대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 13, Number 1, June, 2010 간섭나사를이용한흉근하상완이두근건고정술의단기추시결과 원광대학교의과대학정형외과학교실 김정우 강홍제 Short-Term Results of Subpectoral Tenodesis of the Proximal Biceps Tendon Using by Interference Screw Jeong Woo Kim, M.D., Hong Je Kang, M.D Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea Purpose: Our purpose was to retrospectively analyze clinical results of subpectoral tenodesis of the proximal biceps tendon using an interference screw. Materials and Methods: We reviewed 23 cases of patients receiving tenodesis of the proximal biceps tendon between January 2008 and January 2009 for whom we had follow-up data for at least 1 year. Twenty-three cases were operated on using subpectoral tenodesis; 16 of these cases had a rotator cuff tear. The results were judged using a visual analog scale (VAS), ASES, tenderness on the biceps groove, fixation failure and the degree of deformity (BAD). Results: VAS and ASES scores were significantly improved in all patients by the time of the final observation. There were no significant complications or fixation failures. The patients without a tear of the rotator cuff had a better result than patients with a tear of the rotator cuff, but the difference between the two groups was not significant (p>0.05). Conclusion: In patients with pathology of the long head of the biceps brachii, benefits of subpectoral interference screw tenodesis include pain relief, maintenance of functional biceps, muscle strength, and cosmesis. Subpectoral biceps tenodesis using interference screw fixation appears to be a promising, reproducible, reliable technique for addressing anterior shoulder pain related to pathology of the long head of the biceps brachii. Key Word: Shoulder, Biceps tendon, Subpectoral tenodesis, Interference screw 통신저자 : 강홍제전라북도익산시신용동 344-2번지원광대학병원정형외과 Tel: 063) 859-1360, Fax: 063) 852-9329, E-Mail: kanghongje@hanmail.net 접수일 : 2010년 1월 15 일, 1차심사완료일 : 2010년 4월 11 일, 2차심사완료일 : 2010년 4월 30 일, 게재확정일 : 2010년 5월 4일 * 본논문은 2010학년도원광대학교의교비지원에의해수행됨. 7
대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 서론상완이두근장두건 (logn head of biceps brachii tendon) 은오래전부터견관절동통의원인으로생각되어져왔다. 그러나견관절병리에있어그것의역할은논란이되고있다. 혹자들은상완이두근장두건이퇴화한구조라는관점에서바라보지만많은사람들은그것이견관절동통에관여하는주요인자라고생각하고있다. 상완이두근장두건은해부학적으로견갑골의관절와상결절 (supraglenoid tubercle) 과상관절와순 (superior labrum) 에서기시하며, 건의길이는 9 cm 정도로견관절의활액막으로상완이두근구의하방부까지위치하고있으며, 주로건의근위부는전상완회선동맥 (anterior humeral circumflex artery) 에의해혈액을공급받는것으로되어있다. 