비급여진료비관련최근동향의시사점 김형호지원장건강보험심사평가원광주지원 1. 들어가며 최근비급여진료 ( 건강보험이적용되지않는진료, 이하 비급여 라고한다 ) 를둘러싸고국회, 정부, 의료계, 소비자단체및학계등에서논의가활발하게전개되고있다. 이러한논의는의료법개정으로까지이어져서 15. 12월에는의료법제45조의 2가신설되어 비급여진료비용공개 가법제화되었다. 이후 16. 12월에는동제45조의 2 및관련규정이개정되어비급여진료비용공개의범위가확대되고실효성이강화되었다. 비급여와관련된사회적관심과논의는갑작스러운것은아니고이전부터있어왔지만, 최근보건의료모든영역에서더욱뜨거운이슈가되고있다. 관심의초점은국민의료비부담의증가라는건강보험보장성의문제와국민의알권리 의료선택권의문제등크게두가지측면이라고생각된다. 비급여가사회적주목을받게된것은먼저그간정부에서꾸준히전개해온보장성강화가비급여급증으로제효과를못내고있는것이가장중요한배경이다. 4대중증질환의비급여항목을급여화하는등건강보험보장율을높이기위하여건보재정을지속적으로투입하였으나, 신의료기술및비급여의료행위의양적증가등으로국민의료비에서차지하는비급여의비중은 이글은건강보험심사평가원박지선연구원의자료수집과정리등도움을받아작성한것임을밝힌다. 7
정책동향 10 권 6 호 2016 오히려높아지고있다. 이로인해국민이직접부담하는진료비가계속늘어나고있는것이다. 비급여증가에대한대책및급여로의전환등비급여관리정책이필요한것이다. 여기에비급여진료비용에대한의료기관의불합리한가격차이로인해, 환자들의알권리와의료선택권강화가비급여관리의또다른한중요사안으로작용하고있다. 한편안전성효과성이불분명한비급여남용의우려또한사회적문제로등장하고있다. 비급여관리는이러한비급여관련여러문제를해결하기위한종합적인정책적노력이다. 이글에서는비급여의현황과문제점및비급여를둘러싼한국각계와외국동향을분석하고, 최근법적제도로시행된의료법상의 비급여진료비용공개 의현황과의미를살펴보면서이를종합하여비급여에대한시사점을도출해보고자한다. 2. 비급여의현황과문제점 가. 비급여현황 비급여는건강보험이적용되지않아서환자가전액을부담하는의료서비스이다. 건강보험이적용되지않는이유는크게세가지로나눌수있다. 첫째는업무나일상생활에지장이없거나, 신체의필수적개선목적이아니거나질병치료와무관한의료 ( 단순피로개선, 코성형수술등 ) 이어서보험원리상본래적으로급여하기가타당하지않는경우이다. 미용 성형이대표적이고대부분의나라가비급여로한다 ( 보험원리적비급여 ). 둘째는질병진단 치료를목적으로하여보험원리상급여가타당하지만아직임상적유효성이충분히검증되지않았거나, 비용효과성이낮은의료이다. 임상적유효성및비용효과성이검증되면급여가가능하게된다 ( 의학적비급여 ). 또하나는보험원리에도타당하고임상적유효성및비용효과성도있지만보험재정상급여를결정하지않는경우이다 ( 재정적비급여 ). 국민입장에서본다면재정적비급여는즉시급여로전환하고, 의학적비급여도가능하면급여쪽으로결정된다면개인의료비부담이줄어들어서좋을것이다. 그래서정부에서는재정적비급여에대하여는중기보장성로드맵을만들어서점차급여로전환하고있다 ( 보건복지부, 2015). 의학적비급여에대하여도조건이되는항목은환자본인부담비율이큰급여로우선결정하여적용하는선별급여제도를시행하고있다. 앞에서비급여를크게보험원리적비급여, 의학적비급여, 재정적비급여로나누었는데, 이러한비급여를좀더세부적으로구분하고유형화시키려는시도가이루어지고있다. 이것은비급여의현황파악과특성에따른정책적관리를위해필요하다. 세부유형및관련용어등은아직통일되거나확립되어있지는않다. 향후학계및관련기관들사이에서용어통일등의작업이필요할것이다. 비급여를법정비급여와임의비급여로나누기도한다. 적법한비급여, 불법한비급여의구분이다. 8
