실손의료보험제도개선 (Ⅰ) 2016. 11. 28 최양호 ( 한양대학교교수 )
목차 Ⅰ. 서언 Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 2
목차 Ⅰ. 서언 Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 3
Ⅰ. 서언 실손의료보험은국민건강보험에서보장되지않아환자본인이부담해야하는의료비를보장하는민영보험상품 국민들의의료비경감필요성및고급의료서비스수요증가등으로가입자가꾸준히증가 < 표Ⅰ-1> 실손의료보험보유계약건수추이 ( 단위 : 천건 ) 12.3월말 13.3월말 13.12월말 14.12월말 15.12월말 26,623 29,041 29,696 30,817 32,657 자료 : 금융감독원 (2016) 그러나, 대부분의의료비를보장하는상품구조등으로인해과잉진료, 의료쇼핑을유발하는등의문제점이노출 이로인해, 손해율상승과보험료인상이매년되풀이될경우향후지속가능성이의문시되는상황 4
Ⅰ. 서언 한편, 국민건강보험의의료비보장수준이낮은상황에서, 인구고령화로인해향후국민건강보험의재정부담이급증할것으로예상되므로실손의료보험의역할이긴요해질전망 우리나라경상의료비중공공재원의비중은 55.9% 로 OECD 회원국평균 (72.7%) 보다매우낮은수준 <OECD Health Data2015> < 표Ⅰ-2> 경상의료비중공공재원의비중 년도 2009 2010 2011 2012 2013 한국 57.6% 58.0% 57.2% 56.3% 55.9% OECD 평균 * 73.2% 73.0% 73.1% 72.7% 72.7% *OECD 평균은해당년도수치가없는경우해당년도기준시점의최근접년도수치를반영하여산출함 이러한문제점들을해결하기위하여관계부처, 기관및연구기관 들이참여한 실손의료보험제도정책협의회 개최 (2016.5.18) 제도개선을위한 TF 구성하여구체적개선방안을추진 5
Ⅰ. 서언 Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 6
Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 상품구조 실손의료보험은국민건강보험과보장범위가연계된보충형건강보험상품으로급여본인부담분과비급여부분을보장 < 표 Ⅱ-1> 의료비구성및보장영역 (`14 년기준 ) 국민건강보험법상요양급여 건강보험공단부담 본인부담 비급여 (63.2%) (19.7%) (17.1%) <----------------------> 국민건강보험보장영역 <------------------------------> 실손의료보험보장영역 주 : ( ) 는 2014 년전체의료비중점유율자료 : 국민건강보험공단보도자료 (2016. 4.19) 7
Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 가입현황 15.12 월말기준실손의료보험보유계약이 3,266 만건으로국민의약 65% 가실손의료보험에가입 < 표 Ⅱ-2> 실손의료보험보유계약건수추이 ( 단위 : 천건 ) 년도 12 년말 13 년말 14 년말 15 년말 보유계약건수 29,041 29,696 30,817 32,657 손해율 실손의료보험손해율이지속상승, 15 년상반기에는 124.2% 를기록 < 표 Ⅱ-3> 실손의료보험손해율추이 년도 FY 13 FY 14 FY 15 손해율 115.5% 122.8% 122.1% 자료 : 금융감독원 8
Ⅰ. 서언 Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 9
1. 도덕적해이확산 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 일부병원들이실손의료보험을이익창출을위한의료마케팅수 단으로활용하면서과도한비급여진료를시행 실손의료보험가입자의비급여부담률은국민평균의 2 배수준 < 표 Ⅲ-1> 실손및건강보험가입자의비급여부담률 40.0% 35.0% 32.1% 33.6% 35.4% 36.3% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 15.8% 17.0% 17.2% 18.0% 건강보험가입자 실손가입자 10.0% 5.0% 0.0% 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 자료 : CEO Report, 보험개발원 (2016.2) 10
