NEUROTHERAPY 2 0 1 6 하치심, 정민우, 유동엽, 김동규, 이우리대한신경치료학회지, 명성우, 권전욱제20, 권임선화제3호 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련이뇌졸중환자의상지기능에미치는영향 - 증례보고 - 하치심 *, 정민우, 유동엽, 김동규, 이우리, 명성우, 권전욱, 임선화 국민건강보험공단일산병원작업치료실 The Effect of Somatosensory Training Focused on Upper Limb with Trunk Muscle Stability for Upper Limb Function Performance of Chronic Hemiplegia after Stroke-Case Report- Chi-Sim Ha *, Min-Woo Jung, Dong-Yeop Yu, Dong-Gyu Kim, U-Ri Lee, Seong-U Myung, Jeon-U Kwon, Seon-Hwa Lim Department of Occupational Therapy, Ilsan Hospital Purpose The aim of this study was to determine the effect of somatosensory training focused on upper limb with trunk muscle stability of upper limb fuction performance in chronic hemiplegia after stroke. Methods Two subjects(2 males) were patients with stroke. Subjects(onset >6 months, K-MMSE >24) received somatosensory training focused on upper limb with trunk muscle stability for 50 minutes after each treatment, 5 days per week for 4 weeks. Activities of Somatosensory training focused on upper limb were scapular orientation, scapular setting, hand extrinsic and intrinsic muscle stimulation. Also the activity included induced friction with both hands on the ground for mid-line formation. Finally, trunk muscle exercises conducted for trunk stabiltiy. To measure the outcome, Manual Function Test, Box and Block test, Jebson-Taylor hand function test, Jamar strength test and pinch force test. Manual Muscle test, Light-Touch test were conducted. Results The 2 subjects showed significant improvements in manual function test(mft), Box and Block test, Jebson-Taylor hand function test, Jamar strength test and pinch force test. Manual Muscle test, Light-Touch test. Conclusion Somatosensory training focused on upper limb with trunk muscle stability can be used as a therapeutic technique in order to improve upper limb function and strength for chronic hemiplegia. In addition, further investigation should examine individual studies of somatosensory training focused on upper limb with trunk muscle stability should be conducted in order to generalize the effects. Key words Stroke, Somatosensory Training Focused Upper limb, Trunk muscle stability 책임저자 Chi-Sim Ha (nhimcpt20@hanmail.net) 논문접수일 2016 년 8 월 11 일수정접수일 2016 년 9 월 25 일논문게재일 2016 년 10 월 28 일 I. 서론 뇌졸중이란뇌혈관의갑작스런허혈이나출혈로인해뇌조직으로의혈액이원활히공급되지못해뇌기능의부분적소실이발생하여기능장애를유발시키는질환이다. 