제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 서울대학교의과대학내과학교실분당서울대학교병원감염내과 김의석 다룰내용 림프절병증의개요 림프절병증의원인 감별진단을위한접근방법 병력 진찰소견 검사 : 혈액검사, 영상검사, 조직검사 분당서울대학교병원 221
정상림프절의분포 전신에 600여개 성상 -soft -flat 만져질수있는곳 -submandibular (<1 cm) - axillary - inguinal (<2 cm) 경부림프절의해부학적위치 Preauricular Submental Posterior cervical Submandibular Anterior cervical Supraclavicular 222 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 림프액배액시스템 림프절병증 (lymphadenopathy) 분당서울대학교병원 223
림프절병증의원인 Infectious diseases: viral, bacterial, fungal, chlamydial, parasitic, rickettsial Immunologic diseases: RA, SLE, serum sickness, Still s disease Malignant diseases: lymphoma, leukemia, HLH, metastatic cancer Drug hypersensitivity: allopurinol, carbamazepine, lamotrigine, phenytoin, hydralazine, atenolol, captopril, cephalosporin, penicillin, sulfonamide Others: hyperthyroidism, sarcoidosis, amyloidosis, Kikuchi s disease 경부림프절병증의원인 224 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 감별진단을위한접근 연령 병력 : 기간, 동반증상, 약제복용, 직업, 동물접촉, 여행, 성접촉등 진찰 : 림프절병증성상, 다른부위림프절, 비장 혈액검사 : 혈액검사, 혈청검사 영상검사 : 흉부 X 선검사, 초음파, 컴퓨터단층촬영 (CT) 조직검사 : 세침흡인, 중심부침생검 (core needle biopsy), 절개혹은절제 나이에따른경부종괴의감별 빈도 0-15 세 16-40 세 >40 세 흔함염증질환염증질환악성종양 선천질환선천질환염증질환 악성종양악성종양선천질환 드묾외상외상외상 Cummings CW, et al. Otolaryngology-Head and Neck surgery, 2005 분당서울대학교병원 225
병력 (1) 경부종괴의기간 (Rule of 7) 7일 : 염증질환 7개월 : 악성종양 7년 : 선천질환 크기변화장기간크기변화가없는경우 : 양성점차커지는경우 : 악성커졌다작아졌다하는경우 : 염증성 Skandalakis JE, et al. Surgery 1960;48:375 병력 (2) 과거병력 / 가족력 : 결핵, 악성종양유무 감염증, 악성종양을시사하는국소증상, 징후 : 머리, 비인두, 호흡기계, 소화기계증상문진 전신증상 : 발열, 야간발한, 체중감소등 약제 : allopurinol, carbamazepine, phenytoin, lamotrigine, hydralazine, atenolol, captopril, cephalosporin, penicillin, sulfonamide 226 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 병력 (3) 음주, 흡연 : 두경부암 직업 : 수의사, 축산업자 성접촉 : 매독, HIV 감염, HSV 감염 동물접촉 : 고양이, 야생동물, 설익은고기류섭취 여행력 : - 가을철국내야외활동 : 쯔쯔가무시병 - 해외여행 : 장티푸스 ( 인도, 동남아 ), 진균감염 ( 미국 ) 진 찰 위치 : 국소 vs. 전신림프절병증 크기 통증 / 압통 경도 (consistency) 유착 (fixation) 뭉침 (matting, conglomeration) 분당서울대학교병원 227
