알기쉬운 의료급여제도 2015. 12 의료급여실
Contents Ⅰ Ⅱ 의료급여제도 1. 의료급여제도개요 04 2. 의료급여절차 05 3. 의료급여본인일부부담금 08 4. 2015년변경된의료급여제도 10 5. 중복청구진료비분리심사 12 6. 의료급여기준이력관리시스템 14 자주하는질문 1. 의료급여기준 16 2. 의료급여절차 18 3. 선택의료급여기관이용절차 21 4. 경증질환약제비본인부담차등제 23 5. 수가기준및청구방법 26 6. 의료급여사례관리 29 Ⅰ. 의료급여제도 1. 의료급여제도개요 04 2. 의료급여절차 05 3. 의료급여본인일부부담금 08 4. 2015년변경된의료급여제도 10 5. 중복청구진료비분리심사 12 6. 의료급여기준이력관리시스템 14
1. 의료급여제도개요 의료급여제도란? 생활유지능력이없거나생활이어려운저소득국민의의료문제 ( 질병, 부상, 출산등 ) 를국가가보장하는공공부조제도로건강보험과함께국민의료보장의중요한수단이되는사회보장제도입니다. 의료급여수급권자란? 의료급여법에의한의료급여를받을수있는자격을가진사람을말합니다. 수급권자구분 구분대상 국민기초생활보장수급자 - 근로무능력가구, 희귀난치성질환등록자, 중증질환등록자, 시설수급자 타법적용자 1종수급권자 - 이재민, 의상자및의사자의유족, 입양아동 (18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5 18민주화운동관련자, 노숙인 행려환자 2종수급권자 국민기초생활보장대상자중 1종수급대상이아닌가구 의료급여기관이란? 의료법및약사법등에서정하는의료기관및약국등을말합니다. 의료급여기관구분 2. 의료급여절차 의료급여절차란? 의료급여는본인부담이없거나소액만지급하는특성으로인해 2 ㆍ 3 차의료급여기관으로진료가 집중될수있는소지가높아, 의료자원의효율적활용과대형병원으로의환자집중현상을방지 하기위하여건강보험의 2 단계요양급여와달리 3 단계급여절차를규정하고있습니다. 의료급여절차에의하지않고 ( 의료급여의뢰서없이 ) 의료급여기관을이용한경우에는진료비 전액을본인이부담해야합니다. 3 단계진료절차 수급권자가의료급여를받고자하는경우먼저 1 차의료급여기관에의료급여를신청하여야 합니다. 진찰결과또는진료중에다른의료급여기관의진료가필요한경우에는진료담당의사의진료 의견이기재된의료급여의뢰서를해당의료급여기관에제출하여야합니다. 진료절차도 1 단계진료 의 원 보건기관 * 보건의료원 * 보건소, 보건지소, 보건진료소 의뢰 ( 의료급여의뢰서 ) 회송 ( 의료급여회송서 ) 2 단계진료 병 원 종합병원 의뢰 ( 의료급여의뢰서 ) 회송 ( 의료급여회송서 ) 3 단계진료 보건복지부장관이 지정한제 3 차 의료급여기관 의료급여기관 종류 1차의료급여기관 의원, 보건기관 ( 보건소, 보건지소, 보건진료소 ), 보건의료원 2차의료급여기관 병원, 종합병원 3차의료급여기관 종합병원중 25개기관 ( 보건복지부장관지정 ) 4 알기쉬운의료급여제도 Ⅰ. 의료급여제도 5
의뢰순서 제1차의료급여기관 제2차의료급여기관 제2차의료급여기관 제2차의료급여기관또는제3차의료급여기관 제3차의료급여기관 제3차의료급여기관 회송순서 제3차의료급여기관 제2차의료급여기관또는제1차의료급여기관 제2차의료급여기관 제1차의료급여기관 의료급여단계별진료예외사항 선택의료급여기관이용절차 선택의료급여기관제도란? -의료급여상한일수를초과한수급자는여러의료급여기관이용에따른병용금기및중복투약으로건강상위해발생가능성이높으므로, 차기연도말까지본인이선택한의료급여기관을우선이용토록하는것을조건으로상한일수를연장해드리는제도입니다. 선택의료급여기관진료절차 - 선택의료급여기관외에다른의료급여기관에서진료가필요한경우선택의료급여기관에서의료급여의뢰서를발급받아이용하여야합니다. 재의뢰가불가한경우 - 선택의료급여기관으로부터진료를의뢰받은의료급여기관에서동일단계의의료급여기관으로재의뢰는불가합니다. 