CASE REPORT Korean J Obstet Gynecol 2011;54(8):474-479 http://dx.doi.org/10.5468/kjog.2011.54.8.474 pissn 2233-5188 eissn 2233-5196 PAGET S DISEASE OF THE VULVA TREATED BY WIDE EXCISION AND RECONSTRUCTION WITH SKIN GRAFTS AND FLAPS: REPORTS OF THREE CASES Dong-Hyu Cho, MD 1, Si-Gyun Roh, MD 2, Jeong-Heon Lee, MD 1 Departments of 1 Obstetrics and Gynecology, 2 Plastic and Reconstructive Surgery, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea Extramammary Paget s disease is a rare, slow-growing, non-invasive intraepithelial adenocarcinoma that occurs mainly in the elderly outside of the mammary gland. Paget s disease of the vulva accounts for less than 1% of all vulvar malignancies. The standard treatment is wide local excision of the gross lesion. To prevent a relapse, wide excision with adequate margins is necessary not to leave pathologic lesions around margins of excision. However, since the excised area is too wide to cover all the exposed surface with a simple closure only, skin grafts and flaps can be very useful. We report successful treatment of three cases of extramammary Paget s disease of the vulva using frozen section analyses of the margins during operation in order to attain Paget s cells free margins and skin grafts and flaps to cover an extensive defects. Keywords: Paget s disease; Vulva; Skin grafts and flaps 파제트병 (Paget s disease) 은심한가려움증을동반하고경계가명확한붉은색의습진같은병변을나타내는드문상피내악성종양으로유두나유륜에발생하는유방파제트병 (mammary Paget s disease) 과회음부, 겨드랑이, 앞가슴부위, 팔, 손가락등에발생하는유방외파제트병 (extramammary Paget s disease) 으로나뉜다. 외음부파제트병은전체외음부종양의약 1% 이하를차지하며주로폐경여성에서발생한다 [1]. 조직학적발생기전은현재까지명확히알려지지않았으며, 대부분천천히진행하여수년동안국소적으로남아있기도하지만조직을침윤하기도하고, 일부에서는소화기또는비뇨생식기계의내부에암이동반되는경우도있다 [2]. 외음부파제트병의치료는광범위국소절제술을시행하는것이가장좋은방법으로재발을방지하기위해서는충분한절제연을설정하여광범위절제술을시행해야한다. 이럴경우단순봉합만으로결손부위를재건하는것은매우어려우므로피부이식과피판술을이용한재건술이상당히유용하다. 저자들은피하조직을포함한광범위국소절제술후피부이식과피판술을이용한회음부재건술을시행하여성공적으로치료하였던외음부파제트병 3예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 환자 : 강 O 자, 61 세 산과력 : 3-0-3-3 과거력 : 2007년 11월당뇨병진단후현재까지약물복용중이었다. 가족력 : 특이사항없었다. 월경력 : 초경은 15세에있었고월경주기는 30일로규칙적이었으며, 7 일정도지속되었고 54세에폐경되었다. 현병력 : 약 2년전부터외음부에갈색병변이생기고가려움증이있어개인병원에서간헐적으로증상완화를위한치료를하였으나호전되지않아본원피부과에서조직검사결과유방외파제트병으로진단되어산부인과로전과되었다. Received: 2011. 4. 4. Revised: 2011. 5.17. Accepted: 2011. 6.16. Corresponding author: Jeong-Heon Lee, MD Department of Obstetrics and Gynecology, Chonbuk National University Medical School, 634-18 Geumam-dong, Deokjin-gu, Jeonju 561-712, Korea Tel: +82-63-250-1360 Fax: +82-63-254-4833 E-mail: jh.lee@jbnu.ac.kr This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright 2011. Korean Society of Obstetrics and Gynecology 474 WWW.KJOG.ORG
