비정상맹출로와치근만곡을지닌매복상악영구전치의자가치아이식치험례 이예리 최성철 * 박재홍 * 김광철 * 경희대학교치과대학소아치과학교실, * 구강생물학연구소 국문초록 매복치의치료는그발생원인, 치아의발육단계, 매복된위치및맹출경로, 환자의협조도등을고려하여치료방법을결정한다. 일반적으로맹출에영향을줄수있는유전적, 전신적유발인자가있다면이의치료와더불어맹출유도를위한조기치료의필요성이있으며, 맹출에장애를주는물리적요소가존재한다면이를우선적으로제거해야한다. 그러나맹출과관련된어떠한요인이나맹출공간부족등이발견되지않았다면유치발거이외에치아를외과적으로노출시킨후교정장치를부착하고교정력을이용하는치아맹출유도법, 그리고매복치를외과적재위치또는이식하는방법을사용할수있다. 자가치아이식술을시행할경우치아발육상태를고려한적절한시기의선택, 적절한치조와형성및이식치아의발거와식립에있어외상의최소화등이성공에중요한요소다. 본증례에서는상악우측중절치의미맹출을주소로내원한 7세여자환자에서 CT검사결과상악우측중절치의치관부가전비극에근접하여협측으로위치되어있으며치관부에서만곡이관찰되었다. 치근은 Nolla s stage 7정도의발육을보였으며이에자가치아이식을시행하였다. 주기적인관찰결과치근흡수등의합병증없이양호한치유양상이관찰되었다. 주요어 : 자가치아이식, 매복치, 치근만곡, 상악중절치, 비정상맹출로 Ⅰ. 서론영구전치의매복은매복치중 0.1-0.5% 의발생률을보이고있으며, 상악전치의매복률은 0.06-0.2%, 하악전치부는 0.01% 의발생빈도를보인다. 이중상악중절치의매복이가장흔하게나타나며, 원인으로는과잉치, 치아종, 전치부의총생과연관된공간상실및유치열기의외상에의한치관또는치근의기형등이있다. 또한드물게치배의위치이상이나맹출경로상의치근단병소나낭종에의하여맹출이안되는경우도있다 1). 이러한치아의매복이조기에적절히치료되지못하면정중선의변위, 인접치에의한맹출공간의감소, 치조골높이의차이등의문제를야기할수있다 2). 매복치의치료는주기적관찰방법, 짧은기간동안의교정치료나매복된치아의맹출로확보를위한유치발치등의간섭교 정을이용한맹출유도, 매복된치아의발거, 그리고매복된치아를재위치시키는것이있으며, 치아를재위치시키는경우외과적방법 (autotransplantation) 과교정적인방법이있다 3). 만곡치는치아발생중조직 형태분화기에이상이일어난치아형성장애로발생하며, 하악제3대구치에서가장많이발생하고전치부에서는상악전치부에서주로발생한다 4). 만곡치는외상보다는오히려치배의이소발육에의해발생하는경우가많다. 그럼에도불구하고특히상악전치부의경우외상이여전히치근만곡의원인으로간주된다 5,6). 매복되고만곡된치아의경우주로발치나외과적, 교정적재위치를시행한다 6-10). 발치의경우는빠른해결책은될수있지만정중선의변위, 주변치아의경사, 그리고상악전치부위의치조골높이의감소를유발할수있다. 외과적재위치는다른보존적인치료방법이실패하는경우에발치에앞서고려해야 교신저자 : 최성철 서울시동대문구회기동 1 번지 / 경희대학교치과대학소아치과학교실 / Tel: 02-958-9373/ E-mail: pedochoi@hotmail.com 원고접수일 : 2007 년 11 월 29 일 / 원고최종수정일 : 2008 년 4 월 15 일 / 원고채택일 : 2008 년 5 월 14 일 516
대한소아치과학회지 35(3) 2008 한다 7). 본증례는비정상적으로매복되고치근이순측으로만곡된상악우측중절치의초기치근발육단계에서외과적재위치를시행한증례로서 2년간정기검진한결과치아가정상적으로맹출하고치근이완성되어이를보고하는바이다. Ⅱ. 증례보고 7세여아가상악우측중절치의미맹출을주소로경희대학교소아치과에내원하였다. 전신병력이나외상병력은없었으며내원 10개월전상악우측유중절치의치근이순측에서노출되어발거한병력이있었다. 임상검사결과상악좌측중절치가맹출되어있었으며상악우측중절치의맹출공간은충분하였다 (Fig. 1). 방사선검사결과상악우측제1, 2소구치와상악좌측제1소구치, 그리고하악우측제2소구치가선천적으로결손되었으며상악우측중절치는비정상맹출로를보이며매복되어있었다 (Fig. 2). 6개월간 follow-up 후 3차원전산화단층촬영을시행한결과절단연은전비극을향해있었으며치관과치근의위치가거꾸로되어있었다 (Fig. 3). 또한약간의순설측치근만곡이관찰되었으며, 치근발육은치근의 1/3정도가완성된 Nolla s stage 7정도로나타났다. 치근만곡의방향으로미루어보아교정적으로재위치시순측골의천공이예상되어외과적재위치를시행하기로결정하였다. N2O-O2 흡입진정요법시행하에상악우측중절치를발거하여즉시재식하였다 (Fig. 4). 치조와형성은하지않았으며치아를치은하방으로위치시켰다. 술후공간은가철성공간유지장치를이용하여유지하였다. 재식후 2년간임상및방사선검사결과상악우측중절치가맹출하였으며치주인대가치유되어건전한치조백선을보이고, 인접치와비교하여치조골높이도비슷하게형성되었다 (Fig. 5, 6). 치근은성장하여근첨이형성되었으나약간의근관폐쇄소견이관찰된다. 재식 2년후, 3차원전산화단층촬영결과순측방향으로만곡을보이던치근의성장이구개부쪽으로일어나치근단부의수렴이일어났다. 또한근관폐쇄는재식당시형성되어있었던치관부치수부위에서일어났으며재식후새로형성된치근부위치수는건전한것으로나타났다 (Fig. 7). 재식 8개월후상악전치부의배열및정중선개선을위해상악유틸리티아치와이어를 2개월간장착하였다. 추후전치부교차교합및 CIII tendency의해소를위해접착형상악확대장치및훼이스마스크를이용한치료를시행할예정이다. Fig. 1. Intraoral photograph at first visit. Fig. 2. Periapical radiograph Panorama radiograph. 517