법정비급여는법령에서비급여로인정된것이고, 임의비급여는요양기관이임의대로환자에게비급여로부담시킨것이다. 요양급여로인정되었거나또는비급여로인정되지않는진료임에도요양기관이임의로환자에게부담시킨경우가임의비급여이며, 원칙적으로불법이다. 임의비급여에대하여는이전에많은논란이있었으나, 2012년대법원판결로 불가피성, 의학적타당성 그리고 환자동의절차 가있을경우에는요양기관의증명책임하에조건부임의비급여진료가허용되었다 ( 손동국외, 2012, 판례 ). 임의비급여와관련한제도적문제들은지속적으로보완되어상당부분개선되었다. 비급여의전체규모는, 건강보험환자가부담한비급여의경우 15년기준으로건강보험공단의진료비실태조사에근거하면약 11 12조원추정된다. 이에비해건강보험뿐만아니라의료급여, 산재보험, 자동차보험, 민영실손보험가입자등이부담한비급여의료비를모두포함하여산출한비급여규모는보건복지부의국민보건계정에서약 25조원이넘는것으로추정하고있다. 결과적으로, 국민의료비중가계가직접부담하는비율이 36.8%(OECD 평균은 19.6%) 로 OECD 국가중두번째로높은수준이며, 지난 10년간국민의료비의연평균증가율은 8.7% 로 OECD 국가중가장높은증가율보이고있다. 연도별국민의료비의지출규모는매년증가하지만공공재원과건강보험급여비의증가율이그에미치지못해국민들의의료비본인부담수준이증가하는상황이다. 나. 비급여의문제점 1) 건강보험보장성정체건강보험보장성강화정책에도불구하고, 최근 5년간법정본인부담률은 1.6% 감소한반면에비급여본인부담률이 3.4% 증가해전체보장률상승효과를상쇄하여건강보험보장률이 60% 초반에서정체하고있다. 비급여진료 ( 가격, 제공량 ) 의조절기전미비로비급여진료비가지속적으로증가하고있다. 이에따라, 비급여시장을중심으로한민간의료보험이무분별하게확산되고있다. 2) 비급여의료비증가로가계부담가중과중한의료비부담으로가계재정이파탄나는이른바재난적의료비발생가구비율이 10년 3.68% 에서 13년 4.39% 까지증가하였고특히, 최하위소득구간가구들중에는 12.86% 으로늘어나고있다. 본인부담상한제, 암등중증질환자본인부담경감등높은가계부담에대한보호기전에도불구하고, 재난적의료비로인해가구의사적이전증가, 부채 대출증가, 소비지출감소, 빈곤화로이어지고있는것이다. 전문가들은이러한높은가계부담의대부분은비용효과가불확실한신의료기술등비급여의료비증가탓이라지적하고있다. 9
정책동향 10 권 6 호 2016 3) 의료기관간비급여항목의불합리한가격차이발생비급여는의료기관이가격, 진료량등을자율결정하므로의료기관간비급여항목에서가격차이가평균 7.5배나되는것으로확인되지만그이유를합리적으로설명하기가어렵기때문에, 소비자의합리적선택이어려워자유로운가격경쟁유발효과를기대하기곤란하다. 4) 안전성 효과성불분명한비급여남용우려비급여는가격, 진료량뿐만아니라안전성및오남용등의료의질문제도제기되고있다. 최근신의료기술평가를통과하지못한 PRP치료 ( 의협신문, 16.4.25), 비급여주사제남발 (YTN, 16.8.24), C형간염집단감염사태 (Medical Times, 16.8.29) 등이그예이다. 3. 비급여개선을위한국내외동향 가. 국내동향 국내에서는비급여와관련하여정부의각부처, 의료계, 학계, 언론, 보험업계등관련이해관계에따라조금씩다른입장을가지고있다. 보건복지부는비급여와관련하여보장성강화를위한비급여전략을추진하고있다. 건강보험보장성강화노력에도불구하고보장율정체, 비급여진료영역빠른확대등의문제점을인식하였다. 이에따라고액비급여의적극해소및증가억제를위한관리체계도입을위해중증환자부담이큰 3대비급여의해소와건강보험적용을추진하고, 의료비부담이큰고가검사의보험적용을확대하고있으며, 비급여의합리적관리를위한공적관리기반강화를국정과제로추진하고있다 ( 보건복지부, 2015). 감사원은비급여진료비용고지제도, 진료비실태조사, 진료비확인제도등현행비급여관리제도의실효성을지적하고, 비급여항목표준화및비급여진료비용및의료기관관련정보를체계적으로수집관리하는방안을마련할것을요구했다 ( 감사원, 2015). 