대한소아치과학회지 28(2) 2001 Burkitt 림프종환아의증례보고 홍현진 최병재 이제호 윤정훈 * 손흥규 연세대학교치과대학소아치과학교실, 구강병리학교실 * 국문초록 Burkitt림프종은중앙아프리카지역의어린이악골에서흔하게나타나는악성종양으로림프조직으로부터발생되며매우빠른성장양상을보인다. 임상적으로는 3 8세아동에주로호발하며악골에발생하는경우안면부종창이나타날수있으며유치의비정상적동요및구치부조기맹출등이나타날수있다. 방사선소견으로는경계가불규칙한방사선투과성병소로나타나며조직학적으로는종양세포들사이에대식세포가분포되어 starry-sky appearance의특징적인양상이관찰된다. 본증례는좌측안면부종창을동반한유구치의심한동요도를주소로내원한 3세남환아에서임상및방사선검사와조직학적검사를통해 Burkitt림프종으로진단하였고항암화학요법에의해치료중이며양호한치료결과를얻고있다. 주요어 : Burkitt 림프종, 안면부종창, 유치의비정상적동요, 화학요법 Ⅰ. 서론 Burkitt림프종은림프망상세포로부터유래되는악성종양으로비호지킨림프종의하나 1) 로서 1958년부터 1959년사이에 Burkitt은중앙아프리카지역의어린이악골에서많이발생하는특유한조직상을보이는악성림프종을발표하였다. 그러나요즈음에와서는이것이아프리카지역뿐아니라한국, 미국등기타지역에있어서도똑같은형태의조직상을가진종양이발생되는것으로알려져있다 2). 이질환의원인은정확히밝혀져있지는않으나 1964년 Epstein 등은 herpes virus를종양세포에서배양하여 Burkitt림프종이 Epstein-Barr virus(ebv) 에의해발생된다는가설을제시하였다 2,3). 임상적으로는 3세에서 8세의아동에호발하며 15세이상에서는드물고여자보다남자에서발생빈도가높다 4). 전통적인임상적분류로는크게아프리카형과미국형으로나뉘는데아프리카형의 50 70% 가악골에발생하며미국형은대개복부에서발생하고악골에서는 18% 정도발생한다 1,5). 종양이급속히성장하면서안면부종창이나타날수있으며이환된치아의동요나변위가관찰된다 6). 방사선적소견으로는초기에방사선투과성의병소와치조백선의소실, 발생중인치아의음와 (crypt) 의확장을관찰할수있다. 병소가진행되면서불명확한경계의방사선투과성병소가커지면서피질골이팽창되거나천공될수있다 1,6). 치과적소견으로초기증상은유치의동요와제1대구치의조기맹출이며치은과점막의종창, 궤양및괴사등이관찰되기도하며특징적으로종양세포가치수를침범해지각이상과지각마비가올수도있다 1,3,7). 본증례는좌측안면부종창을주소로내원한 3세남환아에서임상및방사선검사와조직학적검사를시행하여 Burkitt 림프종으로진단하였고소아과에의뢰하여항암화학요법으로치료중이며양호한결과를얻고있다. 이질환의발생이동양인에서는드물어서가치있는증례라사료되어이에보고하는바이다. Ⅱ. 증례보고 1. 임상소견 성명 : 김 연령및성별 : 3세 3개월 / 남 주소 : 좌측안면부의무통성종창 병력 : 환자는약 1개월전부터왼쪽얼굴이부어서볼거리로생각하여소아과에내원하였다가종합병원으로가볼것을권유받고 3주전개인병원에서하악좌측유구치부위에절개및배농을시행받고항생제와소염제를복용하였으나증상이호전되지않아서본원 287
J Korean Acad Pediatr Dent 28(2) 2001 에내원하였다. 현증 : 촉진시무통성인좌측안면부의종창을동반한하악좌측유견치와제1, 2유구치의심한동요와변위가관찰되었으나이들치아는모두타진시음성반응을보이고있었으며우측비인두편도가커져있었다 (Fig. 1, 2). 전신적으로는우측후방경추부위에서림프절이촉진되었고수개월전부터간헐적으로사지에통증을느끼고있었으며최근발생한복부의심한통증과밤에땀과열이나고있음을호소하였다. 커진양상이관찰되었다 (Fig. 5, 6). 3. 병리조직학적소견절개생검을시행한결과악성미분화성림프구와포말성세포질을가지는대식세포가흩어져있어전체적으로는 starrysky appearance가관찰되어 Burkitt림프종으로확진하였다 (Fig. 7). 4. 치료및경과 2. 방사선학적소견파노라마사진상에서하악좌측유구치부위에경계가불명확한골흡수소견과하악좌측제1, 2유구치의치조백선이소실되어있고하방영구치배음와 (crypt) 의확장및파괴가보이며발생중인하악좌측제1대구치치배가변위되어있는것이관찰되었다 (Fig. 3). 교합면촬영에서하악좌측유구치부위에골밀도의감소와골막반응이관찰되었다 (Fig. 4). 전산화단층촬영상에서좌측하악골구치부위의골파괴소견과그부위연조직종괴가매우커져있고우측림프절이좌측에비해현저히 소아과에의뢰하여화학요법에의해치료받고있으며치료 1개월후전산화단층촬영결과좌측하악골부위의골밀도가회복되고연조직종괴가사라졌으며비대해졌던우측림프절의크기가감소되어좌, 우동일한정상적인연조직형상이관찰되었고구강내에서는하악좌측유견치와제1, 2유구치의심한동요도가사라졌다 (Fig. 8). 치료 3개월후파노라마사진에서는좌측하악골의골소주와제1, 2유구치의치조백선이재생되었고하방영구치배도정상적으로발육되고있음이관찰되었다 (Fig. 9). Fig. 1. Initial intraoral photograph. Fig. 2. Initial intraoral photograph. Fig. 3. Initial panoramic radiograph. Fig. 4. Initial occlusal radiograph. 288
