J Dent Hyg Sci Vol.12, No.6, 2012, pp.545-557 REVIEW ARTICLE Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA) 모형에따른임상예방치과및치위생진료 조영식 남서울대학교치위생학과 Clinical Preventive Dental and Dental Hygiene Practice by Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA) Young-Sik Cho Department of Dental Hygiene, Namseoul University, Cheonan 331-707, Korea Dental caries is biofilm induced disease throughout life and is recognized significant oral health problem. This article reviewed new trends in dental caries management by risk assessment, including history, protocol/guideline, and collaborated model. Dental caries prevention and treatment according to caries management by risk assessment (CAMBRA) model is patient-centered, risk-based, evidence-based practice. Team approach is necessary and clinician need to integrate science, practice and product. Dental hygienist take a important role in implementing CAMBRA. CAMBRA model could be incorporated into clinical dental hygiene education based on dental hygiene process of care as standard of dental hygiene practice and education. Dentist and dental hygienist able to provide scientific and ethical care managing dental caries by risk assessment. Key Words: Caries management, Caries risk assessment, Caries management by risk assessment (CAMBRA), Dental hygiene, Dental hygiene process of care 서론 치아우식증은바이오필름에의해매개되는감염성질병으로평생에걸쳐발생한다 1). 치아우식증유병률은수돗물불소농도조정사업과불소치약의사용으로지난수십년동안급격하게감소하였지만여전히중요한구강건강문제로남아있다. Featherstone은일정수준에서정체되고있는유병률을낮추기위해서는세균과산의공격에취약한 우식고위험개인 (high-caries-risk-individuals) 에대한관리가필요하다고주장하였다 2). 미국치과의사협회는다양한우식위험평가방법을소개하고, 치아우식발생위험에따라환자를관리해야한다고권고하고있다 3). 그러나지금까지수복중심의진료경향은 크게변화하지않고있다. Tellez 등 4) 은최근미국치과의사들이비와동우식병소 (non-cavitated carious lesion) 에대해실란트와수복치료중어떤치료방법을선택할지의견을조사한결과아직까지근거중심의임상권고 (evidencebased clinical recommendation) 를받아들이지않고있다고보고하였다. Caries management by risk assessment (CAMBRA) 모델은환자개개인에대해우식위험평가 (caries risk assessment, CRA) 를바탕으로위험수준 (level of risk) 에따라저위험 (low risk), 중위험 (moderate risk), 고위험 (high risk), 초고위험 (extreme risk) 범주로구분한다. 이후 5세이하와 6세이상연령군별로체계화된프로토콜 (protocol) 과가이드라인에따라치아우식을관리한다. Received: December 9, 2012, Revised: December 13, 2012, Accepted: December 13, 2012 Correspondence to: Young-Sik Cho Department of Dental Hygiene, Namseoul University, 91, Daehak-ro, Seounghwan-eup, Seobu-gu, Cheonan 331-707, Korea Tel: +82-41-580-2560, Fax:+82-41-580-2927, E-mail: cyoungs@nsu.ac.kr ISSN 1598-4478 (Print) / ISSN 2233-7679 (Online) Copyright 2012 by the Korean Society of Dental Hygiene Science This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
J Dent Hyg Sci Vol. 12, No. 6, 2012 CAMBRA 시스템은 CRA 양식과임상프로토콜 / 가이드라인으로구성되며최신의, 최선의우식학 (cariology) 지식을반영하여지속적으로개정된다. CAMBRA 모델을적용하는치과진료기관들은여건에맞게구체적인지침과방법을수정하여사용하고있다. CAMBRA 모델은 2003년에미국캘리포니아주치과의사협회지를통해처음으로소개되었으며, 지난 10년동안지속적으로확산되고있다. CAMBRA 모델은원리와접근전략측면에서다른우식예측모형이나우식평가시스템과다른특성을지니고있다. CAMBRA 모델의원리는개별환자중심 (patient-centered), 위험기반 (risk-based), 근거중심 (evidence-based) 의우식관리이다. CAMBRA 모델의접근전략은보다실천적이고, 적극적이다. 우선지난수십년동안우식학의세부분야별로달성한성과들의 퍼즐 을맞춰 과학 (science) 과 진료 (practice) 와 기술및제품 (technology and product) 을통합한지식체를구축하기위한거대한기획이다. Featherstone은한강연에서효과적인우식관리를위한 요리책 을제공하는것이목적이라고설명했다. 이를위해연구자, 임상가, 교육자들이함께모이고, 연구기관, 대학, 치과의사및치과위생사단체, 학술단체, 기업, 보험회사등거의모든관련기관이협의체를구성하여 CAMBRA 모델의개발과확산을추진하고있다. 치과병ㆍ의원에서 CAMBRA 프로그램을시행하는과정에서치과의사와스태프의팀진료를강조하고있다. 특히치과위생사는우식진단을제외한임상검사, 교육, 예방처치를모두담당하는핵심적인역할을수행하게된다. CAMBRA 모델을주목하는이유는세가지이다. 첫째, 치과진료의패러다임이 surgical model' 에서 medical model' 로전환되어야하기때문이다 5). 전통적인 수복 중심의치과진료는우식의 결과 를처리하는것이며, 우식의 원인 을치료하는것이아니다. 대부분의임상가들이선택하는전통적인보존치료는우식질병 (caries disease) 을치료하는것이아니라우식병소 (caries lesion) 를가진치아를수복하는것이라고볼수있다. Featherstone 등 6) 은무작위임상실험을통해우식와동의수복후에도우식세균의공격 (bacterial challenge) 은계속진행되고있음을입증하였다. 수복치료만으로는구강내에서우식을일으키는병리요인 (pathologic factor) 에의한우식위험을감소시키지못한다. 치과진료패러다임은우식질병과정 (caries disease process) 의 생태학적모형 으로대체되어야한다. 