의료급여기관제2차의료급여기관또는제3차의료급여기관에의료급여신청가능 대상자 응급환자인경우 분만의경우 희귀난치성질환또는등록중증질환자 ( 보건복지부장관이고시 ) 의료급여기관에서근무하는자가그근무하는의료급여기관에서진료받는경우 등록장애인이장애인보장구를지급받는경우 감염병의확산등긴급한사유가있는경우 ( 보건복지부장관이고시 ) 의뢰받은제1차의료급여기관 제1차의료급여기관으로재의뢰 ( 불가 ) 의뢰받은제2차의료급여기관 제1차또는제2차의료급여기관으로재의뢰 ( 불가 ) 의뢰받은제3차의료급여기관 제1차 ~ 제3차의료급여기관으로재의뢰 ( 불가 ) 선택의료급여기관단계별진료예외사항의료급여기관대상자 제 2 차의료급여기관에 의료급여신청가능 재활의학과에서작업치료ㆍ운동치료등의재활치료를받는경우 한센병환자 등록장애인 국민건강보험법시행령제45조제1호에해당하는지역의의료급여수급권자 상이등급을받은자 8세미만의소아가야간 공휴일에의료급여를받은경우 선택의료급여기관이외의 의료급여기관에 의료급여신청가능 응급환자 장애인보장구를지급받는경우 6 알기쉬운의료급여제도 Ⅰ. 의료급여제도 7
3. 의료급여본인일부부담금 의료급여기관이용시본인부담률 1 종 2 종 구분 1 차 ( 의원 ) 의료급여 2 종고위험임신부 : 입원진료비본인부담률 5% ( 15. 7. 1. 부터, CT, MRI 또는 PET 포함 ) 52 개경증질환 : 종합병원또는상급종합병원진료후약국에서조제시약제비본인부담률 3%( 15. 11. 1. 부터 ) 2 차 ( 병원, 종합병원 ) 3 차 ( 지정병원 ) 약국 PET 등 입원없음없음없음 - 없음 외래 1,000 원 1,500 원 2,000 원 500 원 5% 입원 10% 10% 10% - 10% 외래 1,000 원 15% 15% 500 원 15% 본인부담금면제자 구분대상자 선택의료급여기관이용자 ( 조건부연장승인자, 자발적참여자 ) 18세미만인자, 20세이하인자로중고등학교재학중인자 임산부, 가정간호를받고있는자가외래를이용하는경우 ( 구 ) 등록희귀난치성환자 (2013. 9. 30 이전적용수급권자 ) 행려환자, 응급환자인선택의료급여기관이용자 장애인보장구를지급받는선택의료급여기관이용자 1종 노숙인진료시설을이용하는노숙인 응급 분만으로노숙인진료시설이외의의료급여기관을이용하는노숙인 노숙인진료시설에서의뢰되어제3차의료급여기관을이용하는노숙인 등록희귀난치성질환자 등록중증질환자 심장및뇌혈관질환자인중증환자 입원시식대본인부담률 구분식대본인부담률 1종 2종 20% 희귀난치성질환자중증환자 5% 2 종 입원본인부담면제자 - 자연분만, 6 세미만, 심장및뇌혈관질환자인 중증환자 외래본인부담면제자 - 심장및뇌혈관질환자인중증환자 70 세이상노인틀니및임플란트본인부담률 식대본인부담 면제자 행려환자, 자연분만, 6 세미만 구분 틀니및임플란트본인부담률 1종 20% 2종 30% CT, MRI 또는 PET 면제자 심장, 뇌혈관질환자인중증환자 레진상완전틀니 ( 12. 7. 1. 부터 ), 부분틀니 ( 13. 7. 1. 부터 ), 임플란트 ( 14. 7. 1. 부터 ), 금속상완전틀니 ( 15. 7. 1. 부터 ) 본인부담보상제 상한제해당되지않음 ( 장애인기금지원없음 ) 관련근거 : 의료급여법시행령 제 13 조, 시행령 [ 별표 1], 동법시행규칙제 19 조의 4 8 알기쉬운의료급여제도 Ⅰ. 의료급여제도 9
4. 2015 년변경된의료급여제도 미등록중증질환지원대상확대 미등록중증질환지원대상이확대되었습니다. ( 15. 2. 1. 시행 ) 특정기호변경전개정 경증질환약제비본인부담차등제 비교적가벼운질환으로종합병원또는상급종합병원 ( 이하 대형병원 ) 에서외래진료후원외처방전을발급받아약국에서조제받는경우, 약국약값전체금액의 3%( 약국약값전체금액의 3% 가 500원보다적은경우에는 500원 ) 를환자가내도록하는제도입니다. ( 15. 11. 1. 시행 ) 경증질환약제비본인부담차등제적용대상질병확인방법 V191 뇌혈관질환자가입원하여고시에서정한 수술을받은경우최대 30 일 뇌혈관질환자가고시에서정한수술또는 약제투여를받은경우최대 30 일 법령정보센터 (www.law.go.kr) : 행정규칙 > 본인일부부담금산정특례에관한기준 검색 > [ 별표 5] 약국요양급여비용총액의본인부담률산정특례대상 V192 심장질환자가입원하여고시에서정한수술을받은경우최대 30일 V268 < 신설 > 노인틀니및치과임플란트적용대상확대 심장질환자가고시에서정한수술또는약제투여를받은경우최대 30일 ( 복잡선천성심기형질환자, 심장이식술을받은경우최대 60일 ) 급성뇌출혈환자 (I60~I62) 가입원진료를받은경우최대 30일 보건복지부홈페이지 (mohw.go.kr), 건강보험심사평가원홈페이지 (www.hira.or.kr), 국민건강보험공단홈페이지 (www.nhis.or.kr) 에게시 소아의야간및공휴일의료급여절차완화 8 세미만의소아가야간 공휴일에의료급여가필요한경우에는제1차의료급여기관의의뢰서없이바로제2차의료급여기관 ( 병원급 ) 을이용할수있도록변경되었습니다. ( 15. 