이러한해부학적인구조때문에견관절통증의많은부분에서상완이두건장두건의병변을확인할수있다. 상완이두근장두의병변으로는건염, 건증, 아탈구, 부분혹은완전파열등이있으며, 관련된증상은회전근개질환이나관절와순질환, 충돌증후군과동반되어나타날수있다. 1926년 Gilcreest 6) 는처음으로상완이두근장두건의병변에대해서오구돌기 (coracoid process) 에고정술을시행한이후많은저자들에의해서건절단술 (tenotomy) 와건고정술 (tenodesis) 에대해서아직까지도논쟁이벌어지고있다. Mazzocca 등 8) 은상완이두근장두건의단순절제보다도근위부고정술이첫째, 상완이두근장두건을고정함으로써길이와장력 (length and tension) 을유지하여근위축을방지하고, 둘째, 주관절의굴곡및회내전의기능을최대한유지할수있고, 셋째, popeye 변형이덜발생한다는장점이있다고하였다. 또한근위부건고정술은상완이두근장두건에활액막을제거할수없어동통이잔존할가능성이높고, 이에반해원위상완이두근장두건의고정술중하나인흉근하 (subpectoral) 고정술은동통의원인이될수있는활액막의제거가가능하고시술이간편하다는장점이있다. 이에본저자들은최근시행하고있는상완이두근장두건의흉근하 (subpectoral) 고정술의임상적결과를보고하고자한다. 시가가능하였던 23 예를대상으로하였다. 본연구에서제외한 3예중 1예는봉합나사못을이용하여건고정술을시행하였고, 2예는최종추시가되지않아제외하였다. 이들중회전근개파열을동반한경우는 16 예였으며남자가 14 예여자가 9예였으며, 우세수가 16 예, 비우세수가 7예였다. 흉근하건고정술을시행한환자의평균연령은 50.2 (38~66) 세였으며평균추시기간은 15 (12~20) 개월이었다. 결과는 VAS, ASES, 상완이두근구를압박시동통의발생유무를통해평가하고, 고정실패및변형의정도를 BAD (biceps apex distance) 를이용하여판단하였다. BAD란대흉근의내연과이두근첨부와의길이를양측으로비교한다음그길이의차이를나타내는지표이다 (Fig. 1). 2. 수술적응증및수술방법상완이두근장두건고정술의적응증으로는견관절의전방부의동통이나상완이두건구에압박했을때동통이있거나, 이학적검사상에서양성소견이나타나면서관절내 lidocaine 주입시통증이사라지면동통의원인이상완이두근장두의병변임을확인하였다. 또한수술전시행한 MRI 나 MRA 상상완이두근장두의부분파열이나탈구가있으면적응증으로하였고, 관절경소견상상완이두건염이심하거나부분파열또는상완이두근장두의불안정성이있을때를건고정술의적응증으로하였다. 모든수술은동일시술자에의해서전신마취하에해변의자자세 (beach chair position) 로시행되었으며, 견봉의후외측연으로부터내측 1 cm, 하방 2 cm부위에후방삽입구를만든후진단적관절경술을우선시행하였다. 관절와상완관절내이상소견유무와회전근개파열및상완이두근장두 대상및방법 1. 연구대상 2008년 1월부터 2009년 1월까지상완이두근장두건흉근하고정술을시행한환자를대상으로하였으며, 총 26 예중간섭나사못을이용하고, 최소 1년이상추 Fig. 1. BAD(biceps apex distance) is an index comparing the length of the medial border of pectoralis major and the apex of biceps bilaterally, and subsequently showing the difference of the lengths. 8
김정우 : 간섭나사를이용한흉근하상완이두근건고정술의단기추시결과 건의병변을확인한다음병변이존재할시에는상완이두근장두건을절단후 (Fig. 2A) 에관절와상완관절및견봉하공간의병변에대한시술을시행하였다. 다음으로흉근하건고정술을시행하기위해팔을외전및내회전상태로위치시킨다음대흉근의하방경계면을촉지한다음미용상더좋은액와부에서대흉근으로부터아래로 2~3 cm 의절개를시행한후에상완근막 (brachial fascia) 을절개한다음 (Fig. 2B) 외측으로는대흉근을내측으로는내측의신경및혈관을조심하면서상완이두근단두근 (short head of biceps brachii muscle) 및오구상완근 (coracobrachialis muscle) 을견인기을이용하여시야를확보하였다. 상완이두근장두건을확인하고상완이두근구로부터건을쉽게제거할수있으며, 6~7 cm정도길이의상완이두근장두건을확인한 (Fig. 2C) 다음대흉근하부경계에서근위부 1 cm정도가상완이두근장두의근건접합부 (musculotendinous junction) 가위치되는곳으로이곳에건고정술을시행할수있도록골막을절제하고 guide pin과확공기를이용하여준비 하였다. 건고정술을시행하는데중요한요소인길이- 장력 (tension) 을정확하게유지하기위해근건접합부에서근위부 15 mm까지단순봉합을하였으며나머지건은절개한다음두가닥의 No.2 봉합사 (fiberwire) 를건으로부터나오는형태로준비하고, 또한 Bio-tenodesis screw driver (Arthrex, Naples, FL) 에간섭나사못 (6.25 15 mm) 을장착하고 driver 의중앙을관통하는 No.2 봉합사 (fiberwire) 가고리 (loop) 를형성하게하고이고리 (loop) 가근위부상완이두근장두건을고정한다음 (Fig. 2D), 미리만들어놓은 7 mm넓이의골터널 (bone tunnel) 에고정한다. 