당뇨병교육자를위한 advanced module 고혈당위기 : - 당뇨병성케톤산증 (DKA) - 고삼투압성고혈당증후군 (HHS) 대한당뇨병학회 교육위원회
학습목표 고혈당위기의진단 고혈당위기의원인 고혈당위기의치료 고혈당위기의예방
증례 15 세여자환자가 하루전부터발생한구토와빠른호흡이반복되다가의식이혼미한상태로응급실에내원하였다. 1 주일전부터소변을자주보고물을많이마셨다한다. 가장먼저해야할검사는? 가장먼저해야할조치는 ( 두가지 )?
DKA 와 HHS 는 고혈당증스펙트럼의부분으로 당뇨병의가장심한급성합병증이다
역학 DKA 1996 2006사이 35% 증가 ( 미국 ) 2/3이제 1형당뇨병 20% 는 DKA로당뇨병진단 (debut DKA) 18-44세 (56%) 와 45-65세 (24%) 에서가장흔함 소아-청소년기제1형당뇨병의가장흔한사망원인 전체사망률 : < 1% HHS 인구-근거자료사용이어려움 당뇨병으로인한모든입원의 1% 이하 전체사망율 : 5-20%
진단기준및분류 DKA 경증중등도중증 HHS 혈장혈당 (mg/dl) >250 >250 >250 >600 동맥 ph 7.25-7.30 7.00 to <7.24 <7.00 >7.30 혈청중탄산염 (meq/l) 15-18 10 to <15 <10 >18 뇨케톤 양성 양성 양성 소량 혈청케톤 양성 양성 양성 소량 유효삼투압농도 1 (mosm/kg) 다양 다양 다양 >320 음이온차이 2 (meq/l) >10 >12 >12 다양 정신상태 명료 명료 / 기면 혼미 / 혼수 명료혼미 / 혼수 1. 2[measured Na + ] + [glucose(mg/dl)]/18 2. (Na + ) [CI - +HCO3 - ]
수분과전해질소실정도 DKA HHS Total water (L) 6 9 Water (ml/kg) 10 100-200 Na + (meq/kg) 7-10 5-13 Cl - (meq/kg) 3-5 5-15 K + (meq/kg) 3-5 4-6 PO 4 (mmol/kg) 5-7 3-7 Mg ++ (meq/kg) 1-2 1-2 Ca ++ (meq/kg) 1-2 1-2
발병기전 인슐린의절대적결핍 길항호르몬 인슐린의상대적결핍 지방분해 간으로지방산유입 ++ 단백질합성 포도당신합성기질 단백질분해 미미한케톤생성 케톤생성 포도당이용 포도당신합성 글리코겐분해 알칼리예비력 고혈당 케톤산증 당뇨 ( 삼투압 ) 중성지방 고지혈증 체내수분과전해질의손실 탈수 신기능저하 수분섭취의감소 HHS 고삼투압 DKA
케톤 칼로리를제한하면대사의연료로사용 굶거나지속적인운동시생리적케톤증발생 인슐린부족시지방분해와케톤생성 산증 acetoacetate acetone β-hydroxybutyrate- 가장주된케톤이지만측정불가( 가능 ) 케톤뇨없이케톤산증이발생할수있음 혈중케톤의측정이 DKA 를조기에발견할수있음
발병기전 인슐린의절대적결핍 길항호르몬 인슐린의상대적결핍 지방분해 간으로지방산유입 ++ 단백질합성 포도당신합성기질 단백질분해 미미한케톤생성 케톤생성 포도당이용 포도당신합성 글리코겐분해 알칼리예비력 고혈당 케톤산증 당뇨 ( 삼투압 ) 중성지방 고지혈증 체내수분과전해질의손실 탈수 신기능저하 수분섭취의감소 HHS 고삼투압 DKA
유발인자 감염 가장흔한원인 인슐린투여의중단또는부적절한인슐린치료 체중증가나저혈당의두려움 만성질환에대한스트레스 췌장염, 심근경색증및뇌졸중과같은급성질환 새로운진단된제1형당뇨병 약제 스테로이드, thiazide, 교감신경흥분제, 2세대항정신성약물
임상적특징 DKA 주로젊은제1형당뇨병 고혈당증상이 24시간동안빠르게진행 과환기와복통 HHS 주로고령, 제2형당뇨병 심한고혈당의초기증상들이수일동안발생하여진행 다음, 다뇨, 체중감소 신경학적증상 무기력, 국소적신경증후와둔함 지속되면의식소실단계까지가능