국회보건복지위원회는급여진료비위주의건강보험정책의실효성에대해지적하고비급여항목표준화및정보공개확대등비급여의료비의실질적관리를요구했다. 기획재정부는고령화에따른의료비지출증가에따라건강보험의기금이 2025년에고갈될것으로전망하며, 건강보험재정의건전성및지속가능성을확보하기위해적정부담-적정급여체계로전환하는개혁이긴요하다고지적하고있다. 한편, 금융당국은실손보험의손해율악화, 보험료급등의주범으로비급여의료비를지적하며, 도덕적해이의우려가큰비급여항목을특약형으로구분하는등의잘못설계된상품구조의개선및보험업계의자체적인인프라및관리체계구축등을제시하고있다 ( 보험개발원, 2016). 10
나. 국외동향 비급여의문제는인구노령화, 신의료기술발달및보건의료의변화등에따라공적건강보험제도가보장해야할영역에대해결정하여야할내용으로모든나라들이공통적으로가지고있는문제이다. 각국의비급여내용을보면의학적목적이아닌성형수술, 경증질환에쓰이는의약품, 보완대체요법등에적용하고있고이점은한국도대체로동일하다. 하지만선진외국의경우비급여비율이적은데비해한국은비급여비율이높아서문제이다. 우리나라는급여영역과비급여영역에대한애매한경계가문제이다. 필수의료즉, 공적으로보장해야하는의료서비스의범위를명확히설정해야한다. 외국의경우필요서비스는급여하는것을원칙으로한다. 예를들어급성기입원, 외래일차의료, 외래전문의진료, 임사병리검사, 진단검사에서대부분우리나라에비해보장율이높다. 약품에대해서도보장율이높다. 그러나필요서비스가아니라생각되는경우는급여율이떨어진다. 이를테면물리치료는일부국가에서필수의료가아니며, 치과치료는 3분의 1 정도국가에서보장해주지않고, 보철과치과용구는보장하는국가가더욱적다. 안경및컨택트렌즈는비급여가대부분이다 (Schreyogg, J 외, 2005; 이희영외, 2011). 외국의경우비급여는첫째안정성유효성확보, 비용효과가부족하여공적보장이어려운경우, 둘째진료현장에서유효성이충분하지않아공적모니터링하에조건부로근거를수집해야하는경우에적용한다. 외국의비급여제도중최근주목을받고있는것이일본과미국이다. 일본은혼합진료금지제도를시행중이고국내일부학계및소비자단체에서도입을주장하고있다. 그내용은공보험이일련의진료행위에보험급여진료와보험비급여진료를병용한혼합진료에대해비용을상환해주는것을금지하는것을말한다 1). 일본은혼합진료를원칙적으로금지하나일부신의료기술등에대한접근을개선하기위해예외적으로허용하고있다. 포괄수가제등사전지불제도에서는추가금액을받지못하기때문에행위별수가제를일부라도유지하고있는일본, 프랑스, 한국, 캐나다, 대만등은혼합진료여부가고려대상이다. 한편미국은사전고지제도를운영하고있다. 메디케어에서지급을거부할가능성이있는경우에의료공급자가환자에게이를설명하고서비스제공과재정적책임에대해동의를받는것을말한다 2). 의료공급자가환자에게서면고지를하지않으면환자나메디케어에비급여진료에대한비용을청구할수없고, 고지내용에는비급여항목, 메디케어가급여하지않는이유, 예상진료비, 서명을기재하여야한다. 1) 후생노동성. 혼합진료 ( 보험진료와보험외진료의병용 ) 개요, 2016 available from http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/heiyou.html, [cited 2016.1.9] 2) CMS. Fee For Service Advance Beneficiary Notice of Noncoverage(FFS ABN), 2016 available from http://www.cms.gov/medicare/medicare-general-information/bni/abn.html. [cited 2016.1.9] 11
