간질환의영양관리 (Liver-Nutrition Management) 2011 강남세브란스병원 영양팀장이송미 학습목표 1) 간질환에서흔히발생하는영양소대사이상증상을열거한다. 2) 간질환환자의영양상태를평가한다. 3) 간염의영양관리지침을설명한다. 4) 알코올성간질환의영양관리지침을한다. 5) 간경변의영양관리지침을한다. 6) 복수가있을때영양적으로고려해야할사항을설명한다. 7) 간성혼수가있을때영양적으로고려해야할사항을설명한다. 8) 윌슨병의영양관리지침을한다. 9) 간이식후영양관리지침을한다. 10) 증례 ( 급성및만성간질환 ) 에제시된임상소견평소식사력, 검사결과등을보고각각의영양치료계획을수립한다. 1
간의기능 영양소대사기능 - 당질대사 - 지방대사 - 단백질대사 - 비타민대사 - 무기질대사 순환기능 - 혈액보유고의기능 - 림프액형성기능 이상시 영양불량 (malnutrition) 삶의질 (quality of life) 간질환 섭취부족 소화불량, 흡수불량 조기만복감, 이미각증 영양불량 제한식 ( 치료식 ) 식욕부진, 구토 대사이상 2
간질환의병리생리와관리체계 임상적증상및결과 - 간기능검사이상 - 황달 - 복수및부종 - 간성혼수 - 문맥고혈압및정맥류 - 아미노산수치이상 - 혈당불내성혹은금식시저혈당 의학적관리 - 이뇨제치료 - 간성혼수를위한약물치료 ( 예 - 락툴로오즈, 네오마이신 ) - 문맥성고혈압출혈관리 ( 예 - 약물치료, shunts, banding) - 혈당모니터링 영양상태평가 - 체중과신체계측의지속적인모니터링 - 식사섭취량조사 - SGA 시행 - 비타민 D, 엽산, 비타민 B12 와같은영양소결핍관련검사 영양관리 - 소량씩잦은섭취통한에너지섭취증가 - 수분보유및나트륨제한 - 저나트륨혈증시수분제한 - 고혈당시당질조절식사 - 비타민무기질보충제사용 - 영양보충음료및경관유동식사용고려 Gross Anatomy of the Hepatobiliary System - GI 의부속기관, 소화, 흡수, 영양소대사에중요 3
Anatomy of the liver Circulation of blood to and from the liver 4
Enterohepatic circulation 간질환과영양소결핍의문제 1. 당질 - glycogenesis, glycogenolysis, gluconeogenesis - 간경화와같은만성간질환시에는간의섬유화로인해글루코즈저장이감소되어 glucose intolerance 와 insulin resistance 와같은증상이흔히발생됨. 2. 단백질 - 단백질합성 ( 예 -albumin, protease inhibitors, acute-phase reactants, storage & binding proteins, coagulation factors, etc) - 단백질합성은말기간질환전까지는거의영향을받지않으나단백질분해는질병초기에도증가하므로충분량의단백질공급은질소평형유지에도움이되고이는간세포재생이가능하도록함. 5
3. 지방 - 과다한당질공급시지방합성 (lipogenesis) 이이루어지고, 당질공급부족시에는지방산의산화로케톤체로형성되어뇌와심장의에너지연료로사용되기도함. - 간경화환자에서는글리코겐저장감소로지방으로부터의에너지사용이금식시환자와유사하게이루어지고있음. - 지방변증 (steatorrhea) 은식사내지방의흡수불량으로이는간에서생성된담즙이장으로분비가원활하지않아발생가능함. - 담낭기증부전 (billiary insufficiency) 시에는지방을비롯한영양소흡수불량과섭취부족으로영양불량발생이가능함. 4. 지용성비타민 - 지용성비타민은흡수시지방소화효소및담즙염등에의한소화과정을흡수되고간에서대사및저장됨. - 지방변증시에는지방흡수불량으로지용성비타민의흡수불량이동시에발생함. - 비타민 A 결핍시 : 성장부전, 메스꺼움, 감염저항력저하, 상피세포의각질화, 야맹증이유발될수있음. - 비타민 D 결핍시 : 소아에서는구루병, 성인은골연화증발생가능함. - 비타민 K 결핍시 : 간부전시혈액응고인자합성저하로출혈, 타박상경향이커짐. - 지용성비타민제의보충으로결핍증의치료가가능하나과다복용으로인한독성이유발되지않도록관리되어야함. 5. 수용성비타민 - 만성간질환소아환자에게서섭취부족및흡수불량으로인한수용성비타민의결핍의위험이있으나발생정도는잘알려져있지않음. - 알코올성간질환성인환자혹은일부의비알코올성환자에게서엽산, 티아민, 나이아신, 비타민 B1 12 결핍이보고됨. 6
