에이스아메리칸화재해상보험고객센터 1566 5800 주식회사한국지점 www.chubb.com/kr 처브그룹컴퍼니 03142 서울특별시종로구종로 1길 50 더케이트윈타워 B동 7층 보험가입증서및영수증 Chubb 해외여행보험 계약자김도원 (KIM DOWON) 피보험자명김도원외 0 명증권번호 P11060823301642 보험기간 2017 년 06 월 14 일 00 시부터 2017 년 06 월 15 일 24 시까지설계일자 2017 년 06 월 09 일 여행지일본현재체류지국내발행일자 2017 년 06 월 09 일 13 시 여행목적일반관광납입기간일시납납입보험료 11,790 원 모집종사자박진우 ( 트래블인스 ( 주 )( 보험대리점 )) 위금액을정히영수하였습니다. 담보명 보험플랜 / 가입금액 A0 상해사망후유장해 300,000,000 해외상해의료실비 (S 해외치료 ) 30,000,000 30,000,000 250,000 50,000 해외질병의료실비 (S 해외치료 ) 30,000,000 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여도수, 체외충격파, 증식치료 _ 국내치료 ) 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여주사료 _ 국내치료 ) 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여 MRI/MRA_ 국내치료 ) 질병사망및 80% 이상고도후유장해 30,000,000 250,000 50,000 3,500,000 2,500,000 3,000,000 50,000,000 배상책임 ( 자기부담금 1 만원 ) 50,000,000 휴대품손해 ( 자기부담금 1 만원 ) 1,500,000 특별비용 50,000,000 항공기납치 1,400,000 신용카드사용액보상 ( 해외여행중상해사망 ) 10,000,000 여권분실후재발급비용 67,000 여행중단 300,000 항공편 ( 수화물포함 ) 지연에따른추가비용 300,000 06/2017 1
해외여행중식중독입원일당 (4 일이상 120 20,000 해외여행중특정전염병치료비 200,000 해외여행상해입원일당 (4 일이상 30 해외여행질병입원일당 (4 일이상 30 30,000 30,000 보장내용 ( 가입하신플랜의담보만보상됩니다. 보상에관한자세한사항은약관을참조바랍니다. www.chubb.com/kr) 담보명 상해사망후유장해 해외상해의료실비 (S 해외치료 ) 해외질병의료실비 (S 해외치료 ) 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여도수, 체외충격파, 증식치료 _ 국내치료 ) 담보내용 가. 해외여행중에상해의직접결과로써사망한경우보험가입금액전액지급나. 해외여행중상해로장해지급률에해당하는장해가되었을경우보험가입금액 지급률로산출한금액지급 해외여행중에상해를입고, 이로인해해외의료기관에서의사 ( 치료받는국가의법에서정한병원및의사의자격을가진자에한함 ) 의치료를받은때에는보험가입금액을한도로피보험자가실제부담한의료비전액 ( 단, 척추지압술, 침술의경우사고당 U$1,000 한도 ) 을보상 ( 치료를받던중보험기간만료시종료일부터 180 해외여행중에상해를입고이로인해국내의료기관에서입원치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA 는보상하지않음 ), 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 해당액과 비급여 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 해당액의합한금액 ( 다만, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여의 20% 해당액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다.) 