2. 손해율의지속적상승 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 과잉진료, 의료쇼핑등도덕적해이증대로손해율악화와보험료인상이되풀이될경우향후고령층월보험료가수십만원에달할것으로전망 손해율상승지속시고령층의보험료부담가중으로계약유지불가 < 표 Ⅲ-2> 보험료인상시나리오 30세가입시 70세도달시 매년 10% 인상 12,000 543,111 매년 7% 인상 12,000 179,693 매년 5% 인상 12,000 84,480 11
3. 패키지판매 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 보험사는손해율관리를위해, 설계사는판매수당을많이받기위해패키지형태 * 로판매하는관행만연 * 손해율이높은실손의료보험을손해율이낮은다른상품 ( 예 : 사망보장 ) 과함께판매 소비자가총보험료중실손보험료를구별하기어려움 실손의료보험만단독으로가입하고싶어하는소비자수요미충족 12
Ⅰ. 서언 Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 13
1. 제도개선방안주요내용 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 실손의료보험보장구조를 기본형 과 특약 으로구분 과잉진료우려가큰진료행위를특약으로분리 특약의자기부담비율상향조정 (20% 30%) 실손의료보험상품의단독화 ( 끼워팔기금지 ) 실손의료보험을다른상품과분리하여판매토록의무화 소비자가편하고쉽게가입할수있도록판매채널을다각화 연납형실손의료보험상품도입 의료이용량이적은가입자에대한보험료환급제도도입 비급여의료비항목 코드및진료비세부내역서식표준화 14
2. 보장구조를기본형과특약으로구분 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 기존상품의보장항목중과잉진료우려가큰항목은특약으로 분리, 이를배제한기본형상품의보험료수준을안정적으로유지 도덕적해이가능성이높은 도수치료 체외충격파 증식치료, 비급여주사제, 등을특약으로분리하는방안을고려할필요 MRI 분리여부도고려가능 소비자는 기본형 또는 기본형 + 특약 에선택하여가입 미국, 독일등에서도실손의료보험상품을보장범위에따라기본형, 고급형 등으로구분하고소비자가선택하도록운영 기본형 < 표 Ⅳ-1> 기본형과특약의내용 도덕적해이유발요인을제거하여보험료인상을억제 특약 도덕적해이 ( 과잉진료 ) 우려가높은항목을별도보장 보험료인상률이높을수있어꼭필요한소비자만선택가입 15
2. 보장구조를기본형과특약으로구분 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 1) 특약으로분리할진료행위 ( 도수치료 ) 일부의료기관에서수익창출을위해도수치료를무분별하게시 행하는등도덕적해이가극심한상황 금융감독정보 ( 제 2016-24 호 ) 과잉도수치료는실손보험급지급대상아니다 조선비즈 (2016.11.24) [ 병든실손보험 ] 1 " 병원은공장, 환자는제품 " 도수치료로병원들 ' 돈방석 ' 유사한급여치료및산재 자동차보험에비해높은가격형성 16
2. 보장구조를기본형과특약으로구분 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 1) 특약으로분리할진료행위 ( 도수치료 ) < 표 Ⅳ-2> 도수치료및유사치료의진료비현황 구분 04 년 15 년 ( 인상률 ) 단순운동치료 3,330 원 3,889 4,134 원 (16.8 24.1% ) 복합운동치료 5,660 원 6,619 7,035 원 (16.9 24.3% ) 도수치료 8,490 원 10 20 만원 (1,077.6 2,255.7% ) < 표 Ⅳ-3> 산재ㆍ자동차보험진료수가기준 구분산재 자동차보험국민건강보험 ( 비급여 ) 산정기준 1. 재활의학과, 정형외과, 신경외과전문의가직접 10 분이상실시한경우에주 3 회이내산정하되, 치료기간중 15 회이내만산정 비급여항목으로 별도산정기준없음 금액 16,520 원의료기관자율산정 17
2. 보장구조를기본형과특약으로구분 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 1) 특약으로분리할진료행위 ( 비급여주사제 ) 일부병원에서치료목적에맞지않는고가의비급여주사제를환자에게투여하는등도덕적해이문제가크며, 비급여주사제는적정투여량등진료기준이없어주사제투여후, 치료목적소견서만제출하면보상을해주고있는실정 또한, 의학적치료효과가입증되지않은비급여주사제를효과가있는것처럼홍보하여실손의료보험가입자의의료쇼핑유도 실손의료보험가입자는경제적부담이적어단순피로회복및미용목적임에도해당진료를이용하려는유인존재 - 일부병원에서는실손의료보험가입자를유인하기위해청구금액을부풀린허위영수증을발급하는등불법행위도자행 18