6. 미량영양소 - 소아및성인간질환환자에게는아연, 셀레니움, 구리및크롬의대사이상의위험이있음. - 아연 : 결핍은섭취량부족, 소변량증가, 흡수저하및대사이상으로인해유발됨. 이는야간시력조하, 황반이상, 식욕부진, 입맛의변화, 피부병변, 면역능저하, 단백질합성저하, 상처회복지연을유발함. 보충제사용이권장되며결핍치료가가능함. - 셀레니움 : 간질환환자에서결핍가능하나판정법이다소문제가되기도함. 결핍시에는심근병증에걸리수있고보충제가처방되어야함. - 구리 : 구리의결핍은구리가담즙으로배출되기때문에거의없으나담즙분비정체가구리동성을유발할수있음. 7. 철분과칼슘 - 간질환시철분과칼슘결핍이가능함. - 식도정맥출혈이반복되는환자는철분결핍이가능함. - 칼슘결핍은칼슘흡수자체보다는비타민 D 결핍과함께나타나므로 25(OH) 비타민 D 의보충이도움이됨. 급성바이러스성간염 가장흔한간의염증종류 : A 형, B 형, C 형, D 형, E 형 A, E 형 구강경로에의한감염유형 (infectious forms) B, C, D 형 혈액과체액에의한혈청유형 (serum forms) 7
급성바이러스성간염 A 형 오염된물, 음식의변-구강경로 (fecal-oral pathway) 에의해유발되며메스꺼움, 구토, 식욕부진, 목부통증이유발될수있고이로인해영양섭취부족의위험이있음. 이는급성으로만성이나보균상태는없음. 완치율 95% B 형 눈물, 타액, 정액등의체액, 수혈, 의료기구의불충분한소독에의해감염. 만성화율이높아만성감염, 간경변, 간암으로진행됨. 완치율 90% C형 수혈에의한감염, 만성화율이높고잠복기가김. 급성간염에걸린후 6개월이상호전되지않고간장애가계속되는경우만성간염으로진행. 만성간염은 5~10년에걸쳐서서히회복되며일부 (10~15%) 는간경변으로이행됨. 완치율 15~45% 급성바이러스성간염 D형 B형간염시발생하므로유사한경로를통해발생함. 즉 B형간염과동시감염되거나 B형보균자에서다시감염되어발생함. 급성, 만성혹은전격성간부전발생이가능함. E 형 오염된물에의해변-구강경로 (fecal-oral pathway) 를통해전염이가능하고급성감염만발생함. 만성간염으로발생하지않으며 6주이내정상화됨. 간염치료방법 - 스테로이드혹은항바이러스성약물치료 - 충분량의식사 8
급성간염시의영양관리 목표 : 1) 충분한칼로리와영양소공급을통한영양상태개선 2) 손상된간세포재생을보조 3) 간조직의정상기능유지 에너지 : 단백질분해예방차원의적절한양공급필요. 30~40kcal/kg, 적정체중유지 단백질 : 간세포재생, 지방간예방을목표로 1.5~2.0g/kg 공급의 50% 는양질의단백질로공급 당질 : 적당량공급 (350~400g/d) 지방 : 적당량섭취, 고칼로리식공급에효과적 급성간염시의영양관리 비타민및무기질 : - 대사이상및저장능력이상 à 필요량증가 - 비타민 A, B1, B2, C, K 가대표적임 - 비타민 & 무기질많은신선한채소와과일이권장 - 경우에따라약제의사용이필요할수도있음 - 황달증상의장기화시칼슘부족증이동반될수도있음 수분및섬유소 : - 수분손실을위해 1 일 3,000ml 이상의수분섭취 - 적당량섬유소섭취로변비예방 9
