Case Reports Korean Circulation J 1999;291:73-78 급성하벽심근경색증의합병증으로조기에 발생한좌심실파열치험 1 예 박승철 1 김재한 1 김영민 1 곽선영 1 윤병옥 1 오흥석 1 오명진 1 김완섭 1 이진우 1 현민수 1 김성구 1 권영주 1 정윤섭 2 염욱 2 A Case of Early Developed Left Ventricular Free Wall Rupture Followed by Acute Inferior Myocardial Infarction Seung Chul Park, MD 1, Jae Han Kim, MD 1, Young Min Kim, MD 1, Sun Young Kwak, MD 1, Buyng Ok Yoon, MD 1, Hung Sok Oh, MD 1, Myung Jin Oh, MD 1, Wan Sup Kim, MD 1, Jin Woo Lee, MD 1, Min Su Hyon, MD 1, Sung Koo Kim, MD 1, Young Joo Kwon, MD 1, Yoon Seop Jeong, MD 2 and Wook Yum, MD 2 1 Department of Internal Medicine, 2 Cardiothoracic Surgery, Soonchunghyang University College of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Myocardial free wall rupture is the most serious complication of acute myocardial infarction. Although it is not uncommon, it is difficult to treat successfully. We report a case of acute inferior myocardial infarction complicated with left ventricular free wall rupture that occurred 8 hours after onset of chest pain. In this case, progression of mild pericardial effusion to cardiac tamponade was monitored by transthoracic echocardiography. Pericardiocentesis and drainage failed to treat cardiac tamponade, and surgical repair was performed successfully. The patient discharged uneventfully on 28th day and followed regularly at the outpatient department. Korean Circulation J 1999;291:73-78 KEY WORDSVentricular rupture Acute myocardial infarction Echocardiography Cardiac tamponade Pericardiocentesis. 서 론 73
초기에는 진단이 애매한 경우도 있다. 일단 진단이 되면 음은 규칙적이었고, 심잡음은 들리지 않았으며, 폐야에서 즉시 신속한 개흉술을 시행하는 것이 중요하다. 수포음도 들리지 않았다. 저자들은 흉통 발생 8시간에 좌심실파열로 합병된 급 검사 소견 백혈구수는 9900/mm3, 혈색소는 13.5 성하벽심근경색증 환자 1예를 심초음파 감시를 통하여 g/dl 혈소판수는 164,000/mm3이었고, CK-MB는 84.0 조기에 진단하고 수술적인 치료에 성공하였기에 문헌고 ng/ml, Troponin Ⅰ는 27.2 ng/ml, AST는 127 IU/L 찰과 함께 보고하는 바이다. 로 증가되었고, 기타 소변검사, 전해질검사, 생화학검사 등은 정상이었다. 증 례 심전도 검사 Ⅱ, Ⅲ, avf, Ⅴ5-6에서 Q파 및 ST 분절 상승이 관찰되었다(Fig. 1). 환 자 김, 남자, 68세. 치료 및 경과 환자의 흉통의 양상과 심전도 소견 및 주 소 흉골하 흉통. 혈청학적 검사를 통하여, 흉통발생 6시간 경과한 급성하 현병력 환자는 3년 전부터 운동시 발생하고 휴식하 벽심근경색으로 진단하여 tissue plasminogen activa- 면 사라지는 흉통을 간헐적으로 경험해왔고, 3일 전에 tor 100 mg 정주를 포함한 급성심근경색증에 대한 치 도 5분 정도 지속되는 흉통을 경험한 바 있다. 내원 6 료를 시작한 후 관상동맥질환 집중감시실에서 감시하였 시간 전부터 갑자기 발생하고 응급실 내원전까지 통증의 다. 흉통발생 8시간 경에 시행한 심초음파검사시 좌심 호전이 없고 지속적이며 방사통이 없는 쥐어짜는 듯한 실 하벽과 측벽에서 국소벽운동장애가 관찰되어 좌회선 흉통을 주소로 인근 병원을 경유하여 본원 응급실을 통 지 영역의 경색으로 진단하였다. 좌심실 박출계수는 60% 하여 입원하였다. 정도였다. 또한 심첨부와 후부에 경도의 심낭삼출이 있 과거력 흡연력, 고혈압, 당뇨는 없었다. 었고, 승모판혈류는 호흡에 따른 E파 최고속도의 변이 가족력 특이 소견은 없었다. 가 관찰되어 환자의 침상에서 지속적으로 심낭삼출을 감 진찰 소견 내원시 혈압은 140/80 mmhg, 맥박수는 시하였다(Figs. 2 and 3). 10여분 경과후 환자는 혈압 128/분, 호흡수는 14/분, 체온은 36.5 였다. 청진시 심 이 77/61 mhg로 하강하고, 의식은 반혼수 상태로 호 Fig. 1. Elctrocardiogram showing Q wave and ST elevation in Ⅱ, Ⅲ, AVF, and Ⅴ5-6. 74 Korean Circulation J 1999;29(1):73-78