림프절촉진 Submandibular; anterior cervical; posterior cervical; supraclavicular; axillary; inguinal lymph node; spleen 위치에따라고려할원인질환 Location Lymphatic drainage Causes Submandibular Tongue, lips & mouth, conjunctivae Infections of HEENT Submental Posterior cervical Lower lip, floor of mouth, tip of tongue, skin of cheek Scalp, neck, skin of arms & pectorals, thorax Infectious mononucleosis, toxoplasmosis Tb, lymphoma, head & neck malignancy Suboccipital Scalp, head Local infection Postauricular External auditory, pinna, scalp Local infection Preauricular Eyelids, conjunctivae, temporal region, pinna External auditory canal Right supraclavicular Left supraclavicular Mediastinum, lungs, esophagus Thorax, abdomen via thoracic duct Lung cancer, esophageal cancer Abdominal malignancy (GI, GU system) Axillary Arm, thoracic wall, breast Infections, lymphoma, breast cancer, melanoma 228 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 림프절의크기와감별진단 일반적으로직경 1 cm을정상으로간주 림프절병증이있는213명의어른중 <1 cm 2 (1 x 1 cm): 악성종양 0% 1~2.25 cm 2 (1.5 x 1.5 cm): 악성종양 8% >2.25 cm (1.5 x 1.5 cm): 악성종양 38% 장 / 단경비 (L/S ratio) <2.0: 민감도 95%, 특이도 95% benign malignant 크기만으로감별할수없음 Pangalis GA, et al. Semin Oncol 1993;20:570 Steinkamp HJ, et al. Br J Radiol 1995;68:266 압통, 경도 통증 / 압통 - 갑작스런크기증가로피막의통증수용체압박 - 감염, 화농, 염증질환에서흔함 - 악성종양에서림프절내출혈등으로나타날수있음 경도 - Stony-hard: 악성종양, 염증후섬유화 - Firm, rubbery: 림프종, 만성백혈병 - Soft: 감염, 염증질환, 급성백혈병 -Fluctuant: 화농 -Shotty: 소아, 바이러스감염 분당서울대학교병원 229
유착, 뭉침 정상림프절은피하공간에서잘움직임 주변조직 ( 심부근막 ) 유착 : 악성종양의파급, 림프절주변조직의염증 에의해발생 림프절이서로유착하여한그룹으로뭉치기도함 뭉침 (matting, conglomeration) 은양성질환 ( 결핵, 사르코이드증 ) 질환, 악성질환 ( 림프종, 전이암 ) 모두에서보일수있음 전신질환의감별진단 발진감염단핵구증 (EBV), 급성 HIV 증후군, 2기매독, Still 병 점막병변 A군사슬알균인두염, 매독 (chancre), chancroid 비장비대감염단핵구증, 림프구성백혈병, 림프종, 사르코이드증 관절염전신홍반루푸스, 류마티스관절염 230 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 혈액 / 영상검사 대개전신림프절병증의감별진단을위해시행 기본검사 -CBC -단순흉부X-선촬영 이차검사 ( 임상상황에맞추어서선택 ) - 간기능검사, LDH - 말초혈액도말검사 (PBS): 혈액암, 감염단핵구증 - HIV 항체, EBV VCA/CMV IgM 항체, heterophil 항체 - VDRL 혹은 RPR - Toxoplasma IgM 항체 - PPD 혹은 interferon gamma release assay (IGRA) - 항핵항체 (ANA), 류마티스인자 (RF) 영상검사 초음파, 컴퓨터단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 림프절병증의정확한크기측정과분포평가가능 촉진할수없는부위의림프절병증평가가능 다른정상구조와림프절병증의구별에도움됨 병리적변화 ( 괴사, 낭성변화등 ) 관찰가능 두경부암의림프절전이의진단 ( 정확도 65-90%) 악성질환의병기결정 그러나, 영상검사자체로진단적인가치는낮음 분당서울대학교병원 231
