한국인의생애주기별교육수준에따른영양섭취상태 - 2005년도국민건강영양조사자료를이용하여 - Nutritional status of Korean population through the life course by education level ba sed o n 2005 N a ti onal Health and Nutrition Survey Data 한양대학교의과대학예방의학교실질병관리본부질병예방센터만성병조사과 Ⅰ. 들어가는말 사회경제적지위 (socioeconomic position) 는서구사회뿐아니라아시아국가에서도건강수준과사망률의매우강력한예측인자로알려져왔다. 사회경제적지위에따른사망률과상병률의차이는흔히식생활, 흡연, 운동등건강관련행태에기인하는것으로설명되고있으며특히사회적으로혜택받지못한이들의건강에불량한식사가미치는영향은모든연령층에서공통된문제로나타난다 [1]. 현대사회의건강관련생활습관, 특히건강한식생활은건강상태의악화를예방하거나늦추며, 사망률을감소시키는것으로알려져있다 [2]. 최근만성질환으로인한질병부담을감소시키기위한노력으로건강관련생활변화에중점을둔건강증진사업에많은자원이투입되고있다. 그러나건강증진사업에대한취약계층의접근도가낮아건강수준과위험요인의불평등심화가우려되며, 이러한현상에서식생활또한예외가아니다. 식생활불평등을비롯한건강불평등은생애특정시점의일시적문제가아니라, 영아기, 유아기, 아동기, 성인기를거치면서누적된영향을통하여나타난다는보고들이증가하면서생애주기별접근법 (life course approach) 을통한중재의중요성이부각되었다 [3]. 즉, 사회경제적건강불평등또는식생활불평등을제거또는완화하기위해서는전생애에걸친다양한사회경제적요인과그에따른건강관련행태분포를파악하는것이필요하다. 사회계층간의건강불평등을비롯한식생활불평등의수준을감소시키기위한또하나의중요한전략은이러한불평등에가장쉽게노출될수있는소위취약계층의파악이다. 취약한계층이누구인가를정확하게정의하는것은사실상어려운일이다. 각개인이가지는사회적, 경제적, 문화적, 심리적상황에따라서로다른위치를가질수있기때문이다. 그럼에도불구하고, 취약계층으로구분할수있는요인으로는절대적으로소득이낮거나교육수준이낮은경우, 불안정한고용상태등이있다 [4]. 이러한요인들은모두개인수준의사회경제적지위를나타내는지표들이며빈곤층이공통적으로갖고있는특성들이다. 이러한사회경제적지표중에서도특히, 교육수준은소득과직업수준의중요한영향인자일뿐만아니라건강관련정보들을이해하고습득하는능력과도관련되어다른지표들보다사회경제적차이를더잘반영하는것으로나타나고있다 [5]. 식생활불평등에있어서도취약계층을구분하는요인으로소득, 교육, 직업과같은사회경제적지표를사용한연구들이있다. 이러한사회경제적지표에의한영양취약계층의파악및영양문제평가는실질적으로지원사업이필요한취약한대상자를선별하여맞춤형식품영양지원중재사업을실시함으로써비용효과적 (cost-effective) 이면서효율적인사업결과를가져올수있으며이는식생활불평등과동시에건강불평등의감소를가져올수있을것이다. 기존의식생활불평등과관련된국내연구들은일부지역의취약집단의영양문제를기술하거나제한된연령집단을대상으로사회경제적지위에따른식생활비교가대부분으로생애주기별식생활불평등양상에대한정보는부족한실정이다. 따라서이연구의목적은표본의대표성이확보된국가영양조사자료 (nationwide nutritional survey) 를이용하여가장영양상태가취약한생애주기가어느시기인지알아보고, 각생애주기별로교육수준에따른영양소섭취를비교함으로써취약계층의파악과그들의영양문제를평가하는데있다. - 1 -
Ⅱ. 몸말 1. 조사대상자 2005년도국민건강영양조사에서영양조사부문의표본대상자인총 11,240명중에서실제영양조사부문에응답한대상자 8,942명중 1세이상인 8,930명을분석대상으로하였다. 생애주기별구분은영양섭취기준 (dietary reference intakes; 이하 DRI) 의연령기준에근거하여유아 (1-5세, n=620), 아동 (6-11세, n=889), 청소년 (12-19세, n=981), 성인남녀 (20-64세, n=5436), 노인남녀 (65세이상, n=1004) 로구분하였으며최종분석대상은유아, 아동, 청소년의경우부모의학력이없는대상자와성인과노인의경우본인의학력자료가없는총 334명을제외하여총 8,596명 ( 유아 560명, 아동 787명, 청소년 812명, 성인 5,433명, 노인 1004명 ) 이었다. 2. 