우식와동을제거하고수복치료를 해도미세생태계 (micro-ecosytem) 7) 의우식위험은그대로남아질병의자연사가진행된다. 우식위험과진행을방치하다가와동이형성되면수복하기보다는생태적불균형을미리회복함으로써건전치질을보존하는것이과학적이며, 윤리적인치과진료가되는것이다. 둘째, 개인대상의임상적접근은개별환자 (individual patient) 의우식위험을기반으로환자개개인의필요와요구를충족시켜야한다. 그러나지금까지우리나라의임상예방치과진료는집단대상의구강보건사업에서적용되고있는예방술식과교육방법을그대로치과진료실에적용해왔다. 획일적인예방진료가아닌개인차를고려하여, 개별환자의우식위험과필요에기반한우식예방과관리전략이요구되는것이다. 불소 와 칫솔 에만의존하는단순한프로토콜과가이드라인은최신의우식학지식을반영하여좀더체계적이고과학적으로개편되어야한다. 셋째, CAMBRA 모델은치위생과정기반의임상치위생교육및실무와통합됨으로써시너지효과가극대화될수있기때문이다. 임상치위생표준으로서치위생과정은개별환자의필요를파악하여적절한중재계획을수립하고수행하는틀을제공한다. 그러나그동안치위생과정이론은 Assessment 단계에서수집된자료를종합하여우식위험수준을판단하는체계적인기준과중재방법을구체적으로제시하지못했다. CAMBRA 모델은치위생과정과실제진료사이에존재하는 임상진료지침 의부재를해결함으로써임상예방치과진료에서치과위생사의역할과역량을극대화한다. 아직까지우리나라에서는 CAMBRA에대한관심과연구가거의없는실정이다. 이 8,9) 가대한치과의사협회지에기고한논문두편이있는데, CAMBRA 모델을소개하고이개념에근거한임상증례를보고하였다. 대부분의아동에서치아우식이발생하지만우식이없거나최소한가시적인와동이발생하지않는아동도많기때문에개별화된위험도에기반한프로토콜이필요하다고주장하였다. 본연구의목적은 CAMBRA 모델의원리와개발과정, 프로토콜과가이드라인을살펴보고, 새로운 CAMBRA 시스템의도입필요성을검토하며, 치위생교육및임상적용방안을모색하는것이다. 우식위험평가 (CRA) 1. 우식균형 (caries balance) Feathetstone 10) 은 1999 년에치아우식의원인을종합하 546
조영식 :Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA) 모형에따른임상예방치과및치위생진료 여새로운모형을제시하였다. 우식균형 (caries balance)' 이라고이름을붙인이이론의기본개념은병리요인 (pathologic factor) 과보호요인 (protcective factor) 의상호작용에의해치아우식증이발생한다는것이며, 이론을지렛대로도식화하였다. 우식균형이론은 CAMBRA 시스템에서위험평가양식의기초가되었으며, 질병지표가추가되었고, 병리요인은위험요인 (risk factor) 으로표현이변경되었다. 우식균형모형에서우식 (caries) 은지렛대의왼쪽에놓인질병지표 (disease indicator), 위험요인과오른쪽에놓인보호요인 (protective factors) 사이의불균형에의해발생한다. 지렛대가왼쪽으로기울면우식질환이진행되고, 오른쪽으로기울면건강이유지된다. 지렛대의왼쪽끝은 탈회 를의미하고, 오른쪽끝은 재광화 를뜻한다 1). 질병지표는백색반점, 수복물 (3년미만 ), 법랑질병소, 와동 / 상아질이다. 위험요인은세균, 타액부족, 생활양식 / 습관이다. 보호요인은타액과실란트, 항균제, 불소 / 칼슘 / 인, 생활양식 / 습관, 위험기반재평가이다. 독자가암기하기쉽도록각요인을앞글자를조합하여단어가만들어지도록고안되었다. 질병지표는 white spot', restorations', enamel lesions', cavities/dentin' 으로 WREC' 을조합할수있다. 위험요인은 bad bacteria', absence of saliva', destructive lifestyle habits' 으로 BAD' 라는단어가된다. 보호요인은 saliva & sealants', antibacterials', fluoride/ca2+/po43-', effective lifestyle habits', risk-based reassessment' 로 SAFER' 을만들도록고안되었다. 우식균형 이론은 CAMBRA 모형에서 위험도평가 의기초가된다. 전통적으로치아우식증의원인은역학적삼각형 (epidemiological triangle) 의세원에의해설명되었다. 병원체요인, 숙주요인, 환경요인의상호작용에의해질병이발생되며, 이요인중한가지를차단하면예방이가능하다는것이다. 역학적원인론은다요인질병으로서의치아우식증의특성을잘설명하고있지만요인간상호작용의동적과정을보여주지는못한다. 균형이론은우식발생의선행지표로서우식경험을중요하게평가하며, 다른발생요인을위험요인으로종합하고있다. 또한예방전략을보호요인으로선택하여모형에포함시킴으로써효과적인우식위험모형을구축하고있다. 2. 우식위험평가양식 (CRA form) CAMBRA 시스템의우식위험평가양식은우식균형이론을바탕으로개발되었다. 1) 질병지표 (caries indicator) 질병지표는임상검사와구강검사를통해관찰되는와동, 백색반점, 방사선불투과상을의미한다. 질병지표는 방사선상상아질우식, 방사선상법랑질우식, 백색반점, 최근 3년이내수복물 이다. 우식경험은미래우식발생의가장강력한예측변수이지만우식의 결과 이지 원인 이아니다 11). 따라서우식의위험요인이라고볼수없으며, 질병지표로서별도로분류한다. 네가지지표중어느한항목이라도해당되면 고위험 으로평가한다. 단현재치료를받고있거나, 진행이정지된경우는제외한다. 명백한와동을지닌환자의구강은우식성세균이많이존재하고있으며, 수복치료만한경우에는구강내의전반적인세균도전 (bacterial challenge) 을유의하게감소시키지못한다. 질병지표는과거우식병력과현재의임상적징후를나타낸다. 질병지표를통해질병의원인과치료방법에대한정보를얻을수없다. 질병지표는강력한예측지표가된다 12,13). 2) 위험요인우식진행과우식발생위험을증가시키는생물학적요인이다. 위험요인은우식균형모형에서는병리요인 (pathological factors) 이라는용어로표현되고있다. 위험요인이임상적측면이강조된용어로서널리사용되고있다. 병리요인은크게세균, 탄수화물, 타액으로나눌수있다. 우식세균 (cariogenic bacteria) 은 mutans streptococci (MS; Streptococcus. mutans, S. sorbrinus), lactobacillus와기타세균, sucrose, glucose, fructose, cooked starch 등탄수화물 (fermentable carbohydrates) 섭취빈도 (frequency of ingestion), 치료, 약물복용, 방사선치료, 질병, 유전적요인등에의한타액기능저하를의미한다. 아홉가지위험요인이위험평가양식에포함되었다. 우식세균 (MS, lactobacilli [LB]), 치태, 일일간식섭취횟수 (3회이상 ), 깊은소와열구, 향정신성약물, 타액분비, 타액감소, 치근노출, 교정장치장착여부를평가한다. 질병지표가없는경우위험요인에의해우식활성도를평가한다. 보호요인에의해위험정도가상쇄될수있다. 3) 보호요인우식위험요인을상쇄할수있는치료수단으로생물학적요인이있다. 보호요인은크게타액, 재광화, 항균조건으로나눌수있다. 타액분비와성분을조절하고, 불소와칼슘ㆍ인을이용하여재광화를촉진하고, 항균제를이용하여세균을감소시킬수있는조건의유무에따라우식위험이변경된다. 547