마지막으로 4가닥의봉합사 (fiberwire) 를서로봉합하였다. 3. 수술후재활방법회전근개파열과동반된건고정술을시행한경우에는 4주간견관절외전보조기 (L-sling, 유진메디케어 ) 를착용하게하였고수술후다음날부터 4주동안견관 A B C Fig. 2. (A) Initiate tenotomy of biceps tendon with arthroscopy, (B) Make a incision to fascia from axilla to pectoralis major, (C) After than, exposure of long head of biceps brachii muscle, (D) Finally, fixate long head of biceps brachii muscle using biceps tenodesis driver (Arthrex, Naples, FL). D 9
대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 절의수동적운동과특히주관절의굴곡및회내전운동을주의해서수동적관절운동을시행하였으며, 4~6 주에는능동적-보조관절운동 (active-assistant ROM) 을 6주이후에는능동적운동을허용하였다. 8주째부터가벼운주관절굴곡및회내전의저항성운동을시작하게하였다. 또한단순견봉하감압술과건고정술만시행한경우에는견관절외전보조기를 4주착용하게하였으며, 수술후다음날부터견관절및주관절의모든방향의수동적운동을시행하였고, 4주후부터는주관절의굴곡및회내전을제외한능동적-보조관절운동을시행하였다. 6주까지는상완이두건이심하게수축이되는주관절굴곡이나회내전을가급적이면조심하면서운동을시행하였다. 8주이후가벼운주관절저항성근력운동을시작하였다. 없는군에서점수가더높게나왔으나이또한통계학적의미는없었다 (p>0.05) (Table1). 1. 동통흉근하상완이두근장두건고정술을시행한환자에서수술전 VAS 점수는 8.3 (5~9) 점에서수술후 2주째 3.4 (1~7) 점으로호전되었고, 1개월째는 3.7 (1~7) 점으로 3개월째는평균 2.3 (0~4) 점으로거의모든환자에서증상이호전되었고최종추시시 1.9 (0~3) 점으로모든환자에서술전에비해서동통이좋아졌다 (Fig. 3). 2. 임상적평가 4. 평가방법및통계적분석주관적인동통은 Visual Analogue Scale (VAS) 을이용하여측정하였고, 임상적평가는 American Shoulder and Elbow Surgeons Score (ASES) 을이용하여평가하였다. 또한상완이두건구를압박시동통의발생유무및고정실패및변형 ( popeye deformity) 의정도를 BAD (biceps apex distance) 를이용하여판단하였다. 통계학적분석은수술전후및두군간의차이에의한통계적분석방법으로는 paired t-test를이용하여분석하였으며, 분석에는 SPSS (version 12.0, SPSS Inc, Chicago, IL) 을사용하였으며, 통계적유의수준은 p<0.05로하였다. 결과최종추시시고정의실패나합병증은없었으며, 미용상불평이나 popeye 변형을호소하는환자는없었다. 회전근개파열이있는환자와없는환자의비교는환자수가적어통계학적의미는없었으나회전근개파열이있는환자군에서 VAS 점수가높아동통이더오래가는것으로보이며, ASES 점수또한회전근개파열이 수술전과수술후의 ASES를모든환자에서측정하였다. 수술전과수술후 ASES점수는평균 33 (18~62) 점에서최종추시시평균 83 (70~96) 점으로의미있게호전되었다. 상완이두건구의압통은수술후 3개월째는 2예에서존재하였으나최종추시시모든예에서압통은없었다. 고찰상완이두근장두건의병변은견관절동통의흔한원인이지만그치료는아직논란이되고있다. 견관절수술시상완이두근장두건의병변이있거나동통의원인이장두건에있다면근위부상완이두근장두의건고정술이나건절단술을시행할수있다. 건절단술은시술을행하기가쉽고수술후재활치료가필요없다는장점이있으나저자들은대부분고령이거나활동력이떨어지는예에서시행하였다. 그러나 Kelly 등 7) 은건절단술이후주관절저항성굴곡시동통이나경련이 40% 정도에서발생하였다고발표하였으며, 60세이상에서는이러한증상이상대적으로적다고보고하였다. Mazzocca 등 10) 은건고정술은상완이두근의길이와장력의관계를유지하여주관절의굴곡및회내전의 Table 1. The patients without tear of rotator cuff are better result than patients with tear of rotator cuff, but there is no statistical difference between two groups (p>0.05) RCT* group (n=16) Non-RCT* group (n=7) Pre op VAS 8.5 8.1 ASES 30 36 Post op VAS 2.3 1.7 ASES 81 86 RCT*: Rotator Cuff tear Fig. 3. Visual Analogue Scale (VAS) Score was statistically improved during the final observation in all patients. 10