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전격성간부전 (Fulminant hepatic failure) 급성간부전발생 8 주내간성혼수가발생 à 전격성간부전이합병됨을의미함. 원인 : - 바이러스성간염 ( 약 75%) - 약물중독 ( 약부작용, 독버섯, 공업용독극물 ) - 기타 ( 윌슨병, 임산부의지방간, 라이증후군, 간허열, 간정맥폐색파종성악성종양등 ) 기타합병증 - 뇌부종, 응고병증및출혈, 심혈관이상, 신부전, 폐합병증, 산-염기이상, 전해질불균형, 패혈증, 췌장염등 만성간염 정의 : 간염 6개월이상지속시해결되지않는간의염증으로생검결과 & 생화학적및임상적증상이있는경우 원인 : 자가면역, 바이러스성, 대사적, 혹은독성 바이러스성간염특히 C형간염, 윌슨병, 혈색소침착증, α1- antitrypsin 결핍의대사적질병이만성간염을유발함 일부약물 methyldopa, nytofurantoin, papaverine, dantrolene, clometacin, ticrynafen이유발할수있음 11
만성감염의영양관리 에너지 : 1일 35~45kcal/kg, 혹은기초대사량의 150~175%. 단, 비만혹은과체중인경우표준체중유지가바람직 (25kcal/kg). 당질 : 단백질보존, 체중방지위해 300~400g/ 일공급 단백질 : 간성뇌증없는경우충분히공급 1.0~1.5g/kg 지방 : 전체에너지의약 25% 단, 지방흡수불량시혹은황달동반시제한요망다불포화지방산공급이혈청지방상조성과세포막의조성을바꿀수있으며, 충분량의필수지방산이포함되도록하고, n-6 계지방산과 n-3 계지방산의양의비율이균형있게공급하며충분한항산화제와미량영양소가공급되도록함. 비타민과무기질 : 충분한보충. 알코올성간질환 12
알코올성간질환 알코올의섭취와대사는알코올성간질환과이로인한영양불량과관련됨. 영양불량은알코올관련간질환의사망률증가와관련되므로질병에대한이해와적절한영양치료가필수적임. 알코올의섭취는식사시여러음식물섭취를대신함으로써총영양소섭취가감소됨. 알코올의대사 C 2 H 2 OH + NAD ---------> NADH + CH3-CHO ethanol acetaldehyde alcohol dehydrogenase CH3-CHO + NADH + H 2 O ------> NADH + H + + CH 3 -CHOOH acetaldehyde acetate acetaldehyde dehydrogenase 과도한 NADH/NAD à 여러대사적문제유발 ( 예 : 고젖산혈증, 산증, 고요산혈증, 케톤혈증및고지혈증, 지방산합성등 ) NAD 저하로 TCA 생성도저하 과다한알코올섭취 à 지방간 à 알코올성간염 à 간경화 13
지방간 : 피곤함, 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 간비대, 간문맥고혈압, 식도정맥류출혈, 저알부민혈증이나타남. 금주와함께충분한영양섭취로지방간은회복이가능. 알코올성간염 : 알코올독성효과로간에염증이유발된상태. 과다한알코올섭취는간염촉진, 지방간과유사한증상, 고열과갑작스런체중감소가나타남. 또한저알부민혈증과혈액응고지연이나타나기도함. 금주와충분한영양공급으로회복가능이나반대로간부전과간성혼수혹은간경화로진행될수도있음. 간경화 : 만성간질환의 10~20%, 피곤함, 식욕부진, 메스꺼움, 때로는간성혼수와식도정맥류출혈발생. 알코올성간질환의영양불량원인 : 일반적인간질환과유사 비타민과무기질결핍 - 티아민 ( 비타민 B1) 결핍 ( 예 - 각기병 beriberi, Wernicke- Korsakoff 증상 ) 은섭취량부족과알코올의티아민대사방해로발생함. 금주를하지않는한보충섭취만으로는효과적이지않음. - 각기병 (beriberi) 은말초신경염 (dry beriberi) 혹은부종과심부전 (wet beriberi) 의증상을보임. - 나이아신결핍 ( 펠라그라 ) 은정신병증 (psychosis), 피부염, 설사를동반함. - 알코올은비타민 B6 와엽산대사에영향을주어신경증적이상과빈혈을각각유발함. 하루 80g 이상의에탄올섭취시간손상유발 - 위스키 1 잔 (240ml) 혹은맥주 1,000ml 에해당 - 매일에탄올을섭취 à 간손상유발 - 간손상의위험예방을위해 1 주 2 회이하로섭취제한 14