11. 1. 시행 ) 틀니및치과임플란트에대한의료급여적용연령이 75세이상에서 70세이상으로확대되었습니다. ( 15. 7. 1. 시행 ) 고위험임신부입원진료비본인부담률경감 2 종수급권자중고위험임신부의입원진료비본인부담률이기존 10% 에서 5% 로경감되었습니다. ( 15. 7. 1. 시행 ) 장애인보장구에대한의료급여기금부담금액항목개정 전동휠체어, 전동스쿠터및자세보조용구, 그밖의보장구는기준액, 고시금액및실구입금액중최저금액에해당하는금액을의료급여기금에서부담하게되었습니다. ( 15. 7. 1. 시행 ) 완화의료구급차이송처치료본인부담률변경 완화의료입원진료의경우, 구급차이송처치료에해당하는비용이 100분의 100 본인부담으로변경되었습니다. ( 15. 7. 15. 시행 ) 희귀난치성질환산정특례지원대상확대 선천성심장질환 12종이산정특례지원대상으로확대되었습니다. ( 15. 12. 1. 시행 ) 연번 질환명 ( 상병코드 ) 연번 질환명 ( 상병코드 ) 1 완전대혈관전위 (Q203) 7 엡스타인기형 (Q225) 2 수정대혈관전위 (Q205) 8 대동맥판막하부협착 (Q244) 3 방실중격결손 (Q212) 9 선천완전방실차단 (Q246) 4 활로4징 (Q213) 10 대동맥축착 (Q251) 5 대동맥폐동맥개창 (Q214) 11 대동맥폐쇄 (Q252) 6 삼천판폐쇄 (Q224) 12 대동맥판막상부협착 (Q253) 10 알기쉬운의료급여제도 Ⅰ. 의료급여제도 11
5. 중복청구진료비분리심사 중복청구진료비분리심사란? 의료급여기관에서청구한급여비용을심사지급한후지급된급여비용의적정여부를재확인하여중복, 부당청구등사위 기타부당한방법으로지급받은비용에대하여그비용의전부또는일부를해당의료급여기관으로부터환수등의조치를취함으로써의료급여기금누수를방지하고급여질서를확립하는사후관리업무입니다. 중복청구진료비분리심사의뢰절차 보장기관은의료기관으로부터이의신청을받은경우, 이의신청서에첨부된증빙자료를근거로중복청구의사실확인등가능한부분은자체처리하되, 전문적심사가필요한건등자체처리가곤란할경우해당의료급여비용 ( 약제비 ) 명세서를심사한심사평가원에심사의뢰후환수여부를결정합니다. 의뢰대상및의뢰처 공단에서보장기관에중복청구대상건통보시환수금액이명시되지않은일부중복건의뢰대상 타진료기관간진료개시일또는입 내원일수 ( 진료일수 ) 등중복건 진료기록부판독곤란등으로전문적인심사가필요한건등 중복청구진료비확인요령예시 진료개시일및입 내원일수 ( 진료일수 ) 기재착오로인한중복 예시 1 : 진료개시일이다른경우 수급권자 의료급여기관명 중복색출대장진료기록부진료개시일 ( 입 내원일수 ) 진료개시일 ( 입 내원일수 ) 김 A병원 16. 2. 1.(30일 ) 16. 1. 1.(30일 ) 16. 2.12.(30일 ) 16. 2. 12.(30일 ) 결과 진료기록부확인결과, 김OO은 A병원에 16.1.1일입원후 30일간치료를받고 1. 30일퇴원 하였다가 16. 2.12일재입원하여 30일간치료를받고 3.12일에퇴원하였습니다. 의료급여기관 에서청구시진료개시일을 1.1일에서 2.1일로기재착오하면서중복색출된건으로위상황은 중복청구가아닙니다. 예시 2 : 입 내원일수가다른경우 수급권자 의료급여기관명 중복색출대장진료기록부진료개시일 ( 입 내원일수 ) 진료개시일 ( 입 내원일수 ) 이 B병원 16. 2.1.(8일 ) 16. 2.1.(7일 ) 16. 2. 8.(6일 ) 16. 2. 8.(6일 ) 결과 진료기록부확인결과, 이OO은 B병원에 16. 2.1일입원후 7일간치료를받고퇴원하였다가 16. 2. 8일재입원하여 6일간치료를받고 2.13일에퇴원하였습니다. 