A B Fig. 2. Echocardiography. A Apical long axis view. Minimal pericardial effusion on apex and posterior pericardial space (black arrow). B Apical 4 chamber view. Minimal pericardial effusion on apicolateral pericardial space. No collapse on right chambers. 심낭안에 있음을 확인하였다. 2시간의 감시 결과 1,720 ml의 혈액이 계속 배출되었음에도 불구하고 증상이 호 전되지 않으므로 급성심근경색증으로 인한 심실파열을 의심하여 개흉수술을 시행하기로 결정하였다. 수술직전 시행한 응급 관동맥조영술상 경색관련 혈관은 좌회선지 원위부로 완전폐색을 보였고, 좌전하행지는 가늘고 근위 부부터 원위부에 걸쳐 다발성 협착이 있었고, 심한 부위 는 80% 정도로 관찰되었다(Fig. 5). 환자는 흉부외과로 전과되어 응급 수술이 시행되었다. 정중흉골절개술을 시행한후 심낭막을 열고, 반응고상태 Fig. 3. Pulsed Doppler echocardiography at tips of mitral leaflets shows respiratory variation on E wave peak velocity. 의 혈전을 제거한 후, 심장을 들어 좌심실 obtuse marginal branch 영역에서 심실의 수축에 따른 혈액의 누 출부위가 확인되었다. 심실 파열 부위는 pinpoint 정도 흡정지를 보였고 맥박은 42회/min으로 심전도상 서맥 였고, 주변조직괴사의 범위는 넓지 않았다. Tefron-felt (sinus bradycardia)을 보였다. 즉각적으로 기도삽관과 3-0 Prolene을 이용한 일차봉합이 시행되었다. 수술후 아트로핀 0.5 mg를 2차례 정주하였고 생리식염수 500 중환자실에서 혈압 120/80 mmhg, 맥박 94회/min이 ml 급속투여와 도파민 3 μg/kg/min 처치후 의식은 회 며 심강내 삽입한 흉관을 통한 혈액배액이 거의 없는 안 복되고, 맥박수는 132/분으로 증가하였으며, 혈압은 80/ 정된 상태였으나 수술 2시간후 흉관으로 2시간동안 1960 60 mmhg였다. 심초음파상 심낭삼출은 중등도 이상으 ml 배액되었고 혈압은 90/40 mmhg로 떨어지며 맥박 로 증가하였고, 우심실 및 우심방의 허탈(collapse)이 관 은 106회/min으로 재파열 의심하에 즉시 재수술이 시 찰되었다(Fig. 4). 심장압진의 진단하에 응급 심낭천자 행하였다. 재수술시 일차봉합부위의 주변조직의 괴사가 및 배액을 시행한 후 혈압은 90/60 mmhg로 증가하였 진행되어, 삼출성 출혈소견이 관찰되었다. Cyanoacry- 다. 그러나 심낭도관를 통한 배액이 지속되고, 심초음파 late glue를 사용하여 30 50 mm 크기의 타원형 wov- 상 심낭삼출이 계속 관찰되며, 심낭압진도 호전과 악화 en Dacron patch를 출혈부위에 접착시켰다. 지혈을 확 를 반복하였다. 심낭도관의 위치를 확인하기 위하여 ag- 인한 후 수술을 마쳤고 더 이상의 출혈은 없었다. itated saline을 이용한 조영심초음파를 시행하여 도관이 환자의 경과는 양호하여 수술후 28일째에 퇴원하여 외 75
A Fig. 4. Echocardiography. A Apical long axis view. Increased pericardial effusion on apex and posterior pericardial space (white arrow). B Apical 4 chamber view. Moderate to severe pericardial effusion with collapse on right ventricle and atrium suggesting cardiac tamponade. B 서는 수술시 좌심실파열이 확인되었다. 심실파열은 심근괴사와 허혈로 인하여 심근벽이 얇아 지고 확장되며, 병변 부위의 장력이 증가하여 발생된다 고 보고된 바 있다.4) 급성심근경색증에서 심실파열의 위 험인자로는 고령, 여자, 심근경색의 과거력이 없는 경우, 좌심실 비대가 없는 경우, 협심증이 없었던 경우, 벽재 성혈전이 없는 경우 그리고 통벽성(transmural)경색 등 이다.1) 심근 경색의 과거력이 없는 경우에 더 잘 발생 하는 기전으로 측부순환 여부가 관여한다고 여겨지기도 한다.5)6) 본 증례의 경우는 심근경색의 과거력은 없었 Fig. 5. Right anterior oblique view of left coronary angiogram showed that distal left circumflex artery is totally occluded (infarct related artery, single arrow head) and multiple stenotic lesion of left anterior descending artery (double arrow head). 지만, 협심증을 의심할 만한 증상이 가끔 있었으며, 심 초음파상 좌심실 비대는 없었고, 하측벽의 통벽성 경색 이었다. 파열 시기는 증상발현 후 첫 24시간 이내에 40%, 1 래에서 3개월째 추적 관찰중이다. 주일 이내에 85%의 발생이 보고되었다.6)7) 본 증례의 경우 파열시기를 정확히 알 수는 없으나 흉통발생 8시 고 찰 간에 시행한 심초음파상 경도의 심낭삼출이 약 10여분 경과후 심장압진으로 발현된 시간적인 경과로 미루어 이 심실파열은 급성심근경색증에서 발생하는 치명적인 시기에 발생하였다고 추정할 수 있겠다. 합병증의 하나로, Lopez-Sendon등은 급성심근경색환 심실파열과 혈전용해제 사용에 연관에 관해서는 Th- 자에서 약 6% 정도의 발생률을 보고하였다.1) 또한 급 rombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) trial을 성심근경색증에서 심실파열에 의한 사망은 8 17%로 보면 혈전용해제를 조기에 사용한 군에서는 대조군에 비 심실빈맥 다음으로 높은 사망률이 보고되었다.2) 최근 해 낮은 심실파열의 빈도를 보였다(22% vs 46%, p 관상동맥질환집중치료실에서의 치료가 일반화되면서 급 0.045).8) 그러나 늦게 투여하면 오히려 심실 파열의 빈 성기의 치명적 합병증인 심실빈맥으로 인한 사망이 감 도가 증가하므로 증상발생 7시간 이내에 혈전용해제를 소함에 따라 상대적으로 심실파열로 인한 사망은 증가 사용하는 것이 심실 파열의 빈도를 줄일 수 있음을 보 3) 되었다. Reddy등은 급성심근경색에 의한 사망자 648 고한 바 있다.9) 예를 부검하여 31%의 심실파열을 확인하였고 그 중 심실파열의 초기 임상증상은 지속되는 심한 흉통, 우 좌심실파열은 67%를 차지함을 보고하였다.3) 본 예에 심실부전, 심인성 쇽, 저혈압, 의식상실 등을 보인다. 지 76 Korean Circulation J 1999;29(1):73-78