1) 환자의증상및예후는병변의기전, 위치, 손상정도에따라결정된다. 2) 이중신체한쪽의운동장애인편마비가생기면일상생활동작 (Activity of Daily Living, ADL) 의수행및작업능력을위해필요한상지기능이손상된다. 3) 상지및손의기능은일상생활동작의수행및작업능력을위해가장중요한부분의하나이다. 상지기능의장애는그환자에게실망과좌절감을주게된다. 4) 환측상지기능회복을위한재활중재의개발은매우중 요하다. 5) 상지의기능수준향상에서작업치료사의역할은상지기능수준의가늠및수행능력증진을위한중재의수립이다. 이는전통적으로작업치료의고유영역일뿐만아니라치료적초점이되어왔다. 6,7) Gregory J Lehman(2005) 8) 등은체간의안정성확보가상지의기능적수준을높였다고하였다. 이러한선행연구의결과를통해서체간의안정성은상지와밀접한관계를갖는다는것을알수있다. 9) 하지만여러가지원인으로인해중력으로부터자세를유지하는능력이소실되고 10), 특히운동과감각손상은체간조절및상지기능에큰어려움을준다. 11) 감각손상은뇌졸중으로인한좌, 우편마비환자모두에게나타날수있으며이는비대칭적인자세, 체중이동능력의감소, 균형 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련이뇌졸중환자의상지기능에미치는영향 - 증례보고 - 39
NEUROTHERAPY NEUROTHERAPY 2016;20(3):39-49 및자세조절에어려움을준다. 12) Sue Raine 등 (2013) 13) 은접촉성손- 위치반응 (Contactual Hand-Orientating Response, CHOR) 이체간의중심선개념성립, 상지의손목, 팔꿈치및어깨동작을조절하는데필요한자세안정화를증진한다고하였다. 또한송보경 (2012) 14) 은손중심체감각훈련을통해자세조절능력, 체간안정성, 상지기능과손감각증진에대해효과를입증하였다. 하지만상지중심의체감각훈련과체간하부안정성증진을통한뇌졸중환자의상지기능증진에대한연구는아직부족하다. 따라서본연구에서는운동및체감각손상을동반한뇌졸중환자를대상으로상지중심의체감각훈련을동반한하부안정성증진이환자의상지기능에어떠한효과가있는지알아보고자한다. II. 연구방법 1. 연구대상본연구의대상자는경기도고양시소재 I 종합병원에서뇌졸중으로진단을받고본연구의취지를이해하고참여하겠다고동의한환자를대상으로하였다. 대상자는 2단계이상의명령수행이가능하여지시하는내용을이해하고따를수있는좌측편마비환자와우측편마비환자각각 1명씩선정하였다 (Table 1). 제외대상은다음과같다. 1) 치료방법을이해하지못하거나 2단계이상의명령수행이 불가능한자 2) 한국형간이정신상태판별검사 (Korean version of Mini- Mental Status Examination; K-MMSE) 24점이하인자 3) 마비측상지경직의정도가 Modified Ashworth Scale (MAS) 3등급이상인자 2. 연구절차및과정 1) 연구설계일산시에소재하고있는 I 종합병원작업치료실에서작업치료사인연구자에의해 2016년 8월 29일부터 9월 30일까지주 5 회기, 4주간총 20회기치료를진행하였으며 1회기당 50분으로 5분간핵심조절점 (key point) 정렬을위한자세설정 (postural set) 을실시하였다. 그리고 25분간상지중심의체감각훈련을실시후중심선개념, 상지동작을조절하는데필요한자세안정화를위해양손을지면과접촉하였다. 마지막으로나머지 20분간체간안정성을위한운동을수행하였다. 연구전후 Manual Function Test( 뇌졸중상지기능검사 ), Box & Block Test( 상자블록넣기검사 ), Jebsen Taylor 손기능검사, Jamar strength test( 장악력검사 ), Pinch Power test( 집기검사 ), Manual Muscle Test( 도수근력검사 ), 손감각검사를시행하였다. 2) 연구과정 (1) 자세설정발목과엉덩관절은무게중심을유지하도록위치하고지면과의 Table 1. General characteristics of the subjects Subject Gender Age Diagnosis Hemi side On set K-MMSE 1 Male 57 Rt. hemiplegia d/t MCA infarction Right 2015. 10. 20 25 2 Male 37 Lt. hemiplegia d/t B.G infarction Left 2015. 02. 01 29 Talbe 2. Postural set Activities Photos Intervention (1) Sitting on a plinth with both legs and feet in optimal position. Postural set (2) Have a patient comfirm his/her pelvis in neutral position after repeating anterior-posterior pelvic tilting movement by a physical therapist. 40 The Effect of Somatosensory Training Focused on Upper limb with Trunk Muscle Stability for Upper Limb Function Performance of Chronic Hemiplegia after Stroke -Case Report-