Dong-Hyu Cho, et al. Vulvar Paget s disease treated by excision and reconstruction Fig. 1. Preoperative finding: eczematoid lesion on left labium major (A). Postoperative fi nding: wide local excision and coverage by split-thickness skin graft (B). Fig. 2. Microscopic features of vulvar Paget s disease. Large pale tumor cells dispersed singly or in clusters of solid nests and glandular spaces within the epidermis (H&E, 100) (A). Tumor cells have abundant pale cytoplasm with large nucleus and prominent nucleolus at high-power view (H&E, 400) (B). 진찰소견 : 왼쪽대음순부위에약 6 4 cm 크기의비교적경계가명확한갈색의피부병변이있었으며, 통증이나진물은없었다 (Fig. 1A). 오른쪽대음순은이상소견이없었으며, 골반진찰에서질과자궁은위축되어있었고자궁부속기는특별한이상이없었다. 검사소견 : 전혈검사에서혈색소 13.6 g/dl, 혈침 39.4%, 백혈구 5,280/mm 3 이었으며, 간기능검사는 aspartate aminotransferase 58 U/ L, alanine aminotransferase 99 U/L로약간상승되었고, 신기능및흉부 X선검사, 심전도검사에서이상은없었다. 자궁경부세포도말검사, 골반컴퓨터단층촬영, 유방촬영술, 유방초음파및위, 대장내시경검사소견은모두정상이었다. 수술소견 : 전신마취하에병변에대한광범위절제술및외음부전절제술시행후외음부주위로 15 6 cm, 8 4 cm 크기의피부및피하조직결손에대하여우측대퇴부를공여부로하는부분층피부이식술 ( 두께 0.010 inch) 을시행하였다 (Fig. 1B). 병리학적소견 : 현미경관찰에서표피내에투명하고풍부한세포질과뚜렷한호산성의핵소체를가진파제트세포가보였고 (Fig. 2), 면역조직 화학적염색에서 epithelial membrane antigen (EMA) 및 cytokeratin 7 (CK 7) 양성이었고, S-100 단백질및 human melanoma black 45 (HMB-45) 검사에서는음성이었다. 수술후경과 : 수술상처는합병증없이회복되어수술후 29일째퇴원하였다. 퇴원후특별한이상없이지내셨고, 현재까지 12개월간추적관찰동안재발은없었다. 환자 : 김 O 순, 70세산과력 : 4-0-0-4 과거력 : 30년전자궁근종으로전자궁절제술시행받았다. 가족력 : 특이사항없었다. 월경력 : 초경은 16세에있었고월경주기는 30일로규칙적이었으며, 지속기간은 5일이었고 50세에폐경되었다. WWW.KJOG.ORG 475
KJOG Vol. 54, No. 8, 2011 Fig. 3. Preoperative finding: reddish eczematoid lesion on both labium major (A). Postoperative finding: wide local excision and coverage by bilateral perineal perforator island fl ap (B). Fig. 4. Preoperative finding: eczematoid lesion on both labium major (A). Postoperative fi nding: wide local excision and coverage by bilateral medial thigh perforator based V-Y advancement fl ap (B). 현병력 : 약 3년전부터질입구에가려움증이있는붉은색판모양의병변때문에개인병원에서간헐적으로증상완화치료를하였으나점차병변이커지면서통증이생겼고, 심한부종이지속되어본원피부과에서조직검사결과유방외파제트병으로진단받고산부인과로전과되었다. 진찰소견 : 양측대음순의내외측면에왼쪽은약 7 4 cm, 오른쪽은약 6 3 cm 크기의비교적경계가명확한붉은판모양습진성피부병변이있었으며, 인설이있고, 통증이심했고진물이흐르고있었다 (Fig. 3A). 골반진찰소견에서질과자궁은위축되어있었으며, 자궁부속기는특별한이상이없었다. 검사소견 : 전혈검사는혈색소 13.8 g/dl, 혈침 42.0%, 백혈구 6,120/ mm 3 이었으며, 간기능검사, 신기능및흉부X선검사, 심전도에서이상이없었다. 