Fig. 3. Dental Cone Beam CT radiographs of pretreatment. (d) (e) Fig. 4. Surgical repositioning of the upper right central incisor was performed for 7-year 5-month girl under N2O-O2 inhalation sedation. (a, b) Flaps were elevated and the impacted incisor was shown. The extracted tooth germ was shown. (d) Repositioning to normal pre-erupted position of the incisor was performed. (e) Flaps were closed. 518
대한소아치과학회지 35(3) 2008 (d) (e) Fig. 5. Periapical radiographs after surgical repositioning at 1st month at 3rd month at 8th month (d) at 16th month (e) at 2nd year. (d) Fig. 6. Intraoral photoes after surgical repositioning at 1st month at 8th month at 16th month (d) at 2nd year. 519
Fig. 7. CT radiographs at 2nd year after surgical repositioning. 보인다10). Ⅲ. 총괄 및 고찰 재식된 치아의 치주인대는 골 형성을 유도한다. 따라서 치조 본 증례는 비정상적인 맹출로를 보이며 매복되고 치근이 순 골과 재식된 치아사이의 공간이 넓더라도 따로 골이식재가 필 측으로 만곡된 상악 우측 중절치의 초기 치근 발육단계에서 외 요하지는 않지만 협설로 공간이 존재하여 치근이 노출될 경우 과적 재위치 후 치아가 맹출되고 치근성장이 완료된 증례이다. 골재생에 필요한 공간을 형성하기 위해 이식재를 넣어주어야 한다10). 재식된 치아가 미완성 치근을 가지고 있으며 Hertwig 외과적 재위치의 적응증으로는 심하게 매복되거나 만곡된 치 아, 영구치가 조기에 상실된 경우 및 치아가 선천적으로 결손된 s epithelial sheath가 치근단 부위에서 유지되고 있다면 지속 경우 등이 있으며 이 때 환자의 나이, 매복된 치아의 모양과 치 적인 치근발육이 가능하다10,12). 또한 미완성 치근을 가진 치아 근발육상태 등을 고려해야 한다3,8,10,12,15,16). 그 외에 재식할 충분 에서는 치수의 재생을 기대할 수 있다10). 치수 재생을 위해서는 한 공간이 있는지 여부, 인접치의 상태, 환자의 순응도 등을 고 방사선사진상 치근단공이 적어도 1mm가 되어야 하며 치수가 감염되지 않아야 하고 넓은 치근단공을 통해 모세혈관이 통과 3) 려해야 한다. 외과적 재위치의 성공을 결정하는 가장 중요한 요소는 치주 하여 치수세포에 영양을 공급할 수 있어야 한다10). 따라서 이상 인대세포를 건전하게 유지하는 것이며 공여부와 치근의 긴밀한 적으로 가장 좋은 치아 이식 시기는 치근단공의 크기가 1mm. 이상이면서 치근의 길이가 최대인 시기로, 전체 치근 길이의 이 밖에도 치아주위 골 형성, 치근형성, 치수 재생 등의 치유가 1/2~3/4 정도 발육된 시기이다8,10-12). 그러나 소구치를 자가이 이루어져야 한다10). 치주인대의 치유는 얼마나 많은 세포가 치 식한 한 연구에서 22%만이 치근의 완전한 발육을 보였고 60% 근에 잔존하는지에 따른다9,10). 치주인대 세포는 발치동안 기계 는 불완전한 발육을 보였으며, 18%는 발육이 되지 않았다13). 적으로 손상을 받으며, 다양한 구외환경으로 인하여 생화학적 따라서 너무 이른 시기의 시술은 치근 발육 정지와 같은 합병증 인 손상을 받을 수 있다10). 탈구된 치아에서와 같이 본래의 치조 발생시 치명적일 수 있다7,10). 본 증례에서는 치근의 1/3정도가 와에 재식되는 경우 최상의 치유를 기대할 수 있지만 새로 형성 완성되었을 때 외과적 재위치를 시행하였는데 이는 치근만곡의 한 치조와에 재식하는 경우, 치유에 좀 더 오랜 시간이 소요될 진행도를 고려하여 다소 이른 시기에 시행한 것이다. 9-11) 적합을 통해 충분한 혈액공급을 유지하는 것 또한 중요하다 수 있으며, 예후가 더 나빠질 수 있다. 재식치아의 치유는 새 외과적 재위치 즉 자가치아이식은 95.5%의 성공률을 갖는다9). 로운 백악질과 치주인대로 회복되는 표면 흡수(surface re- 재식 후 초기 안정성이 좋지 않은 경우 교합성외상을 일으킬 수 sorption), 골로 대치되는 대치성 흡수(replacement resorp- 있어 1주 정도 봉합이나 약간의 움직임을 허용하는 레진 강선 tion), 또는 염증성 흡수(inflammatory resorption)의 과정을 고정장치를 이용하여 고정해 주는 것이 좋다9,12,14,15). 또한 재식 10) 520