조사내용및방법 이연구에서는사회경제적지위에대한지표로교육수준을이용하였다. 일반적으로자가보고의소득수준인경우과대추정의가능성이있고, 직업은경제적인활동을하지않는비율이많아 ( 남자 23%, 여자 54%) 직업수준에따른정확한평가가어렵다. 대상자의학력은총 7개의범주 ( 무학, 초등학교졸업이하, 중학교졸업이하, 고등학교졸업이하, 대학교 ( 전문대포함 ) 졸업이하, 대학원이상, 모름 ) 로구성된설문문항을이용하였다. 분석대상자중성인의학력분포에서무학과대학원이상의빈도가각각 5% 미만이어서무학과초등학교를한집단으로합하고, 대학교와대학원이상을한집단으로합하여, 초등학교졸업, 중학교졸업, 고등학교졸업이하, 대학교졸업이상인네그룹으로분류하였다. 유아및아동과청소년의경우에는아버지의학력수준을이용하였으며분류는성인의경우와동일하다. 노인의경우에는대학교와대학원이상이각각 10% 미만이어서고등학교, 대학교, 대학원이상을한집단으로합하여무학, 초등학교졸업이하, 중학교졸업이하, 고등학교졸업이상인네그룹으로분류하였다. 영양상태평가는영양소섭취량 (nutrient intakes) 과이를근거로한식사의질 (dietary quality) 로평가하였다. 영양소섭취량과질평가는조사대상가구의만 1세이상전가구원을대상으로조사전날 1일간의식품섭취량을조사한 24시간회상법 ( 식품섭취조사표 II) 자료를이용하였다. 영양소섭취량은에너지, 단백질, 지방, 당질, 섬유소, 칼슘, 인, 철, 나트륨, 칼륨, 비타민 A, 카로틴, 레티놀, 티아민, 리보플라빈, 나이아신, 비타민 C에대한 1일섭취량을산출하고 DRI 대비영양소섭취백분율을평가하였다. 한국인영양섭취기준 (DRI) 은한국영양학회에서 2005년에기존의한국인영양권장량 (recommend dietary allowance; RDA) 을새로개정한기준치로서평균필요량 (estimated average requirements; EAR), 권장섭취량 (recommended intake; RI), 충분섭취량 (adequate intake; AI), 상한섭취량 (tolerable upper intake level; UL) 의네가지로구성되어있으며이들기준치는성별과연령군별특성을고려하여제시하고있다. 본연구에서는한국인영양섭취기준이설정되어있는에너지를비롯한 11개의영양소 ( 단백질, 칼슘, 인, 철, 비타민 A, 티아민, 리보플라빈, 나이아신, 비타민 C, 나트륨, 칼륨 ) 에대하여영양섭취기준 (DRI) 대비영양소섭취백분율을평가하였다. 에너지는평균필요량 (EAR) 에해당하는필요추정량 (estimated energy requirement; EER) 과비교하였고, 나트륨과칼륨을제외한 9개영양소는권장섭취량 (RI) 과, 나트륨과칼륨은충분섭취량 (AI) 과비교하여영양섭취수준을평가하였다. 또한 3대영양소인단백질, 지방, 당질로부터의에너지섭취비율을평가하였다. 영양소섭취에근거한식사의질평가는평균영양소적정비 (Mean adequacy ratio ; MAR) 와질적영양지수 (index of nutritional quality ; INQ) 를이용하였다. 평균영양소적정비 (MAR) 는영양소별로권장량에대한섭취량의비율을계산하고 1 이상의값은모두 1로간주하여산출된영양소적정비 - 2 -
(NAR) 의평균값이다 [6]. 영양섭취기준이있는 12개의영양소중, 에너지와충분섭취량으로기준이책정되어있는나트륨과칼륨을제외한 9개의영양소 ( 단백질, 칼슘, 인, 철, 비타민 A, 티아민, 리보플라빈, 나이아신, 비타민 C) 에대해서각영양소의적정섭취비 (nutrient adequacy ratio ; NAR) 를구한후, 각영양소의영양소적정비 (NAR) 의평균값을가지고평균영양소적정비를산출하였다. 질적영양지수 (INQ) 는에너지 1000kcal에해당하는식이내영양소함량을 1000kcal당그영양소권장량에대한비율로나타낸것으로평균영양소적정비 (MAR) 에서사용된 9개의영양소에대해서질적영양지수 (INQ) 를산출한후, 질적영양지수 (INQ) 가 1 미만인영양소의수를평균으로제시하였다. 