http://dx.doi.org/10.5933/jkapd.2013.40.2.133 ISSN (print) 1226-8496 ORAL FINDINGS AND TREATMENT OF A PATIENT WITH CYCLIC NEUTROPENIA Eun-Joo Kang, Nam-Ki Choi, Seon-Mi Kim Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Chonnam National University Cyclic neutropenia is a hematologic disorder characterized by a marked decrease in the number of circulating neutrophils occurring at regular intervals and after this period, the level of neutrophils usually recovers to a normal range. The clinical symptoms of cyclic neutropenia include fever, malaise, headaches and oral findings associated with painful soft tissue ulceration where lips, tongue and gingiva are typically involved. A 4 year 1 month old boy was presented to the hospital. His chief complaint was mobility of his teeth and swollen gums. The patient had suffered from cyclic neutropenia. Clinical examination revealed evident decay on all primary teeth except for the mandibular anterior teeth and localized alveolar bone loss around mandibullar right and left first primary molars which have mobility was notable. The patient was diagnosed with multiple dental caries, gingivitis and localized periodontitis associated with cyclic neutropenia and treated based on it. The dental treatment, including regular tooth care and appropriate treatment of dental caries or gingivitis, is essential for patients suffering cyclic neutropenia. Especially, proper care at an early stage is needed for young patients to minimize the unwanted consequences for permanent teeth development. Key words : Cyclic neutropenia, Gingivitis, Alveolar bone loss, Oral management Ⅰ. 서론주기성호중구감소증 (cyclic neutropenia) 은약 21일 (14~36일) 을주기로하여호중구의수가감소하고이기간이 5~10일지속되며이기간이후에호중구의수가다시정상으로회복되는특징을보이는혈액질환이다 1,2). 이질환은 1910 년, 주기적으로호중구의수가감소하고열이발생하며구강내궤양을보이는 19개월의남자아이에게서최초로보고되었다 3). 약 30% 의환자에서는상염색체우성으로유전되며나머지경우의원인은정확히밝혀져있지않다 1). 호중구의수가감소하게되는메커니즘에대해서도여러가지설명이있으며조혈전구세포 (hematopoietic precursor cells) 의이상으로인해과립백혈구전구세포 (granulocyte progenitor cells) 의수가감소하고이것이호중구생성감소로이어지고있는것으로추측 하고있다 4). 임상적증상으로는발열, 실신, 피부감염, 인두염, 임파선염, 두통등이있으며 5,6) 보통호중구의수가감소하기 1~3일전임상적으로나타나서약 3~10일지속된다 7). 구강내증상으로치은염이흔하게발생하며반복적인치은염으로인해동통성의연조직궤양을동반한만성치주염이나타나고입술, 혀, 협점막, 치은이흔하게이환된다. 