중심단어 REFERENCES 1) Lopez-Sendon J, Gonazalez A, Lopez De Sa E, Coma- Canella I, Roldan I, Dominguez F, et al. Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction Sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1992191145-53. 2) Raitt MH, Kraft CD, Gardner CJ, Pearlman AS, Otto CM. Subacute ventricular free wall rupture complication myocardial myocardial infarction. Am Heart J 1993126946-55. 3) Reddy SG, Roberts WC. Frequency of rupture of the left ventricular free wall or ventricular septum among necropsy cases of fatal acute myocardial infarction since introduction of coronary care units. Am J Cardiol 198963 906-11. 4) Pappas PJ, Cernaianu AC, Baldino WA, Cilley JH, Delrossi AJ. Treatment and outcome. Chest 199199892-95. 5) London RE, London SB. Rupture of The Heart: A critical analysis of 47 consecutive autopsy cases. Circulation 196531202-8. 6) Pohjola-Sintonen S, Muller JE, Stone PH, Willich SN, Antman EM, Davis VG, et al. Ventricular septal and free wall rupture complicating acute myocardial infarction Experience in the multicenter investigation of limitation of infarct size. Am Heart J 1989117809-18. 7) Shapira I, Isakov P, Burke M, Alomg C. Cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction. Chest 1987 92219-23. 8) Gertz SD, Kragel AH, Kalan JM, Braunwald E, Roberts WC, TIMI Investigators. Comparison of coronary and myocardial morphologic findings in patients with and without thrombolytic therapy during fatal first acute myocardial infarction. Am J Cardiol 199066904-9. 9) Honan MB, Harrell FE, Reimer KA, Califf RM, Mark DB, Pryor DB, et al. Cardiac rupture, mortality and the timing 77
of thrombolytic therapy A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 199016359-67. 10) Choo MH, Chia BL. Cardiac tamponade from ventricular rupture Value of two dimensional echocardiography in guiding acute surgical management. Crit Care Med 1985 13446-7. 11) Hermoni Y, Engel PJ. Two-dimensional echocardiography in cardiac rupture. Am J Cardiol 198657180-1. 12) Eaton LW, Weiss JL, Bulkley BH, Garrison JB, Weisfeldt ML. Regional cardiac dilatation after acute myocardial infarction. Recognition by two-dimensional echocardiography. N Engl J Med 197930057-62. 13) Mohammad S, Austin SM. Hemopericardium with cardiac tamponade after intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction. Clin Cardiol 1996195432-4. 14) Mundth ED. Rupture of the heart complicating acute myocardial infarction. Circulation 197246427-29. 15) Eisenmann B, Bareiss P, Pacifico A, Jeanblanc B, Kretz J, Baehrel B, et al. Anatomic clinical and therapeutic features of acute cardiac rupture. J Thorac Cardiovasc Surg 19787678-82. 16) Hochreiter C, Goldstein J, Borer J, Tyberg T, Goldgerg H, Subramanian V, et al. Myocardial free-wall rupture after acute infarction Survival aided by percutaneous intraaortic ballon counterpulsation. Circulation 1982;651279-82. 17) Cohn LH. Surgical management of acute and chronic mechanical complications due to myocardial infarction. Am Heart J 19811021049-60. 18) Eastman DP, Robicsek F. Application of cyanoacrylate adhesive krazy glue in critical cardiac injuries. J Heart valve disease 1998772-4. 78 Korean Circulation J 1999;291:73-78