하치심, 정민우, 유동엽, 김동규, 이우리, 명성우, 권전욱, 임선화 능동적인상호작용이일어날수있게하였다 13). 치료대에바르게앉은자세에서양쪽다리와발의위치를최적화하였다. 14) Table 3. Somatosensory training for upper extremity with Contactual Hand-Orientating Response Activities Photos Intervention (1) Make sure the location of both scapulae (2) To improve body schema, stimulate around the scapular on affected side and move the upper limb to multi-directions (3) Let the scapular move inferiorly through De-weight with pectoralis major supported. (4) Place the affected side hand on the plinth. Somatosensory training focused on upper limb, contactural hand-location response (5) Adjust 2nd through 5th fingers with the thumb fixed to get length of extrinsic muscles. (7) Facilitate palm, thenar portion and hypothenar portion by a physical therapist (8) Stimulate finger tips by the physical therapist. (9) Concept of midline, contact the hand on the surface of the plinth for postural stability which is necessary for adjustment of shoulder movement. 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련이뇌졸중환자의상지기능에미치는영향 - 증례보고 - 41
NEUROTHERAPY NEUROTHERAPY 2016;20(3):39-49 Talbe 4. Core stability exercise for lower trunk Activities Photos Intervention Maintain the hand on the plinth (1) Perform pelvic tilt exercise to increase lower trunk muscle contraction with the upper trunk erected. Lower trunk stability exercises (2) Perform pelvic tilt exercise and regain midline of the body by lower trunk muscle contraction in standing postion. (3) Perform pelvic tilt exercise to induce lower trunk muscle contraction with hip and knee joints bent slightly. 대상자선정 (2 명. 우측편마비, 좌측편마비각 1 명 ) : K-MMSE, MAS 상지중심의체감각훈련을동반한체간안정성운동 초기평가뇌졸중상지기능검사, 상자블록넣기검사, Jebson-Taylor 손기능검사, 장악력검사, 집기검사, 도수근력검사, 손감각검사 자세설정 (Postural set)(5 분 ) + 상지중심체감각훈련 + 접촉성손위치반응 (25 분 ) + 체간안정성운동 (20 분 ) : 총 20 회기 (1 일 1 회기당 50 분, 주 5 회, 4 주 ) 4 주후 재평가뇌졸중상지기능검사, 상자블록넣기검사, Jebson-Taylor 손기능검사, 장악력검사, 집기검사, 도수근력검사, 손감각검사 Figure 1. Flow chart 42 The Effect of Somatosensory Training Focused on Upper limb with Trunk Muscle Stability for Upper Limb Function Performance of Chronic Hemiplegia after Stroke -Case Report-