J Dent Hyg Sci Vol. 12, No. 6, 2012 우식세균에대한최신연구에따르면다른많은세균이우식발생과강한연관성을보이고있으며, 대사산물로서산을생성하는모든세균이우식발생에관여한다고볼수있다. 바이오필름은세균들이모여살고있는 협력도시 (cooperative city) 로비유된다. 따라서다양한균종의세균에의한공격 (bacterial challenge) 으로부터치아를보호하는바이오필름수정치료 (biofilm modification therrapy) 가필요하다. 우식균형을유지하기위해, 우식위험요인의수준이증가하면보호요인도증가시켜야한다. 3. 우식위험평가개별환자의우식위험을평가하는목적은임상가의임상적의사결정과정에서중요한고려요소가되며, 환자교육과동기유발을위한자료로활용하는것이다 14). 우식위험평가양식의질병지표, 병리요인, 보호요인자료를종합하여저위험, 중위험, 고위험, 초고위험범주로우식위험수준을평가한다. 어느범주에포함시켜야할지의심스러운경우위험도가한단계높은범주에포함시킨다. 1) 고위험범주먼저 질병지표 중해당항목이있는지평가한다. 한항목이상해당할경우 고위험 으로평가한다. 고위험범주는기준이명확하다. 특정병리요인과위험요인이질병의진행, 중지, 역전에영향을준다. 치면세균막이많으나, 우식의증거가없는경우도있다. 우식와동이있는경우, 모두고위험군에포함된다. 우식와동은우식발생의강력한예측지표로활용된다. 2) 초고위험범주 질병지표 중한항목이상이해당하고, 위험요인 중 타액분비감소 항목이해당하면 초고위험 으로평가한다. 3) 중위험범주질병지표중해당항목이없으나, 위험요인중몇항목이해당하면 중위험 으로평가한다. 따라서중위험범주선정은임상가에따라다른결론에도달할수있다. 4) 저위험중위험에해당하나 보호요인 에의해우식균형이유지되는경우와위험요인이경미하거나없는경우저위험으로평가한다. 우식관리 (caries management) 1. 위험평가에따른우식관리단계 Featherstone 등 15) 은위험평가에의한우식관리단계를다음과같이제시하고있다. 우식관리의기본전략은세균감소와재광화이다. 우식질병과정을관리하는첫번째단계는우식위험수준을평가하는것이다. 먼저우식위험평가양식의질병지표, 위험요인, 보호요인범주의항목중해당항목을평가한다. 두번째단계는모든요인의평가결과를종합하여우식위험수준을판단하는것이다. 우식위험수준에네범주의평가는수학적공식이아니며, 각지표와요인들사이의우식균형에대한임상적판단과의사결정을의미한다. CAMBRA 프로토콜을관련문헌을바탕으로여러가지기준에따라다음과같이분류할수있다. 첫째, 위험평가양식은연령에따라 6세미만과 6세이상으로구분된다. 둘째, 우식위험범주는위험수준에따라저위험, 중위험, 고위험, 초고위험집단으로판정한다. 셋째, CAMBRA 진료는중재내용에따라진단검사, 치료권장사항, 자기관리권장사항의수행으로나눌수있다. 넷째, 우식진행정도에따라위험요인관리와우식병소관리로구분할수있다. CABRA 모델을치과병 의원에서적용하기위해서는각기관의여건에맞게구체적인전략을수립해야하며, 치과의사는리더로서철학과원리를스태프들에게전달해야하고, 진료팀의협력과환자교육이매우중요하다 16). 우식관리는크게우식위험관리와우식병소관리단계로구분할수있다. 우식위험단계의관리프로토콜과가이드라인은위험범주별로제공된다. 우식병소관리단계에서는 International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) 진단기준과위험범주를동시에고려한다. 초기우식진단장비들을활용하면우식질병의자연사과정에서탈회가시작되어육안으로관찰되기전까지진행되는 탈회초기단계 를추가할수있을것이다. 2. 우식위험관리 (caries risk management) Western CAMBRA Coalition은우식위험평가범주에따른임상가이드라인을제시하고있다 16). 연령에따라 6세미만과 6세이상으로구분하고있다. 우식위험평가에따라임상적판단을할때참고자료로활용한다. 치과의사는환자개인의필요와요구를반영하여포괄적인우식관리프로그램을개발해야한다. 우식관리프로그램의프로토콜과 548
조영식 :Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA) 모형에따른임상예방치과및치위생진료 가이드라인은최신연구결과를반영하여지속적으로개정한다. 권장사항은최신문헌에근거를두고합리적인우식환자관리방법을제시한것이다. 제품명을사용하지않고, 성분명으로표시하였다 17). 캘리포니아주치과의사협회지에서관련제품을소개하는논문을읽을수있다 18). 1) 개별환자의우식관리프로그램개별환자의우식수준범주에따라우식관리프로그램을시행한다. 우식관리프로그램은치과진료실프로그램과자기관리프로그램으로나눌수있다. 치과진료실프로그램은진단검사과정과위험요인관리과정으로나눌수있다. (1) 진단검사과정 ( 치과에서 ): 방사선촬영빈도는고위험군의경우 6 12개월간격으로구치부교익촬영을하며, 저위험군은 24 36개월간격으로구치부교익촬영을한다. 우식재검사 (caries recall exam) 는우식위험수준에따라방문간격을조정하여실시한다. 세균검사는고위험군은기저선세균검사 (MS, LB) 를실시하며, 화학적항균치료 (chemical antibacterial therapy) 의효과를모니터링한다. 항균치료는치아우식증의원인인감염원에대처하는치료방법이다. 아직우식성세균을없애는단일치료법은개발되지않았다. Complex human biofilm을빠르게영구적으로제거하여건강상태를회복시키는방법이없기때문에오랫동안복합적이고, 반복적인처치가필요하다. 보통수개월에서 1년이걸린다. 클로르헥시딘은대표적인우식항균제 (caries antimicrobials) 로서 MS level은감소시키는효과가있으나, LB에는효과가적게나타난다. 기존연구들은주로단일제품의효과를검증하였고복합치료효과에대한연구는부족하다. 고위험, 초고위험환자의우식관리를위해항균치료와불소치료를동시에시행하는집중적인복합치료가필요하다 19). (2) 위험요인관리과정 ( 치과에서 ): 모든대상자에게바이오필름관리교육과식이상담을실시한다. 위험수준에따라전문가불소도포, 불소바니쉬도포, 실란트등을시술한다. 전문가불소겔도포와불소바니쉬도포는보호요인중탈회억제와재광화촉진을위한치료법이다. (3) 자기관리권장사항 ( 집에서, self-care or home care recommendation): 위험수준에따라항균제와재광화촉진제사용을권장한다. 주로클로르헥시딘, 자일리톨, 산중화제, 고농도불소치약, 칼슘ㆍ인제제가추천된다. 집에서스스로관리하는방법을교육한다. 세가지병리요인에대해관리하는방법을제공한다. 우식세균에대해서는클로르헥시딘을이용한항균치료를하게된다. 탄수화물섭취를줄이기위해자일리톨껌을이용 한다. 타액의기능저하에대해타액자극제 ( 껌, 약물 ) 을이용하고, 산을완충시키기위해베이킹소다를사용한다. 보호요인을강화하는방법은병리요인에대처하는방법과유사하다. 우선탈회를억제하고재광화를촉진하기위해 5,000 ppm 불소치약, 양치액을사용한다. 이외에타액자극제를사용하고클로르헥시딘과자일리톨을이용하여항균치료를하며, 수복치료시침습최소치료방법을적용한다. 3. 우식병소관리 (caries lesion management) CAMBRA의 CRA 양식과프로토콜은기본적으로전체구강환경기준으로구성되어있다. CAMBRA 프로토콜에의해여러가지치료방법들과제제들이우식전단계나와동이형성되지않은초기우식상태에놓인불특정다수의치아에작용하여위험도를낮추거나재광화를촉진할것이다. 그러나구강내의개별치아들은각각다른질병의자연사단계에놓여있을가능성이크다. 따라서질병전단계에서질병단계로진행한치아와질병단계에놓인치아들은각각다른치료가필요할수있다. 우식병소를불소, 항균제, 자이리톨등화학요법에의해치료할것인가아니면삭제와수복등외과적방법에의해치료할것인가를결정하기위해서는병소의위치와부위, 깊이와범위, 병소의활성도등을고려해야한다. 우식와동의외과적수복은환자의우식질병위험수준을감소시키지는못하나우식원인균의서식처를제거하는효과는있다. CAMBRA 치료모델은예방적차원의우식위험관리뿐만아니라우식병소의조기탐지와침습최소치료전략을포함한다. 이때병소부위 ( 교합면, 인접면, 치근 ), 병소정도 ( 와동, 와동형성전 ), 우식활성도 ( 활성, 정지 ) 에따라다른전략이필요하다. 그러나아직까지초기우식을탐지하는완벽한방법을존재하지않는다. ICDAS 진단법은화학치료제, 실란트, 수복치료중적절한방법을선택할때도움을준다. 우식위험평가는우식질병관리를위한치료계획수립의기초가되기때문에포괄적인구강검진과정기검진과정에일상적으로포함되어야한다. 또한우식관리전략과수복치료계획을동시에수립해야한다. 우식관리전략은세균공격을감소시키는화학적치료와병소재광화를촉진하는불소이용법이있다. 불가피하게우식와동의외과적인치료가필요할경우침습최소치의학 (minimal invasive dentistry) 의원칙이적용되어야한다. 지난수십년동안집단과개인수준에서우식발생예측모형을개발하기위한연구가수행되었다. 그러나오랜노 549