또한, 치조골파괴를동반한급진성치주조직상실을보이기도한다 8). 하지만이러한임상증상이나타나는정도는사람에따라다르기때문에주기성호중구감소증이지만미약한임상증상으로환자와보호자가모르고있는경우가있으며적극적인치료와예방을하지못해치아와지지골의조기상실이발생하는경우가있다. 따라서치과의사는환자를정기적으로검진할때환자의치은질환이통상적인치주치료에의해개선되지않거나다 Corresponding author : Seon-Mi Kim Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Chonnam National University, 77 Yongbong Street, Buk-Gu, Gwangju, Korea Tel: +82-62-530-5668 / Fax: +82-62-530-5669 / E-mail: Impedo@jnu.ac.kr Received December 22, 2012 / Revised May 14, 2013 / Accepted May 14, 2013 133
른특이한전신질환이없을때주기적호중구감소증을염두에두고혈액검사를받을수있도록해야한다. 본증례는주기성호중구감소증으로약물치료를받고있는만 4세 1개월남자아이의구강내소견과치료에대해알아보고자한다. Ⅱ. 증례만 4세 1개월의남아가잇몸이많이붓고이가흔들린다는것을주소로본과에내원하였다. 환아는생후 23개월때주기성호중구감소증으로진단받았으며그후로현재까지전남대학교병원소아과에서정기검진및혈액검사를받고있다. 환아의호중구수는약 3주를주기로하여급격히감소하고이기간에발열, 치은부종등의임상증상이동반된다고하였다 (Fig. 1). 환아는고열로인해수차례입원하였으며약물치료로서 Cephalosporin (Ceftezol, Epocelin ), Aminoglycoside 계열의항생제 (Neticin, Isepacin ) 와함께과립구집락자극인자 (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF) 를투여받았다. 환아는약 2년전우식치료를받은치과병력이한번있으며그이후로잇몸이붓고피가자주났으나치료는받지않았다고하였다. 본과내원 2주전악하공간과치은의부종이보여개인치과의원에서치료하였으나호전양상이보이지않아환아의소아과주치의에의해본과로의뢰되어왔다. 환아의본과내원 2일전혈액검사소견은 WBC 4700 cells/μl ( 정상 5,000~10,000 cells/μl), ANC 60 cells/μl ( 정상 1,000~1,500 cells/μl), Hgb 8.5 g/dl ( 정상 11~16 g/dl), PLT 541 10 3 cells/μl ( 정상 150~400 10 3 cells/μl) 로서절대호중구의수치가양호하지는않았으나환아의주치의는시술전, 후항생제투여와함께발치치료는가능하다고판단하여 5일전부터 Epocelin (Ceftizoxime sodium, 3회 /day, 0.3 g/ 회 ) 를투여하였고퇴원시 Fullgram (Clindamycin, 3회 /day, 0.5 g/ 회 ) 를처방하였다. 임상검사결과, 하악전치부 5개 ( 하악좌 우유중절치, 유측절치와하악좌측유견치 ) 의치아를제외한나머지모든치아에우식이있었으며, 하악좌 우제1유구치는약 2도의동요도를보였다. 치은은치간유두, 변연치은, 부착치은을포함하여전반적으로발적, 부종상태였으며협점막과부착치은에서궤양이발견되었다 (Fig. 2). 전반적으로치태침착이심하고구강위생 Neutrophils(%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Time(weeks) Neutrophils (%) ANC (x1000) Fig. 1. Absolute neutrophil counts (ANC) and percentage of neutrophils in a patient with cyclic neutropenia showing periodic decrease. 2.5 2 1.5 1 0.5 0 ANC(x1000) Fig. 2. Intraoral finding of a patient showing gingival inflammation, multiple dental caries and poor oral hygiene at the first visit. 134