하치심, 정민우, 유동엽, 김동규, 이우리, 명성우, 권전욱, 임선화 (2) 상지중심의체감각훈련, 접촉성손 - 위치반응 (Contactual Hand-Orientating Response) 본연구에서적용된상지중심체감각훈련은송보경 (2012) 14) 과 Sue Raine 등 (2013) 13) 가제안한내용을참고하여수정보 완하였다. 양쪽견갑골의위치확인후촉각, 고유수용성자극 을통한견갑골주위신체인식력형성작업을실시하였다. 그리 고엄지손가락을고정한후 2 번째부터 5 번째손가락의길이를 조정하여외재근의길이를확보한다. 다시내재근의길이를조 정하여두근육군의고유수용성감각을자극하고점진적으로손가락과손전체의움직임을증진시킨다. 이후중심선개념, 손의기능적인역할을위해지면과마찰형태로접촉하게하였다. 15) 활수행능력에있어서실용수준을반영하고객관적으로실시하기쉽게고안되어있다. 검사내용으로는상지운동 (4항목), 쥐기 (2항목), 손가락조작 (2항목) 등으로어깨의자발적운동각도를통한근력평가, 손의움직임범위정도, 쥐기능력, 운반능력등을평가할수있다. (3) 상자블록넣기검사 (Box & Block Test) 상자블록넣기 (Box and Block test) 는편측상지의전반적조작능력 (gross manual dexterity) 을측정하는검사이다 (Cromwell, 1976). 검사기구가간단하고경제적이며실험방법이간단하여인지능력이부족하거나집중력이짧고지구력이부족한대상자에게도적용할수있다고알려져있다. 18) (3) 체간하부안정성훈련본연구에서적용된체간하부안정성훈련은치료대에바르게앉아체간을곧게세운자세에서복근과골반의 PSIS를잡고하복근의수축을유도하며골반전 후, 좌 우경사운동을시행한다. 이후똑바로선자세에서양쪽골반을잡고요부근, 하복부근, 하지신전근의협력수축을유도하면서체중지지운동을시행한다. 마지막으로고관절과슬관절을약간굴곡시켜이전과동일한동작을실시한다. 모든동작에는체간중심선형성을위해양손을지면과마찰시켰다. 15) 3. 연구도구 1) 대상자선정을평가도구 (1) 한국형간이정신상태판별검사 (K-MMSE) 한국노인들에게사용할수있도록수정보완한한국형간이인지검사 (K-MMSE) 는신뢰도와타당도를인정받아널리사용되고있는도구이다. K-MMSE는시간에대한지남력 (5점), 장소에대한지남력 (5점), 기억등록 (3점), 기억회상 (3점), 주의집중및계산 (5점), 실행능력 (3점), 언어력 (3점), 시공간구성능력 (1점), 판단및이해력 (2점) 을측정하는총 19문항으로구성되어있으며최고점은 30점이고점수가높을수록인지기능이높다는것을의미한다. 16) (2) 수정된 Ashworth 척도 (Modified Ashworth Scale) Modified Ashworth Scale(MAS) 는근긴장도를측정하는가장일반적인측정방법으로사용되어왔다. 특정적인근육에수동적인신장을가할때근긴장도가증가하는상태에따라범위를나우어점수를측정하는방법이다. 17) 2) 상지기능평가도구 (1) 뇌졸중상지기능검사 (Manual Function Test) 뇌졸중상지기능검사 (MFT) 는상지기능회복과정과일상생 (4) Jebson-Taylor 손기능검사 Jebsen-Taylor 손기능검사는일상생활에서대표할수있는과제들을이용하여손의기능과협응능력을짧은시간안에시행하는표준화된검사도구이다. Jebsen에의해 1969년에고안된이평가는 7개의하위검사로구성되며하부항목으로는쓰기, 카드뒤집기, 작은물건옮기기, 먹기흉내내기, 장기말쌓기, 크고가벼운물건옮기기, 크고무거운물건옮기기가있고, 과제수행에소요되는시간을측정한다. 19) (5) 장악력검사 (Hand power Test) 장악력평가는 American Society of Hand Therapists (ASHT) 에서표준화를거친방법중손의전반적인근력을측정하기위한도구인악력계 (JAMAR Hydraulic Dynamometer: Sammons Preston, PO Box 93040 chicago, IL 60673-3040 U. S. A.) 를사용하였다. 대상자는앉은자세로어깨 (shoulder) 를내전시키고, 주관절 (elbow joint) 은 90도굴곡하며, 전완 (forearm) 은중립을유지하여측정한다. (6) 집기검사 (Pinch Power Test) 손끝집기는엄지와검지의끝으로핀치미터의끝부분을집어측정한다. 혹은집게손가락과가운뎃손가락끝으로집는다. 측면집기는엄지의손끝바닥면과집게손가락의측면사이에핀치미터를놓고집어측정한다. 세손집기는엄지의손끝바닥면과집게손가락, 가운뎃손가락의손끝바닥면에측정계를놓고집어측정한다. 20) (7) 도수근력검사 (Manual Muscle Test) 도수근력검사는근력을평가하는방법이다. 도수근력검사는근육이나근육군의최대수축을측정한다. 근수축의징후, 근수축시관절이움직인관절가동범위의양, 근육이수축할때대항하는저항의양이근력의측정에사용되는기준이다. 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련이뇌졸중환자의상지기능에미치는영향 - 증례보고 - 43
