대한내과학회지 : 제 69 권제 5 호 2005 라트케열낭종과동반된림프구성뇌하수체염 1예 을지의과대학교내과학교실, 신경외과학교실 2 2 김용일 전재석 김영지 박상원 변영혜 이종용 강희인 =Abstract= A case of lymphocytic hypophysitis associated with Rathke's cleft cyst Yong Il Kim, M.D., Jae Seok Jeon, M.D., Young Jee Kim, M.D., Sang Won Park, M.D., Young Hye Byun, M.D., Jong Yong Lee, MD. and Hee In Kang, M.D. 2 Departments of Internal Medicine and Neurosurgery 2, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea Lymphocytic hypophysitis is a rare disorder characterized by focal or diffuse inflammatory infiltration and destruction of the pituitary gland. It has classically been described as affecting female patients during peripartum period and its pathogenesis has been attributed with autoimmunity. Pressure symptoms and visual impairment may arise from the sellar mass lesion, and mass effect, involvement of the pituitary stalk, and pituitary destruction may result in endocrine dysfunction. Rathke's cleft cyst is a cystic sellar or suprasellar lesion thought to originate from the remnants of Rathke's pouch. It is characteristically lined by a single layer of ciliated cuboidal or columnar epithelium. Although small asymptomatic Rathke's cleft cysts have been reported at autopsy in 2~ 26% of normal pituitary glands, symptomatic cysts are rare. In symptomatic Rathke's cleft cysts, the common presentations include headache, pituitary dysfunction, and visual loss caused by compression of the optic chiasm in the event of suprasellar extension. Recently we experienced a case of lymphocytic hypophysitis with Rathke's cleft cyst resected by transsphenoidal approach under the preoperative impression of pituitary adenoma. This coexistence is exceedingly rare event, and to our best knowledge, this may be the first case of lymphocytic hypophysitis with Rathke's cleft cyst in Korea.(Korean J Med 69:565-570, 2005) Key Words : Lymphocytic hypophysitis, Rathke's cleft cyst 서론림프구성뇌하수체염은매우드문뇌하수체의일차성염증성질환으로대부분임신후반기또는분만후에발생하나최근중년여성또는남성에서의발생도보고되고있다 1). 병인에는주로자가면역기전이관여할것으로생각되며터어키안의종괴에의한두통과시력장 애, 뇌하수체나뇌하수체경의압박또는뇌하수체의파괴 에의한내분비기능이상이주요임상양상이다 2-4). 라트케 열낭종(Rathke's cleft cyst) 은라트케낭의잔여조직에서 유래하며섬모성입방세포또는원주세포등으로둘러싸 인터어키안내의낭종으로서터어키안상부까지침범하 기도한다 5). 부검예의 2~26% 에서발견되고크기는통상 5 mm를넘지않으며대부분증상을나타내지않는데, 크기가 접수 : 2004년 9월 13일 통과 : 2004년 10월 15일 교신저자 : 전재석, 서울시노원구하계1동 280-1, 노원을지병원내분비내과 (139-711) E-mail : jjs1120@eulji.or.kr - 565 -