2. 보장구조를기본형과특약으로구분 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 2) 자기부담비율조정 과잉진료등도덕적해이방지를위해서는자기부담비율상향조정필요 자기부담비율상향조정방안은불합리한의료이용행태를억제하고도덕적 해이를예방하는데효과적 특약의자기부담비율을 20% 30% 로조정 19
3. 실손의료보험상품의단독화 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 1) 단독화필요성 끼워팔기관행시정 보험사는리스크헤지를위해손해율이높은실손의료보험을손해율이낮은다른특약 ( 예 : 사망담보 ) 과함께판매 - 설계사는판매수당을많이받기위해단독형실손보다는패키지형으로판매하는관행이만연 - 15.12월말기준단독형실손의료보험비중은전체실손의 3.1% 에불과 < 표 Ⅳ-6> 단독형실손의료보험 / 패키지상품비교 구분단독형실손의료보험패키지상품 ( 특약형 ) 주요보장 실손의료비 ( 주계약 ) 사망 / 후유장해 ( 특약 ) 실손의료비 + 암뇌졸중등보장특약등 보험료월 1~3 만원월 10 만원내외 ( 부가특약에따라상이 ) 20
3. 실손의료보험상품의단독화 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 1) 단독화필요성 건전경쟁시장조성 소비자는패키지상품의총보험료에관심을둘뿐, 그중실손의료보험료금액을구별하여인지하기어려운상황 - 이러한패키지판매관행은회사간보험료비교를통한건전경쟁시장조성에바람직하지못함. 소비자선택권보장 실손의료보험만가입하고자하는경우에도원하지않는다른보험까지함께가입하게함으로써소비자선택권제약 - 단독형은실손의료비이외다른보장부분이없는만큼특약형에비해보험료가훨씬저렴 (1~3만원수준 ) 21
3. 실손의료보험상품의단독화 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 1) 단독화필요성 소비자이해도제고 특약형실손의료보험은주계약등과상품구조가상이하여가입자의혼란및민원야기 - 실손의료보험은 1년마다보험료가갱신되고 15년마다보장내용이변동하는등특수성이큰상품이나, 가입자는주계약과구조가동일한것으로오해 통계관리용이 패키지판매로인해손해율등독립적인실손의료보험통계산출에어려움발생 - 보험상품에대한통계는주로특약단위가아닌상품별로관리되고있어특약형실손의료보험의경우손해율등을정확히산출하는것이어려움 22
3. 실손의료보험상품의단독화 Ⅳ. 실손의료보험제도개선 2) 주요내용 단독판매 실손의료보험끼워팔기관행을시정하기위해실손의료보험을다른보험상품과분리하여판매토록개선 기본형 + 특약 형태의상품 ( 안 ) 도단독화가전제되어야만가능한구조 채널다각화 인터넷, 모바일, TM 등다양한채널을통해실손의료보험에가입할수있도록하여소비자편익제고 - 현재실손의료보험을인터넷으로판매하는회사가 4곳에불과 연납상품도입 한편, 실손의료보험료를연납 ( 또는연2회 ) 으로납입하는상품활성화 - 연납으로전환하면일시에보험료를납입하여야하므로보험료부담을고려할때, 다른보장부분과함께판매할유인감소 - 자동차보험은주로연납으로납입하고있음 ( 분할납입특약을통해분기납도가능 ) 23
감사합니다.
공청회 실손의료보험제도개선 - 보험료차등제 비급여관리 - 2016. 11.28( 월 ) 보험연구원정성희 KIRI 보험연구원
Ⅰ. 보험료차등제도 현황및문제점 해외사례 개선방안 KIRI 보험연구원
Ⅰ-1. 현황및문제점 (1) 일부가입자의과다이용 일부의료쇼핑소비자의비용이대다수선량가입자의보험료부담으로전가 - 가입자중보험금수령비율은 23.2%, 수령자중대다수 (83.4%) 100 만원이하수령 * 1 인당연간평균수령액 68 만원, 연간 300 만원이상수령자 4.2% (500 만원이상 1.7%, 1,000 만원이상 0.39%) - 보험회사상위 10% 보험금청구자가전체지급보험금의절반이상 (53.3% ~ 63.2%) 차지 실손보험보험금수령현황 금액대별보험금수령자비중 회사별지급보험금편중현황 ( 단위 : %) ( 단위 : %) ( 단위 : %) 자료 : 보험개발원 (2016) 자료 : 보험개발원 (2016) 주 : 각사별전체지급보험금대비상위보험금청구자의보험금비중자료 : 13 개보험회사통계 (2014) KIRI 보험연구원 3