NEUROTHERAPY NEUROTHERAPY 2016;20(3):39-49 중력은저항의형태로여겨진다. 도수근력검사는근력의양을결정하고, 근력의증가와상실을기록하는데쓰인다. 20) (8) 손감각검사 (Light Touch Test) Semmes-Weinstein 단일필라멘트들은피부면의압각의역 치를평가하는가장좋은도구이다. 이검사는 20 개의나일론 단일필라멘트들을플라스틱손잡이대에모아서구성되어있 다. 단일필라멘트들은피부와수직되게적용하며필라멘트가굽을때까지적용한다. 20) III. 결과 1. 뇌졸중상지기능검사 (MFT) 결과 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련을통해상지운동기능의변화를알아보고자뇌졸중상지기능검사 (MFT) 의하위영역인상지기능영역, 파악영역, 수지조작영역을각각측정하여점수를비교하였다. 대상자 1은체감각훈련적용전 후의평가결과상지기능영역, 파악영역에서각각만점을획득하여점수의변화가없었으나수지조작영역은 3점에서 5점으로 2점증가하였다. 대상자 2는체감각훈련적용전보다훈련적용후모든하위영역에서 1점씩증가하였다. 상지중심체감각훈련적용전 후의뇌졸중상지기능검사 (MFT) 결과, 대상자 1은총점 24점에서 26점으로증가하였고대상자 2는 11점에서 14점으로증가하였다 (Figure 2). 2. 상자블록넣기검사 (Box & Block Test) 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련을통해상지운동기능의변화를알아보고자상자블록넣기검사를 4주에걸쳐측정하여점수를비교하였다. 대상자 1은치료전 17개에서치료후 37개로증가하였고대상자 2는치료전 6개에서치료후 8개로증가하였다 (Figure 3). 3. Jebson-Taylor손기능검사상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련을통해상지운동기능의변화를알아보고자 Jebsen-Taylor 손기능검사를 4주에걸쳐측정하여비교하였다. 대상자 1의치료전 후의수행시간을비교하였을때, 쓰기항목은 53.1초에서 47.94초로감소하였고, 카드뒤집기항목은 9.12초에서 7.94 초로감소하였다. 작은물건옮기기항목은 11.57초에서 9.87 초로감소하였고, 먹는흉내내기항목은 11.7초에서 7.86초로감소하였다. 장기말쌓기항목은 9.24초에서 6.75초로감소하였고, 가벼운깡통옮기기항목은 7.51초에서 5.14초로감소, 무거운깡통옮기기항목은 6.87초에서 6.81초로감소하였다 (Talbe 5). 대상자 2의치료전 후의수행시간을비교하였을때, 카드뒤집기항목을제외한다른항목은측정불가하였고카드뒤집기항목은초기평가시에측정불가하였으나 4주간의훈련적용후 37.27초로수행가능하였다 (Table 6). 4. 장악력검사 (Hand power Test) 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련을통 Figure 2. Variations of affected side upper limb function in patient 1 and 2 44 The Effect of Somatosensory Training Focused on Upper limb with Trunk Muscle Stability for Upper Limb Function Performance of Chronic Hemiplegia after Stroke -Case Report-
하치심, 정민우, 유동엽, 김동규, 이우리, 명성우, 권전욱, 임선화 Figure 3. Variations of Block & box test in patient 1 and 2. Table 5. Variations of hand function test with Jebsen-Taylor in patient 1 (Unit: second) Duration Writing Flip the card Small subject Mimic feeding Stacking Light can Heavy can Start 53.1 9.12 11.57 11.7 9.24 7.51 6.87 1week 52.87 9.10 11.50 10.12 9.07 7.14 6.91 2week 52.12 8.94 11.24 9.81 8.7 6.9 6.84 3week 50.24 8.52 10.38 8.5 7.49 6.5 6.74 4week 47.94 7.94 9.87 7.86 6.75 5.14 6.81 Table 6. Variations of hand function test with Jebsen-Taylor in patient 2 (Unit: second) Duration Writing Flip the card Small subject Mimic feeding Stacking Light can Heavy can Start - - - - - - - 1week - - - - - - - 2week - - - - - - - 3week - 48.21 - - - - - 4week - 37.27 - - - - - -, not measurable 해손근력의변화를알아보고자장악력을 4주에걸쳐평가하여측정치를비교하였다. 