J Dent Hyg Sci Vol. 12, No. 6, 2012 력에도불구하고타당도와신뢰도가검증된예측모형은이와같이불과몇가지밖에없으며, 미래의우식발생을정확하게예측하는도구는아직까지개발되지못하고있다 20). 우식학자들은치아우식증이지닌 복잡질병 (complex disease)' 으로서의본질적인특성때문이라고이유를설명한다. 복잡질병 은유전, 환경, 감염요인, 위험행동등의복합적인작용에의해발생하며, 일반적으로만성적이며, 특정부위에나타나며, 다요인적이며, 동적인질병과정을보인다. 다요인적원인때문에복잡질병을관리하고치료하기가매우어렵다. 또한치아우식증의다요인적특성때문에매우정교한위험모형을구축하여도미래의우식발생을정확하게예측하는데근본적인한계가있다 21). 그러나임상적관점에서살펴보면우식위험은수학공식이아니다. 우식위험평가양식은최신의, 최선의과학적근거를바탕으로질병자료, 병리요인, 보호요인을체계적으로구성한것이다. 위험평가는수학적인공식에의해결정되는것이아니라, 임상적판단에의해수행되는것이다 16). 이점이연구근거의관점에서는 CAMBRA의한계이고, 임상적측면에서는 CAMBRA의가능성이다. 그러나최선의근거와임상가의경험과환자의기대와가치를종합하여최선의임상적판단과의사결정을하고자하는근거중심의학의철학에부합한다고볼수있다. 4. 동기면담 (motivational interviewing, MI) 위험평가에의한우식관리 가성공하기위해서는환자와보호자의적극적인참여와실천이중요하다. CAMBRA 프로그램참여에동의하고, 집에서매일치과에서권장한자기관리법을실천하고, 계속관리를위한방문약속을잘지키는 준수도 (compliance)' 가성공의열쇠가된다. 전문가중심 (provider-centered) 으로환자에게올바른방법을 충고 (advice)' 하는전통적인구강위생교육방법은효과를기대할수없다. CAMBRA 프로그램에서추천되는교육및상담기법은 동기면담 이다 22,23). 동기면담은환자중심상담이론을모태로 1980년대에개발되어주로중독치료에사용되었다. 치위생분야에서는영유아치아우식증관리와치주환자의맞춤형교육에적용되었다. 동기면담기법은보통행동변화이론중범이론의변화단계이론과병행하여수행되고있다. 10분미만의간단한동기면담 (brief MI) 은 CAMBRA 프로그램에서효과적으로활용될수있다. 5. CAMBRA 모델의타당도 CAMBRA 모델의타당도를평가하기위한가장이상적인연구는대규모표본에의한무작위임상실험이다. 그러나현재까지전향적코호트연구가수행된사례는보고되지않았다. University of California, San Francisco (UCSF) 대학을중심으로후향적연구에의한타당도평가연구가몇건보고되었고, 최근에무작위임상실험이시도되고있으며, 비무작위임상연구가몇건보고되었다. 향후근거중심치의학의확산으로근거수준이높은무작위임상실험과전향적코호트연구들이증가할것으로예상된다. 최근에보고된가장중요한연구는 Featherstone 등 15) 이수행한종적연구이다. Featherstone이소속된 UCSF는 CAMBRA 모델이제안된 2003년도부터원내생진료실에서초진환자를대상으로우식위험도평가를시행하였다. 이들은 12,954명의환자중 12.6개월에서 16개월후에내원한 2,571명의환자에대해재검사를실시하였다. 전산자료를이용하여후향적방법으로평가한이연구의결과에따르면고위험군환자의 70% 와초고위험군환자의 88% 에서새로운우식와동이관찰되었다. 저위험군환자의 76% 에서는우식와동으로진행하지않았다. 이연구는가장많은환자를대상으로이루어진종적연구로서 CAMBRA의예측타당도를입증하는가장중요한연구로인정받고있다. 연구자들은모델수정에의해 CAMBRA의타당도를더욱높일수있을것으로전망하고있다. 또한고위험군과초고위험군을우식위험평가 (CRA) 에의해선별하여효과적으로재광화및항균치료 (remineralization and antibacterial therapy) 를시행할것을주장하고있다. Tellez 등 11) 은현재사용되고있는우식위험평가시스템의우식타당도에대한문헌고찰을보고하였다. 분석대상 CRA sytem/guideline은 Cariogram, CAMBRA, American Dental Association CRA form, The American Academy of Pediatric Dentistry CRA form 등네가지이다. 평가시스템사이에우식위험범주, 유형, 위험요인의수, 질병지표의차이가나타났다. 이가운데 Cariogram이타당도평가를위한전향적연구가수행된유일한시스템으로영구치우식예측에대해민감도와특이도가있는것으로나타났다. CAMBRA에관하여앞에서소개한후향적연구한건이보고되었다. 연구자는현재사용되고있는시스템의타당도가충분한근거를갖고있지못하다고결론을내렸다. 이에앞서 Domejean-Orliaguet 등 24) 은 2006년에 UCSF 대학의원내생진료실자료를이용하여후향적인평가를수행하였다. UCSF 대학에서 CAMBRA를처음도입한후원내생진료실환자의초진시우식위험을평가하고, 14개월에 550
조영식 :Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA) 모형에따른임상예방치과및치위생진료 재방문시검사자료를평가하였다. 초진시우식평가에서 방사선상상아질우식와동 과모든 병리지표 / 요인 및 보호요인 사이에유의한관련성이나타났다. 특히인접면법랑질우식은상아질우식과연관성이높았다. 또한보호요인중불소치약사용여부, 불소양치여부가상아질우식과관련성이높았다. 단계별로지스틱분석결과치면세균막, 빈번한간식섭취, 인접면법랑질와동, 백색반점이우식발생과연관이있었다. 재방문환자가적어예측타당도를연구하기에한계가있으며, 고위험군으로판정된환자 20명중 70% (14명) 가상아질우식이발생하였다고보고하였다. 중위험군은 42%, 저위험군은 31% 에서상아질우식이발생하였다. 미국치과의사협회는최근비불소우식예방제제 (nonfluoride caries-preventive agents) 에대한근거중심의임상권고를제시하였다. 50건의무작위임상실험과 15건의비무작위임상실험연구를검토하여다양한비불소우식예방제제의효능을평가하였다. 자일리톨껌은 5세이상연령군에서약한근거를보이고있다 25). CHX-thymol varnishs는 3개월간격으로도포할경우치근면우식에예방효과가있다. 다른형태의클로르헥시딘제제는연령과부위에관계없이추천하지않고있다. 그러나 Featherstone 등 6) 은최근병리요인과보호요인의균형을회복하기위한항균및불소복합처치의효과를무작위임상실험 (n=231) 에의해평가하였다. 중재집단과비교집단의우식발생은통계적으로유의하지않았으나, 보정된 DMFS는중재집단이비교집단에비해 24% 적게발생하였다 (p=0.01). 연구자들은한개이상의우식와동이미래우식발생의지표이며, 여기에 MS와 LB 수준이중등도이상이면우식발생가능성이더욱높아진다고보고하였다. 수복치료는나머지치아에대한세균의공격을감소시키지못했다. 고위험군환자는불소양치보다는다른방법에의해불소처치를시행하는것이바람직하다. 또한클로르헥시딘은세균수준을감소시키나항균작용이더욱활성화될필요가있다. 결론적으로세균및불소수준을변화시키는재광화치료와항균치료에의해병리요인과보호요인사이의불균형을해결할수있다. CAMBRA Coalition 과협력모델 1. CAMBRA Coalition CAMBRA Coalition은치과의료분야에서조직간협력의모범적인사례를보여준다. 연구자, 교육자, 임상가사이의협력뿐아니라, 대학, 기업, 전문가단체등관련기관사 이의협력을통해새로운패러다임의임상적용을촉진하고있다 26). Western CAMBRA Coalition은 2002년미국캘리포니아주에서개최된임상예방치과지도자컨퍼런스에참가한전문가들이비공식적인모임에서시작되었다. 우식학연구자, 임상가, 치과의사단체대표, 기업가, 보험회사담당자등이참여하여합의문을도출하였다 27). 이후일반치과와소아치과분야의대표가참여하였다. 