비뇨기계질환의영상진단법 (Imaging Study of Urological Disease) 비뇨기과양원재 1. 개론 (1) 단순신장요관방광촬영 (Kidney Ureter Bladder, KUB) 단순촬영은신장, 요관, 방광을포함하는복부및골반강부위에조영제사용없이촬영하는방법으로신장의크기와윤곽, 요근의윤곽을살피고비정상적인석회화음영이나공기음영이있는지, 종괴의윤곽이보이는지를살펴야한다. 또한조영제를사용하는영상의학적검사에서조영제를주입하기전에반드시시행하여야한다. (2) 경정맥요로조영술 (IntraVenous Urography, IVU) 이검사는정맥을통해조영제를주사하여신장실질, 신배 (calyx), 신우 (pelvis), 요관 (ureter) 및방광을조영시켜관찰하는방법으로비뇨기계영상의학의가장기본적인검사이다. 요로결석을의심하는경우나요로폐쇄의진단및정도를평가하는데사용되고있으며, 요상피암과같은요로종양을의심하는경우에도사용된다. 이외에비뇨기계의선천성질환의진단이나, 요로감염의합병증, 신결핵등의검사에적응될수있으며, 비뇨기과적수술전후에요로계통을통찰하는목적으로도이용된다. 과거에는비합병성의요로감염증이나, 전립선비대증, 부인과수술전야뇨증등의환자의평가에서도많이사용하였으나, 이경우들에서는거의진단적가치가별로없어최근에는거의사용하지않는다. 조영제에과민반응의전력이있는환자나, 신부전인환자, 임신인경우시행하지않는다. 검사전준비로너무많은장관공기나분변으로인해관찰하고자하는부위가가려지는것을피하기위해설사제를사용하여장관을비우는것이관례로되어있다. 정상인에서는검사전수시간동안수분섭취를제한하면신우신배에서조영제의농도가높아지므로이들구조를잘관찰할수있는잇점이있다. 검사방법은우선조영제주사전에 KUB 를시행하는데, 이는검사준비가잘되어있는지를확인할수있고, 신장및방광의형태를대강파악할수있으며, 신요로결석, 비정상의공기나지방음영의유무, 기타단순사진으로알수있는병변을진단할수있고, 복부압박의금기가되는상황등을사전에확인할수있어매우중요한사진이다. 그후조영제를 IV 로투여하며조영제투여전흑은후에양쪽복부중간을압박하는데이는조영제가신우신배를층분히팽만시킬수있게하기위해서이다. 조영제주사후촬영은필요에따라악간씩달라질수있으나, 대개 1~3 분째에얻는사진을흔히신조영상 (nephrogram) 이라고부른다. 이시기에는조영제가근위곡세뇨관 (proximal convoluted tubule) 안에주로존재하게되어신장실질이조영증강되고신장의윤곽및신장혈류, 사구체여과기능등의상태를반영한다. 조영제주사후 2 분정도가경과하면신배가관찰되기시작한다. 따라서약 5-10 분사이에는신우신배를관찰하기에적당한사진을얻을수있다 ( 신우조영상 pyelogram). 신우조영상을얻은다음, 복부압박을풀고복부전체에대한앙와위및직립상을찍어신장을포함한요관및방광을관찰한다. 만일신장및신우신배에조영제배출이늦어진경우라면, 1 시간내지수시간후의지연촬영이필요할때도있다. 정상신장의길이는사진상에서는 11-14 cm, 너비는 5-7 cm 정도로측정되는데, 이는실제크기보다약간확대된것이고, 정확한크기는초음파에서더정확하게측정할수있다. 왼쪽이오른쪽보다약 0.5 cm 정도긴것이보통이며, 양쪽의차이가 2cm 이상이면이상소견으로간주한다. 왼쪽이오른쪽보다약 1-2cm 정도상방에위치하는것이보통이며, 자세변동이나호홉으로인해약 1-4 cm 정도의위치변동이있을수있다. (3) 역행성신우조영술 (RetroGrade Pyelography, RGP) 경정맥요로조영술로신우신배및요관의관찰이불충분한경우, 이를가장잘볼수있게하여주는방법으로, 대개방광경검사와함께시행하여카테터를하부요관에위치하고직접수용성조영제를주입하여관찰하는침습적인방법이다.