상태가매우좋지않은상태였으나환아는어떠한구강질환예방처치를받은경험이없었다. 파노라마방사선사진과치근단방사선사진촬영결과에서도다수의치아우식을확인할수있었으며, 특히동요도가있는하악좌 우제1유구치부분의국소적치조골상실을확인할수있었다 (Fig. 3, 4). Fig. 3. Initial panoramic radiograph showing the alveolar bone loss of #74, 84. 이에본환자를주기성호중구감소증에기인한광범위한치아우식증, 치은염, 국소적치주염이라고진단하고치료계획을수립하였다. 환아가치료를위한술전항생제를투여한상태로내원하였으나보호자와상담후, 환자의연령, 협조도등의문제로진정요법을동반한치료를하기로하고다음약속을하였다. 환아는다음날내원하였으며치료 1시간전술전항생제를투여한후진정요법을사용하여치료를시행하였다. 상악좌측제1, 2유구치와하악좌측제2유구치는복합레진수복을하였으며국소적치조골상실과함께동요도를보인하악좌측제1유구치는치수절제술을시행하였다. 이후나머지치료를위한내원약속을하였으나보호자의요구로몇차례연기되었다. 환아는약 3달후예방적항생제를복용하고내원하였다. 동요도가있었던하악좌 우제1유구치는더증가된동요도를보였고구강위생상태도여전히불량하였다. 당일하악좌측제 1유구치의치수치료를마무리하고기성금속관으로수복하였다. 그리고동요도를보인또다른치아인하악우측제1유구치의치수절제술을시행하고당일마무리하여역시기성금속관으로수복하였다. 상악우측제1, 2유구치와하악우측제2유구치는복합레진으로수복하였다 (Fig. 5). Fig. 4. Initial periapical radiograph showing multiple dental caries. Fig. 5. Intraoral views of a patient showing composite restoration and stainless steel crown restoration on primary molar. 135
Fig. 6. Intraoral views of a patient showing severe gingivitis and dental plaque deposition on cervical area of upper teeth. Fig. 7. Panoramic radiograph showing severe alveolar bone loss of #74, 84 compared with moderated alveolar bone loss of #74, 84 at first visit. 상악전치부를포함한나머지우식치에대한치료와치주치료및구강위생관리를위해정기적내원약속을하였으나보호자의요구로몇차례연기되었고약 10개월후하악유전치가많이흔들린다는것을주소로내원하였다. 환아의상악유전치부치은은염증이매우심했으며전반적인구강위생상태역시매우좋지않았다 (Fig. 6). 또한초진시동요도를보여치수절제술과기성금속관으로수복치료한하악좌 우제1유구치의골소실이더진행되었음을방사선상진에서확인할수있었다 (Fig. 7). 하악유전치발거를위해예방적항생제처치후발거를시행하고조심스러운치태제거와치면세마후당일불소이온도포를시행하였다. 정기적인구강관리를위해내원약속을다시하였고전문가에의한치태제거와정기적불소도포를계획하였으나아직까지재내원하지않은상태이다. Ⅲ. 총괄및고찰 본증례는주기성호중구감소증환자의전신질환과관련된혈액학적변화와이에따른구강내소견및치료내용을소개하고있다. 주기성호중구감소증은어린나이에미처발견하지못한채적절한치료를받지못하는경우가다수이다. 감염에 매우취약한신체적조건탓에구강에특징적인임상증상을나타내기때문에치과의료진의주의깊은관찰이필요하다. 주기성호중구감소증은 1910년 Leale 3) 에의해최초로문헌에소개되었으며말초혈액에서순환성다형핵백혈구 (circulating polymorphonuclear leukocytes, PMN) 수가감소하면서중성구의수치가 200 cells/μl 이하로감소하는것이특징인드문혈액질환이다. 호중구감소기간인 3~5일동안혈중호중구수치는 0.2 10 9 cells/μl 이하로떨어지며그후정상에가까운 2.0 10 9 cells/μl 로증가하고이러한수치가다음호중구감소기간까지유지되는특징이있다 9). 주기성호중구감소증의진단을위해 Dale 등 10) 에의한기준이폭넓게사용되고있으나임상적증상과반응이매우다양하여명확한진단이어렵다. Dale 등 10) 에의한기준은절대호중구수치가 0.5 10 9 cells/μl 이하로감소되는기간이 3~5일간유지되어야하며이러한주기를 6개월내에세번이상겪어야한다는것이다. 중성구는세균감염에대한신체의첫번째방어기제로작용하기때문에이러한중성구의감소는신체를감염에매우취약하게만들어호중구감소동안여러임상증상을보이게된다. 전신적증상으로는고열, 두통, 만성기침, 피부감염, 중이염, 전신적인피로감이있으며구강내증상으로는치은염증, 치은퇴축, 치아동요, 다발성우식, 구강연조직궤양등이있다. 특히반복적인치은염과치주질환은어린나이의환자에게서도주기적이고만성적인치조골소실을일으킬수있으며이로인한조기치아상실을유발하기도한다. 본증례의환아는호중구감소기간동안고열로인한응급입원이많았으며좋지않은구강위생으로인한다발성우식과국소적치조골상실이동반되었고호중구감소증환자에서특징적인구강내궤양은심하지않았다. 주기성호중구감소증의치료방법은구강병소에대한전신적혹은국소적항생제처치, 코르티코스테로이드처치, 과립구집락자극인자 (G-CSF) 의투여, 골수이식등이알려져있다. 특히 G-CSF는 1980년대후반과 1990년대초반에수많은임상시험을기반으로하여현재여러나라에서승인되었고계속해 136