알코올성간질환의영양관리 균형된식사공급, 식사의수응도뿐아니라위장관증상으로인해섭취에영향을받지않도록함. 충분량의영양소섭취가어려운환자는영양보충음료의사용이권장 에너지 : 이상체중을유지하도록공급함 단백질, 지방, 당질, 나트륨과수분 : 간의상태에따라제한함. 단, 만성단백질이유도된간성혼수가아니라면단백질제한은권장하지않음 비타민과무기질의충분한보충 일반적인영양필요량은지방간이나급성간염회복기의경우와유사함 간경변 간의구조적변형과전신적효과를특징으로하는만성질병 간결체조직의증가와소엽및혈관구조의해체뿐아니라간실질세포의변형과재생을의미, 조직의구조적붕괴로인해간세포가결절의형태로재생성됨. 간기능의저하, 순환의변화, 면역상태의변화로인해초래됨. 괴사이후간세포재생되기도, 단기능의정도는정상수준이하이하임. 15
간경변 보상성혹은비보상성으로구분보상성 : 최소한의징후와증상을보임. 우연히혹은전혀알아보지못함. 비보상성 : 무력감, 근육손실, 체중감소를보이며복수, 황달증상으로내원적절한영양치료 ( 영양지원포함 ) à 영양불량회복, 임상적결과즉합병증발생감소, 사망률감소향상 16
간경변시의영양관리 에너지 : - 복수가없는경우 : 휴식시대사량의 120%~140% - 복수, 감염혹은영양불량이있는경우 150~175% - 25~35 kcal/kg, 체중은건조체중 당질 : - 간의당질대사이상으로결정하기다소어려운문제가있음. - 지질, 아미노산이에너지기질의대체제로사용되기도함. 지방 : - 혈장내유리지방산, 글리세롤, 케톤체가증가되어지방을에너지소스로선호, 지방산분해 (lipolysis) 증가됨. - 총에너지의 25~40% 권장됨. 간경변시의영양관리 단백질 : - 가장논란이많은영양소 - 전격성간부전, 비보상성질병상태에서만질소손실의증가를보임 - 합병증없는간염혹은간경화시 0.8~1.0g/kg( 건조체중 ) 가질소평형을위해필요, 단백질의축적및양의질소평형을위해 1.2~1.3k/kg 필요 - 스트레스상태 ( 알코올성간염, 혹은비보상성간경화 ) 의경우에는적어도 1.5g/kg 가공급되어야함. 비타민과무기질 : - 말기간질환환자에서영양소이송, 저장, 및대사를비롯한약물부작용고려시필수적임. - 엽산, 비타민 B 12 결핍 à 대적혈구빈혈유발 - 피리독신, 티아민, 비타민 B 12 결핍 à 신경병증 (neuropathy) 유발 - 아연과마그네슘은알코올환자에서수준이낮고칼슘이지방변증시흡수저하로낮게보고되므로적어도영양소섭취기준만큼은충분히충족되어야함. 17
간성혼수 정의 : 정신활동의손상, 신경근육장애, 의식변화를특징으로하며위장관출혈, 수액및전해질이상, 요독증, 감염, 안정제사용, 고혈당혹은저혈당, 알코올금단증, 변비, 질소혈증, 탈수, 문맥전신순환연결술, 산증에의해간성혼수가촉진될수있음. 무증상간성혼수는만성간부전의 50%~80% 에서발생과도한단백질섭취는간부전환자의 7~9% 밖에는발생하지않음 간성혼수의임상적단계 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 경미한혼란, 초초, 흥분, 수면방해, 집중력저하 졸음, 방향감각장애, 부적절한행동, 기면 졸거나깨어있음, 이해할수없는발언, 혼란, 깨어있을때공격적인행동 혼수 18
간성혼수의유발요인 혈액내암모니아증가이론 : 암모니아가요소로해독되지않고직접적인뇌독성물질로작용함. 혈청과뇌척수액의암모니아수준이혼수정도와잘관련성을보이지않으나치료는이를저하시키는데중점을둠. 하지만뇌척수액의글루타민과알파글루타레이트와같은암모니아대사물질은간성혼수의정도와더욱긴밀한관련성을보임. 암모니아의주요공급원 : 단백질대사, 박테리아분해작용및위장관출혈치료 : 락툴로오즈와네오마이신사용 - 락툴로오즈 : 체내흡수되지않아대장물질의산성화로암모니아가암모니아이온으로남게함. - 네오마이신 : 비흡수성항생제, 대장암모니아생성감소 간성혼수의유발요인 신경전달이상이론 : 혈장암모니아의불균형즉, 분지형아미노산 ( 발린, 이소로이신, 로이신 ) 의감소와방향족아미노산 ( 트립토판, 페닐알라닌, 타이로신 ) 과암모니아형성을촉진하는아미노산 ( 메타이오닌, 글루타민, 아스파라긴, 히스티딘 ) 의증가를나타냄. BCAA는글루코스신합성및케톤형성저하시골격근, 심장, 뇌에서요구하는에너지요구량의약 30% 를충족, 혈액내 BCAA의수준을떨어뜨림. 동시에혈장 AAA와메타이오닌은근육단백질분해로혈액내방출되나단백질로의합성과간에서의 AAA 제거율감소로혈장내 AAA에대한 BCAA의몰비율이변화되어간성혼수유발의원인으로작용하게됨. AAA는혈액-뇌장벽 (blood-brain barrier) 에서의운반체매개수송에경쟁적으로작용함으로써뇌에서의 BCAA 섭취를제한함. 19