김정우 : 간섭나사를이용한흉근하상완이두근건고정술의단기추시결과 기능을최대한유지할수있고, 또한미용상더좋은결과로건절단술보다는건고정술을추천하였다. 상완이두근장두건의고정방법에는개방적방법과관절경적방법이있으며, 고정방법으로는간섭나사못, keyhole 고정방법, 봉합나사못을이용한고정, 주위연부조직에봉합하는방법등다양한술식등이소개되고있고, 또한 Mazzocca등의생역학적연구에서관절경적봉합나사못, 개방적간섭나사못, 관절경적간섭나사못, 골터널고정방법중 ultimate failure strength은 4가지고정방법모두에서통계학적차이가없었으나 cyclic displacement 에서는골터널고정방법이통계학적으로의미있게전위가일어났다고보고하였다 2,3,10,13,14). 초기간섭나사를이용한관절경적상완이두근장두건근위고정술을시행한저자들은 pullout strength에있어아주좋은결과를보고하였지만나사못의생물학적반응, 건초염등으로인해견관절동통이잔존하는경우가많이존재하였다고보고하였다. Friedman 등 5) 은상완이두근장두건고정술을시행하는데있어고정방법보다도건고정위치가더중요하다고하였으며, 또한건을근위부에고정하면상완이두근건초염이잔존하기때문에시간의경과하면서동통의지속이나실패의원인이된다고보고하였고 Provencher 등 12) 은관절경적간섭나사못을이용한건고정술후견관절전방부에동통이많이발생하는데원인으로나사못의생물학적반응과건초염의발생율이높기때문이라고하였다. 이러한이유로저자들은상완이두근장두건을근위부에고정을한다고하더라도상완이두근구에그대로건이남아있기때문에증상이지속될수있다는가정하에상완이두근장두건의흉건하고정술을시작하였다. 이술식의장점으로는술기시관련된해부학적구조를명확히확인하여상완이두근장두건의길이와장력을쉽게재형성할수있다는점과건을상완이두근구로부터제거함으로써관절경하근위건고정술시행후건초염에의한지속적인견관절전방부동통을막을수있다는점이있으며, 또한간섭나사못을이용한건고정술의장점으로는골에직접적인고정이가능하다는점과봉합나사못의기능을가지고있다는점이있다. 그러나몇몇예에서상완이두근의수축시경련 (spasm) 이가끔씩존재한다고하는예도있었다. Millett 등 11) 은흉근하건고정술후발생하는이두건의경련증상은수술당시부적당한장력 (tension) 때문에발생한다고하였고수술방법과는상관이없다고하였다. 이러한증상을없애기위해서는정확한길이를맞추기위해노력해야하며근건접합부에서 1~2 cm 에서건고정술이이루어져야한다고보고하였다. Mazzocca 등 9) 은간섭나사못을이용한흉근하상완이두근장두건고정술후임상적결과에서수술후견관절전방부동통이나상완이두근의증상은호전된다고하였으나, 회전근개파열과동반되어건고정술을시행한군에서더좋지않은결과를얻었다고보고하였다. 저자들의연구에서도회전근개파열을동반한군에서건고 Fig. 4. Shoulder abduction brace (L-sling, Eugene Medicare Co.,Ltd.). 11
대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 정술시행후에도동통및임상평가에서회전근개파열이없었던예보다안좋은결과를얻을수있었으나통계학적인의미는없었다 (p>0.05). 1989년 Becker 와 Cofield1) 가발표한연구를보면평균 13 년추시결과상완이두근장두건고정술후 50% 에서고정실패가발생하였다고발표하였고, 1982년 Dines 등 4) 은3년추시결과 30% 에서고정실패가있었다고보고하였다. 이에저자들의단기추시결과에서재파열로인한 popeye 변형은 1예에서 BAD (biceps apex distance) 가길어져변형처럼보이나파열로인한변형이아니라상완이두근장두건의길이를길게하여발생한것으로보였으며이는아마도앞으로장기추시가필요할것으로보인다. 결 본연구는후향적이고단기추시였으며대조군이없는등의단점을가지고있으나저자들은상완이두근장두근의병변이있을때간섭나사못을이용한흉근하건고정술을통해통증의경감이나기능적으로이두근근력의유지, 미용상으로좋은결과를얻을수있었다. 또한흉근하건고정술은상완이두근구에서건을제거함으로써상완이두근장두건의병변을완전히치료할수있어견관절동통의원인이되는상완이두근장두건의병변치료에있어좋은술식으로사료되나, 장기추시가필요할것으로생각된다. 론 REFERENCES 01) Becker DA, Cofield RH: Tenodesis of the long head of the biceps brachii for chronic bicipictal tendonitis. Long-term results. J Bone Joint Surg Am, 71: 376-381, 1989. 02) Berlemann U, Bayley I: Tenodesis of the long head of biceps brachii in the painful shoulder: improving results in the long term. J Shoulder Elbow Surg, 4: 429-435, 1995. 