자궁경부세포도말검사, 골반컴퓨터단층촬영, 유방촬영술, 유방초음파및위, 대장내시경검사모두정상이었다. 수술소견 : 전신마취하에병변을광범위절제하였고이로인해생긴 10 15 cm 크기의피부및피하조직결손은양측성항문주위천공지도서형피판술 (bilateral perianal perforator island flap) 을이용하여복원하였다 (Fig. 3B). 병리학적소견 : 현미경관찰에서파제트세포들이표피내에한개씩흩 어져있거나혹은여러개가모여군집을이루는것이보였으며절제연에서파제트세포는보이지않았다. 면역조직화학적염색에서 EMA 및 CK 7 양성이었고, S-100 단백질및 HMB-45 검사에서는음성이었다. 수술후경과 : 폐색전증및수술상처치유지연등의합병증이발생하였으나완쾌되어수술후 40일째퇴원하였다. 퇴원후특별한이상없이지내시며현재까지 14개월추적관찰동안재발은없었다. 환자 : 김 O 순, 72세산과력 : 3-0-0-3 과거력및가족력 : 특이사항없었다. 월경력 : 초경은 12세에있었고월경주기는 30일로규칙적이었으며, 5 일정도지속되었고 54세에폐경되었다. 현병력 : 약 2년전부터시작된가려움증이있는회백색의외음부병변때문에본원을방문하여피부과에서시행한조직검사결과유방외파제트병으로진단받고산부인과로전과되었다. 476 WWW.KJOG.ORG
Dong-Hyu Cho, et al. Vulvar Paget s disease treated by excision and reconstruction 진찰소견 : 양측대음순의내외측면에왼쪽은약 7 4 cm, 오른쪽은약 4 3 cm 크기의비교적경계가명확한회백색의피부병변이있었으며, 인설, 가피그리고약간의궤양이있었으나통증과진물은없었다 (Fig. 4A). 골반진찰소견에서질과자궁은위축되어있었으며, 자궁부속기는특별한이상이없었다. 검사소견 : 전혈검사에서혈색소 11.9 g/dl, 혈침 36.4%, 백혈구 4,750/mm 3 이었으며, 간기능검사, 신기능및흉부X선검사, 심전도검사에서이상이없었다. 자궁경부세포도말검사, 골반컴퓨터단층촬영, 유방촬영술, 유방초음파및위, 대장내시경검사는정상이었다. 수술소견 : 전신마취하에외음부에발생한유방외파제트병에대한광범위병변절제술및외음부전절제술시행후발생한 15 13 cm의피부및피하조직외음부결손부위는양측대퇴부내측 V-Y 전진피판술을이용하여재건하였다 (Fig. 4B). 병리학적소견 : 현미경관찰에서표피내에풍부하고맑은세포질, 커다란핵, 뚜렷한호산성의핵소체를가진파제트세포가관찰되었고, 절제연에남겨진파제트세포는없었다. 수술후경과 : 수술상처는합병증없이회복되어수술후 29일째퇴원하였다. 퇴원후특별한이상은없었으며, 현재까지 12개월간재발없이외래에서추적관찰중이다. 유방외외음부파제트병은병리학적으로유방파제트병과유사한소견을보이는드문상피내선암종으로대부분은외음부의모낭이있는부위에서흔히발생하며, 가장흔한증상은가려움증을동반한습진같은병변으로경계가명확한붉은색의반으로나타나고병변내에궤양, 인설, 각질화등이나타날수있으며, 그외에타는듯한느낌, 통증, 출혈등을호소하기도한다 [2]. 하지만대부분이다른만성피부질환으로오인되어진단이늦어지는경우가많다. 본증례의세명의환자의경우에도만성습진성피부질환으로오인되어처음증상이생긴후 2-3년이경과된시점에서외음부파제트병으로진단되었다. 외음부파제트병의발병기전은아직정확히밝혀지지않았으나, 최근에는발생기원에따라표피나아포크린한선같은피부에서기원하는원발성유방외파제트병과직장, 자궁경부, 방광등에발생한선암종과같은내부장기암의표피내침습이나전이로발생하는속발성유방외파제트병으로분류하고있다 [3]. 유방파제트병은대부분피하에암종을동반하는반면, 외음부파제트병은약 10-12% 에서침윤성이며, 4-8% 에서국소선암종을동반한다. 항문점막을침범했을경우직장선암종을동반하기도하며그외자궁경부암, 기저세포암, 유방암, 신요로계암등이발생될수있으므로자궁경부세포진검사, 유방촬영술, 방광경검사, 대장경검사, 복부골반단층촬영등의검사도시행해야한다 [4-6]. 본연구의세증례들의경우에도앞서제시한검사를통해타부위의병발병소가없다는것을확인하였다. 조직학적으로파제트세포는표피세포내에크고강하게염색되는 다형성의핵과풍부한세포질을특징으로하며, 세포의 90% 이상은 mucin을포함하고있어 periodic acid schiff (PAS) 와 alcian blue에강하게염색되고 diastase-pas 에는염색되지않는특징을가지고있다. 본세증례들에서도생검을통해얻은조직에서시행한 PAS 와 alcian blue 염색에서모두양성반응을보였다. 진단의정확도를높이기위해면역조직화학반응검사를시행할수있는데파제트세포는 lectins peanut agglutinin, dolichos biflorus agglutinin, wheat germ agglutinin 등에양성반응을보이며, 아포크린조직에특징적인 acid phosphatase, esterases 및에크린조직에특징적인 amylophosphorylase, leucineaminopeptidase에도양성반응을보인다. 