(4) 선행성신우조영술 (AnteGrade Pyelography, AGP) 역행성신우조영술과유사한목적으로시행하나, 방광조영술을통하지않고신배를직접천자하여조영제를주입한후촬영하는방법으로방광에대한검사를같이시행하지못하는단점이있으나역행성요로조영술에비해세균감염의염려가적다. 경피적신우루 (percutaneous nephrostomy) 설치등의중재적시술을같이시행하고자할때행하는검사이나단독으로도시행가능하다. (5) 배설성방광요도조영술 (Voiding CystoUrethroGraphy, VCUG) 주로방광요관역류의여부를진단하기위한목적으로많이사용되며, 방광이나요도의이상을진단하기위한목적으로사용될수도있다. 요도를통하여조영제를방광에점적주입한다음, 환자로하여금배뇨를하게하면서촬영한다. (6) 역행성요도조영술 (RetroGrade Urethrography, RGU) 요도를통해직접조영제를투입하여요도를관찰하는방법으로요도손상환자에서소변의요도외유출여부나, 협착의유무및정도, 위치를평가하기위해이용한다. (7) 초음파검사 (UltraSonoGraphy, USG) 초음파검사는안전하고, 비침습적검사로비뇨생식계영상검사에서요로조영술과함께가장많이사용되고있다. 특히수신증을진단하거나신장의낭성병변과고형성병변을감별하는데매우유용하여, 요로조영술에서나타나지않은방사선투과성의요로결석을진단할때도도움이된다. 기타신장의내과적질환의진단및추적검사와각종요로종양의진단등에유용하게사용할수있으며, 각종중재적시술의유도방법으로활용하기도한다. 1 복부초음파검사초음파검사를통해서신장의크기를매우정확하게측정할수있는데, 정상신장의장경은약 9-l2cm 로측정되며, 요로조영술에서관찰되는것보다약 15% 정도작게측정된다. 어른에서신장피질은간에비해약간에코가떨어지며, 수질을이루는추체 (pyramid) 들은정상피질보다도약간저에코를보여구분되어보일수있으며, 각각의추체는 column of Berlin 이라불리는신피질의일부에의해구획된다. 정상성인의피질은간과비슷하거나약간낮은에코를보인다. 신생아의경우는신피질의에코가간보다높은경우가많으며, 상대적으로추체의에코는더욱저에코인것이보통이다. 신장의중심부에는신장동 (renal sinus) 이관찰되는데, 이안에는신배및누두 (infundibulum) 와신우및혈관과신경이지나가는신실질이외의구조로서지방및섬유조직과작은혈관들로인해에코가아주하얗게나타난다. 신장초음파시실질과신동의에코를구분하기어려울때병적상태임을진단할수있다. 도플러초음파검사를시행하면혈류의유부와, 혈관질환, 그리고신실질질환의감별에유용할수있다. 2 경직장초음파검사 (TransRectal UltraSonography, TRUS) 전립선검사에주로이용되며, 경우에따라방광, 정낭, 사정관, 요도의검사에도이용할수있다. 전립선질환에가장중요한양성전립선비대증의진단에서전립선의부피를측정할수있고, 이외전립선암과급성전립선염의진단에유용하다. 전립선의부피는통상적으로전후길이, 상하길이, 좌우길이를측정하여부피계산공식 (A * B * C * 0.523) 에적용이가능하다. 3 음낭초음파검사음낭내기관들은피부표면에가깝게위치하여, 초음파영상으로고환, 부고환, 주위조직을고해상도로관찰할수있어신속하고정확하게음낭내질환의진단이가능하다. 회색조영상과색도플러를사용하게되며음낭내종괴나, 음낭통이나외상과같은응급질환, 잠복고환증, 염증성질환의진단에유용하다.