서임상사용가이드라인이개정되고있는방법이다 (Table 1). G-CSF는스트레스에반응하여호중구수치를증가시키고정상수준으로유지하는데필수적인당단백질성분의사이토카인이다. 이는호중구의기능적성숙과분화를유도하며다른사이토카인과함께주화성, 식세포작용, 항체의존성세포매개세포독성을향상시킨다. 합성된 G-CSF는호중구감소증을치료하거나증상호전을위해임상에사용되는유일한생물학적반응조절자로서최근에는 armamentarium을첨가하여반응기간을연장한 G-CSF를호중구감소증에사용하고있다 11). US FDA에서추천하고있는 G-CSF의용량은 5 μg /kg/day 이다. 피하주사가선호되지만정맥투여도가능하며절대호중구수가 2~3 10 9 cells/μl 수준이되면투여를중지한다 12). 하지만 G-CSF 치료의시작시경미한골의통증과두통이있을수있으며이때문에임상적으로는적은용량 (1 μg /kg/day) 으로시작하여필요시점점용량을증가시키는것이좋다고한다 13). 본증례의환아도여러차례에걸쳐과립구집락자극인자를투여받았다. 환아는과립구집락자극인자의투여에도호중구수의급격한감소가주기적으로반복되었으나이기간에발열, 치은염등임상증상의발현정도와그빈도가감소하여과립구집락자극인자의긍정적인효과를확인할수있었다. Sergio 등 14) 의증례에서도한달에한번 G-CSF의투약을실시하여호중구감소기간동안구강궤양등의임상증상이사라지는것을확인하였다. 주기성호중구감소증환자의구강증상및치료를소개한이전의여러증례에서동일하게강조하고있는것은우식치의수복치료뿐아니라치주치료의중요성이다 1,2,4,5). 1984년 Prichard 등 6) 은주기성호중구감소증환자에있어서 CBC (complete blood cell count) 가높은상태일때마다환자를정기적으로내원시켜전문가에의한적극적인구강관리즉전문가에의한치면세마와정기적치석제거술을시행하는것이환자의치주조직을건강하게유지하고치조골과치아상실을가능한한연기시켜줄수있다고주장하였다. 본증례의환아는과거충치치료의경험은있으나치주조직에대한치료나예방적치료는단한번도받지않았다고하였으며치은염뿐아니라국소적인치조골상실을동반한치주질환이확인되어정기적인치주관리와위생관리를계획하였다. 환자는 3주를주기로호중구의수가감소하였으므로호중구의수가정상범주일때내원하도록계획을잡고전문가에의한치면세마, 치은연하치태관리, 정기적불소도포등을시행하기로하였으나보호자에의해내원약속이지켜지지않아정기적관리는시행하지못하였다. 주기성호중구감소증환자의치주치료의목표는치은염증의감소에있으며치조골소실을늦추는데있다. 하지만술후감염의높은위험성때문에적극적인치료는호중구수가회복될때까지기다려야하며응급의경우적절한예방적항생제처치후시행되어야한다 15). 본증례의환아역시본과에초진내원시소아과주치의에의해 5일간항생제치료 (Cephalosporin, Clindamycin) 를받은상태였다. 항생제는예방과치료를목적으로치과에서사용가능하며예방적항생제는특히심내막염을막기위해그리고치료적항생제는구강의연조직질환의치료를위해국소적또는전신적으로사용하는경우가많다. 예방적항생제처치의궁극적인목표는감염예방이다. 따라서감염의위험성이큰환자가적응증이되며이는치료의범위와환자의전신상태에따라결정된다. 미국소아치과학회 (American Academy of Pediatric Dentistry, AAPD) 는미국심장협회 (American Heart Association s, AHA) 의감염성심내막염을막기위한예방적항생제가이드라인을따르고있으며 (Table 2, 3) 이외에도손상된면역체계를가지고있는환자예를들어, HIV 환자, 중증복합형면역부전증환자, 백혈구감소증환자, 만성스테로이드사용환자, 당뇨등의환자는침습적인치과치료후전이성균혈증이발생할가능성이크기때문에예방적항생제처치가반드시필요하다 16,17). 주기성호중구감소증환자는일차적인면역기능을담당하는호중구의수가부족하기때문에감염에특히민감하며이와관련하여보호자의우려가크기때문에적절한예방적항생제의술전투약이반드시시행되어야한다. 예방적목적이아닌호중구감소증환자의치료를위한항생제처치는 2003년 Yukie Nakai 등 4) 의증례에서소개된것과같이정기적내원하에조심스러운치은연하치태제거술을시행하고국소적혹은전신적으로항생제를처치할수있다. 