정책동향 10 권 6 호 2016 4. 비급여진료비용공개제도의의미와현황 가. 비급여진료비용공개의배경과의미 16.12.1. 부터의료법에근거한비급여진료비용공개가시작되었다. 150병상초과병원급의료기관을대상으로 52개항목의비급여진료비용이공개되었다. 비급여진료비용을의료기관별로쉽게비교할수있도록공개함으로써의료소비자인국민의알권리와의료선택권을강화하기위한것이다. 이러한비급여진료비용공개는비급여진료비용고지제도의보완책이다. 2010년 5월부터 비급여진료비용등의고지 제도가시행되고있었으나, 의료기관의형식적이행등으로제도의실효성문제가제기되고있었다. 환자가실제지불해야진료비용에관한정보 ( 급여 비급여적용유무, 본인부담률정도와이유, 비급여진료비용내역등 ) 에대한설명요구도가점차높아지고있었다. 소비자권리강화측면에서도필요한제도이다. 보건의료서비스는그속성상정보의비대칭, 불확실성, 공급독점등의특성을가지고있으며, 이는전문가의강력한권한과소비자의위상에큰영향을미치는요인이다. 의료서비스시장에서는공급자 ( 의료인 ) 와소비자 ( 환자 가족 일반인 ) 사이에서 정보비대칭 이존재하며, 이는의료소비자에게소비자무지를발생시키는원인으로작용하다. 보건의료서비스분야소비자권리에대한인식조사결과를보면알권리와관련 의료전문직이병명, 진료계획, 부작용, 진료비등에대해환자가납득할수있을정도로설명해주기를원하고있다 (67.8%). 선택권과관련 환자에게필요한의료서비스나의료기관을선택할수있도록서비스의질이나의료비에대한충분한정보를제공받기를희망하고있다 (63.1%). 의료서비스소비자권리제고를위한정책방향에서실질적선택권강화를위한정보제공량및접근성제고, 의료서비스및가격정보에대한편리한접근방법과가독성높은제시방식필요한것이다. 법리적으로도정당한것이다. 헌법제36조제3항에서국가의보건의무를규정하고있는취지에비추어비급여가격정보공개는사회국가적의무에도부합한다. 비급여진료비용의공개가의료기관개설자의영업활동, 영업내용에대한제한으로볼수있으나이로인해직업의자유가침해된다고는볼수없어이또한합헌성을획득한다. 따라서인간의존엄과가치및행복추구권에서도출된자기결정권, 헌법상의알권리, 보건권, 경제에대한규제와조정, 소비자권리등에근거한비급여가격정보공개는헌법적정당성을획득한정책이라고할수있다 ( 정영철, 2012). 12
나. 비급여진료비공개현황 이러한배경하에서의료법개정 (16.12.1) 시행된비급여진료비용공개는상급종합병원, 종합병원, 한방 치과 전문병원, 150병상이상의병원 요양병원이그대상이며, 상급병실료, 초음파검사료, 다빈치로봇수술료등비급여진료비용과일반진단서, 사망진단서, 소견서와같은제증명수수료등모두 52개항목의비급여가격이의료기관별로공개되었다. ( 정확히는비급여진료비용과제증명수수료가격의공개이며, 의료법에서는이를 비급여진료비용등 으로줄여서부르고있다.) 사실이전에도의료기관에대한비급여진료비용공개가이루어져왔었다. 즉, 12.10월정부의물가관계장관회의에서비급여진료비용정보를공개하기로결정했다. 이에건강보험심사평가원에서는 ( 이하 심평원 이라한다.) 13.1월 43개의료기관대상 29항목을시작으로국민부담이큰종합병원이상주요비급여진료항목에대하여자료를수집 공개하고있었다. 그러나진료비용자료수집및정보공개를할수있는법적근거가없어정확한비급여진료비용공개가어려운실정이었다. 이에김춘진의원등의발의로의료법제45조의2 규정이신설되어비급여진료비용의공개가의료법상의법적제도로격상되었다. 보건복지부장관이비급여진료비용및제증명수수료의항목, 기준및금액등에관한현황을조사 분석하여그결과를공개할수있게한것이다. 이어서하위법령인의료법시행령 시행규칙및 비급여진료비용등의공개에관한기준 이제정 발령되었다. 비급여진료비용공개업무를위탁받은심평원이의료기관으로부터자료를수집분석하여 16.12.1. 자로심평원홈페이지및모바일앱 건강정보 등에공개를시작하게된것이다. 