4 음경이중초음파검사 (Penile Doppler Ultrasonography) 음경발기부전의원인을감별하는데사용한다. 고해상도의초음파로음경해면체의변화와음경동맥의기능적인평가가가능하다. 해면체에발기유도제를주사한후검사하며, 잠재기와팽창기의혈류를측정하여각원인을분류하게된다. (8) 전산화단층촬영 (Computed Tomography, CT ) CT 는초음파로관찰하기어려운부위까지매우자세하고객관적인단면적해부학적정보를나타내어매우유용한검사이나, 직접적인요로촬영술처럼위아래로길게늘어진요관이나구조가복잡한신우신배를한눈에관찰할수없는단점이있다. 대개요로조영술이나초음파검사후필요에따라시행하고, 특히신장및요로암이진단된후수술전병기결정, 신장주변이나부신을포함한후복막강질환의진단, 비뇨생식기계손상이나염증성질환의합병증의파급정도등을평가하는데매우유용하다. ** CT Urography** 다중검출기 CT (multidetector CT) 의도입으로 3 차원입체영상을손쉽게얻게되면서, 조영제주입후지연기영상에서조영제가차는비뇨기의영상을얻음으로서기존의영상의학검사를대체하고있다. 현재는가장많이쓰는검사이며, 각질환의진단은기존에알려진 CT 소견과경정맥요로조영술소견을합쳐서진단이가능하다. (9) 자기공명영상 (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 비뇨기계질환의진단에있어 MRI 는점차보편화되어가고있으며, 신세포암의신정맥또는하대정맥의침범정도를평가하거나, 전립선암등의병기결정등에정확한정보를제공할수있다. 구조가복잡한골반내의구조나병변을다양한평면으로관찰할수있게하여주는장점이있기도하다. (10) 혈관조영술 (Angiography) 1 동맥조영술 (Arteriography) 신동맥조영술의경우는신종양의혈관상태를알아보거나신혈관기형의진단에이용하며, 이를통해종양의혈류를차단하고자, 하는목적으로이용하기도한다. 특히양성이면서도혈관분포가많아, 합병증으로출혈을적지않게유발하는맥관근육지방종 (angiomyolipoma) 이크기가커지거나출혈을동반한경우에는색전술 (embolization) 이우선적인치료방법이된다. 그외에필요에따라원하는부위의혈관을선택하여조영술을시행하고중재적인치료를병행할수있다. 2 정맥조영술 (Venography) 신세포암의정맥침범의진단을위해사용할수있으나, 이를위해서는최근발달된초음파, CT 및 MRI 검사등으로대체되고있으며, 신성고혈압이의심되는환자의경우신정맥에서레닌농도측정을위해서사용되기도하나실제로시행되는경우는매우드물다. 음낭정맥류 (Scrotal varicocele) 의진단은이학적검사나도플러초음파로가능하나확진을위해서나치료목적의색전술을시행하기위해사용될수있다 2. 각론 (1) 요로결석과폐쇄성요로질환 1 요로결석대부분의 (80-90%) 요로결석은칼슘성분으로이루어져방사선비투과성으로단순촬영상고음영으로관찰된다. 방사성투과성결석으로는요산석이가장많아전체요로결석의약 5-10% 정도를차지한다. 방사선비투과성이대부분이므로단순촬영상관찰되는경우가많으나, 크기가작거나방사선투과성이어서단순촬영상에서잘안보이는경우나, 비요로성석회화와구분이어려운경우에는요로조영술이나초음파검사를시행한다. 요로조영술에서는환측신장의신조영상이늦게나타나며시간이지날수록정상과