Ⅰ-1. 현황및문제점 (2) 특정병원 질병과잉집중 실손보험금지급은소형병원및근골격계비급여의료비에집중되는경향 - 의료기관규모가작을수록지급보험금중비급여의료비비중이높고증가추세 * 2014 년기준 : 의원 (76.0%) > 병원 (72.7%) > 상급종합병원 (64.6%) > 종합병원 (59.2%) - 비급여의료비는근골격계 (M00 M99) 중심으로실손보험금의지급건수및지급비중高 * 건수기준 : 척추질환, 어깨질환, 고혈압, 척추외상순 / 비중기준 : 하지정맥류, 유방관련질환, 척추질환순 병원등급별비급여비율 ( 단위 : %) 질병별보험금지급건수 ( 단위 : 건, %) 질병별비급여의료비비중 ( 단위 : %, 건 ) 질병명 건수 비급여 비율 질병명 비급여 비율 건수 기타추간판장애 164,200 86.9 등통증 116,589 79.8 어깨병변 103,594 77.9 고혈압본태성 94,769 30.7 요추및골반탈구 75,972 80.2 위염및십이지장염 68,726 57.7 경추간판장애 67,815 87.3 유방악성신생물 65,794 83.5 하지정맥류 91.9 14,985 유방양성신생물 91.4 27,469 양성유방형성이상 89.8 12,658 유방의제자리암종 88.6 5,624 유방의상세불명덩이 88. 7,182 수면장애 88.1 4,217 경추간판장애 87.3 67,815 척추측만증 87.2 13,775 자료 : 보험개발원 (2015, 2016) 자료 : 보험개발원 (2015) 자료 : 보험개발원 (2015) KIRI 보험연구원 4
[ 참고 ] 실손의료보험관련주요통계 실손의료보험보유계약건수추이 ( 단위 : 천건 ) 실손의료보험연령대별가입률 ( 단위 : 만명, %) 자료 : 금융감독원 (2016) 주 : 2016 년 9 월기준생명보험, 손해보험, 공제상품가입실적임. 자료 : 한국신용정보원 (2016) 실손의료보험상품유형별비중실손의료보험손해율추이 ( 수입보험료기준 ) ( 단위 : %) ( 단위 : %) 주 : 2015 년기준전체보유계약건수대비상품별보유계약건수비중자료 : 금융위원회 (2016) 주 : ( 지급보험금 +IBNR)/( 위험보험료 + 예정사업비 ) 자료 : 생명보험 14 개사, 손해보험 13 개사통계 KIRI 보험연구원 5
Ⅰ-2. 해외사례 - 개요 보험료차등제도는가입자간보험료부담형평성제고및손해방지촉진차원에서적용 - 보험가입시적용된위험집단별보험료 ( 사전 ) 를가입자별보험사고및청구통계에기반하여조정 ( 사후 ) 함으로써, 가입자는보험금청구실적에상응하는보험료를지불 * 보험가입시점의정보비대칭성에따른가입자의역선택완화효과도모 - 적용방식 : 무사고 무청구자대상보험료환급 할인제도 보험료차등제도운영사례 보험료차등제도미운영사례 주요국에서민영건강보험의보험료차등제도적용확산추세 - 가입자의연간누적공제금부담에상응한인센티브개념 독일, 홍콩등 : 무사고자 무청구자보험료환급제도 영국, 말레이시아등 : 보험금청구연계보험료할인제도 미국 : 최소손해율 (MLR) 제도를통해보험료환급제도 * 2010년 PPACA에따라보험가입의무화, 보험료차별불가, 계약거절금지등공보험적특성강화 (MLR, 개인 80%, 소기업단체 85%) 네덜란드 : 보험료환급제도에서자기부담금의무제로전환 - 2006년공 사건강보험단일화후보험료환급제도입 - 2008년이후자기부담금의무제 (Compulsory Deductible) 로전환 * 만성질환자등필수적의료이용이불가피한대상에대한차별이라는사회적우려, 의료이용과환급시점간상당한시차로의료이용절감인센티브가제한적이라는비판 호주등의료이용에따른보험료차별미허용국가의경우보험료차등제도미운영 KIRI 보험연구원 6
Ⅰ-2. 해외사례 (1) 독일 독일의보험료환급제도 (Beitragsruckerstattung; Premium Refund System) - 가입자가일년간보험금미청구시평균 2~3 개월, 최대 4 개월치납입보험료환급 * 보험료환급규모는가입상품의연간누적공제금 (Annual Deductible) 규모에따라상이 - 가입자 : 환급액과미청구금액비교후결정 보험회사 : 소액청구업무처리비용절감 - 보험회사는보험료환급재원을위한별도준비금 (Reserve for Premium Refund) 적립 독일 Allianz 社사례 독일건강보험시장의급여내역별지출 ( 단위 : 백만유로 ) 1 년동안보험금미청구시 보험료 15% 환급 Ageing Reserve : 고령시기보험료 과다인상억제 Premium Refund: 계약자간형평성제고 도덕적해이방지 자료 : GDV(2016) KIRI 보험연구원 7