대상자 1은치료전 16Kg에서치료후 16.5Kg으로증가하였고대상자 2는치료전 3Kg에서치료후 4Kg로증가하였다 (Figure 4). 5. 집기검사 (Pinch Power Test) 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련을통해손근력의변화를알아보고자집기근력검사를 4주에걸쳐평가하여측면집기, 손끝집기, 세손집기의측정치를비교하였다. 대상자 1의측면집기는치료전 6Kg에서치료후 6.5Kg 으로증가하였고손끝집기는치료전 0.5Kg에서치료후 0.75Kg으로증가하였다. 세손집기는치료전 후측정시모두 0.5Kg로변화가없었다. 대상자 2의측면집기는치료전 2.5Kg에서치료후 3Kg으로증가하였고손끝집기와세손집기는치료전 후측정시모두측정불가하였다 (Figure 4). 6. 도수근력검사 (Manual Muscle Test) 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련을통해상지근력의변화를알아보고자치료전 후의도수근력검사 (MMT) 결과를비교하였다. 대상자 1, 2 모두전과후의도수근력등급변화는보이지않았다. 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련이뇌졸중환자의상지기능에미치는영향 - 증례보고 - 45
NEUROTHERAPY NEUROTHERAPY 2016;20(3):39-49 Figure 4. Variations of Hand power and Pinch test in patient 1, 2 Table 7. Variations of manual muscle test on upper limb in patient 1 Joint Movement Pre-intervention Post-intervention Flexion Good Good Shoulder joint Elbow joint Wrist joint Extension Good Good Abduction Good Good Adduction Good Good Flexion Good Good Extention Fair+ Fair+ Lateral rotation Fair+ Fair+ Medial rotation Good Good Flexion Fair+ Fair+ Extention Fair+ Fair+ 7. 손감각검사 (Light Touch Test) 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련을통해손감각기능의변화를알아보고자치료전 후의환측손감각결과를비교하였다. Semmes-Weinstein 단일필라멘트를이용하여피부면의압각의역치를평가한결과, 대상자 1은소지를제외한부분에서는압각역치의변화가없었으나소지에서는치료전 3.61두께에서치료후 2.83두께로증진되었다 (Table 9). 대상자 2은무지, 소지, 소지구부위를제외한나 머지부분에서는압각역치의변화가없었으나무지에서는치료전 6.65두께에서치료후 4.56두께로증진되었다. 또한소지에서는치료전 6.65두께에서치료후 4.56두께로증진되었고, 소지구에서도치료전 6.65두께에서치료후 4.56두께로증진되었다 (Talbe 10). 46 The Effect of Somatosensory Training Focused on Upper limb with Trunk Muscle Stability for Upper Limb Function Performance of Chronic Hemiplegia after Stroke -Case Report-
하치심, 정민우, 유동엽, 김동규, 이우리, 명성우, 권전욱, 임선화 Table 8. Variations of manual muscle test on upper limb in patient 2 Joint Movement Pre-intervention Post-intervention Flexion Fair- Fair- Shoulder joint Elbow joint Wrist joint Extension Fair- Fair- Abduction Fair- Fair- Adduction Fair- Fair- Flexion Fair+ Fair+ Extention Fair+ Fair+ Lateral rotation Fair Fair Medial rotation Fair Fair Flexion Poor Poor Extention Poor Poor IV. 고찰 신체기능중상지및손의기능은일상생활동작의수행및작업능력을위해가장중요한부분의하나이다. 4) 정상적인상지의움직임은밥먹기, 옷입기, 목욕하기, 화장하기등과같은섬세한움직임과위험한상황에서몸을보호하는행위와같은대단위움직임이있다. 