대한소아치과학회지 28(2) 2001 Fig. 5. Initial computerized tomography. Fig. 6. Initial computerized tomography. Fig. 7. Histologic view of mass after incisional biopsy. Fig. 8. Computerized tomography after chemotherapy. Fig. 9. Panoramic radiograph after chemotherapy. Ⅲ. 총괄및고찰 1958년 Denis Burkitt이중앙아프리카지역의아이들악골에서많이발생하는특유한조직상의악성림프종을발표하였고 2), 1963년파리에서가진심포지움에서 Burkitt림프종이라명명되었다 8). 1964년 Epstein은 Burkitt림프종이 herpes와유사한 virus에의하여발생된다는가설을처음으로제시하였으나아직까지명확히입증되지는않았다 3). 1978년 Adatia 9) 는 odontogenesis 기간동안에악골에서일어나는변화가 Burkitt 림프종발생에영향을줄수있다고보고하였다. 즉미분화세포들을갖는발육중인치아기 (dental organ) 는치아의대사를위해더많은혈액과림프계통의요소들을필요로하기때문에순환하는 Burkitt림프종세포들이악골부위에전이증식하는데적당한환경을제공한다는것이다. 1987년 Nezh 10) 는임상적징후보다악골의방사선적변화가먼저나타날수있으므로 Burkitt림프종의진단에있어서악골방사선사진의중요성을강조하였다. Burkitt림프종은발생연령면에서 3세에서 8세아동에서가장많으며특히 3세아동에서발생한경우약 90% 이상에서악골내에병소가나타난다 5). 악골에서발생한경우남자가여자보다 2배정도높게나타나며상악에서하악보다많이발생된다 1,4). Burkitt림프종은현재 3가지 subtype으로분류되는데아프리카형 (endemic type), 미국형 (sporadic type), 후천성면역결핍상태와연관된유형이다. 이러한임상적분류는절대적인것은아니며조직학적으로는구별하기어렵지만역학적이고생물학적인특성에서차이를보인다. 아프리카형의경우 5 7 세아동에서많이나타나고특히 Epstein-Barr virus(ebv) 와의연관성이매우높아 95% 에서 EBV genomes이나타난다. 미국형의경우평균 11세아동에서나타나며대개는복부에서 289
J Korean Acad Pediatr Dent 28(2) 2001 발생하나두경부영역에서의발병율은 10% 이하이다 11). 면역결핍상태와연관된유형에서는최근에후천성면역결핍증후군 (AIDS) 과의연관성이매우강한것으로보고되는데특히미국에서는 AIDS환자에서 Burkitt림프종의발병율이일반인들에비해 1000배이상높게나타난다 3). 1993년 Mukerji와 Hilfer 12) 는 Burkitt림프종이 HIV 감염의초기전조로나타날수있음을보고하였다. 임상적으로어린아동들에서나타나는초기증상은유치의비정상적동요와제1대구치의조기맹출이며치은과점막의종창, 궤양및괴사등이동반될수있다. 전치부보다는구치부에서많이호발되고보통은편측성으로발생하나양측성인경우도있으며일반적으로동통은심하지않다. 종양의성장속도가매우빨라 24시간내에 2배크기로성장하며부종과종창이협측에나타나안모의변형이생길수있고발생중인영구치가조기맹출되거나치조골이파괴되면서치아는변위되어치열의이상을초래한다 3,5-7). 구강내에서발생한 Burkitt림프종의독특한점은이들이치수, 발육중인치낭, 치주인대등을포함하는치아조직들에직접침범하는것인데그후에지각이상과지각마비등이나타날수있다 1,3,7). 악골내방사선상은경계가불명확한방사선투과성병소로나타나침윤상의골흡수와골파괴를보이고이환된치아의치조백선의소실과발생중인영구치배음와 (crypt) 의확장및소실이특징이며발생중인영구치배의변위가관찰된다. 또한골막하신생골의생성이질환의말기에는드물지않으며악골에대해90 로생성되어 sun-ray appearance 를보인다고도한다 3,4,13). 악성림프종을구분하는것으로 Rappaport의분류가많이사용되는데 Burkitt림프종은비호지킨림프종의하나로세포학적으로미분화된형태로분류되며이세포들은크기와형태가균일한악성림프구들이며그사이에포말성세포질을가지는큰대식세포가흩어져있어서 starry-sky appearance를보인다 2,4,13). 이런양상은아동이나성인에서급속히증식하는림프종에서나타날수있고 Burkitt림프종은 B-cell marker에강한양성반응을보이지만 T-cell marker에는음성반응을보여 B-cell 기원의종양으로생각한다. Burkitt림프종은매우빠르게증식하여적절한치료가이루어지지않으면생존기간이 6개월을넘지못하므로조기진단이매우중요하다 7,11). 아동들에서나타나는구강내질환의임상적인양상이서로비슷하고대개는악성을의심하는경우가드물어서 osteomyelitis등의질환으로오인하는경우가있으므로다른질환들과의감별진단을위해처음에주의깊은절개생검을시행하는것이적절한치료가이루어지기위해필요하다 6,14). Burkitt림프종의치료는방사선치료보다화학요법이추천되고있으며화학요법만으로도치료율이 80 90% 에이르고있으며국소적으로재발을일으키는경우가 30% 정도로화학요법에대한반응이매우좋고환자가어린경우에는예후가좋은것으로알려져있다 3,15). 외과적수술은초기에정확한진단을 위한생검을실시하는것외에는금기이며성공적으로화학요법에의해치료된후에는이전에병소에이환되어있던치아조직들은정상적으로회복될수있다 7,15). Ⅳ. 요약연세대학교치과병원소아치과에내원하여 Burkitt림프종으로진단받은환아에서임상및방사선검사와조직학적검사결과, 다음과같은결과를얻었다. 1. 미분화림프망상세포로이루어진악성종양으로빠르게증식하여치조골파괴를보였다. 2. 