달리지속적으로조영증강되는소견을볼수있는데이는다양한폐쇄성요로질환에서관찰할수있는비특이적소견이며대개신우요관이행부위나, 장골혈관과의교차점, 요관방광이행부위와같이요관이좁아지는부위에위치한결석자체를확인하고그상방의요로가확장되어있으나결석이있는자리에서잘리는듯이관찰될때확진할수있다. 현재는비조영 CT 가가장높은선별도, 특이도를나타내는일차검사로사용된다. CT 에서는방사선투과여부에상관없이모두관찰된다. 2 폐쇄성요로질환정상적인요흐름을방해하는여러원인에의해이차적으로나타나는신장및요로의병적변화를일컫는다. 요로결석이가장많은원인이나그이외에요로종양, 요관협착, 후복막강종양이나섬유화또는수술에의한이차적인변화등이원인이며방광이하부위에폐쇄가원인인경우양측성으로나타나게된다. 수신증 (hydronephrosis) 은신우신배의확장과함께신실질의위축성변화가동반된경우를의미하나신우신배의비정상적확장이관찰되는경우일반적으로사용되는용어이며, 폐쇄성요로질환이외에도방광요관역류등이원인이된다. 영상의학적소견은요로의정수압 (hydrostatic pressure) 이증가되면서나타나는변화를반영한다. 급성기에는신우신배의확장은뚜렷하지않고환측의신장이약간크고요로조영술상신조영상이정상신장보다늦게나타나며배설이저하되므로신배또한늦게관찰되며, 신장의조영증강상태가지속적으로지속된다. 만성기에는폐쇄의정도는남아있는신기능의여부에따라신우신배의확장정도가달라지며부분적폐쇄의경우, 신장의크기도매우커지며, 완전폐쇄인경우는위축된다. 신실질상은대개감소하며신실질의두께가얇아지고신기능이남아있는경우늘어나있는요로를조영제를통해확인할수있다. 하부요로의폐쇄시는늘어나있으면서구불구불해진요관을관찰할수도있다. 초음파검사는요로폐쇄나수신증을진단하는데매우우수한검사로서경증의수신증에서는신장공내에서확장된신우신배를관찰할수있으며, 정도가심해지면매우확장된신우와신배가서로연결되어관찰된다. (2) 요로종양 1 신세포암 (Renal cell carcinoma, RCC) 신실질에생기는가장흔한악성종양으로초음파검사상고형성종괴이고 CT 에서조영증강을보이는국소적종괴가신장실질에서발견될경우이질환을의심하여야한다. 영상의학적소견은종양의크기, 세포학적배열, 출혈이나괴사의동반여부에따라다양하게나타날수있다. 영상의학적검사의역할은병소의발견및감별진단과병기결정에있으며병기결정에는특히 CT 의정확도가높다. MRI 는 CT 에서신정맥이나하대정맥의침범여부를알기어려울때시행하면도움이된다. 신동맥조영술의경우 90% 이상에서종괴가고혈관성으로나타나나, 맥관근육지방종 (angiomyolipoma) 나 oncocytoma 와감별이용이치않고침습적인방법이므로많이사용되지않는다. 다만혈류를저하시켜수술을용이하게하거나수술이불가능한경우보존적치료의목적으로색전술을한다. 2 맥관근육지방종 (Angiomyolipoma, AML) 이종양은혈관, 지방, 평활근조직으로이루어진양성종양이다. 결절성경화증환자에서빈발하나이것과는무관하게발생하는경우가많다. 초음파에서지방성분이고에코로보이는것이특징이다. 전산화단층촬영에서는 0 Hounsfield unit (H.S.) 이하의저음영이보이는경우확진할수있다. 3 신요상피세포암 (Renal pelvis urothelial cancer) 신장종양의 10% 정도를차지하며신우신배의요로세포종양중가장많으며대부분이악성이고진단시다발성인경우가많다. IVP 에서는신우신배에불규칙한음영결손이관찰된다. 신우신배에음영결손이있을때감별하여야하는것으로는주변혈관등에의한외인성요인과, 방사성투과성결석, 혈괴, 괴사된유두조직, 진균구등의다양한원인이있을수있다. CT 는병변의침습정도를관찰하는데유용하다.