의료급여기관에서청구 시입 내원일수를 7일에서 8일로기재착오하면서중복색출된건으로위상황은중복청구가 아닙니다. 외래진료명세서완전중복건 의뢰처 해당의료급여기관의종별및지역확인후의뢰 - 심사평가원에분리심사의뢰전해당기관의종별및소재지역확인후관할본 지원에의뢰 중복청구색출건에의료급여기관이 2개이상관련되어있는경우 - 진료개시일이빠른의료급여기관의종별및소재지역에따라관할본 지원으로의뢰 예시 수급권자 의료급여 기관명 정 C 종합병원 진료개시일 ( 입 내원일수 ) 중복색출대장 주상병 진료개시일 ( 입 내원일수 ) 진료기록부 주상병 16. 3. 5.(1 일 ) 당뇨병 ( 내분비내과 ) 16. 3. 5.(1 일 ) 당뇨병 ( 내분비내과 ) 16. 3. 5.(1 일 ) 당뇨병 ( 신장내과 ) 16. 3. 5.(1 일 ) 만성신부전 ( 신장내과 ) 결과진료기록부확인결과, 정 OO 은 C 종합병원에 16. 3. 5 일주상병인당뇨병에대해내분비내과 외래진료를, 주상병만성신부전에대해신장내과외래진료를보았습니다. 세부과목에대해동일 주상병으로기재착오하여중복색출된건으로위상황은중복청구가아닙니다. 12 알기쉬운의료급여제도 Ⅰ. 의료급여제도 13
6. 의료급여기준이력관리시스템 목적 의료급여는건강보험과달리의료급여적용기준및방법 절차 범위 상한등이다양하게운영되고있습니다. 이에의료급여기준의체계적관리와업무효율성제고는물론대내 외정보이용자에대한만족도를제고하고자합니다. 주요기능및내용 의료급여기준제 개정연혁및내용 - 제 개정사유, 삭제및변경등에대한경과및세부사항 ( 법령, 의료급여기준, 고시등 ) Ⅱ. 자주하는질문 연혁업로드내역 : 총 176개법령및기준 ( 15. 11월기준 ) - 의료급여법 ( 시행령, 시행규칙포함최근개정고시업로드 ) - 의료급여수가의기준및일반기준 ( 고시제 2000-30호 ~ 고시제 2015-183호) - 의료급여관련급여기준 (5가지종류총 28개업로드 ) - 기타관련법령 ( 국민건강보험법, 의료법등 ) 접속경로및상세화면 의료급여급여기준이력관리시스템접속경로 1. 의료급여기준 16 2. 의료급여절차 18 3. 선택의료급여기관이용절차 21 요양기관업무포털 (http://biz.hira.or.kr) 심사정보 급여기준 심사기준조회 급여기준이력조회 (http://rulesvc.hira.or.kr) 의료급여 및 관련법령 이력조회화면 4. 경증질환약제비본인부담차등제 23 5. 수가기준및청구방법 26 6. 의료급여사례관리 29 14 알기쉬운의료급여제도
1. 의료급여기준 1 의료급여환자의경우어떠한경우에 1 차의료급여기관 ( 의원급 ) 에입원할수있나요? 4 희귀난치성질환자인데, 희귀난치성질환외다른상병이있는경우에도의료급여의뢰서 1 1차의료급여기관 ( 의원급 ) 에서는아래와같은경우에한하여입원진료를할수있도록규정하고있습니다. - 아래 - 1) 긴급수술을요하는경우 2) 분만, 충수염수술, 항문수술, 서혜및대퇴부탈장수술, 자궁과자궁부속기수술, 4 없이 2차나 3차병원에서진료를받을수있나요? 보건복지부장관이정하여고시하는등록희귀난치성질환및중증질환환자의경우모든질환에대하여의료급여의뢰서없이 2차, 3차의료급여기관에서진료가가능합니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제3조제1항및제3항 안 이비인후과수술 3) 정신질환, 한센병환자의치료, 골절로인하여입원치료가불가피한경우 4) 입원진료중의료급여수급권자로자격이변동된경우 5) 말기암환자에대한입원진료가필요한경우 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제5조 5 의료급여수급권자인데야간에응급실에가게되었습니다. 응급실에서진료한경우의료급여가적용되는지요? 5 야간에응급실에서진료한경우모두의료급여가적용되는것은아니며응급증상및이에 준하는증상 ( 응급의료에관한법률시행규칙 별표 1) 으로진료한경우의료급여가적용 2 건강보험본인일부부담금산정특례대상이의료급여수급권자에게도동일하게적용되나요? 되어응급의료관리료와본인부담금이지원됩니다. 참고로응급증상및이에준하는증상이아닌데응급실에내원하여진료한경우에는의료급여가적용되지않으므로진료비전액을 2 산정특례대상의경우, 정신질환을제외하고건강보험과동일하게적용됩니다. 