입원병실료차액의경우 50% 를공제한후의금액을보상 ( 단, 1 일평균 10 만원한도 ) 해외여행중에상해를입고이로인해국내의료기관에서통원치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA 는보상하지않음 ), 방문 1 회당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 과비급여부분의합한금액에서의원급 1 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액, 종합병원, 전문병원급 1 만 5 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액원, 종합전문요양기관및상급종합병원 2 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액을차감한후보험가입금액을한도로보상 ( 보험기간내방문 180 회한도, 단, 통원치료중보험기간종료시종료일이후 180 일까지방문 90 회한도 ) 해외여행중에상해를입고이로인해국내의료기관, 약국에서치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA 에따른처방조제비는보상하지않음 ), 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 과비급여부분의합한금액에서처방조제비건당 8 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액을공제후보험가입금액을한도로보상 ( 보험기간내처방전 180 건한도, 단, 통원치료중보험기간종료시종료일이후 180 일까지처방전 90 건한도 ) 해외여행중에질병으로인하여해외의료기관에서의사 ( 치료받는국가의법에서정한병원및의사의자격을가진자에한함 ) 의치료를받은때에는보험가입금액을한도로피보험자가실제부담한의료비전액 ( 단, 척추지압술, 침술의경우질병당 U$1,000 한도 ) 을보상 ( 치료를받던중보험기간만료시종료일부터 180 해외여행중에질병으로인하여국내의료기관에서입원치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA 는보상하지않음 ), 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 해당액과 비급여 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 해당액의합계액 ( 다만, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여의 20% 해당액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다.) 입원병실료차액의경우 50% 를공제한후의금액을보상 ( 단, 1 일평균 10 만원한도 ) 해외여행중에질병으로인해국내의료기관에서통원치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA 는보상하지않음 ), 방문 1 회당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 과비급여부분의합한금액에서의원급 1 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액, 종합병원, 전문병원급 1 만 5 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액, 종합전문요양기관및상급종합병원 2 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10 % 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액을차감한후보험가입금액을한도로보상 ( 보험기간내방문 180 회한도, 단, 통원치료중보험기간종료시종료일이후 180 일까지방문 90 회한도 ) 해외여행중에질병으로인해국내의료기관, 약국에서치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA 에따른처방조제비는보상하지않음 ), 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 과비급여부분의합한금액에서처방조제비건당 8 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액을공제후보험가입금액을한도로보상 ( 보험기간내처방전 180 건한도, 단, 통원치료중보험기간종료시종료일이후 180 일까지처방전 90 건한도 ) 해외여행중에입은상해또는질병의치료목적으로국내병원에입원또는통원하여비급여 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서공제금액 (1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 을뺀금액을보상한도 ( 계약일부터 1 년단위로 350 만원이내에서도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회까지 ) 내에서보상 06/2017 2