간성혼수의영양관리 단백질제한은경험에근거하나연구를통해증명된적은없음. 불필요한단백질제한은체내단백질손실을악화시키므로피하도록함. 단백질불내성을보이는경우는전격선간부전혹은만성내인성간성혼수등매우흔하지않음. BCAA 높이고 AAA 낮춘영양보충제제에대한연구는매우다양하나결론적으로표준제제에내성을보이지못하거나락툴로오즈및네오마이신치료에반응이없는환자에게적용되어야함. 식물성단백질및카제인기본식사가육류기본식사에비해정신상태를향상시킬수있다는보고가있음. 카제인기본식사는육류에비해 AAA가낮고 BCAA가높은장점을지니고식물성단백질은메싸이오닌함량과암모니아형성아미노산이낮고 BCAA가풍부한장점을지니나식물성단백질식사의고섬유소함유가질소화합물의배출에영향을미칠수도있음. 최근 probiotics와 synbiotics가치료에사용 20
복수 복수 : 복강내수액이축적되는간질환심각한합병증의하나수분축적에영향을주는요인 : 문맥성고혈압, 저알부민혈증, 림프계폐쇄와신장내나트륨및수분축적이있으며 catecholamines, renin, angiotensin, aldosteron과말초동맥혈관의혈관확장에따른항이뇨호르몬의분비가나트륨과수분의보유를유발함. 치료 : 다량의수액을빼는천자, 이뇨제인 spinololactone와 furosemide(a loop diuretic, 야간이뇨효과를유발 ) 가종종사용됨. 이뇨제의사용시저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 저칼슘혈증과저염산산증유발로면밀한모니터링이요망됨. 이뇨제치료시모니터링 : 체중, 복위, 소변내나트륨농도, 혈청내요질소량, 크레아티닌, 알부민, 요산및전해질이뇨제치료시식사요법 - 나트륨제한식 1일 2g( 저염식 ) 까지제한함. - 더욱심한제한이있는경우식사수응력저하를유발하므로주의가요구되며잦은천자시에는단백질의충분한섭취가중요함. 21
윌슨병 (Wilson s disease) 담도구리배출의손상과관련된보통염색체열성질환구리는간, 뇌, 각막및신장등여러조직에축적되는데혈청 ceruloplasmin 수준의저하와 Kayser-Fleischer rings의존재로진단함. 윌슨병환자는신경학적이상증상으로알게되어대개급성, 전격성혹은만성간염을지니게됨. 치료방법 - 구리결합제제과아연보충 ( 장내구리의흡수및간에서의결합을위해 ) - 치료가효과적이지않는경우구리제한식사 22
간이식 간이식은말기간질환환자에서확립된치료방법간이식대상자들에서영양불량은흔히발생함. 소량씩자주섭취, 농축된식사로섭취량증가가능하며영양보충음료섭취가도움이될수도있음. 구강섭취부족혹은금기인경우경장영양적용되며정맥류가경관급식용관 (tube) 을삽입하는데절대적인금기는아님. 위장관기능이저하된경우정맥영양이가능하나정맥영양은간에부담을주므로경장영양이우선됨. 간이식 이식직후시 : 상처회복향상, 감염예방, 손실된영양소보충을목표로영양소요구량이증가함. 이식직후증가된질소요구량은조기경장영양의공급으로충족이가능함. 이식후다량의약물사용은식욕부진, 위장관급성연동이상항진 (gastointestinal upset), 과대사, 설사, 고혈당증, 고지혈증, 나트륨축적, 고혈압, 고칼륨혈증및고칼슘뇨증과같은영양적부작용을유발함. 그러므로식사조절은약물치료로인한부작용의최소화를기본으로함. 이식후 : 비만, 고지혈증, 고혈압, 당뇨및골조송증의예방과치료가목적으로간이식에따른영양소필요량은다음의표참조. 23