Ⅰ-2. 해외사례 (2) 영국 영국의보험료할인제도 (No Claims Bonus Discount) - 할인단계를할인수준에따라몇단계로구분하고일정기간 (1년등 ) 동안가입자의사고또는청구실적에따라차년도갱신보험료의할인율조정 * 국립병원입원비, 주치의상담료, 출산비용, 건강검진등특정보장급부에대한보험금청구는할인율조정시제외 - 가입시점할인단계 : 가입경력, 사고이력등이전경력을반영하여결정 BUPA 와 AVIVA 의보험료할인제도 Vitality 의보험료할인제도 보험금지급실적에따라보험료할인률을차등적용 Bonus Levels : 1년간 1건청구 : 건강상태반영 1단계하락 1 단계상승 1 단계하락 4 년간무청구 : 2 단계상승 2 단계하락 3 단계하락 2 년간무청구 : 할인 1 단계상승 KIRI 보험연구원 8
Ⅰ-3. 개선방안 방안 1 무사고자 무청구자보험료환급제도도입 환급재원또는환급기준마련을위한방안선행검토필요 독일의경우연간누적공제금연계 해외사례 : 독일등보험료환급제도 방안 2 개인별보험금수령실적에연계한보험료할인제도도입 할인재원또는할인체계마련을위한선행검토필요 유럽의경우환급재원을위해기본보험료를보수적으로책정 해외사례 : 영국등보험료할인제도 계약자간보험료형평성제고, 합리적의료이용도모 KIRI 보험연구원 9
[ 참고 ] 자동차보험료할인 할증제도 사고가없는경우보험료를할인하고, 사고가있는경우에는보험료를할증 - 보험가입자의과거사고유무및내용에따라할인 할증등급을평가 결정 - 최초가입시 11Z등급부여 무사고시 1등급할인, 사고시사고점수연계할증등급적용 * 할인 할증등급별적용률은최고적용률 (200%) 과최저적용률 (30%) 사이에서회사별실적통계를기초로자율적용 할인할증등급별적용률 무사고시 : 1 등급씩할인사고시 : 사고점수에따른등급할증 등급 1Z 1F 2Z 11Z 11F 12Z 25Z 25P 적용률 (%) 200 194 188 88 83 80 34 34 주 : Z(Zero) 는일반등급, P(Protection) 는장기무사고보호등급, F(Five) 는현등급과다음등급의가운데등급을의미 사고내용별점수 사고내용점수 ( 사고건당 ) 대인사고 물적사고 사망사고부상사고 ( 등급별 :`1급 ~14급 ) 자기신체사고할증기준금액이하사고물적사고할증기준금액초과사고 4점 1 ~ 4점 1점 0.5점 1점 KIRI 보험연구원 10
Ⅰ-3. 개선방안 보험료차등제도도입시유의사항 1 실손가입자의지나친의료이용접근성제한가능성 보험료차등제도적용대상결정에신중 2 의료과다이용자와의료필수이용자를구분하여차별적으로적용 중증질환자의경우적용제외등 3 실손가입자의일관된보험금청구및지급경력을반영한할인혜택부여 보험업계차원의통일되거나표준적인할인기준검토필요 4 충분한할인재원확보를위한적정한보험요율수준유지보장 KIRI 보험연구원 11
Ⅱ. 비급여관리 현황및문제점 해외사례 개선방안 KIRI 보험연구원
Ⅱ-1. 현황및문제점 (1) 청구실태 1 비급여의료항목코드미표준화 : 의료기관별청구코드및명칭을상이하게적용 - 의료기관의자율적인생성관리로비급여의료비에대한표준화된정보부재 * 현재 16,680 개비급여항목중진료명칭, 코드표준화항목은 1,611 개 (9.7%) 에불과 ( 감사원 (2015)) 건강보험 비급여코드 MX122 도수치료 MY142 증식치료 SZ084 체외충격파치료 SZ083 추간판내고주파열치료술 의료기관청구자료 코드 명칭 MX122, MX122-@ DECOM-B, A, C MX122-1, MX122-A PT1, 연부도수, 복합림프도수, 감압도수, 전문수기치료, 통증도수, 코어운동도수, SPINE-MT A-MANUAL, G-MANUAL, PROLO, MY#, MY142, MY#DNA, MY#-DEEP 증식치료, 프롤로, PROLOTHERAPY, 인대증식치료, 관절프롤로 SZ084-1, SZ084-FIBRO, NSW, NSW-P, NSW-R ESWT-ADM, ESWT-어깨, NSW-4N, M-ESWT, SPECIAL-체외충격파치료 SZ083-RF, SZ083-#CAT SZ083-L, LDISQ3 추간판내고주파열치료술, IDET, DISCAL ELECTROTHERMAL THERAPY 자료 : 보험개발원 (2016) KIRI 보험연구원 13