이러한항생제치료가치주조직의급격한손실을막아준다고하였으며특히, 전신적항생제보다국소적항생제처치가항생제저항성세균 (antibiotic-resistant bacteria) 생성이적고치주낭부분에고농도의항생제가직접전달된다는점에서더효율적이라고하였다. 하지만 Dalaney와 Keels 18) 의주장대로치주질환의치료를위해서는항생제처치가아니라국소적자극원을제거하는것이더중요하다는것을알아야한다. 본증례환자의경우치과치료를위한본과내원뿐아니라주기성호중구감소증치료를위한소아과내원도정기적으로이뤄지지않는모습을보였다. 앞서언급한데로감염에의한구강조직의조기상실을막기위해서는전문가에의한정기적인관리가필수이다. 하지만본증례와같이보호자에의해정기적내원이이뤄지지않는경우도있다. 따라서치과의료진은이러한경우까지충분히고려하여환자의치료계획중일부로보호자교육을포함해야할것이다. 호중구의수가감소하는시기의환자구강은궤양이자주생겨환자는음식을먹는것, 칫솔질하는것등에의해통증을호소하게된다. 본증례의보호자처럼구강위생교육을받지않은대부분의보호자는칫솔질로환자가통증을호소할때면칫솔질을불충분하게하거나포기해버리는경우가많다. 하지만주기성호중구감소증에는통증을호소하는동안에도적절한구강위생관리가필수이기때문에보호자는올바른칫솔질과치실사용법뿐아니라통증을고려한구강위생관리에대해서도교육을받아야한다. Prichard 등 6) 은주기성호중구감소증환자의궤양으로인한구강내통증을경감시키기위해 2% viscous lidocaine hydrochloride 또는 dy- 137
clonine hydrochloride (0.5% 또는 1.0%) 도포마취제를사용하였다. 하지만이런마취성분은구강내궤양이있거나개방성창상이있을경우흡수가빨라부적절하게사용하게되면심혈관계또는중추신경계에영향을끼칠수도있다. 따라서가정에서사용하기위해서는보호자가충분한교육을받아야한다. 통증이있을경우이러한도포마취제사용과더불어 chlorohexidine을이용한구강세척이구강위생관리를더효과적으로해줄수있다 1). 주기성호중구감소증환자에서치아우식이더많이발생하는지에대한명확한결론은아직없다. 수개월뒤내원한본증례의환아도여전히구강위생관리가좋지않고전반적인치태침착이있었으나다행히도추가적인치아우식이발견되지않았고기존의우식상태가더심해지지도않았다. 주기성호중구감소증환자의충치감염위험도는낮은수준이라고판단할수있으며이수준을유지하는것이또한중요하다할수있다. 이는수복치료방법을결정할때고려해야할조건으로서, 수복치료후환자의구강관리측면을고려하였을때이차적인우식이나치주병소를유발하지않는치료방법을선택해야한다. 이런점에서주기성호중구감소증환자의인접면우식치료 (2급와동 ) 는국소적치주염을유발할수있기때문에피해야한다 1). 본증례에서치조골상실과함께치근단농양소견을보인하악좌 우제1유구치는치수절제술에이어기성금속관으로수복하였는데이차우식과국소적치주염의발생을최대한막기위해금속관과치아의치경부적합성이최대가되도록주의하여시술하였다. 주기성호중구감소증환자의치과적임상증상과장기간치료에관한연구나증례는아직그리많지않다. 주기성호중구감소증환자는평생구강관리가필요하며특히유치열의환자일경우영구치열기가완성될때까지조기치조골상실, 조기치아상실로인한영구치맹출공간부족등을최소화하는것이중요하다. 이를위해어린나이의주기성호중구감소증환자에있어서장기간의추적조사를바탕으로하여, 정기적구강위생관리와적극적인치료및예방으로조기치조골상실, 조기치아상실, 급격한치주조직파괴등구강조직의손실을최대한줄일수있는방법이소개되고더연구되어야할필요성이있다. Ⅳ. 요약본증례는주기성호중구감소증으로약물치료를받고있는만 4세 1개월남자아이의구강내소견과치료를소개하고있다. 주기적인면역학적방어기제의감소때문에구강이감염에취약해지고염증, 궤양등에의한통증에의해가정에서의구강위생관리도어렵게된다. 결국, 전문가에의한정기적인구강위생관리와함께치아우식, 치은염에대한시기적절한치료가필요하다고볼수있으며특히어린환자들에있어서영구치열기형성에장애가발생하지않도록조기에적극적인개입을하는것이중요하다. References 1. Souid AK : Congenital cyclic neutropenia. Clin Pediatr, 34:151-5, 1995. 2. Marcio A. Fernanda F : Early tooth loss due to cyclic neutropenia: long-term follow-up of one patient. SCD, 20:187-190, 2000. 3. Leale M : Recurrent furunculosis in an infant showing an unusual blood picture. JAMA, 54:1854-1855, 1910. 