21) 하지만뇌졸중환자의 80% 이상은일상생활활동에많은부분을차지하는상지에장애가남는다. 22) 작업치료사의치료중재중일상생활동작의회복은매우중요하다. 따라서상지기능증진을위한중재는작업치료사의중요한역할이다. 4) 따라서본연구에서는뇌졸중으로인한상지기능약화를가지고있는우측편마비, 좌측편마비환자를대상으로상지중심의체감각훈련을동반한하부안정성운동이상지기능에어떠한영향을주는지알아보고자하였다. 본연구는뇌졸중으로인한상지기능의손상이있는환자를대상으로체간하부안정성운동이전자세조절및항중력기능의증진을위해상지중심의체감각훈련을실시하였다. 대부분의뇌졸중환자는여러가지원인으로인해자세를중력으로부터유지하는능력이소실되고, 특히자세조절중체간조절에어려움을갖게된다. 10) 자세조절은공간에서신체의위치를조절하는능력을말하며이러한능력은일상생활동작, 상기기능회복에반드시필요하다. 23) 송보경등 (2011) 24) 은감각요소측면에서시각, 평형감각, 고유수용성감각, 피부감각과같은다양한감각자극은중력선상에서신체의여러부위에서움직임을인식하는데중요한기준점으로작용한다고하였다. 다감각의조절된자극은수직선상에서작용하는항중력적인움직임과신체부위에서움직임을인식하는데중요한역할을한다. 25) Di Fabio(1997) 26) 는손의접촉감각을통한신체인식력은항중력기능에도작용한다고하였으며, Jeka 등 (1997) 27) 은손의체감각정보가자세조절요소에있어공간내신체위치를인식하는공간인식에강력한도움요소로작용한다고하였다. 따라서상지중심의체감각훈련은체간하부안정성훈련이전항중력기능에도움을주었고자세조절에중요한요소로작용하였다. 본연구는상지중심의체감각훈련후체간하부안정성훈련이상지기능에미치는영향에대해알아보고자하였다. 체간하부안정성훈련은앉은자세에서체간을곧게세워하복근수축을위한경사운동, 선자세에서양쪽골반을잡고요부근과하복근수축을위한골반경사운동, 마지막으로고관절과슬관절을약간굴곡시켜양손으로골반을잡고골반경사운동을실시하였으며모든동작에는체간중심선형성을위해양손을지면과마찰시켰다. 15) 체간하부의안정성은국소적인안정성과포괄적인안정성이함께사용된다. 국소적인안정성은복부심부에위치하는근육으로복횡근, 내복사근후부섬유, 다열근이있으며, 긴장성자세조절근으로운동시요추의안정성을제공한다. 포괄적인안정성은복부와요부천층에위치하는장늑근, 복직근, 내복사근전부섬유, 회복사근이있으며, 위상성 (phasic) 또는역동적 (dynamic) 근으로체간을굴곡하는주동근으로사용된다. 특히복횡근은사지의움직임전에선행적자세조절에작용하고, 체간의안정성확보가상지의기능적수행수준을높였으며일상생활동작을향상시킨다고보고하였다. 28) 상지의운동기능검사를위해뇌졸중상지기능검사 (MFT), 상자블록넣기검사 (Box & Block Test), Jebson- Taylor 손기능검사를실시하였다. 대상자모두 1주에한번재검사를실시하였다. 뇌졸중상지기능검사 (MFT) 결과대상자 1은수지조작이 3점에서 5점으로증가하였다. 총점은 24점에서 26점으로증가하였다. 대상자 2는상지기능, 파악, 수지조작이각각 1점씩증가하였다. 총점은 11점에서 14점으로증가 상지중심체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련이뇌졸중환자의상지기능에미치는영향 - 증례보고 - 47
NEUROTHERAPY NEUROTHERAPY 2016;20(3):39-49 하였다. 상자블록넣기검사 (Box & Block Test) 결과대상자 1은 17개에서실험후 37개로증가하였고대상자 2는 6개에서실험후 8개로증가하였다. Jebson-Taylor 검사결과대상자 1의실험전 후수행시간을비교하였을때전영역에서시간이감소하였다. 대상자 2는전영역에서평가가불가하였으나 3주차재검사부터카드뒤집기가가능하였다. 손근력변화를알아보고자장악력검사 (Hand-power Test), 집기검사 (Pinch Test) 를실시하였다. 대상자 1은장악력에서치료전 16Kg에서 16.5Kg으로증가하였다. 측면집기는 6Kg에서 6.5Kg, 손끝집기 0.5Kg에서 0.75Kg으로증가하였다. 대상자 2는장악력에서치료전 3Kg에서 4Kg으로증가하였고측면집기는 2.5Kg에서 3Kg으로증가하였다. 따라서본연구의체감각훈련에서견갑골의지남력향상과외재근, 내재근의길이확보및체간하부안정성훈련을통한체간의안정성확보를통해상지기능에영향을주었을것으로사료된다. 마지막으로본연구에서는상지중심의체감각훈련전 후손감각기능의변화를알아보고자 Semmes-Weinstein 단일필라멘트를이용하여피부면의압각의역치를평가하였다. 대상자 1은소지 3.61두께에서 2.83두께로감소하였다. 대상자 2는무지구, 소지, 소지구 6.65두께에서 4.65두께로각각감소하였다. Leeanne M. Carey 등 (1993) 29) 은다른상지중심체감각프로그램으로교차연구를실시하여감각증진의효과를입증하였다. Yekutiel 등 (1993) 30) 은만성뇌졸중환자를대상으로체계적인감각자극훈련을시행하여감각기능의유의한변화를보고하였다. 