4 방광요상피세포암 (Bladder urothelial cancer) 요로조영술상방광내에불규칙한음영결손이나방광벽의불규칙한비후를초래한다. 초음파는진단에가장 예민하여일차적으로시행한다. CT 와 MRI 는진단보다는방광주위로의침습여부및임파절전이를 관찰하는데도움이된다. (3) 외상성요로질환 1 신손상그정도에따라 1) 단순한신실질내또는주위의혈종, 2) 신실질의부분적파열, 3) 심한신실질파열이나산산조각이나는경우, 4) 신우나요관의파열을동반한경우로나누어정도에따라보존적치료를하거나수술을시행한다. 손상정도를파악하는데는 CT 가가장유용하다. 2 방광손상복강내또는복강외로파열될수있는데골반골절을동반하지않은하복부둔상이나복강을통한좌상의경우가전자에속하며주로방광상부가파열되며, 골반골절과동반되는후자는방광하부에서후복막강으로파열된다. 임상적으로방광파열이의심되면방광조영술을시행하면조영제의유출을볼수있다. (4) 전립선질환전립선은방광직하부에위치하며방광과전립선사이에는정낭이위치한다. 전립선요로의전방에는선조직이없는섬유근층이전립선의전면을싸고있으며전립선요로중앙부위주변의이행대 (transition zone), 요로중심부에서상부로부채꼴로분포한중심대 (central zone), 바깥쪽대부분을형성하는주변대 (peripheral zone) 로구성되며거의모든양성전립선비대증은이행대가비후되어나타난다. 반면전립선암은 70% 가주변대에서발생한다. 경직장초음파는전립선질환의일차적인검사법으로사용되며전립선비대증의정도를평가하는데유용하다. 전립선암은주변대에서저에코로보이나이부위의저에코성병변중양성인경우도많고초음파상저에코로보이지않는암도많아임상증상과종양지표인 prostate-specific antigen 의수치를종합하여조직검사를시행하여야하는데, 이때초음파유도하세침흡인검사가유용하다. MRI 는전립선과주변의해부학적구조를가장명확하게관찰할수있어전립선암의병기결정목적으로사용된다. (5) 음낭및고환, 그리고부속기관초음파는음낭종괴가낭성인지고형성인지를구분하는데유용하며낭성병변으로는음낭수종, 정액류, 부고환낭종이있고, 대개는고환바깥쪽에서관찰된다. 고환내의종괴는대개악성인경우가많으며정상피종 (seminoma), 생식세포종, 림프종, 전이암등이있다. 음낭외상에의한혈종은초음파상다양하고불규칙적인양상을띠나병력을통해쉽게진단할수있으며초음파는그정도와합병된고환손상유무를관찰하는데도움이된다. 고환염전은증상발현후 4 시간이내에수술적교정을하여야완전한회복을기대할수있으며, 10 시간이지나면수술적교정으로도회복하기가어려운경우가많으므로부고환염, 부고환- 고환염등과같이수술이필요치않은경우와의감별이매우중요하다. 고환염전의경우, 초음파는초기에는특별한소견이없지만도플러초음파검사를시행하면환측의고환에혈류감소를관찰할수있다. 또한 Tc- 99m-pertechnate 를이용한동위원소검사에서도환측고환의활성도가감소되는것을관찰할수있어진단에유용하다. (6) 음경질환음경초음파검사로발기부전의원인규명과, tunica albuginea 와음경의 fibrous sheath 내에생기는 fibrous plaque 가발생하여, erectile dysfunction 을야기할수있는 Peyronie's disease 진단이가능하다. (7) 요도질환
역행성요도조영술은요도를통해직접조영제를투입하여요도를관찰하는방법으로요도손상환자에서소변의 요도외유출여부나, 협착의유무및정도, 위치를평가하기위해이용한다. 경우에따라초음파검사, CT, MRI 를이용하여주변조직과의관계, 혈종의존재유무나요도내결석, 요도게실을진단할수있다.