조직검사방법과장단점 방법장점단점 절개 가장확실한진단법 ( 특히림프종의심할경우 ) 흉터남음 수술준비까지시간소요간혹입원, 마취필요 세침흡인 (Fine needle aspiration) 가장간단한방법외래에서시행가능당일검사가능 위음성흔함해부학적구조확인못함 중심부침생검 (Core needle biopsy) 비교적많은조직얻음시술이비교적간단함심부림프절검사도가능 조직검사가급한경우 임상적으로악성종양의심 : 고령의흡연자, 압통이없고딱딱하며단일림프절병증 악성림프종의심 : 단단하고 (firm, rubbery), 유착되지않은 (movable) 단일혹은전신림프절병증 쇄골상부림프절 (SCN) 의림프절병증 림프절병증이 3-4주이상지속되면서전신증상 ( 발열, 야간발한, 체중감소등 ) 이동반될때 232 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 림프절병증중악성종양빈도 인구기반 (population-based) 연구 : Dutch study - 일반인구의림프절병증연간발생률 0.6% - 원인불명의림프절병증 2,556명중상급의료기관의뢰 : 256명 (10%) 조직검사 : 82명 (3.2%) 악성종양 : 29명 (1.1%) - 나이에따른차이 40세이상 : 4% 40세미만 : 0.4% - 쇄골상부림프절 (SCN) 의경우 : 50% Fijten GH, et al. J Fam Pract 1988;27:373 조직검사필요성예측인자 (1) 대상 : 조직검사를받은 9-25세림프절병증환자 환자수 : 총 123명 조직검사의필요성에대한예측도 : 97% 양성예측인자 - 비정상흉부 X-선검사소견 - 2.0 cm 이상의림프절병증 음성예측인자 - 최근의 ENT 증상 Slap GB, et al. JAMA 1984;252:1321 분당서울대학교병원 233
조직검사필요성예측인자 (2) 대상 : 14세이상의림프절병증환자 환자수 : 총 315명 ( 조직검사군 83명, 비검사군 232명 ) 민감도 : 97%, 특이도 91% 양성예측인자 -40세초과 -2.25 cm 2 이상의크기 - 쇄골상부림프절 - 단단함 - 통증, 압통이없음 - 전신가려움증의존재 Vassilakopoulos TP, et al. Medicine (Baltimore) 2000;79:338 조직검사전추적관찰기간 국소림프절병증일경우 악성종양의위험성이없을경우 2-4주정도추적관찰가능 비교적안전하고불필요한검사를피할수있음 관찰기간중증상, 징후가더명확해질수있음 자가진단에대해교육필요 ( 크기증가등 ) 세균감염이라는증거가없다면항생제투여제한 스테로이드투여는추후진단을어렵게할수있음 234 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 국내경부림프절병증의특성 총 147 명 (M:F, 41:106), 중심부침생검시행 137 명 (93.2%) 에서원인질환진단 Song JY, et al. J Infect 2007;55:310 국내경부림프절염 특성 Kikuchi 병 (51명) 결핵 (33명) 비특이 (33명) 연령 ( 중간값 )* 27.8세 37.3세 29.6세 림프절크기 * 14.2±7.5 mm 22.5±13.5 mm 14.9±6.8 mm 여러개침범 * 86.3% 48.5% 81.8% 뭉침 * 34.1% 37.5% 7.4% 압통 78.4% 78.8% 75.8% 단단함 * 0.8% 30.3% 6.1% 유착 * 3.9% 30.3% 0% 발열 68.6% 54.5% 60.6% 백혈구 * 4,038±1,435/uL 6,582±2,149/uL 6,022±1,985/uL 혈소판 * 202±50K/uL 282±65K/uL 237±95K/uL ESR* 33.3±18.2 45.7±28.2 19.1±12.9 CPA 결핵소견 * 4/49 16/30 4/31 * 통계적으로유의한차이를보인항목 Song JY, et al. J Infect 2007;55:310 분당서울대학교병원 235
경부림프절병증의접근방법 병력, 신체진찰 원인진단 치료 원인미상 전신림프절병증 국소림프절병증 혈액검사, chest PA 악성종양가능성 (+)* 악성종양가능성 (-) 원인진단 원인미상 2-4 주경과관찰 자문 자문 호전없음 호전 조직검사 조직검사 경과관찰 * 나이 >40 세 ( 흡연자 ); >2.5 cm 2 ; 딱딱함 / 단단함 ; 쇄골상부림프절 ; 최근 ENT 증상 (-); 압통 (-) 236 분당서울대학교병원