간이식후의영양관리 (ESPEN Guidelines, Clin Nutr 2006;25:285) 에너지 : 35~40kcal/kgBW/d 단백질 : 1.2~1.5g/kgBW/d 정상적인식사및경장영양이수술후 12~24시간이내에시작되어야함. 경장영양은정맥영양에비해감염발생률이낮다고보고되고있음. 빠른 EN 공급을위해 nasogastric tubes 혹은 catheter jejunostomy를사용하도록한다. 일반적으로 whole protein formulae가권장되나복수로인해수분공급을제한하는경우 concentrated high-energy formulae가권장됨. BCAA-enriched formulae는간성혼수가발생된동안사용되어야함. 이식전, 후영양소권장량 칼로리 * 단백질 이식전이식직후 ( 처음 2 달 ) 이식후장기관리시 고칼로리 ( 기초대사량 + 20 % 이상 ) 중단백 (1-1.5g/kg, 최소한제한 ) 중정도칼로리 ( 기초대사량의 15~30%) 고단백 (1.2~1.75g/kg) 체중유지정도의칼로리 ( 기초대사량의 10~20%) 중단백 (1g/kg) 지방필요량만큼총에너지의 20~30% 저지방 ( 총에너지의 30%) 당질 고당질 ( 복합및단순당질모두 ) 총에너지의 70% 단순당질섭취감소 나트륨 2-4g/d ( 처방대로 ) 2-4g/d ( 처방대로 ) 2-4g/d ( 처방대로 ) 수분 1000-1500ml/ 일 ( 처방대로 ) 필요량만큼필요량만큼 칼슘 800-1200mg/d 800-1200mg/d 1200-1500mg/d 비타민 영양기준량수준의비타민 / 무기질보충제, 필요시수용성, 지용성비타민보충 영양기준량수준의비타민 / 무기질보충제, 필요시수용성, 지용성비타민보충 영양기준량수준의비타민 / 무기질보충제 24
간질환환자에서의영양상태평가 만성간질환의영양불량발생율 10-100% 기존의영양지표들즉, 체중이나혈청알부민등의정확하고계량적인영양상태평가는비영양적요인들 ( 예-복수, 간손상정도, 신장기능부전, 대사이상등 ) 에의해영향을받으므로이용하는것이어려움. 임상적기준과상완위둘레와같은신체계측이생화학적평가보다정확함. 총체적주관적평가 (SGA) Subjective Global Assessment(SGA) SGA는간이식전영양상태평가의유용한도구로보고됨. 15%: 영양상태양호 - 70%: 중정도영양불량 - 15%: 심한영양불량간경변환자에게는 SGA+ 인체계측이정확성을증진한다고보고됨. 25
주관적총체적영양상태평가, SGA 1987 Desky 등에의해개발됨. * 평가자간응답일치율 80% 이상 본연구의 Pilot study 시비영양전문인에의한응답일치율 89% * 소요시간 9.1 분 간질환영양관리평가시 SGA 사용의예 < 과거력 > 체중변화 ( 보수나부종으로인한체중변화를고려 ) 식욕, 입맛의변화, 조기만복감유무, 식사섭취량 ( 칼로리, 단백질, 나트륨 ) 증감, 위장관이상증상유무확인 ( 메스꺼움, 구토, 설사, 변비, 씹거나삼키는데어려움 ) < 신체검진 > 근육소모, 체지방량축정정도, 복수나부종 < 질병상태파악 > 간성혼수, 위장관출혈, 신부전, 감염과같은영양상태에영향을미치는질병상태파악 < 영양상태평가 > 영양상태양호중정도 ( 혹은의심이되는 ) 영양불량심한영양불량 26
간질환환자에서의영양상태평가 체지방량 (body fat stores) - 에너지보유정도를의미모니터링을통해영양치료의목표평가시사용. - 측정방법 : 체질량지수, TSF 신체계측, 직접측정 ( 예-bioelectrical impedance, BIA) 제지방량 (body cell mass) - oxygen-exchanging, glucose-oxidizing, work-performing tissue를의미하는것으로신체대사과정의정도를의미하는데사용됨. - 측정방법 : total body potassium counting (RBC, muscle, leukocytes의세포내 potassium 함량은부종이나이뇨제사용시에도변하지않기때문 ) 간질환사례보고 < 입원당시질병상태 > 45세남환유 ** 씨는 HTN, Pul Tb의과거력없고, 2년전 DM 진단후 insulin 치료중이며, B형간염보균자로 06. 