처음에는캘리포니아주의모든치과대학이참여하였고, 오레곤주, 워싱턴주, 아리조나주, 네바다주의치과대학들이참여하기시작하였다. CAMBRA Coalition에참여하는 9개대학모두가임상교육에적용하기시작하였다. 침습최소법을지향하는치과의사단체인 World Congress of Minimally Invasive Dentistry (WCMID) 협회는 CAMBRA를핵심가치로선포하였다. 관련연구자들을협회의학술행사에초청하였고, 캘리포니아치과의사협회가재정지원을하였다. CDA 재단과 Dental Health 재단은 700만달러의재정지원으로 2004년부터 First 5 California Oral health Education and Training Project' 를시작하였다. 이프로젝트의내용은치과의사와의사를대상으로 CAMBRA 방법을적용한영유아우식예방법을교육하는것이다. CAMBRA Coalition은전국적으로확산되어 2007년까지서부, 중부, 동부연합이결성되었다. 또한미국치의학교육협회 (American Dental Educational Association [ADEA]) 의 Cariology Special Group과 WCMID, 치과대학, 기업체들의참여가증가하였다 27). 전국적으로구성된 CAMBRA Coalition은 2003년도심포지엄에서제안된 CRA 양식을검토하고개선하였다. 2007년도에개최된두번째심포지엄에서개정된 CRA 양식과 CAMBRA 실행가이드라인을발표하였다. 2011년에는 CDA 재단주최로심포지엄을개최하였다. 심포지엄의목적은전문가단체와정책당국, 보험회사대표들이모여예방치과진료제공과재원조달, 연구결과의확산을통해변화를지원하는방안을모색하는것이다. 또한다양한관점에서새로운질병관리모델을임상치과진료에적용하는과정에서나타나는장애요인을검토하고, 최신연구결과에대해학제간공유를증진시키는것이다. 심포지엄결과 CAMBRA 전략적계획 이발표되었다 28). 2. 캘리포니아치과의사협회지와 CAMBRA 미국캘리포니아치과의사협회지는 CAMBRA 시스템의확산에결정적인기여를하였다. 지난 10년동안 4년마다매 551
J Dent Hyg Sci Vol. 12, No. 6, 2012 년 2회에걸쳐특집호를발간하였다. 2003년 2월호와 3월호, 2007년 10월호와 11월호, 2011년 10월호와 11월호에 CAMBRA 관련논문을게재하고있다. 누구나자유롭게접속하여논문원문을다운로드받을수있다. CAMBRA 확산의기폭제가된 2003년 2월호에서 Stewart와 Hale 29) 은치아우식증의원인, 예방, 관리의패러다임이기존의 외과적인접근법 에서 내과적접근법 으로전환되어야한다고주장하였다. 이밖에치아우식증의원인과조기발견의중요성을강조하고, 자일리톨, 클로르헥시딘, 불소바니쉬, 실런트, 불소유리수복재등예방법에대한문헌고찰을게재하였다. 2007년특집호에서는개정된우식위험평가양식과상세한가이드라인을제시하고있다. 또한치과진료실에서적용할수있는임상프로토콜 (clinical protocol), 개원의를위한가이드, 치과위생사의역할등을구체적으로소개하고있다. 2011년특집호에서는 CAMBRA의타당도를평가하고, 새로운패러다임을치과의원의임상진료에적용하는과정에서나타난장애요인과발전방향등을제시하고있다. 3. 치과대학교육최근미국치과대학은우식위험평가와관리를정규교육과정에도입하고있다 30). 조사대상 42개대학중 34개대학에서시행중이라고응답하였다. 주로강의에의한교육이이루어지고있으며, 일부대학에서는실습도하고있다. 교육전후성과를비교한결과교육을받은학생이교육받지않은학생보다우식평가를잘하고, 임상에서활용하기를원하고있는것으로나타났다. CAMBRA 모형에의해교육을실시하고있는치과대학학생들의지식, 태도, 행동을평가한결과모든아동과성인대상의 CRA와예방교육상담을해야한다고주장하였다. Yorty 등 31) 은치과대학의우식위험평가교육과치료현황을 1988년부터 2011년까지비교하였다. 특정임상과에서교육을담당하는대학이증가하였고, 졸업요건에우식위험평가 (CRA) 를포함시키는대학이늘었다. 다양한접근방법이사용되고있으며, 교육주제, 용어, 진료철학이소개되고있고, 외과적모델에서내과적모델로변화가일어나고있으나, 보다통합적인방법이요구되고있다고보고하였다. UCSF 대학은 CAMBRA 술식을원내생진료실에도입한선도적인대학으로 2003년부터원내생진료에 CAMBRA 모델을도입하였다 27). 위험평가시고위험군환자는 MS와 LB 검출을위해세균검사를시행하고있다. 이후다른대학으로확산되어인디아나, 뉴욕, 아이오와, 예술살렘, 아델라이드, 오스트레일리아등각지역의치과대학교육에반영되고있다. CAMBRA 와치위생 1. CAMBRA 진료와치과위생사의역할치과위생사는 CAMBRA 임상진료에서핵심적인역할을맡게된다 32). 미국에서는구강병예방과관리에관한많은술식이치과위생사의업무범위안에있다 33). 우리나라에서도치아우식증진단을제외한검사, 예방처치, 교육이치과위생사의업무범위안에있다 34,35). 치과의사는임상적의사결정을위한진단과평가과정에개입하게된다. 현재미국의치과개원에서치과위생사는진료보조보다는치과의사와같이치과병의원의 income generation/producer' 로서역할을하게된다. 치과위생사가핵심역할을수행하는 CAMBRA 진료에서치과의사와치과위생사의진료분담을통해치과병의원의생산성이향상되고, 개별환자에게충분한시간을할애하게됨으로써진료의질과환자만족도가향상될수있다. 치과의사의역할은혼자모든핵심진료과정을전담하는 장인모델 에서치과팀의리더로서진료과정을이끄는 경영모델 로전환할수있다. 치과의사와치과위생사의시너지효과에의해 CAMBRA 프로그램의성패가좌우된다. 치과위생사는 CAMBRA 프로그램의시작단계에서역할을할수있다. 몇회의스태프미팅을통해직원들에게위험평가의철학과실행방법, 치료양식을설명해주어야한다. 이때역할극연습은스태프들이 CAMBRA 프로토콜을익히는데도움이된다. 치과위생사의역할은의과병력검토, 위험평가, 방사선촬영, 구내사진촬영, 타액검사, 세균검사, 환자교육, 불소바니쉬도포, 실란트시술등이있다. 치과위생사는초기우식탐지를위해관련장비의촬영을담당한다. CRA/CAMBRA는치위생실무의표준인치위생과정 (dental hygiene process of care) 에효과적으로적용할수있다. 치과위생사는의과병력검토, 환자인터뷰를통한위험평가, 우식탐지장비를활용한임상평가, 구내방사선및사진촬영, 타액검사, 세균검사, 불소치료, 실란트도포, 환자교육, 자기구강위생관리법권장등의업무를수행할수있다 36). 2. 치위생텍스트와교육기관인정기준현재미국에서사용되고있는대표적인텍스트는 552
조영식 :Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA) 모형에따른임상예방치과및치위생진료 Wilkins와 Darby의임상치위생학교과서가있다. 최근발간된 11판 (2013) 37) 에서는우식위험평가에 CAMBRA를추가하였다. Dary 텍스트는좀더적극적으로 CAMBRA를설명하고있다. 우식균형이론의제안자인 Featherstone 교수가직접 Dental caries management by risk assessment 라는제목으로별도의장을할애하여상세하게 CAMBRA의원리, 프로토콜, 가이드라인을제시하고있다 38). 이는 CAMBRA가공식적인치위생교육체계안에서치아우식증에대한위험평가와치위생중재의표준으로확립되었음을보여준다. 미국치과위생사협회의교육위원회에서는치의학교육평가원 (CODA) 에 CAMBRA를치위생교육기관인정기준 (Accreditation Standards for Dental Hygiene Education) 에포함시킬것을제안한상태이다 39). 교육프로그램표준중환자케어역량 (patient care competencies) 부분에서 ( 표준 2-16) 다음과같이요구하고있다. * 표준 2-16. 졸업생은전신및구강건강의위험을파악하는자료수집평가과정 (assessment process) 에서수집된질적자료와양적자료를바탕으로위험을평가할수있는역량을갖추어야한다. Intent: 임상가는자료를바탕으로질병을예방하고진행을제한하며건강을증진시키위한전략을개발하고설계하게된다. 