03) Boileau P, Krishnan SG, Coste JS, et al.: Arthroscopic biceps tenodesis: a new technique using bioabsorbable interference screw fixation. Arthroscopy, 18: 1002-1012, 2002. 04) Dines D, Warren RF, Inglis AE: Surgical treatment of lesions of the long head of the biceps. Clin Orthop Relat Res, 164: 165-171, 1982. 05) Friedman DJ, Dunn JC, Higgins LD, Warner JP: Proximal biceps tendon injuries and management. Sports Med Arthrosc Rev, 16: 162-169, 2008. 06) Gilcreest E: Two cases of spontaneous rupture of the long head of the biceps flexor cubiti. Surg Clin North Am, 6: 539-554,1926. 07) Kelly AM, Drakos MC, Fealy S, et al.: Arthroscopic release of the long head of the biceps tendon: functional outcome and clinical results. Am J Sports Med, 33: 208-213, 2005. 08) Mazzocca AD, Bicos J, Santangelo S, Romeo AA, Arciero RA: The biomechanical evaluation of four fixation techniques for proximal biceps tenodesis. Arthroscopy, 21: 1296-1306, 2005. 09) Mazzocca AD, Cote MP, Arciero CL, Romeo AA, Arciero RA: Clinical outcome after subpectoral biceps tenodesis with an interference screw. Am J Sports Med, 36: 1922-1929, 2008. 10) Mazzocca AD, Noerdlinger MA, Romeo AA: Mini Open and Sub Pectoral Biceps Tenodesis. Oper Tech Soprts Med, 11: 24-31,2003. 11) Millett PJ, Sanders B, Bobezie R, Braun S, Warner JP: Interference screw vs. Suture anchor fixation for open subpectoral biceps tenodesis: Does it matter? BMC Musculoskeletal Disorders, 9: 1-6, 2008. 12) Provencher MT, LeClere LE, Romeo AA: Subpectoral biceps tenodesis. Sports Med Arthrosc Rev, 16: 170-176, 2008. 13) Romeo AA, Mazzocca AD, Tauro JC: Arthroscopic biceps tenodesis. Arthroscopy, 20: 206-213, 2004. 14) Verma NN, Drakos M, O Brien SJ: Arthroscopic transfer of the long head biceps to the conjoin tendon. Arthroscopy, 21: 764, 2005. 12
김정우 : 간섭나사를이용한흉근하상완이두근건고정술의단기추시결과 초록 목적 : 상완이두근장두의고정술을시행하는데있어흉근하 (subpectoral) 간섭나사못고정술의임상적결과에대해후향적으로분석하고자하였다. 대상및방법 : 2008년 1월부터 2009년 1월까지상완이두근장두의건고정술을시행한환자를대상으로하였으며, 최소 1년이상추시가가능하였던 23 예를대상으로하였다. 그중회전근개파열을동반한경우는 16 예였다. 결과는 VAS, ASES, 상완이두건구의통증, 고정실패및변형의정도로판단하였다 (BAD). 결과 : 최종추시시모든환자에서수술전에비해서 VAS, ASES점수는의미있게호전되었으며고정의실패나합병증은없었다. 회전근개파열을동반한군과그렇지않는군에서는최종추시시회전근개파열이없는군에서좋은결과를얻을수있었으나통계학적인의미는없었다 (p>0.05). 결론 : 상완이두건근위부병변에의한통증이있는환자에서흉근하건고정술은최종추시시통증의경감이나기능적인이두근근력의유지, 미용상으로좋은결과를얻을수있을것으로사료된다. 색인단어 : 견관절, 상완이두건, 흉근하건고정술, 간섭나사 13