보장내용 ( 가입하신플랜의담보만보상됩니다. 보상에관한자세한사항은약관을참조바랍니다. www.chubb.com/kr) 담보명 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여주사료 _ 국내치료 ) 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여 MRI/MRA_ 국내치료 ) 질병사망및 80% 이상고도후유장해 배상책임 ( 자기부담금 1 만원 ) 휴대품손해 ( 자기부담금 1 만원 ) 특별비용 항공기납치 신용카드사용액보상 ( 해외여행중상해사망 ) 여권분실후재발급비용 여행중단 항공편 ( 수화물포함 ) 지연에따른추가비용 해외여행중식중독입원일당 (4 일이상 120 해외여행중특정전염병치료비 해외여행상해입원일당 (4 일이상 30 해외여행질병입원일당 (4 일이상 30 담보내용 해외여행중에입은상해또는질병의치료목적으로국내병원에입원또는통원하여주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서공제금액 ( 입원, 통원 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 을뺀금액을보상한도 ( 계약일부터 1 년단위로 250 만원이내에서입원과통원을합산하여 50 회까지 ) 내에서보상 해외여행중에입은상해또는질병의치료목적으로국내병원에입원또는통원하여자기공명영상진단 (MRI, MRA) 을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 에서공제금액 (1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 을뺀금액을보상한도 ( 계약일부터 1 년단위로연간 300 만원한도 ) 내에서보상 해외여행도중에질병으로보험기간중또는보험기간종료후 30 일이내에사망하거나장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을때가입금액전액보상 해외여행도중에생긴우연한사고로타인의신체의장해또는재물의손해에대한법률상의배상책임을부담함으로써입은손해를보상 ( 자기부담금 1 만원 ), 단친족간사고, 호텔이나객실내의동산을제외한피보험자가소유, 사용또는관리하는재물배상, 차량 ( 원동력이인력에의한것을제외 ) 및카트사고등은제외됩니다. ( 기타약관참조 ) 해외여행도중에생긴우연한사고에의하여보험의목적 ( 여행도중에휴대하는피보험자소유, 사용, 관리의휴대품 ) 에입은손해를보상함.(1 회의사고에대하여자기부담금 1 만원을공제한금액으로하며, 보험의목적의 1 개또는 1 조, 1 쌍의지급보험금은 20 만원을한도로함 ), 단통화, 신용카드, 항공권, 의치, 의수족, 콘택트렌즈등은제외하며보험의목적인액체의유출로인한사고등은제외됩니다 ( 기타약관참조 ) 해외여행도중에피보험자가탑승한항공기, 선박의행방불명, 조난또는피보험자가사망하거나 14 일이상입원할경우피보험자또는피보험자의법정상속인이부담하는비용인수색구조비용, 항공운임등교통비, 숙박비, 이송비용, 제잡비를약관이정한바에따라보상 해외여행도중에피보험자가탑승한항공기가납치됨에따라예정목적지에도착할수없게된동안매일 70,000 원씩지급 ( 항공기의목적지도착예정시간에서 12 시간이지난이후부터시작되는 24 시간을 1 일로보아 20 일을한도 ) 피보험자가해외여행도중에상해로인하여사망한경우보험가입금액전액을카드사용금액의결제비용으로보험수익자에게지급 피보험자가해외여행도중에여권을분실하거나도난당하여재외공간에여권분실신고를하고여행증명서를발급받은경우, 여행증명서발급비용과여권재발급비용을보험수익자에게지급 피보험자가여행중단사유발생이전에귀국항공또는선박운임비용을미리지급한경우에한하여여행중단사유발생으로여행을중단하고일정을변경하여귀국함으로서미리지급한항공또는선박운임비용을초과하여피보험자에게추가로발생하는항공또는선박운임비용및여행중단사유발생으로여행중단후귀국으로인해여행중단사유발생이전에미리지급한숙박비용을초과하여피보험자에게추가로발생하는 2 박이내의숙박비용을보험가입금액한도로보상함 아래의보험사고로인하여피보험자가추가로지출한비용 ( 아래가. 나. 의경우식사비, 숙박이필요한경우숙박비, 다. 라. 의경우비상의복과생활필수품구입비. 기타약관참조 ) 에대하여 1 사고당보험가입금액을한도로보상 ( 유료승객으로서정기항공편을이용한경우에만적용 ) 가. 연결항공편이결항되어실제도착시간의 4 시간내에피보험자에게대체적인항공운송수단이제공되지못할경우나. 항공편이 4 시간이상지연, 취소되거나또는피보험자가과적에의해탑승이거부되어예정시간으로부터 4 시간내에대체적인수단이제공되지못하는경우다. 피보험자의수화물이항공편의예정된도착시간으로부터 6 시간이내에도착하지못하는경우라. 