학생들이전반적인치위생케어계획의한부분으로서위험평가소견을분석할책임이있음을확고하게하도록교육과정내용과임상학습경험을제공해야한다. 표준준수여부를확인할수있는다음과같은근거를갖추어야한다. - 위험평가양식 (risk assessment form) - 프로그램방침 (program policies) - CAMBRA 등위험평가시스템의사용 (Use of risk assessment systems such as CAMBRA) 현재많은치위생교육기관에서 CAMBRA 모델을교육과정에적용하고있다. Western CMBRA Coalition Allied Health Workgroup에서캘리포니아주에있는치위생및치과조무사교육기관을대상으로조사한결과 85% 이상이교육을하고있으며, 주로강의가이루어지고있다 40). 조사대상기관의 90% 가초진시현우식활성도, 수복물, 실란트필요, 구강위생습관, 설탕섭취, 불소이용에관해평가하고 있다. 10% 정도만이타액검사 (resting flow, stimulated flow, saliva buffering, resting ph), 세균검사 (MS, LB) 를시행하고있다. 3. 치위생교육프로그램개발사례 Melrose 등 41) 은 USC 치과대학에서 CAMBRA를치과대학생과치위생학과의임상교육프로그램에도입했던사례를보고하였다. CAMBRA 프로토콜개발단계는다음과같다. 1) 준비위원회구성네명의치과대학교수와한명의치위생학과교수가참여하여 CAMBRA 모형의임상교육도입을준비하는위원회를구성하였다. 먼저각위원들이관련문헌을검토한후의견을교환하였다. 또한 CAMBRA 관련학술행사와 CAMBRA Coalition에참가하였다. 각위원들은대학의프로토콜개발에필요한핵심사항을정리하였다. 2) 철학과원칙설정위원회는전통적인수복치료가치아우식증의실제원인과위험요인을거의치료하지못하고있다고결론을내렸다. 치과대학에서는 CAMBRA 원리에의해치아우식증발생과진행을진단하고, 예방하고, 치료해야한다. 진단목표 (diagnostoc goals) 는다음과같다. 첫째, 각환자의위험수준을판정한다. 둘째, 환자의우식활성도수준을판정한다. 셋째, 각환자의검사, 방사선촬영의빈도와치료전략을결정한다. 3) 프로토콜과가이드라인개발교육과정과임상실습에적용되는프로토콜과가이드라인은 우식위험평가양식 ' 선택, 위험범주별치료전략개발, 자기관리및치료용제품선정, 전산의무기록가이드라인, 팔로우업가이드라인 (follow up guideline) 을포함한다. 위원회는 Featherstone의우식위험평가양식을일부수정하였다. 위험요인기록형식과매우상세화된치료전략을제공하고있다. 또한환자의치료전략준수도를기록하는양식이개발되었다. 위원회는고위험및초고위험범주의환자에게가정용키트를제공하기로결정하였다. 가정용키트는 0.12% chlorhexidine, 1.1% NaF, 120 xylitol gumballs, 치실, 칫솔을포함하고있다. 각키트안에는사용설명서가들어있다. TMJ 악관절문제로껌을씹을수없는경우 xylitol mint를제공하기로하였다. 553
J Dent Hyg Sci Vol. 12, No. 6, 2012 환자의위험수준에따른치료전략은다음과같다. 첫째, 저위험군은구강위생교육, 바이오필름관리, 영양상담을수행하고, 자기관리법으로불소치약사용 (1 2회/ 일 ) 을권장한다. 둘째, 중위험군은모든저위험군치료중재를수행하고, 자기관리법으로 0.05% NaF 양치, xylitol gum 또는 mints (2개씩 4회 / 일, 최소 5분이상 ) 를권장하며, 5% NaF varnish 도포 (2회/ 년 ) 를권장한다. 셋째, 고위험군은모든저위험군치료중재를수행하고, 자기관리법으로 xylitol gum, 0.12% chlorhexidine (1회/ 일, 1분, 1주 / 월 ), 1.1% NaF 치약 (2회/ 일 ) 을권장한다. 넷째, 초고위험군은고위험군치료전략과동일하나 0.12% 클로르헥시딘, 칼슘 / 인페이스트, 구강건조증관련제품 (rinse, gel) 사용을권장한다. 추가치료전략은고위험과초고위험범주에대한타액검사가포함된다. 처음에는산도측정만했으나타액완충능검사와세균검사를추가하였다. 또한고위험과초고위험범주의환자에게는연 3 4회의불소바니쉬도포가추천된다. 필요한경우수복치료를의뢰한다. 방사선촬영은위험수준에따라시행하며, 방사선촬영간격은다음과같다 : 첫째, 초고위험범주는 6개월간격으로촬영한다. 둘째, 고위험범주는 12개월간격으로촬영한다. 셋째, 중위험범주는 18개월간격으로촬영한다. 넷째, 저위험 24개월간격으로촬영한다. 계속관리 (follow-up care) 는환자의위험위험수준변화와환자의처방준수도증진을위해꼭필요하다. 고위험및초고위험범주의방문약속간격은다음과같다 : 2 4주후자기관리준수도평가를위한방문약속, 4개월후자기관리준수도평가를위한방문약속, 고위험범주환자의경우 8 개월후우식리콜 (caries recall), 초고위험범주환자의경우 6개월후우식리콜 (caries recall). 4) 수가산정환자집단과제품가격을고려하여수가를산정하였다. CAMBRA 수가는위험평가초진 (initial risk assessment appointment), 가정용키트 (patient hime care kit), 전문가불소도포 (1회), 구강위생교육 (oral hygiene instruction), 영양상담 (nutritional counselling), 우식재검사 (first caries recall exam) 를포함한다. 5) 교육계획수립및교육마지막으로학생과교수에대한교육계획을수립하였다. 치위생학과학생교육은바이오필름제거원리와기술, 영양상담, 불소및항균처치, 환자동기유발을포함하였다. 교육내용들은이미여러과목의교육과정에포함되어있었다. CAMRA 관련특강에서는학장이한시간동안과학적기초와가이드라인에대해소개한후, 치위생학과교수가세시간정도세부적인사항을강의하였다. 교육은타액검사실습 (1시간) 이포함되었다. 6) 실행치위생학과교수진에대한교육은총 4시간으로두시간의학장강연과두시간의치위생학과교수강의가포함되어있다. 학장은 CAMBRA 도입의중요성, 과학적근거, 프로그램개요에대해설명하였다. 치위생학과교수는이론과실습교육과정에어떻게적용할것인가에대해상세하게설명하였다. 교육을마친후학생과교수들에게프로그램프로토콜을제공하였다. 치위생학과학생들은모든환자의위험평가를실시하고, 위험범주를선정하였다. 학생들은최초평가후교수로부터검토와승인을받았다. 관련정보는환자의전산기록부에입력하였다. 7) 평가프로그램운영중나타난가장큰문제는환자들이재방문을하지않는다는점이다. 따라서환자의준수도 (patient compliance) 와동기유발 (motivation) 에대한연구가필요하다. 특별히대학환경에서프로그램을실시할경우에는더욱주의를기울여야한다. 결론및제안 CAMBRA는연구자와임상가와교육자들이협력하여지난수십년동안우식학 (cariology) 이도달한모든과학 (science) 과임상 (practice) 과기술ㆍ제품 (technologyㆍproduct) 을통합하여평가시스템과임상지침을개발하고, 확산시키기위한실천적운동이다. 100년전예방치과학의태동기에나타났던구강위생운동의 21세기버전이라고할수있다. 지난수백년동안치과의료를지배하던외과적이고, 기계적인수복치과학패러다임을화학적이고, 생태학적인 CAMBRA 패러다임으로변화시키고자하는노력이며, 우식위험요인과치질보호요인의위태로운불균형상태를해결하기위한항균및재광화치료전략이다. 이제비로소치과의사들은우식의결과를처리하는진료가아니라, 우식의원인을조절하여구강생태계의균형을회복하는치료를할수있게되었다. 554