향후 17.4.1에는공개대상을전체병원급이상 3,752개기관으로확대하고, 공개를위한표준화항목도현재 52 항목에서 16년 100항목, 17년 200항목으로점차늘려나갈예정이다. 또한, 비급여진료비용공개는의료기관이환자를위해정보를제공하는것이다. 의료기관이정보제공주체이며심평원은이러한정보를제공받아분석하여홈페이지에게재하는역할을한다. 따라서의료기관의협력이본제도에꼭필요하다. 다. 비급여진료비용공개의효과 비급여진료비용비용공개로소비자만족도, 공급자행태, 그리고의료서비스의품질과비용측면에서긍정적인기대효과를가져올것으로예상하였다. 즉공급자인의료기관의경우도비합리적이고비상식적인비급여진료의제공을통제하여고객확보를위해경쟁할것을기대하였다. 소비자는비급여진료비용에대한공개된정보가있다면이를근거로신중하게의료기관 13
정책동향 10 권 6 호 2016 을선택하여소비자주권을확립할것이며비급여가격정보의공개로소비자는합리적인선택을할것이다고생각하였다. 의료제공자는지나치게높게책정된의료비를관리하여의료비절감의효과를거둘것을기대하였다 ( 정영철, 2012). 비급여진료비용공개가시행된후실제이러한점들이이루어졌는지살펴본다. 이제는의료기관별비급여가격을한눈에파악하고환자들이의료기관을가격비교를통해서선택할수있게되었다. 국민의알권리와의료선택권이확대되었다. 비급여대상과임의비급여대상구별도가능해졌다. 소비자알권리충족및비급여진료비용예측가능성제고로소비자의합리적의료이용이가능하게된것이다 ( 이용균, 2013; 조용운, 2014). 그러나소비자의진료비예측으로과다의료이용및공급이줄어들었는지, 의료서비스측면과비용측면에서의긍정적인효과가있는것인지, 의료비절감이있었는지등의정책효과에대하여는좀더시간을두고분석과평가가있어야효과를측정할수있을것이다. 라. 비급여진료비용공개의제한점과향후방향 비급여진료비용공개가긍정적인효과를나타내고있으나아직보완해야할점이많이있는것이사실이다. 제공되는비급여정보의양이많고, 그내용이전문적이며진료비용계산이복잡하기때문에의료인 ( 의료기관종사자포함 ) 의도움없이정보를활용하기는다소어려운점이있다. 총진료비용, 질환별평균진료비등과같은정보는동제도활용만으로제공받기는현실적으로불가능하다. 국민들은비급여진료비용에한정된정보보다본인이부담해야하는총진료비용에대한정보를얻기원하는것으로나타나고있다. 향후전체진료비용예측이가능한질환별총진료비용 ( 예를들면백내장수술비용, 간암수술비용, 뇌종양검사비용등 ) 등과같은정보가제공하여야한다. 한편, 소비자는의료기관선택기준으로진료비용 (2%) 보다의료서비스의질 (62.8%) 을더중요하게생각하므로, 알권리의지나친강화로과다경쟁이빚어져의료서비스의하향화가발생되지않도록신중해야할것이다. 또한, 의료기관유형별비급여특수성을고려하지않고있으며, 병원의병실규모, 시설등차이가많이나는특수성을고려하지않은채비급여진료비의단순가격비교자료의공개에서발생하는역기능이우려된다. 의료기관별진료수준이고려되고진료에포함된의료기기, 병실등의주요요소내용이고려된비급여진료비정보를제공될수있다면좋을것이다. 이러한제한점에도불구하여비급여진료비용공개제도의본격시행으로의료기관간의비급여진료비용비교가가능하게됨으로인해우리나라의료의투명성과경쟁력을높일수있기를기대한다. 국민들은이러한투명성제고를바탕으로의료기관에대한신뢰가증진되리라믿는다. 또한가격공개과정에서비급여행위의분류및표준화가이루어짐으로인해의료기관 14