의료급여산정특례대상 : 중증질환 ( 암환자, 중증화상환자, 심장질환자, 뇌혈관질환자 ) 및희귀난치성 수급권자가부담하여야합니다. 관련근거 : 응급의료수가기준 및 의료급여법시행규칙 별표1의2 질환자 3 건강보험산정특례등록자인데, 의료급여로자격이변경되었습니다. 이와같은경우, 산정특례혜택을받으려면등록을다시해야하는지요? 6 6 의료급여수급권자가의료급여의뢰서를팩스로발급해달라고요청하는데발급해도되나요? 의료급여의뢰서는진찰결과또는진료중에제2차의료급여기관또는제3차의료급여기관의진료가필요하다고판단되는경우진료를담당한의사가진료의견을기재하여발급토록 3 상병명 ( 상병코드 ) 이일치하는경우에는다시등록하지않으셔도됩니다. 이와같은경우적용기간은건강보험산정특례등록일로부터 5년간연계적용됩니다. 하고있습니다. 따라서환자가진료를받지않고의료급여의뢰서를팩스로요청할경우, 진료후발급이가능함을안내하여야합니다. 16 알기쉬운의료급여제도 Ⅱ. 자주하는질문 17
2. 의료급여절차 7 의료급여수급권자가 2 차병원에서국가건강검진및암검진을받은결과이상소견이발견 10 의료급여수급권자가 2 차의료급여기관에서 2 차의료급여기관으로혹은 3 차의료급여기관 되어, 해당병원 ( 검진받은병원 ) 에서진료를받으려면 1 차의료급여기관의의료급여의뢰서가 에서 2 차의료급여기관으로전원하는경우, 필요한서류가무엇인가요? 7 필요한지요? 2차의료급여기관 ( 병원 ) 에서국가검진및암검진을받은결과이상소견이발견되어진료담당의사가검진결과서에 2차의료급여기관의진료가필요하다고의사소견을기재한경우 10 2차의료급여기관에서 2차의료급여기관으로전원할경우에는의료급여의뢰서를, 3차의료급여기관에서 2차의료급여기관으로전원할경우에는의료급여회송서를발급받아제출하여야합니다. 해당검진결과서를의료급여의뢰서로갈음할수있습니다. 따라서제 1 차의료기급여기관의 의료급여의뢰서없이도검진받은 2 차의료급여기관에서진료가가능합니다. 관련근거 : 행정해석 ( 의급 65730-147 호, '03.04.24.) 11 의료급여의뢰서는언제까지제출해야하나요? 8 동일질환으로 3차의료급여기관에재방문할경우, 의료급여의뢰서를다시발급받아가야하나요? 11 의료급여의뢰서는발급받은날부터 7일 ( 공휴일제외 ) 이내에제출하여야합니다. 참고로 7일이내에진료를예약하고진료받을때의료급여의뢰서를제출하는경우제출일은예약접수일이됩니다. 8 의료급여의뢰서는해당상병의진료가종료되는시점까지사용이가능하므로동일질환으로 3차의료급여기관에재방문시의료급여의뢰서는재발급받지않아도됩니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제 3 조제 4 항 12 야간에 1 차의료급여기관의의료급여의뢰서없이 2 차의료급여기관응급실에서진료를 9 1차의료급여기관에서의료급여의뢰서를발급받아 2차의료급여기관에서진료를받은후, 다른상병이있어동일진료과에서진료를받아야하는경우의료급여의뢰서를재발급 받았는데, 응급증상이아니어서의료비전액 (100/100) 을부담했습니다. 의료비전액을환자가부담하는게맞는지요? 9 받아야하나요? 의료급여의뢰서의진료받은상병과관련없는타질환으로진료받을경우에는동일진료과라하더라도의료급여의뢰서를다시제출하여야합니다. 12 1차의료급여기관의의료급여의뢰서없이제2차또는제3차의료급여기관의응급실을이용하는경우응급증상또는이에준하는증상에해당되지않으면의료급여단계별절차 (1차기관 2차기관 3차기관) 위반으로의료비전액 ( 응급의료관리료, 진찰료, 검사비등 ) 을환자가부담토록되어있습니다. 18 알기쉬운의료급여제도 Ⅱ. 자주하는질문 19