따라서본연구에서진행된손의체감각훈련은감각기능향상에영향을주었을것으로사료된다. 본연구의결과로 4주동안의상지중심의체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련은뇌졸중환자의상지기능및감각기능을증진시켰다는것을알수있었다. 하지만 4주간의치료시간외시간을통제하기어려웠으며 2명의뇌졸중환자를대상으로한사례연구로진행되었기때문에효과를일반화시키기에는어려움이있다. 따라서본연구의제한점을보완하여다양한연구가진행되어야할것이다. V. 결론본연구는일산시에소재하고있는 I 종합병원작업치료실에서작업치료사인연구자에의해 2단계이상의명령수행이가능하여지시하는내용을이해하고따를수있는좌측편마비환자와우측편마비환자를대상으로 2016년 8월 29일부터 9월 30일까지주 5회기, 4주간상지중심의체감각훈련을동반한체간하부안정성훈련을시행하였다. 그리고상지기능, 상 지근력, 감각에대해치료전 후다음과같은결과를얻었다. 첫째, 환자모두상지기능검사 (MFT, Box & Block Test, Jebson-Taylor 손기능검사 ) 에서증진이있었다. 둘째, 손근력검사결과환자모두장악력검사에서증진이있었다. 집기검사에서환자모두측면집기에서증진이있었다. 대상자 1은손끝집기에서증진이있었다. 셋째, 도수근력검사결과등급변화는없었다. 넷째, 손감각검사결과대상자 1은소지에서감각증진을보였다. 대상자 2는무지구, 소지, 소지구에서감각증진을보였다. 본결과를종합하여볼때상지중심의체감각훈련을동반한하부안정성훈련은환자의상지기능, 손근력, 손감각능력에영향을주었다. 참고문헌 1. Prange GB, Jannink MJA, Groothuis-Oudshoorn CGM, et al. Systematic review of the feect of robot-aided therapy on recovery of the hemiparetic arm afeter stroke. J Rehabil Res dev. 2006;43(2):171. 2. Dobkin BH. Rehabilitation after stroke. N Engl J Med. 2005;vol.352(16):1677-84. 3. Page S, Sisto S, Levine P, et al. Modified constraint induced therapy: A randomized feasibility and efficacy study. J Rehabili Res Dev. 2001;38(5),585-90. 4. 이한석. 편마비환자의상지기능평가에관한연구. 대한작업치료학회지. 1996;l4(1):27-34 5. Kang JS. Effects of constraint-induced movement using self-efficacy on the upper extremity function of hemiplegic patientsed. Unpublishe octoral dissertation, Seoul National University, Seoul.2002. 6. Nakayama H, Jorgensen HS, Raaschou HO. Compensation in recovery of upper extremity function after strorke: The copenhagen study. Arch Phys Med Rehabil. 1994;157:852-7. 7. Pedretti LW, Early MB. Occupational therapy-practical skills for physical dysfunction (5th ed.).2001. 8. Gregory JL, Trish G. Replacing a swiss ball for and exercise bench causes variable changes in trunk muscle activity during upper limb strength exercise. Dynamic Medicine. 2005;4(6):1-7 9. Costigan FA, Light J. Effect of seated position on upper-extremity access to augmentative communication for children with cerebral palsy: Preliminary investigation. Am J Occup Ther. 2010;64:596-604. 48 The Effect of Somatosensory Training Focused on Upper limb with Trunk Muscle Stability for Upper Limb Function Performance of Chronic Hemiplegia after Stroke -Case Report-
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