업무의효율성향상은물론우리나라의료전반의발전에기여하리가생각된다. 16.12.1자로의료법에의한비급여진료비용공개가첫발을내딛은의미가크다. 제도를운영하는심평원도새로운마음으로국민편에서는물론이고, 의료기관의현실역시고려하면서제도를운영해나가야한다. 일방적이고획일적으로운영을지양하고의료기관과소통하며불필요한오해와불신을줄여나갈수있도록해야한다. 함께고민하면서보다효율적이고의미있는제도가될수있도록노력하여야할것이다. 마. 심평원의비급여진료비용공개와비급여관리 비급여증가에대한대책및급여로의전환등비급여관리정책이필요한점은앞서지적한바와같다. 현재심평원은건강보험급여뿐만아니라비급여항목에대해목록관리, 표준코드부여, 비급여항목의급여및선별급여전환여부위한재평가및약제의허가사항외사용에대한관리등비급여관리를일부하고있었다. 한편여기에의료법상위탁된비급여진료비용등의현황조사 분석및공개업무를위탁받아수행하게되었다. 이러한비급여관련업무들의연결을통해이제완성된비급여관리체계를갖출수있게되었다. 즉이러한기능을연계하여 DB구축, 표준화, 정보공개확대, 안전성과유효성의모니터링, 질평가, 급여화기초자료생산등일련의비급여관리모델이만들어진것이다. 이를세부적으로보면, 1 DB구축은비급여현황파악및분석과비급여진료비용공개를위한것이다. 다양한비급여정보를수집하여데이터베이스를구축해나가게된다. 진료비민원, 자동차보험등내부정보를연계하고적극활용하면서, 의료법상의비급여현황조사수행을통한자료수집및진료비영수증, 요양급여명세서, 비급여고지자료, 국민참여방식, 국민패널방식, 의료기관패널방식등외부의다양한비급여정보를수집하고취합하여 DB를구축한다. 이러한 DB를통해심평원은불필요한비급여에대한모니터링역할도강화될것이다. 2 비급여표준화도체계적으로추진된다. 이를위해비급여진료표준화를위한기준도마련해가야한다. 임상현장에서시행되고있는비급여진료항목등을수집해의료기관별로제각각인비급여의료행위의명칭 코드를표준화하고이를기반으로비급여항목에코드부여한다. 3 진료비에대한정보공개도지속적으로확대된다. 국민들의합리적의사결정을돕기위해필요한다양한비급여정보를개발하고공개한다. 소비자무지를줄이고소비자가합리적으로의사결정을할수있도록비급여진료항목별 ( 행위별 ) 비용, 상병 수술별비급여진료비용포함총진료비용등다양한의료정보를개발하고공개하여공급자간비용및질적인경쟁을하도록유도한다. 4 국민을의학적으로보호할수있도록비급여에대한안전성과유효성의모니터링체계를구축한다. 안전성과유효성검증의사각지대에있는비급여대상을조기인지할수있는시스템을만들어나간다. 안전성과유효성이입증되지않은다빈도비급여의료시술을지속적 15
정책동향 10 권 6 호 2016 으로모니터링하여사전에인지함으로써국민의생명과안전을보호한다. 5) 비급여질평가를시행해나가서의료품질을높여간다. 사각지대에놓인비급여의질과안전에대하여향후비급여진료의질평가등을시행하여국민들에게안전하고질높은의료가제공될수있도록한다. 비급여의가격과제공량등비용정보뿐만아니라향후예상되는비급여진료의질에대한적정성평가를지원해야한다. 6) 신속하고합리적인급여화전환을위한정책지원을강화해나가야한다. 급여화논의에필요한경제성분석등의기초자료를제공한다. 건강보험급여범위확대즉보장성강화를위한재정추계나급여전환시가격결정등보건의료정책결정에활용되는기초자료를제공한다. 특히, 비급여진료정보의수집분석을통하여적정수가를보상하게한다. 5. 시사점 ( 비급여관리방안과선결과제 ) 이상의비급여관련최근동향을살펴보면서비급여관리의필요성과관리방안그리고선결 과제등시사점을도출할수있다. 가. 비급여관리방안 비급여관리의필요성과구체적인관리방안에대하여여러가지의견들이제시되고있고이를종합하면다음과같다 ( 정형선, 2012; 민인순, 2013; 손동국, 2012). 첫째비급여현황파악체계의구축이다. 이에대하여, 국민의료비구성과비급여진료비규모추정필요, 비급여진료비관리를위한현황파악, 비급여항목과진료비에대한현황파악및정보공개, 비급여현황상시모니터링, 비급여진료비정보수집및분석 가공등의의견이제기되고있다. 둘째, 비급여자료의수집체계확립이다. 비급여진료비내역제출의의무화, 수진자영수증정보제출제도화및직권심사필요등이관련의견으로개진되고있다. 셋째, 비급여의신속한급여전환이다. 이와관련하여서, 적정보험료인상을통한건강보험재정의확충필요, 비급여대상항목의전면적재평가및단계적급여전환, 건강보험공단의보장성확대를통한비급여관리방안, 법정비급여의단계적급여화추진, 비급여항목의급여화를위한원칙과절차의확보등이제안되고있다. 넷째, 비급여진료비용공개의활성화이다. 이를위한대책으로, 가격경쟁과시장원리의작동효과제고, 의료기관별비급여진료비용정보공개확대, 전체의료기관의대부분을차지하는의원급의료기관을공개에포함, 공개하고있는 52개항목을확대할필요등이제시되고있다. 다섯째, 비급여항목표준화이다. 행위및치료재료비급여항목의코드표준화, 의료기관이표준화한비급여의료비코드및진료비세부내역서를사용하도록의무화할수있는방안등이 16