13 응급증상으로병원에갈경우, 반드시응급실에서진료를받아야만의료급여가가능 16 한가요? 건강보험대상자로 2 차병원에서진료의뢰를받아 3 차진료기관에서입원진료를받고있던중 의료급여수급권자로자격이변동된경우, 의료급여의뢰서를재발급받아야하나요? 13 응급의료에관한법률제2조제1호에해당하는응급환자인경우의료급여의뢰서없이 16 응급실과외래진료모두의료급여혜택을받을수있습니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제3조제1항제1호 건강보험에서요양급여를받고있던중의료급여대상자로자격이변동된경우다시의료급여의뢰서를발급받을필요는없습니다. 다만, 입원및외래진료중인상병의진료가종료된후관련없는상병으로진료를받을경우에는의료급여절차에따라제1차및제2차의료급여기관에서발행한의료급여의뢰서를발급받아야합니다. 관련근거 : 행정해석 ( 보관 65730-872호, '99. 07. 08.) 14 8 세미만의소아인의료급여수급권자가야간 공휴일에 2 차의료급여기관에방문하였 습니다. 의료급여를적용받을수있나요? 3. 선택의료급여기관이용절차 14 8세미만의소아가야간 공휴일에진료를받으려는경우의료급여단계별진료예외에해당하여, 의료급여의뢰서가없어도 2차의료급여기관에서의료급여를적용받을수있습니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제3조제1항제12호 17 1차의료급여기관이선택기관으로등록되어있는환자가선택기관을거쳐 2차병원의진료의뢰를받아서 3차병원에내원한경우, 2차병원의의료급여의뢰서만있으면의료급여가적용되나요? 17 위와같이선택의료급여기관적용대상자가단계별절차를거쳐 3 차병원으로재의뢰 하는경우, 2 차의료급여기관의의료급여의뢰서가있으면 3 차의료급여기관에서의료급여가 적용됩니다. 15 등록장애인이 2 차의료급여기관에서진료를받는경우, 1 차의료급여기관의의료급여 관련근거 : 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 제 6 조제 2 항 의뢰서가있어야하나요? 15 등록한장애인의경우의료급여단계별절차예외에해당되어별도의의료급여의뢰서없이제2차의료급여기관에서진료받으실수있습니다. 다만등록한장애인이라하더라도선택의료급여기관대상자인경우에는선택의료급여 18 동일상병으로 A의료급여기관에서 B의료급여기관으로의뢰를받아진료받던중 A기관을선택의료급여기관으로지정한경우, A기관에서의료급여의뢰서를재발급받아 B기관에제출해야하나요? 기관의의료급여의뢰서를제출하여야합니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제3조제1항제9호 18 동일한상병에대한계속진료인경우에는선택의료급여기관인 A기관에서다시의료급여의뢰서를발급받지않으셔도됩니다. 관련근거 : 행정해석 ( 기초의료보장과 -742 호, 10. 02. 26.) 20 알기쉬운의료급여제도 Ⅱ. 자주하는질문 21
19 19 1차선택의료급여기관적용대상자가의료급여의뢰서를발급받아 2차의료급여기관에서외래진료를받은후, 다른 2차의료급여기관에입원해야하는경우의료급여의뢰서를재발급받아야하나요? 선택의료급여기관에서의뢰된수급권자는동일종별 (2차의료급여기관에서다른 2차의료급여기관 ) 으로재의뢰는할수없습니다. 따라서위와같은경우에는 1차선택의료급여기관에서의료급여의뢰서를재발급받아입원예정인 2차의료급여기관에제출하여야합니다. 관련근거 : 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 제6조제2항제2호 4. 경증질환약제비본인부담차등제 22 15. 11. 1일부터시행된의료급여경증질환약제비본인부담차등제도는건강보험과동일 한가요? 22 제도의기본원칙, 적용대상질환은동일하나, 본인부담률, 적용제외대상등에서차이가 있습니다. 구분 건강보험 의료급여 적용질환 본인일부부담금산정특례에관한기준 [ 별표 5] 에따른 52개질환 좌동 20 20 21 선택의료급여기관적용대상자입니다. 어떤경우에의료급여의뢰서없이도진료를받을수있는지궁금합니다. 응급증상에해당하거나장애인보장구를지급받고자하는경우에는선택의료급여기관의의료급여의뢰서가없어도다른의료급여기관에서진료받을수있습니다. 관련근거 : 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 제10조희귀난치성산정특례대상으로등록되어있으면서 1차의료급여기관이선택기관으로지정된의료급여수급자인경우, 의료급여의뢰서없이 2차또는 3차의료급여기관에서의료급여가적용되나요? 