조영식 :Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA) 모형에따른임상예방치과및치위생진료 CAMBRA는미완의열린시스템을지향한다. 지속적으로최신의, 최선의과학적근거를반영하여우식위험평가시스템 (CRA system) 과임상프로토콜 / 가이드라인을개정하고있다. 동시에임상가들은자신의진료여건에맞추어프로토콜 / 가이드라인을수정하여적용하고있다. 진료실과집에서사용되는항균 / 재광화치료제들은성분명으로제시되며, 동시에다양한제품정보도제공되고있다. 이와같은특성때문에근거중심의학의관점에서비판을받기도한다. CAMBRA의약점은근거수준이높은무작위임상실험과전향적코호트연구가부족하다는점이다. 미국치과의사협회의근거중심임상권고내용이 CAMBRA 가이드라인과상반되는경우도있다. 이문제는 CAMBRA에만해당되는사안이아니다. 대부분의치과진료가충분한근거를확보하지못하고있는실정이다. 우리나라에서도 DIAGNOdent에의한초기우식진단기술이근거연구가부족하다는이유로신의료기술평가를통과하지못했던사례가있다. 근거중심의학에서실험실연구는증례연구보다낮은근거수준을인정받으며, 이는가장낮은수준임을의미한다. 최근에무작위임상실험연구가증가하는것은근거중심의학의요구를반영한것이다. 앞으로전향적연구에의해우식평가시스템의예측타당도를높이고, 무작위임상실험 (randomized clinical trial) 에의해치료중재와자기관리권장사항의효과에대한근거를확보해야할것이다. 아직까지 CAMBRA 시스템에서는초기우식탐지기술을질병지표항목에포함시키지않고있다. 육안과방사선사진으로알수없는와동형성전의초기우식을탐지할수있다면탈회시작단계에서재광화치료를할수있고, 재광화결과를객관적으로확인할수있을것이다. 새로운초기우식탐지장비인 QLF-D는사진이미지와 QLF-D 이미지를동시에얻을수있으므로 ICDAS 시스템에의한초기우식진단과탈회탐지를동시에수행하여사진과탈회자료를확보할수있고재광화치료결과를객관적으로평가할수있다. 가시광선을이용하기때문에타당도가검증된다면방사선이나레이저형광을이용한우식탐지장비보다임상적활용도가높을것으로예상된다. 새로운장비를활용한초기우식탐지결과와 ICDAS 진단결과를반영한질병지표의개발이요구된다. CAMBRA 모델에서위험요인은바이오필름과식이와타액조건에의해결정된다. 최근의바이오필름의개념에의하면특정세균보다는생성되는산의총량이우식질병과정에결정적으로영향을미치기때문에전통적으로치과위생사가수행하던바이오필름관리프로그램은 CAMBRA 임상의기본이된다. 여기에우식위험수준에따른치료중재 와자기관리방법을추가하는것이다. 치위생과정은임상과정인동시에비판적사고과정으로서치과위생사에게개별환자중심으로근거중심의위험기반의우식관리를수행할수있는틀을제공한다. 치의학의관점에서는임상예방치과진료이고치위생의관점에서는치위생과정기반의임상치위생이된다. 실란트에이어치석제거술의건강보험급여화로의료비측면의접근성이제고되면서임상예방치과진료활성화의조건이성숙되고있다. 그러나단순한개별급여항목의시술만으로는임플란트이후시대를준비하는치과의료의새로운모델을만들수는없다. 위험평가를기반으로치아우식과치주건강을관리하는포괄적인시스템과프로토콜과가이드라인이요구된다. 치과의사는 CAMBRA 교육을받은치과위생사에게위험평가검사와교육과시술을위임하고, 진단과결과평가에역량을집중함으로써효과적이고, 효율적으로진료를제공할수있다. 치과의사와치과위생사의진료분담에의해충분한시간을할애하여진료를제공함으로써치과병 의원의생산성과질을동시에높일수있는최선의전략이다. CAMBRA 모델이치과의료의새로운패러다임으로자리잡기위해서는치과대학 ( 연구 ), 치과병ㆍ의원 ( 임상 ), 치위생교육기관 ( 교육 ), 기업 ( 제품 ) 의협력체계구축이시급하다. 예방치의학과치위생의선구자인 Fones에의해시작된 치위생 100년 (2013년) 을맞아세계적수준에도달한우리나라의치의학과치과의료, 치위생교육, 그리고치과의료산업이협력하는새로운 CAMBRA Coalition이태동하기를기대한다. 감사의글 이논문은 2012학년도남서울대학교학술연구비지원에의하여연구되었음. 참고문헌 1. Featherstone JD: The caries balance: contributing factors and early detection. J Calif Denta Assoc 31: 129-133, 2003. 2. National Institutes of Health Consensus Development Conference statement: Diagnosis and management of dental caries throughout life. J Dent Educ 65: 1162-1168, 2001. 3. American Dental Association: Caries risk assessment>6. Retrieved September 21, 2012, from www.ada.org/sections/ professionalresources/ pdfs/topic_caries_over6.pdf. 4. Tellez M, et al.: Selant and dental caries: dentists perspective 555
J Dent Hyg Sci Vol. 12, No. 6, 2012 on evidence-based recommendations. J Am Dent Assoc 142: 1033-1040, 2012. 5. Featherstone JDB, et al.: Caries management by risk assessment: consensus statement, April 2002. J Calif Dent Assoc 31: 257-269, 2003. 6. Featherstone JD, et al.: A randomized clinical trial of anticaries therapies targeted according to risk management (caries management by risk assessment). Caries Res 46: 118-129, 2012. 7. Takahashi N, Nyvad B: Caries ecology revisited: microbial dynamics and caries. Caries Res 42: 409-418, 2008. 8. Lee JC: Caries management by risk assessment CAMBRA. J Korean Dent Assoc 49: 16-21, 2011. 9. Lee JC: New trends in pediatric dentistry. J Korean Dent Assoc 47: 722-727, 2009. 10. Featherstone JDB: Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. Community Dent Oral Epidemiol 27: 31-40, 1999. 11. Tellez M, et al.: Evidence on existing caries risk assessment: are they predictive of future caries? Community Dent Oral Epidemiol 2012. [Epub ahead of print] 12. Zero D, et al.: Clinical applications and outcoemes of using indicators of risk in caries management. J Dent Educ 65: 1126-1132, 2001. 13. Powell CV: Caries prediction: a review of the literature. Community Dent Oral Epidemiol 26: 361-371, 1998. 14. Domejean S, Featherstoene JDB: Validation of the CDA CAMBRA caries risk assessment-six year retrospective study. J Calif Dent Assoc 39: 709-715, 2011. 15. Featherstone JD, et al.: Caries risk assessment in practice for age 6 through adult. J Calif Dent Assoc 35: 703-713, 2007. 16. Kutsh VK, et al.: How to integrate CAMBRA into private practice. J Calif Dent Assoc 35: 785, 2007. 