제안되고있다. 여섯째, 비급여관리인프라의확충이다. 비급여진료비정보공개가능인프라구축, 비급여진료비의제출의무화를위한전산화추진, 통합적비교정보제공전문기관의필요 ( 정보시스템, 전문인력및조직예산등보유 ) 등의의견이있다. 일곱째, 급여와비급여의통합관리이다. 관련하여, 요양기관급여청구시비급여내역자료제출제도화, 장기적으로비급여의료비관리를위해건강보험급여항목과함께비급여항목까지건강보험에서통합적으로관리할수있는제도개선방안을검토할필요성등이다. 이와아울러, 기타의의견들이제안되고있다. 즉, 포괄수가제확대, 비급여의신의료기술등가격및효과에대한정보제공, 비급여진료시유사내용의급여진료를필수적으로설명, 이해관계자의의견수렴및협의할수있는체계마련, 비급여의료비관리정책을총괄적으로추진할전담조직 (TF 조직등 ) 을설치할필요성등이그예이다. 나. 비급여관리위한선결과제 1) 비급여실태파악의문제비급여관리를위해서는비급여실태파악이가장중요하다. 이것을기초로비급여정책이가능하기때문이다. 기존의비급여진료비조사현황을보면건강보험공단의비급여진료비실태조사, 일부공공병원의비급여진료비조사현황, 비급여진료비용고지실태조사등이있었다. 고지실태조사는건강세상네트워크와경제정의실천시민연합은 12년 3월상급종합병원 (44개) 과종합병원 (291개) 총 335개중 324개를대상으로인터넷홈페이지비급여진료비의정보접근성과비급여주요행위별가격을조사한바있다. 이외에도건강보험공단의진료내역통보, 보건복지부의상급종합병원기획조사, 심평원진료비확인신청결과등을바탕으로실태파악노력을하였으나한계가있었다. 이에국회는 2015년 12월 의료법 을개정하여 (2016.9.30 시행 ) 비급여항목, 기준및금액등에대한현황조사 분석및결과공개를가능하게하였다. 동법의시행으로모든의료기관에대한비급여에대한조사, 분석, 공개가법정화되었다. 이제는의료법을근거로모든의료기관에대한비급여실태파악의가능하게되었다. 2) 필수의료범위의문제비급여가필연적인것인지아니면선택의문제인지에대한의문이다. 이것은건강보험에서어디까지를급여로인정하고어떤부분을비급여로할것이야하는문제이다. 이를위해서는비급여의유형및급여비급여의경계가명확해야한다. 이부분이한국은아직정리가덜되어있다. 이부분이정리되어야만비급여정책의방향성이확립될것이다. 비급여실태파악을통하여 17
정책동향 10 권 6 호 2016 비급여의종류및유형을파악하고이를기반으로필수의료범위를정하면서비급여관리를해나가야할것이다. 즉필수의료범위를명확히설정하여필수의료분야에대한급여를확대하고진료현장에서근거가불확실한영역을법정비급여로설정해야한다. 불확실영역으로분류된법정비급여에대한지속적인모니터링과근거개발을통해주기적인재평가를진행해야한다. 이는기존의신의료기술평가제도와수가제도개편과도연계시켜야한다. 현재추진중인포괄수가제는비급여영역을포함하고전질환으로확대하는것을골자로한다. 3) 비급여표준화의문제동일하거나비슷한비급여진료에대한항목명이의료기관마다다르며, 동일하거나비슷한비급여진료항목명이라도시술자의능력이나처치내용에따라진료내용이나진료범위에차이가있는것이현실이다. 소비자가표준화되지않은비급여정보를이용하여서비스수준과특성이다른타의료기관을비교하기는어려움이있다. 