Ⅱ-1. 현황및문제점 (1) 청구실태 2 동일진료에대한의료기관별청구비용차이大 - 의료기관별비급여청구비용간 3 배 ~ 1700 배차이 * 도수치료 : 치료시행횟수를늘리거나합쳐서일회비용으로청구하는등청구내용상에도차이존재 비급여청구건수가높은상위 10 개항목의의료기관별청구비용 ( 단위 : 천원 ) 600배 500배 8.8 배 50 배 108.4 배 1700 배 3.0 배 1000 배 53.1 배 160 배 자료 : 보험개발원 (2016) KIRI 보험연구원 14
Ⅱ-1. 현황및문제점 (2) 관리체계 1 비급여의료의가격및의료량에대한관리체계미비로진료적정성평가불가 - 병원별진료비내역서상이, 보험회사는진료비영수증에근거한보험금심사후지급 - 보험제도별비급여진료비용차이大 구분국민건강보험자동차보험산재보험실손의료보험 법적근거국민건강보험법자동차손해배상보장법산재보험법 - 공사보험 진료비 관리체계 주무부처 보건복지부 국토교통부 고용노동부 금융위원회 심사기준 요양급여의기준에관한규칙등 자동차보험진료수가에관한기준 산재보험요양급여기준 - 청구방법 EDI시스템, 서면 EDI시스템, 서면 EDI시스템, 서면 팩스, 서면등 심사기관 ( 급여 ) 심평원 ( 비급여 ) 시장자율 ( 대인 ) 심평원 근로복지공단 영수증금액만확인 코드표준화 653 개 8,129 개 227 개 - 구분국민건강보험자동차보험실손의료보험 보험제도별 비급여 진료비 도수치료추간판내고주파열치료술 코드 MX122 51040 SP6, OZ30, B 명칭 도수치료 도수치료, 통증도수, CON.Manual 비용 시장자율 ( 비보장 ) 16,520 ( 원 ) 45,000 ~ 135,000 ( 원 ) 코드 SZ083 SZ083 SZ0345, SZ083, TSZ083 명칭 추간판내고주파열치료술 비용 시장자율 ( 비보장 ) 192,440 ( 원 ) 700,000 ~ 4,500,000 ( 원 ) KIRI 보험연구원 15
Ⅱ-1. 현황및문제점 (2) 관리체계 2 진료비 확인제도 (2003 년 ) 의료기관에지급한진료비중건강보험적용을받지못한진료비의적정성확인 - 관련규정 : 국민건강보호법제43조의 2, 의료급여법제11조의 3 - 요청주체 : 환자본인및배우자, 환자의직계존속및비속등 - 수행기관 : 건강보험심사평가원 (2009년건보공단 심평원에서심평원으로확인업무일원화 ) ( 문제점 ) 의료지식이취약한일반국민이직접이의제기, 일반국민의제도운영인지미흡 진료비확인처리절차 진료비확인결과환불유형별환불금액 ( 단위 : 백만원 ) 환불유형 2011 2012 2013 2014 2015 총계 3,597 4,546 3,054 2,715 2,197 급여대상진료비를임의비급여처리 처치, 일반검사등 1,307 1,146 746 845 723 의약품, 치료재료 353 239 159 174 259 CT, MRI, PET 등 199 230 213 234 253 소계 1,859 1,615 1,118 1,253 1,235 별도산정불가항목비급여처리 1,023 1,850 1,218 759 609 선택진료비과다징수 549 542 205 133 82 상급병실료과다징수 43 52 50 89 99 신의료기술등임의비급여 91 417 400 342 113 제출된관련자료에의한정산처리 26 66 51 82 41 기타 ( 청구착오, 계산착오 ) 6 4 12 56 18 자료 : 건강보험심사평가원 (2016) 자료 : 건강보험심사평가원 (2016) KIRI 보험연구원 16
Ⅱ-1. 현황및문제점 (2) 관리체계 3 건강보험환자 진료비실태조사 (2004 년 ) 요양기관방문시발생되는비급여진료비용을포함한전체진료비조사 - 관련규정 : 국가승인통계제35005호 - 조사대상 : 전국요양기관및약국대상표본조사 (2014년 1,500기관 ) - 수행기관 : 국민건강보험공단매년시행 ( 문제점 ) 1개월진료분에대한보장비율공개 항목별가격, 진료량파악에한계 비급여진료비용 고지제도 (2010 년 ) 의료기관이비급여진료비용등을환자에게고지 ( 책자비치, 홈페이지등 ) - 관련규정 : 의료법제45조, 의료법시행규칙제45조의 2 - 적용대상및항목 : 전의료기관 52개항목 ( 진료비용 32개, 증명수수료 20개 ) * 종합병원 : 고지지침에의거작성, 이외의료기관 : 별도양식으로고지가능 ( 문제점 ) 통일된기준미적용 병원간비교가능성낮음 비급여진료비용현황조사분석및공개제도 (2016년) 비급여진료비용등에대한자료조사, 분석, 공개 - 관련규정 : 의료법제45조의 2, 의료법시행령제42조, 시행규칙제42조의 3 - 수행주체 : 보건복지부가건강보험심사평가원위탁 - 조사대상및항목 : 병원급 2,019개의료기관 / 52개항목 ( 문제점 ) 병원급 ( 전체의료기관의 5.8%) 으로조사대상한정, 미이행시처벌규정 KIRI 보험연구원 17