1. 간세포암종 (hepatocellular carcinoma, HCC) 진단후경동맥색전술 (transarterial chemoembolization, TACE) 1차시행하였고, 간성혼수 (hepatic encephalopathy) 로수차례입원치료했던분으로 07. 5. 2차병원으로전원하였다가퇴원하여외래통원치료중최근암모니아수치다시올라가고정신혼수 (mental drowsiness) 와전신쇠약을주소로외래경유하여입원함. < 문진상문제점 > Generalized weakness Yes, Easy fatigue Yes, Constipation Yes, Dysuria Yes 27
간질환사례보고 < 추정진단 > Hepatic encephalopathy, Liver cirrhosis (B-viral), DM, HCC, 1/p 1st TACE < 치료계획 > duphalac* enema, conservative care (*duphalac : lactulose, A synthetic disaccharide used in the treatment of constipation and hepatic encephalopathy) < 사용약물 > Humulin N pen(insulin NPH human), Diabex(Metformin HCL), Lipitor(Atrovastatin Ca), Duphalac syr(lactulose), Ursa(Ursodesoxycholic acid), Legalon, Aldactone (Spironolactone), Lasix, ctri-lactitol(lactitol monohydrate) 간질환사례보고 < 영양관리회신내용 > 1. 인체계측 : 키 175cm, 평소체중 85kg, 현재체중 80.2kg, 표준체중 67.3kg, 119% IBW, BMI 26.1( 비만 ) 2. 검사결과 ( 참고치 ) : total protein 7.3 g/dl (6.7-8.0g/dL), albumin 2.6 g/dl (3.4-5.3g/dL), glucose 92 mg/dl (75-110mg/dL), HbA1c 8.4% (5.0-6.4%) AST 80 IU/L (13-37 IU/L), ALT 64 IU/L(7-43 IU/L), T Bilirubin mg/dl 3.4 mg/dl (0.2-1.3 mg/dl), NH 3 60 umol/l( 25-50), Na 139mmol/L (138-146mmol/L), K 4.1mmol/L (3.8-5.1mmol/L), BUN 10.3 mg/dl (9.1-23.3), Cr 1.0 mg/dl(0.5-1.4mg/dl) 3. 식사처방 : 저단백간질환식당뇨식 1800kcal ( 섭취율 100%, 1774kcal, protein45g/day) 4. 식사요법교육여부 : 여러차례받았으나실천도낮은편 5. 식습관평가 : 3 회식사간식 1 회, 규칙적인편임. 28
간질환사례보고 6. 식습관장단점 : 최근요양병원의뷔페식상차림으로주로채소류를선택했으나섭취량자체가많았고전체적인식사량조절은어려웠다고함. 현재병원식사외다른음식섭취는주의하고있다고함. 7. 영양요구량산정 1) 목표 : 체중감소, 기준체중 80.2kg 2) 에너지 : 1,600~2,000kcal/day (20~25kcal/Kg) 3) 단백질 : 64~80g/day (0.8 ~ 1.0g/kg) 8. 영양관리및교육내용 1) 추천처방 : 중단백간질환당뇨식상식 1800kcal( 혼수증상이없는경우지나친단백질제한은영양상태에좋지않은영향을미침 ) 2) 교육내용 - 환자및보호자대상의당뇨병을고려한간경변시식사원칙에대해설명함. - 특히, 단백질함유식품에대해설명한후혼수증상여부에따라하는것과저단백혹은중단백으로의식사내용중단백질섭취량의변화에대해설명함. - 중단백 ( 저단백 ) 간질환당뇨식상식 1800kcal 식단표를제시하고식품모형을이용하여교육함. 29