특징적인치과소견으로골용해성병소, 치조백선의소실, 발생중인영구치배음와 (crypt) 의확장과소실, 영구치배의변위, 유치의비정상적동요및치은과점막의무통성종창과안면부종창이관찰되었다. 참고문헌 1. 대한구강악안면방사선학회편 : 구강악안면방사선학. 이우문화사 2판 :367-368, 1996. 2. 임창윤 : 원색도보구강병리학. 고려의학사 :382-384, 1992. 3. Shapira J, Peylan-Ramu N : Burkitt s lymphoma. Oral Oncol 34:15-23, 1998. 4. 최승규 : 하악골에발생한 Buekitt임파종에관한연구. 대한치과의사협회지 22:973-978, 1984. 5. Brad WN, Douglas DD, Carl HA, Jerry EB : Oral & Maxillofacial pathology. Philadelphia, W.B. Saunders:436-437, 1995. 6. Eversole LR : Clinical outline of oral pathology, ed 3. Philadelphia, Lea & Febiger :279-280, 1992. 7. Tsui SHC, Wong MH, Lam WY : Burkitt s lymphoma presenting as mandibular swelling - report of a case and review of publication. Br J Oral Maxillofac Surg 38:8-11, 2000. 8. Adatia AK : Burkitt s tumor in the jaws. Br Dent J 20:315-326, 1966. 9. Adatia AK : Significance of jaw lesions in Burkitt s lymphoma. Br Dent J 145:263-266, 1978. 10. Nezh DA : Importance of the jaw radiograph in diagnosis of Burkitt s lymphoma. Clin Radiol 38:519-522, 1987. 11. Lund DI, Rodd H, Craig GT : Burkitt s lymphoma presenting with jaw lesions in a young white girl. Br J Oral Maxillofac Surgery 35:438-441, 1997. 12. Mukerji PK, Hilfer CL : Burkitt s lymphoma with 290
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J Korean Acad Pediatr Dent 28(2) 2001 Abstract DEPARTMENT OF ORAL PATHOLOGY, CASE REPORT OF BURKITT S LYMPHOMA Hyun-Jin Hong, D.D.S., Byung-Jai Choi, D.D.S., Ph.D., Jai-Ho Lee, D.D.S., Ph.D., Jung-Hun Yun, D.D.S., Ph.D.*, Heung-Kyu Son, D.D.S., Ph.D. Department of Pediatric Dentistry, Department of Oral Pathology, College of Dentistry, Yonsei University Burkitt s lymphoma is a malignant tumor that commonly occurs in the jaws of children of Central Africa. It originates from the lymphatic tissue, and it shows rapid growth. Clinically, it is commonly found in children between age of 3 and 8. When it is found in the jaw, facial swelling, mobility of deciduous teeth, and early eruption of posterior teeth can also be found. Upon radiographic examination, radiolucent lesions with irregular border can be observed. Histologically, macrophage can be seen among tumor cells, and this special pattern is called starry-sky appearance. In this case, 3 year-old male patient came to our hospital with left facial swelling and severe mobility of deciduous molars. He was diagnosed as Burkitt s lymphoma based on clinical, radiographic, and histologic examination. He is being treated with chemotherapy and progress seems promising. Key words : Burkitt s lymphoma, Facial swelling, Abnormal tooth mobility, Chemotherapy 292