- Korean Journal of Medicine : Vol. 69, No. 5, 2005-1 cm 이상이거나염증성변화가있을때두통, 뇌하수체 기능이상, 시야장애등의증상을일으킬수있다 5-7). 증 상이있거나크기가 1 cm 이상인경우단순배액과낭 종벽의부분적절제술이우선적으로시행되는데시상 하부와시신경손상에대한위험을고려하여주로경접 형동접근법이선호된다. 최근저자등은뇌하수체선종을의심하고경접형동 접근법을통해종괴를제거하여라트케열낭종과동반 된림프구성뇌하수체염으로확인된증례를경험하였기 에문헌고찰과함께이를보고하는바이다. 증 례 환자 : 신 예, 여자 48세 주 소 : 오심을동반한두통 현병력 : 평소건강하게지내오던중내원당일우측 전두부와두정부에찌르는듯한박동성의두통과오심 이발생하여본원신경과외래를방문하였다. 외래에서 시행한뇌컴퓨터단층촬영검사와자기공명영상검사결 과뇌하수체종괴가발견되어신경과로입원하였다. 과거력 : 15년전자궁근종으로자궁을제거하였으며 그외특이사항은없었다. 가족력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 입원당시혈압 130/70 mmhg, 맥박수 80 회/ 분, 호흡수 20 회/ 분, 체온 36.1 로생체징후는안 정적이었고, 의식은명료하였으나급성병색을보였다. 신장은 152 cm, 체중은 54 kg 이었다. 신경학적검사에서 이상소견은없었고, 시야는정상이었으며흉부및복부 진찰에서도이상소견은관찰되지않았다. Figure 1. The simple skull X-ray shows the widening of pituitary fossa. 검사소견 : 일반혈액검사에서백혈구 6,000/mm 3, 혈 색소 13.5 g/dl, 혈소판 267,000/mm 3 이었다. 일반화학검 사에서 Na + 141 mmol/l, K + 3.9 mmol/l, Cl - 100 mmol/l, BUN 5.9 mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, Glucose 99 mg/dl의소견을보였으며적혈구침강속도는 64 mm/hr 로상승해있었다. 뇌하수체졸중을의심하여고용량의 스테로이드를사용하는도중에시행한기저호르몬검사 결과 hgh 0.21 ng/ml, IGF-1 120 ng/ml, LH 3.91 miu/ml, FSH 17.60 miu/ml, Estradiol <10 pg/ml, Prolactin 20.02 ng/ml, 총 T3 148 ng/dl, 총 T4 7.98 μg /dl, TSH 0.096 miu/l 이었다. A B C Figure 2. On T1-weighted sagittal MR image, a 11 mm-sized hypointense lesion shows peripheral rim enhancement after gadolinium administration (2A, 2B). On T2-weighted coronal MR image, the lesion bulges optic chiasm superiorly (2C). - 566 -
- Yong Il Kim, et al : A case of lymphocytic hypophysitis associated with Rathke's cleft cyst - Figure 3. Immunohistochemical staining ( 400) confirms the ciliated columnar epithelial cells in the cyst wall: cytokeratin (+). 방사선학적소견 : 두부 X-선사진에서터어키안의 크기가커져있었으나터어키안바닥의미란은관찰되지 않았다 ( 그림 1). 뇌자기공명영상검사결과 T1 강조영상 에서종괴는불균일한저강도를보였으며조영제주입 후종괴의변연부는조영증강이되면서내부에일부조 영증강이되지않는부분을포함하는 11 mm 크기의종 괴가관찰되었다 ( 그림 2A, 2B). T2 강조영상에서불균 일한고강도를보이는종괴에의해시신경교차가상부 로볼록하게밀려올라간소견이관찰되었다 ( 그림 2C). 수술소견 : 스테로이드를정맥을통해투여하면서 입원 5 일째경접형동접근법으로종괴를제거하였다. 종 괴는터어키안의우측에위치하고있었으며얇은피막 에둘러싸여있었다. 피막절개후돌출된종양조직은 부드러웠으며황색을띠고있었다. 조직학적소견 : 종괴는면역조직화학검사에서 cyto- keratin 양성을보이는섬모성원주세포에둘러싸인낭 종의소견을보였으며 ( 그림 3) 상피세포아래기질에는 림프구와형질세포의심한침윤이관찰되었고 ( 그림 4A, 4B) 종양세포의증거는관찰되지않아라트케열낭종과 동반된림프구성뇌하수체염으로진단되었다. 