대한소아치과학회지 35(3) 2008 할치아의구강외보관시간은 25분이내이어야하며, 치근이너무짧아고정이불가능한경우나수여부의치주조직이감염된경우성공률이낮아진다 9). 따라서수여부의치주질환이심한경우 4-8주간의치유과정을거친후재식하는것이좋다 9). 본증례에서는매복치의발거후즉시재식을시행하였으며치아가치은하방으로위치되어봉합을시행하였으므로부가적인고정은시행하지않았다. 외과적재위치의성공은치아가치조와내에불편감없이고정되고저작시불편감이없으며재식된치아의동요도나방사선사진상병적소견이없는상태, 그리고치은의모양이나색, 치주낭의깊이가정상인상태를의미한다 16). 재식이성공되었다고하더라도근관의폐쇄는불가피하다 10). 일반적으로재식당시형성되어있던치근부의근관은폐쇄되는반면재식후형성된치근부근관은정상소견을보인다 12). 한편외과적재위치시합병증으로는치수의생활력상실, 근관폐쇄, 치근길이감소, 비심미적인치은형태, 치근흡수, 강직등이있다 3,6,11,16). 본증례에서는치관부치수에서근관폐쇄가관찰되었으나치근의성장이정상적으로완료되고정상적인맹출소견이관찰되었다. 이술식의장점은환자자신의치아를이용함으로써치주인대를보존할수있으며, 따라서정상치은형태나치조골의형성을이룰수있고인접치와같이맹출할수있다는것이다 9,11,12). 또한비용이적게들며빠른심미적회복을이룰수있다 11). Ⅳ. 요약비정상적인맹출로를보이며매복되고치근이순측으로만곡된상악우측중절치에서외과적재위치를고려해볼수있다. 이증례에서는 7세여아에서상악우측중절치가역위매복되고치근이순측으로만곡되어교정적재위치시치조골천공이예상되어외과적재위치를시행하였다. 2년간의주기적관찰결과치근발육, 치수재생및치아의맹출을나타내었다. 한편치근이만곡되어있었으나치근이발육하면서만곡이변하는것을관찰할수있었다. 치수재생이성공적으로이루어짐에도불구하고근관폐쇄는피할수없었다. 근관폐쇄는재식당시형성되어있었던치관부에서만나타났으며재식후형성된치근부치수는폐쇄되지않았다. 외과적재위치는의도적인외상의일종으로성공적인술식을위해서는최소한의손상을주는것이매우중요하다. 향후치근흡수등의합병증에대한지속적인관찰이필요할것으로생각된다. 참고문헌 1. Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM : Textbook and color atlas of tooth impactions. Mosby, Copenhagen, 113-23, 1997. 2. 강근영, 양규호, 최남기등 : 변위매복된상악중절치의맹출유도. 대한소아치과학회지, 32:550-6, 2005. 3. Frank CA : Treatment options for impacted teeth. J Am Dent Assoc, 131:623-32, 2000. 4. Malcic A, Jukic S, Brzovic V, et al. : Prevalence of root dilaceration in adult dental patients in Croatia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 102:104-9, 2006. 5. Prabhakar AR, Reddy VV, Bassappa N : Duplication and dilaceration of a crown with hypercementosis of the root following trauma: a case report. Quintessence Int, 29:655-7, 1998. 6. Lin YT : Treatment of an impacted dilacerated maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 115:406-9, 1999. 7. 송제선, 최병재, 최형준등 : 역위매복된상악중절치의외과적재위치후치근발육정지. 대한소아치과학회지, 34:162-7, 2007. 8. Kallu R, Vinckier F, Politis C, et al. : Tooth transplantations: a descriptive retrospective study. Int J Oral Maxillofac Surg, 34:745-55, 2005. 9. Kim E, Jung JY, Cha IH, et al. : Evaluation of the prognosis and causes of failure in 182 cases of autogenous tooth transplantation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 100:112-9, 2005. 10. Tsukiboshi M : Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent Traumatol, 18:157-80, 2002. 