4. Nakai Y, Ishihara C, Ogata S, Shimono T : Oral manifestations of cyclic nertropenia in a Japanese child: case report with a 5-year follow-up. Pediatr Dent, 25:383-388, 2003. 5. Pernu HE, Pajari UH, Lanning M : The importance of regular dental treatment in patients with cyclic neutropenia. Follow-up of 2 cases. J Periodontol, 67:454-459, 1996. 6. Prichard JF, Ferguson DM, Windmiller J. Hurt WC : Prepubertal periodontitis affecting the deciduous and permanent dentition in a patient with cyclic neutropenia. J Periodontol, 55:114-122, 1984. 7. Spencer P, Fleming JE : Cyclic neutropenia: a literature review and report of case. J Dent Child, 52:108-113, 1985. 8. Binon PP, Dykema RW : Rehabilitative management of cyclic neutropenia. J Prosthet Dent, 31:52-60, 1974. 9. Guerry D, Dale DC, Omine M, et al. : Periodic hematopoiesis in human cyclic neutropenia. J Clin Invest, 52:3220-3230, 1973. 10. Dale DC, Bonilla MA, Lalezari P, et al. : A randomized controlled phase III trial of recombinant human granulocyte colony stimulating factor (filgrastim) for treatment of severe chronic neutropenia. Blood, 81:2496-2502, 1993. 11. Rami SK, Gary HL : The colony-stimulating factors: use to prevent and treat neutropenia and its complications. Expert Opin Biol Ther, 4:1897-1910, 2004. 12. Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, et al. : 2000 update of recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidencebased, clinical practice guidelines. J Clin Oncol, 18:3558-3585, 2000. 13. David CD, Audrey AB, Andrew A : Cyclic Neutropenia. Semin Hematol, 39:89-94, 2002. 14. Matarasso S, Daniele V, Caflero C, et al. : The Effect of Recombinant Granulocyte-Stimulating 138
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국문초록 주기성호중구감소증환자의구강내소견과치료에대한증례보고 강은주 최남기 김선미 전남대학교치의학전문대학원소아치과학교실 주기성호중구감소증은호중구의수가감소하였다가다시정상으로회복되는반응이주기적으로나타나는혈액질환이다. 임상적증상으로발열, 실신, 두통등이있으며구강내증상으로동통성연조직궤양이특징적인데특히입술, 혀, 협점막, 치은이흔하게이환된다. 또한, 치조골파괴를동반한급진성치주조직상실을보이기도한다. 본증례의환아는 4세 1개월의남아로서잇몸이붓고이가흔들린다는것을주소로본과에내원하였다. 환아는주기성호중구감소증환자로서하악전치부 5개치아를제외한모든유치에우식이있었으며동요를보이는하악좌 우제1유구치의국소적치조골소실을확인할수있었다. 환아는주기성호중구감소증에기인한광범위한치아우식증, 치은염, 국소적치주염으로진단되었고치료를시행하였다. 주기성호중구감소증환자에게는정기적인구강위생관리와함께치아우식, 치은염에대한시기적절한치료가필요하며특히어린환자들에있어서영구치열형성에장애가발생하지않도록조기에개입을하는것이중요하다. 주요어 : 주기성호중구감소증, 치은염, 치조골소실, 구강관리 140