3. 분석 모든결과는유아를제외하고는생애주기별로남녀를구분하여분석하였다. 유아, 아동, 청소년의교육수준은아버지의학력, 어머니의학력, 그리고부모중높은학력으로나누어분석해본결과, 집단간영양상태의차이는아버지의학력에서가장잘설명하고있는것으로나타나아버지의학력을이용하여최종분석하였다. 생애주기에따른영양소섭취상태및각생애주기별교육수준에따른영양소섭취상태는영양섭취기준 (DRI) 대비영양소섭취백분율, 3대영양소로부터의에너지섭취비율, 평균영양소적정비 (MAR), 질적영양지수 (INQ) 의평균값과표준오차로제시하였다. 집단간의차이는일반선형분석 (The General linear model) 중 Tukey s test를이용하였다. 영양소섭취상태의모든평균값은생애주기별영양상태비교결과를제외하고는연령을보정하였고, 영양소섭취량과영양섭취기준 (DRI) 대비영양소섭취백분율에서는추가적으로총에너지섭취량이분석모델에서보정되었다. 교육수준에따른식생활형편은교차분석을통하여빈도와비율을산출하였고, 집단사이의유의한상관성은카이검정 (Chi square test) 을실시하였다. 모든분석은 SAS 9.1을이용하였다. 유아에서는나트륨섭취, 평균영양소적정비 (MAR), 질적영양지수 (INQ) 가 1 미만인영양소의갯수에서아버지학력간에유의한차이를보였다. 아버지학력이낮은유아가높은유아보다나트륨섭취가더높았으며 (p = 0.0382), 식사의질을나타내는평균영양소적정비 (MAR) 와질적영양지수 (INQ) 는아버지학력이중학교졸업인유아에서가장낮았다 (Table 1). 남자아동에서권장량보다적게섭취하면서학력에의해유의한차이를보인영양소는칼슘으로아버지의학력이중학교졸업인남자아동 (68%) 에서가장낮았다. 아버지학력이초등학교졸업인남자아동은비타민C의섭취가권장량보다낮았다. 여자아동에서는나트륨섭취, 평균영양소적정비 (MAR), 질적영양지수 (INQ) 가 1 미만인영양소의수에서아버지학력간에유의한차이를보였는데, 아버지학력이낮은여자아동이아버지학력이높은여자아동보다나트륨섭취가더높았으며 (p = 0.0195), 식사의질은아버지학력이중학교졸업인여자아동이고등학교졸업인여자아동보다더낮았다 (Table 2). 청소년은남녀모두단백질, 인, 나트륨, 티아민, 나이아신을제외한모든영양소가아버지학력이중학교졸업이하인집단에서권장량보다낮았다. 남자청소년의경우, 권장량보다낮게섭취한영양소중에서학력간에유의한차이를보인영양소는남자의경우, 철분, 칼륨, 비타민 C였고, 여자는칼슘, 칼륨, 비타민 C로아버지학력이낮을수록영양소섭취는낮았다. 식사의질에서도아버지학력이낮을수록평균영양소적정비 (MAR) 는낮았으며질적영양지수 (INQ) 가 1 미만인영양소의수는높게나타났다 (Table 3). 성인남녀에서권장량보다적게섭취하면서학력간유의한차이를보인영양소는칼슘, 리보플라빈, 비타민 C로학력이낮은집단이높은집단보다영양소섭취가더낮았다. 칼륨또한학력이낮은집단이높은집단보다더낮게섭취하는것으로나타났는데, 그차이는남자에서만통계적으로유의하게나타났다. 에너지섭취의경우, 집단간차이는보이지않았으나초등학교졸업자인남녀모두에서권장량보다적게섭취하였다. 식사의질에서도남녀모두학력이낮을수록평균영양소적정비 (MAR) 는낮았고질적영양지수 (INQ) 가 1 미만인영양소의수는높게나타났다 (Table 4). - 3 -
노인에서는남녀모두단백질, 인, 철분, 나트륨을제외하고는모든영양소의섭취가네집단모두에서권장량보다낮게섭취하는경향을가졌다. 그중학력간에유의한섭취차이를보인영양소는남자의경우에는에너지와리보플라빈에서학력이낮은집단이높은집단보다더낮은섭취를보였고, 여자는칼륨, 티아민, 리보플라빈, 비타민 C에서학력이낮은집단이높은집단보다섭취량이더낮았다. 식사의질은여자의경우에서학력간에유의한차이를보였는데, 학력이낮을수록평균영양소적정비 (MAR) 가낮았고질적영양지수 (INQ) 가 1 미만인영양소의수는더많았다 (Table 5). 위의결과들을종합해볼때, 일부영양소를제외하고는모든연령층에서권장량에만족할만한수준으로영양소를섭취하는것으로나타났다. 하지만칼슘과칼륨은모든연령층에서권장량에비해매우낮게섭취하는것으로나타났고, 리보플라빈은청소년, 성인, 노인에서섭취가부족한것으로나타났는데, 특히노인에서섭취부족이두드러졌다. 청소년의경우에는부가적으로에너지와비타민 C의섭취가권장량보다적었으며노인은남녀모두단백질, 인, 철분, 나트륨, 비타민 A를제외한나머지영양소에서권장량보다낮은섭취를보였다. 섭취에너지의열량영양소구성비를보면, 유아, 아동, 청소년이지방으로부터의에너지구성비가상대적으로높았고 (23-24%), 노인은탄수화물로부터의에너지구성비가높게나타났다 (72-73%). 청소년과노인이다른연령층보다상대적으로식사의질적인측면이떨어지는것으로나타났다. - 4 -