치료및경과 : 입원후뇌하수체졸중의가능성을의 심하고덱사메타손을정맥으로투여하였으며환자의두 통은즉시호전되었다. 수술후환자는안정적인상태로 퇴원하였으며현재 prednisolone 5 mg/ 일, levothy- roxine 100 μg/ 일을투여중이다. 수술후 2개월과 6개월 째기저호르몬검사와급속 ACTH 자극검사를시행하 였으며표 1과같이지속적인범뇌하수체기능저하증의 소견을보여복합뇌하수체자극검사는시행하지않았다. 수술직후와 6개월째시행한자기공명영상검사결과터 어키안에수술시채워넣은지방조직이관찰되었으며 정상뇌하수체는보이지않았다( 그림 5). 고 찰 본증례는뇌하수체선종에서발생한뇌하수체졸중의 가능성을의심하여경접형동접근법으로종괴를제거한 후라트케열낭종과동반된림프구성뇌하수체염으로 진단되었던매우드문예이다. 수술전임상적, 방사선학 적으로라트케열낭종이나림프구성뇌하수체염의가능 성을염두에두었다면보다보존적인치료로환자의뇌 하수체기능을더잘유지할수있었을것으로생각된다. A B Figure 4. HE staining (A 200, B 400) shows marked and diffuse infiltration of lymphocytes and plasma cells in subepithelial stroma. - 567 -
- 대한내과학회지 : 제 69 권제 5 호통권제 543 호 2005 - Table 1. Results of basal hormone test and rapid ACTH stimulation test postop. 2mo. postop. 6mo. growth hormone <0.05 ng/ml <0.05 ng/ml IGF-1 107 ng/ml 98 ng/ml prolactin <0.3 ng/ml 0.22 ng/ml estradiol <10.0 pg/ml <10.0 pg/ml LH <0.1 miu/ml <0.01 miu/ml FSH 0.23 miu/ml 0.10 miu/ml total T3 139 ng/dl 121 ng/dl free T4 1.6 ng/dl 1.34 ng/dl TSH 0.035 miu/l 0.01 miu/l ACTH <1.0 pg/ml <1.0 pg/ml cortisol (basal) 0.1 μg/dl 1.1 μg/dl cortisol (30min) 2.5 μg/dl 3.2 μg/dl cortisol (60min) 2.8 μg/dl 3.4 μg/dl 라트케열낭종은선뇌하수체의전구체인라트케낭의 잔여조직에서유래하는것으로생각되는데발생과정에 서라트케낭의앞부분과뒷부분이각각뇌하수체전엽 과중간엽으로분화할때라트케낭의완전한퇴화가이 루어지지못할경우양엽의사이에낭종으로남게되어 발생한다. 그러나정확한기원에관해서는아직도이견 이있어서원시구강의내배엽에서기원한다는설과시 상하부나뇌하수체후엽과마찬가지로신경외배엽에서 기원한다는설그리고뇌하수체전엽세포의변형에기 인한다는설등이있다 8-10). Goldzieher 등에의해 1913년처음으로기술된라트 케열낭종은대부분터키안내에존재하나일부는터어 키안상부까지침범하기도하며크기가지름 5 mm를 넘지않는것이보통이다 11). 조직학적으로는단층의섬 모성입방세포, 원주세포또는술잔세포(goblet cell) 가 낭종을둘러싸고있는것이특징적소견이다. 대부분증상이없고부검예의 2~26% 에서발견되며 20~30 대여성에서호발하는것으로알려져있다. 증상 이있는라트케열낭종은매우드문데 40대이후여성에 서잘발생하는것으로보고되어있고크기가 1 cm 이 상이거나염증성변화가있을때증상을일으키며특히 누두부나터어키안상부로확장소견이있을때다양한 증상이나타난다 5-7). 가장주된증상은두통이며그외 성욕감퇴, 발기불능등각종뇌하수체기능이상의증상과 터어키안상부침범으로인해시신경교차부위가압박 Figure 5. Only the post-surgical fat without normal pituitary gland is shown in pituitary fossa on follow-up sagittal MR image. 되는경우시야장애가생길수있다 6). 라트케열낭종과두개인두종이나뇌하수체선종과같 은뇌하수체종괴를감별하는것은매우중요하다. 이와 관련하여뇌하수체영상을통해라트케열낭종의특징을 파악하려는많은시도가있었는데컴퓨터단층촬영검사상 낭종의밀도, 뇌자기공명영상검사상낭종의강도가매우 다양하게보고되고있다 12, 13) 종괴. 내의석회화소견은 일반적으로라트케열낭종에서관찰되지않지만일부에 서보고된바있으며뇌자기공명영상검사상조영증강이 되지않는것으로알려져있지만조영증강의소견을보이 는경우도보고되었다. 따라서라트케열낭종과뇌하수체 선종또는두개인두종을결정적으로감별할수있는특징 적인방사선학적소견은없으며특히뇌하수체선종과의 감별은매우어렵다 14). 본증례에서는뇌자기공명영상검 사상조영증강이관찰되었으나이는아마도동반된림 프구성뇌하수체염에의한소견으로생각된다. 라트케열낭종의수술적치료는증상이있거나크기가 1 cm 이상인경우에적응이된다. 크기가작고증상이없 으면서내분비학적이상소견이없는경우정기적으로뇌 자기공명영상검사와뇌하수체기능에대한평가를시행 한다 7, 14) 수술은. 단순배액과낭종벽의부분적절제술 이우선적으로시행되며시상하부와시신경손상에대한 위험을고려하여경접형동접근법이선호된다 5-7, 15) 일반. - 568 -