본인부담률적용제외대상 약국요양급여비용총액의 40% ( 상급종합병원의경우 50%) 읍 면지역소재종합병원의의사가발행한처방전에따라의약품을조제받은경우보훈병원의의사나국가보훈처장이진료를위탁한상급종합병원또는종합병원의의사가해당법률에서정한의료지원대상자에게발행한처방전에따라의약품을조제받은경우 종합병원과상급종합병원구분없이약국의료급여비용총액의 3% (500원미만일경우에는본인일부부담금 500원이적용, 건강생활유지비에서차감가능 ) 건강보험적용제외대상 ( 좌동 ) 의료급여본인부담면제자인경우종합병원급이상기관을선택의료급여기관으로지정하고해당병원에서처방받는경우 21 산정특례등록환자라도 1 차의료급여기관선택기관으로지정되어있는경우는선택기관의 의료급여의뢰서를제출하여야만 2 차또는 3 차의료급여기관에서진료가가능합니다. 관련근거 : 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 제 10 조 23 의료급여수급권자의경우대형병원에서가벼운질병으로외래진료시약국약값외에병원진료비에대한본인부담금도달라지나요? 23 대형병원외래진료시본인부담금은현행과같이 1 종은 1,500 ~ 2,000 원, 2 종은총 진료비의 15% 입니다. 22 알기쉬운의료급여제도 Ⅱ. 자주하는질문 23
24 의료급여절차를준수하여경증질환으로대형병원에서외래진료를받는경우에도약국 26 본인부담금이달라지나요? 건강보험에서는상급종합병원이지만의료급여에서는 2 차의료급여기관인데이와같은 경우경증질환약제비차등제도적용대상기관인가요? 24 의료급여절차를준수하여 1차또는 2차의료급여기관을거친경우에도경증질환에 26 대해서는약국의료급여비용총액의 3% 를수급권자가부담해야합니다. 다만, 약국의료급여비용총액의 3% 가 500원미만일경우에는 500원을부담해야합니다. 의료급여경증질환약제비본인부담차등제도시행대상요양기관은건강보험기준으로 상급종합병원및종합병원입니다. 따라서의료급여에서는 2 차의료급여기관이라하더라도, 건강보험에서상급종합병원이라면적용대상기관임을알려드립니다. 25 일반환자가복합질병 (52개경증질환 + 그외다른질환 ) 으로대형병원외래에서진료후약국에서내야하는약값은얼마인가요? 27 경증질환으로약제비본인부담률을 3% 적용하였으나, 추후다른질병으로확진된경우본인부담금에대한환급이가능한가요? 25 동일의사에게진료받은경우 52개경증질환이주된상병이고일반질병이부수적인상병일경우에한하여약제비용의 3% 를환자가내야합니다. 그러나서로다른진료과에서각각의질병에대해진료를받은경우에는아래예시와같이일반질병은처방전 1매당 27 본인부담금환급은불가능합니다. 약제처방당시의진단명이차등적용질병에해당한다면약제비본인일부부담금차등적용에따라약국의료급여비용총액의 3% 를부담하게됩니다. 추후다른질병으로확진되었다하더라도환급되지않습니다. 500 원, 52 개경증질환은약국약값전체금액의 3% 를합한금액을부담하면됩니다. 약국의료급여비용총액의 3% 가 500 원미만일경우에는 500 원부담 28 인슐린을처방받는당뇨병인경우에도, 경증질환약제비차등적용에해당되나요? 적용예시 > 결막염 ( 가벼운질병 ) 과급성세기관지염 ( 일반질병 ) 으로대형병원외래진료를받은경우, 약국에서환자가내야하는약값동일의사에게진료받은경우진료과가다른경우 28 인슐린을처방받거나투여중인경우에는경증질환약제비차등적용제외대상이므로기존과동일하게약국본인일부부담금 500원을부담하시면됩니다. 구분 일반질병 ( 주상병 ) 가벼운질병 ( 부상병 ) 가벼운질병 ( 주상병 ) 일반질병 ( 부상병 ) 가벼운질병 일반질병 본인 부담 500 원 3% 500 원보다작으면 500 원 500 원 가벼운질병 : 52 개경증질환 24 알기쉬운의료급여제도 Ⅱ. 자주하는질문 25
5. 수가기준및청구방법 29 정신질환으로입원중인의료급여수급권자를다른의료급여기관으로외래진료 ( 내과 ) 를 32 신장내과에서혈액투석을받은의료급여환자가동일날위염으로소화기내과전문의에게 의뢰한경우, 내과진료비는행위별수가로청구할수있나요? 진료받은경우, 그리고동일날다른상병 ( 발목염좌 ) 으로정형외과전문의에게진료받은 29 정신질환자가정신건강의학과의료진으로진료가곤란한다른진료과목에해당하는질환이발생하였으나해당의료급여기관인력, 시설, 장비로는치료가곤란하여다른의료급여기관으로외래진료를의뢰한경우진료비는의뢰받은의료급여기관에서행위별외래수가를적용하여청구할수있습니다. 참고로, 본인일부부담금은입원본인부담률을적용합니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 별표1 의료급여비용청구방법및심사청구서명세서서식작성요령제4장 3. 