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생애주기별로는청소년과노인은다른연령층에비하여양적, 질적영양상태가상대적으로모두좋지못한것으로나타났다. 이들은비타민, 무기질뿐만아니라에너지섭취량도권장량에비해부족하게섭취하는경향을보였으며섭취에너지의열량영양소구성비또한부적절한것으로나타났다. 청소년의경우에는지방으로부터의에너지구성비가상대적으로높았고, 노인은탄수화물로부터의에너지구성비가높았다. 청소년들의불량한영양섭취수준은다른연령층에비하여높은아침결식률, 잦은패스트푸드식사, 편식, 과식등으로설명될수있으며이로인한지방과당분의섭취증가는비만증가를심화시키고있다. 이러한청소년의영양문제는국내뿐만아니라국외에서도공통적으로보이고있는문제로청소년기의영양상태및성장발육은성인기의체위, 건강과밀접한상관관계를가지기때문에 [7] 청소년을대상으로한적극적이고지속적인영양관리프로그램과교육이매우필요한실정이다. 청소년과더불어매우취약한영양상태를보인또다른시기는다른여러연구결과와유사하게노인기로나타났다. 노인들은사회경제적여건을고려하지않더라도노령화그자체가취약성 (vulnerability) 을증가시키고, 이는영양불량과연관있는퇴행성질환의발생을증가시킨다. 그러나노인의불량한건강상태는영양적인중재 (intervention) 를통하여개선될수있음을보여주고있으므로 [8] 노인들을대상으로하는체계적인영양지원사업은이들의영양개선에필수적일것이다. 본연구에서살펴본대로교육수준에따른생애주기별영양상태결과는소득또는교육수준이낮거나육체노동을하는집단은영양상태가더취약한것으로나타난기존의국내외연구결과들 [9] 과유사한경향을가졌다. 결과에는제시하지않았으나가구소득수준에따라분류하여영양상태를비교해보았을때도교육수준에따른결과와유사한양상을보였고, 교육수준에따른영양상태의차이는소득수 - 6 -
준을보정하고도여전히남아있는것으로나타났다. 사회경제적수준이낮은집단들은비단영양문제뿐만아니라빈곤으로인한건강불평등에가장노출이쉬운집단이기도하다. 건강불평등은사회경제적인차이로많은부분설명되기도하지만이러한사회경제적요인에따른식생활, 운동과같은중재요인들의차이로도설명된다. 특히식생활은주요한건강결정요인이므로사회경제적지위에따른식생활의양상의차이는이로인한질병발생이나사망률의불평등을더욱증가시킬것이다. 실제기존외국의여러연구에서는건강불평등이사회계층에따른식생활불평등에의해서도발생할수있음을보여주었다 [9]. 청소년기의영양문제는영양상태뿐만아니라인지능력, 기억, 집중력, 학습능력, 학업수행능력에도영향을미치는것으로나타나사회경제적지위에따른이러한차이가성인기의박탈 (deprivation) 로이어질가능성이높다. 따라서사회경제적지위가낮은청소년들을대상으로하는중재사업은영양상태개선을넘어성인기의불평등을감소시키는잠재적영향을가질것이다. 성인기의영양상태는다른연령층에비하여상대적으로좋은것으로나타났으나, 성인연령군내에서사회경제적수준으로구분하여보았을때는집단간에뚜렷한영양상태의차이를보였다. 노인기에서는사회경제적지위에상관없이전반적으로대부분의영양소섭취상태가불량한것으로나타났으나여성노인의경우교육수준이낮은집단은더욱불량한것으로나타났다. 이는우리나라여성노인은남성노인과는달리교육수준이어린시절의사회경제적지위에대한노출을반영한것으로어린시절의사회경제적지위가노인기영양상태에영향을미칠가능성을보여준것이라하겠다. 따라서이들에대한교육수준에따른식생활개선지도접근전략이필요할것으로보인다. 추가적으로이연구에서는대상노인대부분이자녀와동거중이었으므로노인기영양상태에서의사회경제적지위에따른영향은동거가족의사회경제적 - 7 -