피보험자의수화물이손실되거나또는피보험자가목적지에도착한후 24 시간내에등록된수화물이피보험자에게도착하지못하는경우 해외여행도중의음식물섭취로인해중독이발생하고, 그식중독의치료를직접적인목적으로 4 일이상입원치료를받은경우 3 일초과 1 일당식중독입원일당을지급. 해외여행도중에특정전염병에감염되어특정전염병환자로진단받아치료를받을경우보험가입금액을지급 피보험자가해외여행도중에상해를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함 ) 에 4 일이상입원하여의사의치료를받은경우 3 일초과입원 1 일당해외여행상해입원일당을 30 일을한도로지급함 피보험자가해외여행도중에진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원포함 ) 에 4 일이상입원하여의사의치료를받은경우 3 일초과입원 1 일당해외여행질병입원일당을 30 일을한도로지급함 피보험자 ( 보험대상자 ) 성명 주민번호 계약자와의관계 수익자 지정청구대리인 가입플랜 보험료 김도원 (KIM DOWON) 901106-1****** 본인 법정상속인 A0 11,790 원 - 이하여백 - 06/2017 3
ㆍ보험료가납입되지않은경우손해발생시보상을받을수없습니다. ㆍ본가입증서는전산발급된것만유효하며타자나수기로작성된것은유효하지않으며, 에이스아메리칸화재해상보험에서조회및발급한내용과가입증서에기재된내용이상이할경우에이스아메리칸화재해상보험에서조회및발급한내용을기준으로보상합니다. ㆍ보험계약시건강상태, 위험한활동유무등을사실대로고지하지않을경우보험금지급이거절되거나계약이해지될수있습니다. ㆍ이보험계약은예금자보호법에따라예금보험공사가보호하되, 보호한도는본보험회사에있는귀하의모든예금보호대상금융상품의해약환급금 ( 또는만기시보험금이나사고보험금 ) 에기타지급금을합하여 1 인당 " 최고 5 천만원 " 이며, 5 천만원을초과하는나머지금액은보호하지않습니다. 다만, 보험계약자및보험료납부자가법인인보험계약은예금자보호법에따라예금보험공사가보호하지않습니다. 미국과캐나다전지역 Chubb Insurance Accident & Health International Claims PO Box 5124 Scranton, PA 18505-0556, USA Tel: + 1-800-262-8028 (toll free 08:00-16:30 Eastern time) Fax + 1 302-476-7857 Chubb Assistance 긴급지원서비스센터 82-2-3449-3500 ( 전세계어디서나 24 시간한국어서비스지원 ) 에이스아메리칸화재해상보험주식회사한국지점, 처브그룹컴퍼니 ACE American Fire and Marine Insurance Company Korea, A Chubb Company 대표에드워드 (Edward Kopp) 06/2017 4
Chubb 해외여행보험요약약관 보험금지급사유와보험금을지급하지아니하는사유 보험금을지급하는사유 ( 보통약관요약 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된여행을목적으로주거지를출발하여여행을마치고주거지에도착할때까지의여행도중에아래사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 상해사망보험금 : 보험기간중에상해 ( 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 의직접결과로써사망한경우 ( 질병으로인한사망은제외합니다 ) 2. 상해후유장해보험금 : 보험기간중상해로장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액 ) ( 특별약관요약 ) ㆍ해외여행실손의료비 : 해외여행중에상해사고또는질병으로인해발생한해외병원치료비와국내병원에서입원, 통원및통원처방조제비용을각각의보험가입금액한도로아래와같이보상합니다. - 해외병원치료시 : 피보험자가실제로부담한의료비 ( 단, 척추지압술또는침술로인한치료비는한사고당 / 질병당 US$1,000를한도로함 ) 치료를받던중보험기간만료시종료일부터 180일을한도로보상함 - 국내병원치료시 : 표준형 ( 자기부담금 20% 형 ) 및선택형II( 자기부담금 : 급여 10%, 비급여20% 형 ) 이있으며, 아래는선택형II 의경우임 1) 입원 : 국민건강보험법상본인부담금의 90% 해당액과비급여 80% 해당액의합계액 ( 자기부담금급여 10%, 비급여 20% 단, 연간 200만원한도 ) 상급입원실료차액의경우 50% 를공제한후의금액 ( 단, 1일평균 10만원한도 ) 2) 통원 : 외래는방문1회당국민겅강보험법상본인부담금과비급여부분의합계액에서의원급1만원, 종합병원, 전문병원급 1.5만원, 종합전문요양기관및상급종합병원 2만원, 처방조제비는건당 8천원과각항목별공제기준금액 * 중큰금액공제후보상. * 공제기준금액 : 보상대상의료비의급여10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 3) 국민건강보험을적용받지못하는경우본인부담금 ( 통원의경우병의원등에다른공제후 ) 의 40% 한도ㆍ실손의료비 ( 특약 ): 보험기간중에발생한상해사고또는질병의치료목적으로국내병원에입원, 통원하여받은비급여도수치료ㆍ체외충격파치료ㆍ증식치료ㆍ주사료ㆍ자기공명영상진단 (MRI/MRA) 비용을각각의보험가입금액한도로아래와같이보상합니다. 