정액수가적용건마. (3) 제2항 32 경우진료비용을별도로청구할수있나요? 혈액투석을받은만성신부전증환자가동일날위염상병으로소화기내과전문의에게진료받은경우에는정액수가에포함되므로행위별진료비는별도산정할수없으며, 동일날다른상병 ( 발목염좌 ) 으로다른진료과목 ( 정형외과 ) 의전문의에게진료를받은경우이에대한급여비용은행위별수가로별도산정할수있습니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제7조제3항 33 정신질환으로입원한의료급여수급권자의경우, 격리보호료나폐쇄병동집중관리료를 별도산정할수있나요? 30 30 의료급여 1 종이면서등록암환자인경우, 입원했을때식대본인부담률은? 암으로등록되어있는의료급여수급권자의식대본인부담률은 5% 입니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제 23 33 의료급여정신질환입원수가는 1일당정액제로, 진찰료 입원료 투약료 주사료 정신요법료 검사료등제반비용이포함되어있습니다. 따라서격리보호료, 폐쇄병동집중관리료등은별도로산정할수없습니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제9조내지제11조 31 의료급여환자가외래에서혈액투석을받을경우, 건강보험처럼행위별수가로산정할수 있나요? 31 의료급여의만성신부전증환자가외래혈액투석시수가는정액수가로산정하여야합니다. 다만, 입원하여혈액투석을실시한경우수가는행위별수가를산정할수있습니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제 7 조 26 알기쉬운의료급여제도 Ⅱ. 자주하는질문 27
34 34 요양병원에입원중인의료급여수급권자를다른병원정신과로외래진료를의뢰한경우, 의료급여비용청구방법이궁금합니다. 해당의료급여기관의인력 시설, 장비로는치료가곤란하여다른의료급여기관으로정신건강의학과외래진료를의뢰한경우의료급여비용청구는의뢰받은의료급여기관에서청구토록규정되어있습니다. 정신건강의학과외래수가를적용하여외래명세서에작성 청구하되, 명세서상해외인란에 E 표기하고명세서여백에다른의료급여기관입원중진료의뢰건임을명기하여청구하시면됩니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 별표1 의료급여비용청구방법및심사청구서명세서서식작성요령제4장 3. 정액수가적용건마.(4) 6. 의료급여사례관리 36 의료급여사례관리사업의근거는무엇인가요? 36 의료급여사례관리사업은의료급여법제5조의2( 사례관리 ) 에의거하여의료급여수급권자의건강한삶의질향상과적정의료이용을목적으로수급권자의욕구를사정하고건강상담및정보를제공하는사업입니다. 37 의료급여관리사의자격요건및역할이궁금합니다. 35 35 의료급여환자가만성신부전증으로야간에응급실에내원하여혈액투석을받았는데진료시간 6시간미만인경우, 청구방법이어떻게되나요? 만성신부전으로응급실에내원하여진료시간이 6시간미만인경우에는외래에해당되므로의료급여기관종별에불문하고 1회당혈액투석정액수가 146,120원 ( 코드O9991) 을산정하여야합니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제7조 37 38 의료급여관리사의자격은의료기관에서 2년이상근무한경력을가진의료인에한합니다. 의료급여관리사의역할은수급권자의건강관리능력향상을위한교육및상담, 의료급여제도안내및의료기관이용상담, 의사의의료와보건지도및약사의복약지도에대한수급권자의이행여부모니터링등요양방법의지도, 보건복지자원과의연계등이있습니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제2조의3 제1항및제3항사례관리대상자를선정하는기준이있나요? 38 신규수급권자 ( 의료급여수급권최초취득자 ), 질병대비외래과다의료이용자, 부적정 입원자및신규입원자등을사례관리대상자로선정합니다. 39 장기입원사례관리절차는무엇입니까? 39 장기입원사례관리절차는 대상자선정 사례관리홍보 간담회및협조요청 대상자상담및자원연계 퇴원후관리 입니다. 28 알기쉬운의료급여제도 Ⅱ. 자주하는질문 29