보건복지부는국민의의료비부담경감을위해비급여의료비코드표준화등개선필요를파악하고이러한비급여의료비증가로인한국민의의료비부담을완화하기위해 비급여의료비코드표준화및진료비세부내역서표준화를추진하고있다. 또한, 국회는 의료법 을개정하여비급여항목, 기준및금액등에대한현황조사 분석및결과공개를가능하게하였다. 이를위해심평원비급여진료표준화를위한연구용역을실시하고있다. 6. 나가며 최근비급여의문제는건강보험보장성의정체로국민개인의의료비부담의가중이핵심이다. 이와함께안전성효과성이불분명한비급여남용의우려가사회적인문제로부각되었다. 여기에의료기관의불합리한가격차이로환자들의알권리와의료선택권강화의필요성이제기되었다. 비급여관리는이러한비급여문제를해결하기위한노력이다. 비급여를둘러싸고각계의이해관계가엇갈리고있으나비급여자료의수집체계확립을통한비급여현황, 비급여의급여전환, 비급여항목표준화, 비급여관리인프라의확충필요성등으로의견이모아지고있다. 의료법제45조의 2의개정으로 16.12월부터법적제도로시행되는비급여진료비용등현황의조사 분석및공개는이러한비급여관리의중심적인역할을하고있다. 비급여실태파악및비급여표준화가비급여관리의근간이되고, 필수의료범위를확립하는것은보장성강화위한전략적기초가될것이다. 비급여진료비용공개의항목과대상기관을확대하면서문제점들을보완해나가면국민들의알권리및의료선택권의실효성을확보할수 18
있을것이다. 이러한가운데 DB 구축, 표준화, 정보공개확대, 안전성과유효성의모니터링, 질평가, 급여화라는비급여관리모델이확립되어갈것이다. 비급여와실손의료보험과의관계는건강보험불충분한보장성, 보충형민간의보존재현실을볼때, 민간의료보험의필요성을부정하는것은어려운것이사실이다. 비급여의문제는보장성과국민의료비, 안전의문제이며실손보험은건보보장성불충분을보충해주는보충보험으로존재한다. 여기에서의료법상의비급여관리와실손보험의비급여문제에대하여겹치는부분이생기는것이다. 그러나비급여의문제는본질적으로실손보험의문제가아니라의료법상의문제이고건강보험의보장성의문제인것이다. 비급여의문제는건강보험및국민의료관점에서바라보는것이기본이다. 실손보험사의손해율등의문제는실손보험의영역에서해결해가야할문제이다. 결국비급여진료비문제는국민관점에서풀어가야한다. 소비자, 의료계, 국회, 정부, 학계가함께고민하며풀어가야할것이다. 참고문헌 감사원. (2015). 의료서비스관리실태감사결과보고서민인순. (2013). 환자의안전과비용부담적정화를위한임의비급여관리방안. HIRA 정책동향. 7(2), 34-44 보건복지부. (2015). 2014-2018 건강보험중기보장성강화계획보험개발원. (2016). 실손의료보험통계분석결과및시사점 - 비급여의료비청구및지급실태중심. 보험개발원 CEO 리포트. 손동국, 김승희, 백수진외. (2012). 비급여진료비의발생유형과관리방안. 국민건강보험건강보험정책연구원. 이용균. (2013). 병원의비급여진료비정보공개와주요이슈. 한국병원경영연구원이슈페이퍼20, 1-15. 이희영. (2011). 건강보험필수의료급여패키지설정연구. 국민건강보험공단건강보험정책연구원. 정영철. (2012). 비급여진료비용공개에관한헌법적정당성고찰. 의료법학, 13(1), 331-357. 정형선. (2012). 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안. 국회정책토론회자료집, 14-30 조용운, 김경환, 김미화. (2014). 의료보장체계합리화를위한공ㆍ사건강보험협력방안. 보험연구원 Schreyogg, J., Stargardt, T., Velasco-Garrido, M et al. (2005). Defining the Health benefit basket in nine euro pean countries. The European Journal of Health Economics, 6(1), 2-10. 19