또한상피세포관련항원인 CK 7, 땀샘관련항원인 EMA, carcinoembryonic antigen, gross cystic disease fluid protein-15, 뮤신관련항원인 mucin glycoprotein1, MUC5AC 및안드로겐수용체에도양성반응을보인다. 악성흑색종과감별하기위해 S-100 단백질및 HMB-45 검사를시행하여이검사가음성일경우파제트병이라고진단할수있다 [7,8]. 본세증례들에서도 EMA 및 CK 7 양성결과를보였으며, S-100 단백질및 HMB-45 검사에서음성결과를보였다. 파제트병의일차치료는외과적절제술로조직학적침범정도에따라차이가있다. 상피내파제트병이나미세침윤성파제트병은육안적으로보이는모든병변부위와정상피부가 1-2 cm 포함되도록충분히확장된경계부위를확보하여국소절제술을시행하고, 침윤성인경우외음부편평세포암과같은방법으로광범위외음부절제술및림프절절제술을시행해야한다 [1,2,4]. 그러나파제트병은육안적으로보이는임상적인병변보다파제트세포의침윤이광범위한경향이있고다발성의가능성때문에약 30% 의높은재발률을보여주고있다. 이러한높은재발률을낮추기위해수술중동결절편검사를실시하여절제연에파제트세포음성을확인하는방법을적용하기도하지만, 이의효용성여부는연구자마다차이가있으며절제연상태와병의재발률과는관계가없다는보고도있다 [9-12]. 본세가지증례들의경우수술중동결절편검사를실시하여절제연음성을확인하면서병변에서 1 cm 이상의간격을두고피하조직을포함한광범위국소절제술을시행하였으며, 수술후발생한피부및연부조직결손에대해서는피부이식및다양한피판술을이용하여회음부결손부위를재건하였다. 이전의수술방법은대부분광범위절제후피부절제연을끌어다단순봉합을시도하였기때문에, 광범위한피부병변에대해서는충분한외과적절제가시행되지못하여깨끗한절제연을얻기에어려움이있었다. 저자들은이러한문제점들을개선하기위해충분한광범위국소절제술후발생한넓은결손부위에대해피부이식및피판술을이용함으로써효과적인병변의절제및재건이가능하였다. 또한, 수술후 12개월이상추적관찰을시행하였는데아직까지재발소견은보이지않았다. 광범위국소절제술후피부이식및피판술이파제트병의재발을줄일수있는지에대한객관적인자료들은없으나, 최근 Roh 등 [13] 이발표한연구에의하면병변이외의정상조직제거비율이높을수록재발률이더욱낮음을보여주고있어정상조직을가능한많이포함한광범위절제술후넓은피부결손에대한피부이식및피판술이유용할수있음을짐작할수있다. 하지만, WWW.KJOG.ORG 477
KJOG Vol. 54, No. 8, 2011 충분한국소절제술을시행한후피부이식및피판술을이용한경우에도조직발생학적으로명확하게설명할수없는이식및피판부위파제트병재발이있었으며, 치료한지 15년이후에도재발한경우도있어반드시장기적으로세심한추적관찰을해야하겠다 [14,15]. 수술적치료로완전한제거가불가능한경우, 전신상태가불량한경우또는재발한경우에는항암화학치료나방사선치료등을시행해볼수있으며, 5-FU 연고또는 5% imiquimod 연고도포등을이용한방법들이효과가있었다는보고가있으나아직까지이러한비침습적인치료방법들에대한명백한효과에대해서는아직확립되어있지않다. 일반적으로예후와관련된인자는침범깊이, 절제연상태, 내부장기암의동반여부, 림프절침범여부등이며, 상피내에국한되어있는경우가 1 mm 이상의진피침범이있거나내부장기암이동반되는경우보다예후가좋다. 결론적으로, 외음부에만성적인피부질환을가진환자일경우비특이적증상으로인하여다른피부질환과의감별이어려워진단이늦어질수있으므로의심되는경우조직검사를통해확진해야한다. 파제트병으로확진되었을경우충분한검사를통해내부장기암의동반여부를배제한후외과적절제술을시행해야하며, 수술시동결절편검사를실시하여절제연음성을확인하면서충분한광범위국소절제술을시행하고, 이때발생한피부및피하조직의넓은결손에대해서는피부이식및다양한피판술을이용할경우좀더효과적으로치료할수있을것으로생각된다. References 1. Black D, Tornos C, Soslow RA, Awtrey CS, Barakat RR, Chi DS. The outcomes of patients with positive margins after excision for intraepithelial Paget s disease of the vulva. Gynecol Oncol 2007;104:547-50. 2. Tebes S, Cardosi R, Hoffman M. Paget s disease of the vulva. Am J Obstet Gynecol 2002;187:281-3. 3. Wilkinson EJ, Brown HM. Vulvar Paget disease of urothelial origin: a report of three cases and a proposed classifi cation of vulvar Paget disease. Hum Pathol 2002;33:549-54. 4. Fanning J, Lambert HC, Hale TM, Morris PC, Schuerch C. Paget s disease of the vulva: prevalence of associated vulvar adenocarcinoma, invasive Paget s disease, and recurrence after surgical excision. Am J Obstet Gynecol 1999;180:24-7. 