[ 참고 ] 비급여관련주요제도변천 2010 2011 2012 2013 01월 31일. 의료법 개정안시행 * 2009년1월 30일. 의료법개정 - 의료법제45조 ( 비급여진료비등의고지 ) 규정신설 비급여진료비고지제도 시행 (3개월계도정착기간경과후 5월 1일부터시행 ) 04월. 보건복지부, 고지가이드라인제정 - 비급여진료비용고지방법지침 : ( 근거법령 ) 의료법제45조, 의료법시행규칙제42조의2 06월 20일. 의료관계행정처분규칙 개정 - 비급여진료비용고지 게시위반에관한처분기준신설 (1) 의료법제45조위반 시정명령 비급여진료비용미고지, 제증명수수료미게시 고지방법및게시방법위반, 게시금액초과징수 (2) 의료법제63조에따른명령위반, 명령미이행 업무정지 15일 07월. 한국소비자원, 비급여진료비용고지실태결과발표 - 고지항목표준화, 게시정보인지도제고건의 03월 16일, 물가관계장관회의 - 비급여진료비비교정보제공시범사업추진결정 06월 - 한국소비자원, 건강보험심사평가원비급여진료비정보수집및제공공동추진 * 소비자원의비급여진료비관련수집자료를심평원이보완 10월 25일, 물가관계장관회의 - 비급여고지방법표준화와가격정보공개추진결정 : 비급여진료비용고지지침개정및시행, 비급여진료비용대상및공개항목확대결정 01월. 심평원, 비급여진료비용공개 - 상급종합병원 29개항목 01월 9일. 비급여가격정보비교공개 - 심평원및소비자원홈페이지 07월. 보건복지부, 고지가이드라인개정 - 상급종합병원비급여진료비용고지지침 개정 (13.9월시행 ) : 고지매체, 장소, 고지방법등규정 09월, 심평원, 비급여진료비용공개 - 상급종합병원 43개기관, 37개항목 2014 2015 2016 02월 18 일. 심평원, 비급여진료비용공개 - 300병상초과종합병원 154개기관 37개항목 06월. 보건복지부, 고지가이드라인제정 - 비급여진료비용고지지침 - 상급종합병원및종합병원용 개정 (14.8월시행 ) 12월. 심평원, 비급여진료비용공개 - 전체종합병원, 치과대학부속치과병원등 335개기관 32개항목 05월 29 일. 의료법시행규칙 제42조의2 개정 - 42조의2제4항신설 : 고지방법의세부사항에관한규정 09월 1일 ~ 21일. 비급여진료비용고지지침 헹정예고 - ( 근거법령 ) 의료법시행규칙제42조의 2 개정 10월, 심평원, 비급여진료비용공개 - 병원급 ( 한방, 전문, 치과병원등 ) 895개기관, 52개항목 12월 21일, 보건복지부고시 2015-218호제정 발령 - 비급여진료비용고지지침 12월 29일, 의료법개정안통과 - 제45조제2항신설 (16.9.30 시행 ) : 비급여진료비용등의현황조사분석공개관련규정 비급여진료비용등의현황조사, 분석및공개제도 04월 4일 ~ 5월 15일. 의료법시행령, 시행규칙개정안입법예고 06월 1일 ~ 21일. 보건복지부고시제정안행정예고 9월 29일, 의료법시행령 제42조신설 - 비급여진료비용업무위탁관련규정 9월 30일. 의료법 개정안시행 10월 6일. 의료법시행규칙 제42조의3 신설 - 비급여진료비용등의조사대상, 조사항목에관한사항 10월 6일, 보건복지부고시 2016-193호제정 발령 - 비급여진료비용등의공개에관한기준고지지침 : 업무위탁기관, 조사대상, 조사항목에관한세부사항 12월 1일, 심평원, 비급여진료비현황조사결과발표예정 - 150병상초과병원급 2,019개의료기관대상 52개항목 * 150병상이하병원및요양병원의경우 2017년 1월 1일부터적용 KIRI 보험연구원 18
Ⅱ-1. 현황및문제점 (3) 통계관리 실손보험통계의보험업계집적 관리기준부재로보험회사의통계관리부실 - 일부보험회사만보험금청구 지급상세내역관리, 대부분은보험금총액만입력 * 2016 년부터위험률을급여 비급여로구분관리 ( 보험업감독규정 7-6324 호 ) - 특약위주판매로인해실제사업비산출이여의치않아비용구조공개미흡 * 자동차보험과같이소비자가납부한보험료대비지급보험금및사업비공개에대한사회적요구증대 실손의료보험관련회사별통계집적현황 < 비급여세부내역집적현황 > ( 단위 : %) < 비급여통계집적현황 > ( 단위 : %) 주 : 생명보험회사 18 개사, 손해보험회사 13 개사를대상으로설문조사를실시 KIRI 보험연구원 19