지위와복합적으로작용했을가능성도배제할수없다. 사회경제적지위가낮은집단의공통적인영양문제는대체적으로비타민과무기질같은미량영양소의섭취부족으로나타났다. 이러한미량영양소는만성질환의예방에중요한인자이므로이들영양소섭취의사회경제적지위에따른차이는만성질환에대한건강불평등을더욱심화시킬것이다. 사회경제적지위가낮은집단의낮은미량영양소의섭취는미량영양소가풍부한신선한채소와과일에대한제한된접근성으로설명되고있다 [10]. 앞으로이들집단에서양질의식품에대한접근성을높일수있는정책및환경조성이고려되어야할것이다. 사회경제적위치가낮은집단의또다른영양문제는나트륨섭취가상대적으로높게나타난것이었다. 유아, 아동여자, 성인의경우에는사회경제적집단간에통계적으로유의한차이도나타났다. 우리나라는위암, 고혈압등나트륨섭취와관련된만성질환으로인한사망률이여전히높게보고되고있으므로사회경제적지위가낮은집단에서의높은나트륨섭취는이들질환에대한건강불평등을더욱증가시킬수있으므로이에대한적극적인관심과정책이필요하겠다. Ⅲ. 맺는말 본연구에서는국민건강영양조사의 1일 24시간회상자료를분석자료로사용하였다. 따라서대상자들의일상적인평균섭취량을반영하지못하는제한점이있으며특히조사시기와연관되어과일과같은미량영양소가풍부한식품을적게섭취하는계절적요인때문에일부비타민섭취량이과소추정되었을가능성을배제할수없다. 또한이연구는취약계층의영양문제를중점적으로다루었기때문에과잉섭취로인한영양문제가고려되지못하였다. 이러한제한점에도불구하고, 이연구는대표성있는국가영양조사자료를이용하여생애주기에따른영양취약집단을파악함으로써효율적이면서효과적인식품영양지원중재사업의전략마련을위한근거자료를제시하였다는점에서의의가있다. 2005년도국민건강영양조사결과를이용하여생애주기별영양소섭취상태및교육수준에따른영양상태를비교한결과, 상대적으로가장취약한시기는청소년기와노인기로나타났으며모든연령층에서교육수준이낮을수록양적, 질적영양소의섭취가낮게나타났다. 이연구는사회경제적지위가식생활불평등에도영향을미치고있음을보여주었고, 영양문제가집중적으로분포되어있는취약계층에서의식생활불평등을해소하기위한다양한정책들이필요함을제시하였다. 충분하면서안전하고, 건강한다양한식품섭취를우리국민의기본적권리로인정하며이에따른정책수행이가능하도록뒷받침할수있는제도적장치와조직, 구체적수행체계또한필요할것이다. IV. 참고문헌 1. James WP, Nelson M, Ralph A, Leather S. Socioeconomic determinants of health. The contribution of nutrition to inequalities in health. BMJ 1997;314(7093):1545-9 2. Willett WC. Diet and health: what should we eat? Science 1994; 264(5158): 532-537 3. Davey Smith G. Introduction: lifecourse approaches to health inequalities. In: Davey Smith G, ed. Health inequalities-lifecourse approaches. 1st ed. Bristol: The Policy Press; 2003 4. Mormot M, Wilkinson RG. Social determinants of health. 2nd Ed. New York; Oxford; 2006 5. Johansson L, Thelle DS, Solvoll K, Bjorneboe GE, Drevon CA. Healthy dietary habits in relation to social determinants and lifestyle factors. Br J Nutr 1999; 81(3): 211-220 6. Ries CP, Daehler JL. Evaluation of the Nutrient Guide as a dietary assessment tool. J Am Diet Assoc 1986; 86(2): 228-233 7. Freedman DS, Khan LK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 2001; 108(3): - 8 -
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