11. Maia RL, Vieira AP : Auto-transplantation of central incisor with root dilaceration. Technical note. Int J Oral Maxillofac Surg, 34:89-91, 2005. 12. Zachrisson BU, Stenvik A, Haanaes HR : Management of missing maxillary anterior teeth with emphasis on autotransplantation. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 126:284-8, 2004. 13. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, et al. : A longterm study of 370 autotransplanted premolars. Part IV. Root development subsequent to transplantation. Eur J Orthod, 12:38-50, 1990. 14. Bauss O, Schwestka-Polly R, Schilke R, et al. : Effect of different splinting methods and fixation periods on root development of autotransplanted immature third molars. J Oral Maxillofac Surg, 63:304-10, 2005. 15. Mendes RA, Rocha G : Mandibular third molar autotransplantation-literature review with clinical cases. J Can Dent Assoc, 70:761-6, 2004. 16. Akkocaoglu M, Kasaboglu O : Success rate of autotransplanted teeth without stabilisation by splints: a long-term clinical and radiological follow-up. Br J Oral Maxillofac Surg, 43:31-5, 2005. 521
Abstract SURGICAL REPOSITIONING OF THE DISPLACED IMPACTED MAXILLARY CENTRAL INCISOR WITH DILACERATED ROOT : CASE REPORT Ye-Ri Rhee, Sung-Chul Choi*, Jae-Hong Park*, Gwang-Chul Kim* Department of Pediatric Dentistry and *Institute of Oral Biology, School of Dentistry, Kyung Hee University In the case of the impacted teeth, the clinician has to consider development of tooth, site of impaction, eruption path, and cooperation of patient. If there are genetic or general factors to effect the eruption of tooth, the clinician treats these first and then takes the early treatment for eruption guidance. If there are physical factors to intercept eruption, the clinician put them off first. However, if there are no factors to effect eruption of tooth and enough space for eruption, the clinician can consider extraction of deciduous teeth, forced eruption and surgical reposition. In case of surgical repositioning, proper time for root development, proper socket formation, and minimal trauma are important for success. This case presents displaced impacted maxillary central incisor with dilacerated root. The development of root is Nolla s stage 7, and the tooth was treated by surgical repositioning. We can observe no root resorption and good healing pattern. Key words : Autotransplantation, Impacted tooth, Root dilaceration Maxillary central incisor, Displaced eruption path 522