- 김용일외 6 인 : 라트케열낭종과동반된림프구성뇌하수체염 1예 - 적으로수술후예후는매우좋으나재발한경우에는광 범위하게낭종벽을제거하고방사선치료를시행한다 14). 그러나 Ksaperbauer 등 16) 은증상이있는라트케열낭종 29예를대상으로시행한후향적연구에서 28% 의재발률 을보고하여수술후에도뇌하수체에대한면밀한관찰 이필요하다고주장하였다. 림프구성뇌하수체염은자가면역성병인에의한뇌하 수체의일차성염증성질환으로임신후반기나출산후 의젊은여성에서많이발생하는것으로알려져있으나 최근중년기이후의여성이나남성에서의발생도그보 고가증가하고있다 1). 하시모토갑상선염, 전신성홍반 성낭창등의자가면역질환과동반하는경우가많으나 질환에특이한항체는아직증명되어있지않다 2). 본증 례의경우수술후시행한갑상선자가항체, 류마티스양 인자, 형광항핵항체검사는모두음성으로나왔으며다른 자가면역질환의증거나가족력을발견하지는못했다. 주요임상양상은두통과시야결손등의종괴효과와 뇌하수체기능이상으로나타나는데뇌하수체전엽의부분 적또는전반적기능이상이약 락틴혈증은약 60% 에서나타나고고프로 20~38% 에서나타나며부분적인결핍증 의경우부신피질자극호르몬의결핍이가장흔하다 3, 4). 림프구성뇌하수체염을임상적으로진단하기는쉽지않 은데위의종괴효과와호르몬결핍증상이자가면역질 환을가진환자나주산기의젊은여성에서나타나는경 우에의심해볼수있겠으나다른임상적환경에서이를 의심하기는어렵다고하겠다. 방사선학적소견으로뇌하수체의종괴가 83~90% 에 서관찰되는데터어키안상부로확장되는경우가흔하고 조영제를주입하는경우조영증강의소견을보이며뇌하 수체경의비후및조영증강이관찰된다 17). 그러나이는 림프구성뇌하수체염의특이소견은아니며이를근거로 뇌하수체선종과의감별을시도하는것은무리가있다고 하겠다. 확진은생검이나수술에의하는데조직학적으로 림프구와형질세포, 호산구등의광범위한침윤소견을 보이며간혹배중심을갖는림프소절이관찰된다 18). 림프구성뇌하수체염의자연경과는명확하지않다. 염증반응에의한뇌하수체의파괴로영구적인기능저하 증에이르는것으로알려져있으나자연적으로회복되 는경우도보고되고있다. 확진과뇌하수체기능의보전 을위해뇌하수체의부분적절제만시행하는경우증상 이호전될가능성이높다는보고가있기는하나오히려 수술후뇌하수체기능이더욱악화되었다는보고도있 어아직까지수술의적응증이나시기에대해확립된결 론이없는실정이다 19). 스테로이드의투여로증상및뇌하수체기능이상이호 전된경우가보고되고있어임상적, 방사선학적으로림프 구성뇌하수체염이강력하게의심되는경우스테로이드 가우선적으로사용되기도하는데스테로이드의투여로 단기간의우수한치료효과를얻더라도스테로이드를중 단하면재발할가능성이높고재발의경우오히려더욱 심한뇌하수체기능저하증이유발될수있다는점에서스 테로이드의투여에대해서는아직까지논란이있다 20). 따라서림프구성뇌하수체염과다른뇌하수체병변의 감별이어려우면생검이나수술을통해확진하고임상 적, 방사선학적으로림프구성뇌하수체염이강력히의심 되는경우에는종괴에의한증상과시야결손이없다면 우선추적관찰을시행하고, 종괴에의한증상이나시야 결손이있으면수술로써종괴를모두제거하거나, 부분 적절제후스테로이드를투여해볼수있을것이다 21). 라트케열낭종과뇌하수체염이동반되는경우는매우 드문데한보고에서낭종이파열되면서낭종내점액성 분의유출로인한육아종성반응으로뇌하수체염이발 생하였다고설명한바있다 21). 그러나본증례는조직소 견에서주로림프구의광범위한침윤이관찰되어라트 케열낭종의파열에의해발생한뇌하수체염의가능성 보다는라트케열낭종과림프구성뇌하수체염이서로 독립적으로발생하였을것으로생각된다. 요 약 본증례는임상적, 방사선학적으로뇌하수체선종에서 발생한뇌하수체졸중을의심하여경접형동접근법을 통한종괴의제거를시행한결과라트케열낭종과동반 된림프구성뇌하수체염으로진단된예이다. 라트케열 낭종과림프구성뇌하수체염은임상적으로나, 방사선학 적으로다른뇌하수체의병변과감별하기가매우어렵 다. 과도한절제로인한뇌하수체손상의합병증을예방 하기위해수술전뇌하수체의종괴의감별진단에있어 라트케열낭종과림프구성뇌하수체염의가능성을항시 염두에두어야할것이다. 색인단어 : 림프구성뇌하수체염, 라트케열낭종 - 569 -
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