17. Crystal Y, et al.: Successful business models for implement by risk assessment in private practice settings. J Calif Dent Assoc 39: 795-803, 2011. 18. Spolsky VW, et al.: Products: old, new and emerging. J Calif Dent Assoc 35: 724-737, 2007. 19. Jenson L: Clinical protocols for caries management by risk assessment. J Calif Dent Assoc 36: 714-723, 2007. 20. Vieira AR, et al.: Summary of the IADR Cariology Research Group Symposium, Barcelona, Spain, July 2010: new directions in cariology research. Caries Res 46: 346-352, 2012. 21. Fontana M, Wolf M: Translating the caries management pradigm into practice: challenges and opportunities. J Calif Dent Assoc 39: 702-709. 22. Weinstein P: Motivational interviewing concepts and the relationship to risk management and patient counseling. J Calif Dent Assoc 39: 742-745, 2011. 23. Weinstein P, et al.: Motivating mothers to prevent caries: confirming the beneficial effect of counseling. J Am Dent Assoc 137: 789-793, 2006. 24. Domejean-Orliaguet S, Gansky SA, Featherstone JDB: Caries risk assessment in an educational environment. J Dent Educ 70: 1346-1354, 2006. 25. ADA Center for Evidence Based Dentistry: Non-fluoride caries preventive agents full report of a systematic review and evidence-based recommendations. A report of the Council on Scientific Affairs. Am Dent Assoc, Chicago, pp.4-50, 2011. 26. Young DA, et al.: New dirction in interorganizational collaboration in dentistry: the CAMBRA Coalition model. J Dent Educ 71: 595-600, 2007. 27. Young DA, et al.: Caries management by risk assessment: Implementation guideline J Calif Dent Assoc 35: 799-805, 2007. 28. Young DA, et al.: Changing the face and practice of dentistry: a 10-year plan. J Calif Dent Assoc 39: 746-751, 2011. 29. Stewart RE, Hale KJ: The paradigm shift in the etiology, prevention, and mnagement of dental careis: its effect on the prcatice of clinical dentistry. J Calif Dent Assoc 31: 247-251, 2003. 30. Calderón SH, et al.: Dental students' knowledge, attitudes, and intended behaviors regarding caries risk assessment: impact of years of education and patient age. J Dent Educ 71: 1420-1427, 2007. 31. Yorty JS, Walls AT, Wearden S: Careis risk assessment/ treatment programs in US dental schools: an eleven-year follow-up; J Dent Educ 75: 62-67, 2011. 32. Young DA, Lyon LL, Azevedo S: The role of dental hygiene in caries management: a new paradigm. J Dent Hyg 84: 121-129, 2010. 33. Gutkowski S, et al.: The role of dental hygienist, assistant and office staff in CAMBRA. J Calif Dent Assoc 35: 786-793, 2007. 34. Robert DR, et al.: Caries management (CAMBRA) refined 556
조영식 :Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA) 모형에따른임상예방치과및치위생진료 for the private practice. Assessed September 16, 2012, from http://espertiseinteractivelearning.com/member/classroom.as p?x_classid=752. 35. Robert DR, Maralgliono P, Chapman R: Put the plan into action; Assessed September 16, 2012, from http://www. dimensionsofdentalhygiene.com/ddhnoright.aspx?id=11131. 36. Majeski J: CRA/CAMBRA and dental hygiene process of care. Access Feb: 20-25, 2009. 37. Wilkins EM: Clinical practice of the dental hygiene. 11th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp.377-385, 2013. 38. Darby ML, Walsh MM: Dental hygiene theory and practice. 3rd ed. Saunders, St. Rouis, pp.284-304, 2010. 39. ADHA Council on Education. Proposed change to the CODA accreditation standards for dental hygiene education. Assessed September 21, 2012, from http://www.adha.org/ profissues/index.html. 40. Horlak D: CAMBRA in education. Can Dent Hygiene Assoc J 25: 31-32, 2010. 41. Melrose D, Avevalo L, Matsumura-Lem K, Smith D: Cambra: Development and incorporation into a dental hygiene program. Can J Dent Hyg 46: 47-48, 2012. 557