1) 비급여도수치료ㆍ체외충격파치료ㆍ증식치료 : 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액을보상대상의료비에서공제한후연간 350 만원이내에서 50회한도로보상 2) 비급여주사료 : 입원ㆍ통원 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액을보상대상의료비에서공제한후연간 250만원이내에서 50회한도로보상 3) 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) : 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액을보상대상의료비에서공제한후연간 300만원한도로보상ㆍ질병사망및 80% 이상고도후유장해 : 해외여행중에질병으로보험기간중에사망하거나또는질병으로80% 이상후유장해가남았을경우또는여행기간에발생한질병을직접원인으로보험기간만료후 30일이내에사망하거나또는 80% 이상후유장해가남았을경우 ( 다만, 보험기간중의사의진료를받기시작하여그치료가계속된경우에한함 ) 보상하여드립니다. * 배상책임 : 해외여행중생긴우연한사고로타인의신체의장해또는재물의손해에대한법률적인배상책임을부담함으로써입은손해를자기부담금 (1만원) 을공제후보상하여드립니다. * 휴대품손해 : 해외여행중에우연히발생한사고로보험의목적에입은도난, 망가짐등으로인한손해를자기부담금 (1만원) 을공제후보상하여 * 위의담보항목중보험증권에가입금액이기재된담보항목에한하여보상하여드립니다. 보험금을지급하지아니하는주요사유 ( 보통약관 ) 회사는다음중어느한가지의경우에의하여생긴손해는보상하여드리지아니합니다.( 자세한내용은약관을참조하시기바랍니다 ) * 계약자나피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자의고의 * 피보험자 ( 보험대상자 ) 의임신, 출산 ( 제왕절개포함 ), 산후기 * 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 * 직업, 직무또는동호회활동목적으로아래의행위를하는동안발생한사고 - 전문등반, 글라이더조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 - 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행또는시운전 - 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 위의요약약관은 Chubb 해외여행보험보통약관및특별약관내용을요약한것으로이요약약관에기재되어있지아니한사항에대하여는위보험의보통약관및특별약관또는추가특별약관에기재된내용에따릅니다. 약관미교부시콜센타 1566-5800 으로요청또는당사홈페이지통해꼭약관을참조하시기바랍니다. * 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 06/2017 5
모집질서안내 * 보험모집질서신고센터안내 1 보험계약과관련한보험모집질서문란행위는보험업법에의해처벌받을수있습니다. 2 금융감독원보험모집질서위반행위신고센터전화 : 1332 / 인터넷 : www.fss.or.kr 3 사고접수, 보험처리등보험계약관련문의 ( 에이스아메리칸화재해상보험 ( 주 ) 고객서비스센터 ) 전화 : 1566-5800 / 팩스 : 02-3785-0015 / 인터넷 : www.chubb.com/kr 사망보험금수익자의지정에관한사항 사망보험금수익자를지정 / 변경하고자할경우에는사망보험금지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의해야합니다. 만약계약자가보험수익자를지정하지않은때에는민법상피보험자의법정상속인순위로보험수익자를정합니다. ㆍ민법상법정상속인순위 : 1. 직계비속, 2. 직계존속, 3. 형제자매, 4. 4 촌이내의방계혈족 - 배우자는위의 1, 2 순위상속인이있는경우에그상속인과동순위로공동상속인이되고, 그상속인이없는때에는단독상속인이됨 06/2017 6