Ⅱ-2. 해외사례 (1) 의료수가관리 제 3 자지불제국가는의료네트워크허용으로보험회사 의료기관협상을통해수가결정 - 독일은환자지불제및제한적의료네트워크를허용함에도불구하고보건당국이 민영건강보험의료수가기준 (GOA) 책정 의료비지불의료네트워크보험급부수가주체공보험수가비교 독일환자지불제제한적허용 * 민영가입자취급병원 보건당국 * GOA 높음 프랑스 환자지불제 * 일부제 3 자지불제 미허용 의료기관 - 질병금고협상 * 공보험의료수가 동일 * 추가청구일부허용 네덜란드 환자지불제 * 일부제 3 자지불제 허용 - - 아일랜드제 3 자지불제허용선도보험회사 - 의료기관협상높음 영국제 3 자지불제허용보험회사 - 의료기관협상높음 미국제 3 자지불제허용보험회사 - 의료기관협상높음 한국환자지불제미허용 * 환자유인 알선금지 의료기관 높음 KIRI 보험연구원 20
Ⅱ-2. 해외사례 (1) 의료수가관리 - 독일 독일은보건당국이민영건강보험에적용되는의료수가를정하고체계적으로관리 - 민영건강보험의의료행위코드및수가체계 (GOA) 를 1965 년도입 * GOA: Fee schedule for doctors applicable for private billing and private health insurance * 의료행위를 16개범주 ( 이비인후과, 외과등 ) 로구분, 약 2,800여항목에대한민영건강보험의료수가가이드라인책정 - 의료인은의료행위의질, 수행시간등을고려하여 GOA 에제시된가중치를적용 * 공적건강보험의의료수가 (EBM) 를기준 ( 가중치 1) 으로 GOA 가중치설정 독일민영건강보험의료수가체계 (GOA) 가중치적용적용비율 1 공적건강보험수가기준 1 ~ 2.3 의료행위난이도평균이하적용 10% 2.3 ~ 3.5 의료행위난이도가평균이상적용, 적용전의료진은환자에게서명설명필요 통원 80% 3.5 이상 고난도또는선진의료행위적용, 적용전의료진은환자동의및보험회사합의필요 입원 60% KIRI 보험연구원 21
Ⅱ-2. 해외사례 (2) 진료적정성관리 유럽대다수국가에서는진료의적정성관리를위해사전확인제또는 2 차소견제도운영 - 사전확인제 : 가입자는의료서비스이용전보험회사로부터보장여부확인 * 가입자는병원방문전본인이가입한상품의보장범위에해당되는지여부를보험회사로부터사전에승인 (Pre-authorization) 또는고지 (Pre-notification) 해야하며, 사전확인절차를거치지않을경우경우에따라보험회사는보장해줄의무에서면책 * 영국등주치의 (GP; General Physician) 제도운영국가의경우주치의는소견서 (Referral Letter) 를보험회사에통보하고, 치료담당의료기관은치료종료후보험회사로부터소견서에대한확인증 (Determination Letter) 을받아야만진료비지급가능 - 2 차소견제 : 보험금청구과정에서보험회사가필요하다고판단시타의사소견을재확인 KIRI 보험연구원 22
Ⅱ-3. 대응방안 - (1) 비급여관리체계구축 방안 1 [ 공 사협력 ] 비급여진료표준화및사용의무화추진 심평원의비급여진료비용의조사 분석 공개작업의실효성제고노력 실효성확보를위한비급여표준화정보의의료기관사용의무화촉구 방안 2 [ 업계노력 ] 비급여관련자체적인인프라구축과관리체계마련 실손보험금각종청구서식및정보에대한표준화기준마련 상기인프라를기초로비급여진료비청구에대한전문심사기관구축 비급여진료수가 진료량에대한적정가이드라인수립 독일사례 : GOA 에의한의료기관의민영건강보험진료수가책정및보험회사적정성관리 방안 3 [ 기존제도 ] 현행비급여관리제도적극활용 비정상적인비급여진료비청구의판단기준마련및진료비확인제도활용 진료비공개제도의활용도제고를위한홍보활동및소비자역량향상지원 KIRI 보험연구원 23
Ⅱ-3. 대응방안 - (2) 통계인프라재정비 방안 1 실손보험금지급통계집적 관리체계구축 실손보험사고이력관리및청구 지급통계관련업계기준마련 급여 비급여보험금지급내역세분화기준 금융감독원실손의료보험통계관리를위해업무보고서개선추진중 방안 2 실손의료보험비용지표산출및공시기준구축 소비자이해편의를위한영업보험료기준손해율공시 수익구조투명성제고를위한실제사업비산출및합산비율공시 KIRI 보험연구원 24
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