5. Yoon MK, Jeon YE, Park YH, Kim SJ, Kang JB, Jang BR, et al. A case of vulvar adenocarcinoma associated with extramammary Paget s disease. Korean J Obstet Gynecol 2006;49:939-44. 6. Feuer GA, Shevchuk M, Calanog A. Vulvar Paget s disease: the need to exclude an invasive lesion. Gynecol Oncol 1990;38:81-9. 7. Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget s disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:581-90. 8. Lloyd J, Flanagan AM. Mammary and extramammary Paget s disease. J Clin Pathol 2000;53:742-9. 9. Curtin JP, Rubin SC, Jones WB, Hoskins WJ, Lewis JL Jr. Paget s disease of the vulva. Gynecol Oncol 1990;39:374-7. 10. Fishman DA, Chambers SK, Schwartz PE, Kohorn EI, Chambers JT. Extramammary Paget s disease of the vulva. Gynecol Oncol 1995;56:266-70. 11. Kodama S, Kaneko T, Saito M, Yoshiya N, Honma S, Tanaka K. A clinicopathologic study of 30 patients with Paget s disease of the vulva. Gynecol Oncol 1995;56:63-70. 12. Parker LP, Parker JR, Bodurka-Bevers D, Deavers M, Bevers MW, Shen-Gunther J, et al. Paget s disease of the vulva: pathology, pattern of involvement, and prognosis. Gynecol Oncol 2000;77:183-9. 13. Roh HJ, Kim DY, Kim JH, Kim YM, Kim YT, Nam JH. Paget s disease of the vulva: evaluation of recurrence relative to symptom duration, volumetric excision of lesion, and surgical margin status. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:962-5. 14. Geisler JP, Stowell MJ, Melton ME, Maloney CD, Geisler HE. Extramammary Paget s disease of the vulva recurring in a skin graft. Gynecol Oncol 1995;56:446-7. 15. Tjalma WA, Cooremans ID, Jeuris W, Van Marck EA, Monaghan JM. Recurrent Paget s disease of the vulva in a myocutaneous fl ap: case report and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol 2001;22:13-5. 478 WWW.KJOG.ORG
Dong-Hyu Cho, et al. Vulvar Paget s disease treated by excision and reconstruction 피부이식및피판재건술을이용한외음부파제트병치료 3 예 전북대학교의학전문대학원 1 산부인과학교실, 2 성형외과학교실조동휴 1, 노시균 2, 이정헌 1 유방외파제트병은서서히진행하는홍반성습진양피부병변으로주로폐경여성에서발생하는비교적드문상피내선암종이다. 외음부파제트병은전체외음부종양의약 1% 이하를차지하며, 광범위국소절제술이가장좋은치료방법으로알려져있다. 그러나재발을방지하기위해충분한절제연을설정하여광범위절제술을시행할경우, 단순봉합만으로결손부위를재건하는것은매우어려우므로피부이식과피판술을이용한재건술이상당히유용할수있다. 저자들은피하조직을포함한광범위국소절제술후피부이식과피판술을이용한회음부재건술을시행하여성공적으로치료하였던외음부파제트병 3예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 파제트병, 외음부, 피부이식과피판술 WWW.KJOG.ORG 479