검사실소견 DKA HHS 혈당 (mg/dl) 616±36 930±83 혈청나트륨 (meq/l) 134±1.0 149±3.2 혈청칼륨 (meq/l) 4.5±0.1 3.9±0.2 혈액요소질소 (mg/dl) 32±3 61±11 크레아티닌 (mg/dl) 1.1±0.1 1.4±0.1 ph 7.12±0.04 7.3±0.03 중탄산염 (meq/l) 9.4±1.4 18±1.1 β-hydroxybutyrate (mmol/l) 9.1±0.85 1.0±0.2 혈청삼투압 1 323±2.5 380±5.7 C-peptide (nmol/l) 0.21±0.03 1.14±0.1 유리지방산 (nmol/l) 1.6±0.16 1.5±0.19 콜티솔 (ng/ml) 500±61 570±49 글루카곤 (ng/ml) 580±147 689±215 Catacholamines (ng/ml) 1.78±0.4 0.28±0.09 Gap: anion gap-12 (meq/l) 17 11 1. 2(Na+K)+urea (mmol/l)+ glucose(mmol/l)
치료 체용적결손및조직관류의개선 고혈당 ( 및고삼투압상태 ) 의정상화 케톤과전해질의교정 유발인자의확인및치료
1) 초기평가 즉각적인진단과치료가필요한응급 신체검사 - 기도, 호흡및혈액순환 (ABC) 상태 - 가능한유발인자들 ( 예, 감염, 심근경색 ) - 의식상태 / 체액량상태 초기검사 - 혈청포도당과전해질, BUN/Cr, 혈장삼투압 - 소변검사, 뇨케톤 / 혈청케톤 - 동맥가스검사 - 전체혈구계산 - 심전도 - 소변, 객담및혈액배양, amylase/lipase 흉부 X선검사 (optional)
2) 수액요법 0.9% NaCl (1.0L/hr) 로시작 심한탈수 0.9% NaCl (1.0L/hr) 유지 탈수정도를평가 경도의탈수 심인성쇼크 혈류역학관찰 교정혈청 Na + = 측정 Na + + [( 혈당 -100)/62] 높거나정상인경우 낮은경우 0.45% NaCl 를탈수정도에따라투여 (250-500ml/hr) 0.9% NaCl 를탈수정도에따라투여 (250-500ml/hr) 혈청포도당이 200mg/dl(DKA) 또는 300mg/dl(HHS) 에이르렀을때, 5% dextrose 와 0.45% NaCl 으로교체 (150-250ml/hr)
3) 인슐린요법및중탄산염투여 V 속효성인슐린정맥주사 (HHS 와 DKA) 중탄산염 0.1 U/kg 을 bolus 로투여후, 0.1U/kg/hr 로지속주입 0.14U/kg/hr 로지속주입 ph<6.9 ph 6.9 첫한시간동안 10% 정도의혈당이떨어지지 않으면, 0.14U/kg 를 bolus 로정맥주사하고다시 중탄산염 100mmol 과 염화칼륨 20mmol 을 2 시간동안정주 투여안함 HHS 이전의주시를지속주입 DKA 혈당이 300mg/dl가되면, 0.02-0.05U/kg/hr로감량하여환자의의식이명료해질때까지혈당을 200-300mg/dl로유지 혈당이 200mg/dl가되면, 0.02-0.05U/kg/hr로감량하거나초속효성인슐린을 2시간마다 0.1U/kg으로피하주사하여 DKA가해결될때까지혈당을 150-200mg/dl로유지 ph 가 7 이상으로될때까지 2 시간간격으로반복투여하고 혈청칼륨을관찰
4) 칼륨투여 혈청칼륨 신장기능의평가 ( 소변량 ~50ml/hr) K + <3.3mEq/L K + >5.2mEq/L 인슐린을중단하고, 혈청칼륨이 3.3mEq/L 초과할때까지 20-30 meq/hr 로공급 K=3.3-5.2mmEq/L 칼륨을보충하지않고, 2 시간간격으로혈청칼륨확인 정맥수액에각 L 당 20-30 meq K + 를공급하여혈청칼륨을 4-5mEq/L 를유지
모니터링 혈청전해질농도, 정맥 ph, BUN/Cr 과혈당측정 환자가안정될때까지 2-4 시간간격으로측정 환자가안정되면인슐린주사를피하로시작 피하주사후 1-2 시간동안정맥인슐린주사유지 인슐린을처음맞는환자는하루 0.5-0.8U/kg 로피하주사시작 유발요인파악
호전평가 DKA 혈청포도당농도 < 200 mg/dl 과다음중 2개포함 음이온차이 12 meq/l 혈청중탄산염 15 meq/l. 정맥혈 ph > 7.30 HHS 의식상태의호전 혈장삼투압의정상화
합병증 저혈당 ( 인슐린과량투여 ) 저칼륨혈증 ( 중탄산염과량투여 ) 가장흔함 뇌부종 ( 사망률 : 20-40%) 증상 : 다양 ( 두통, 의식저하, 경련, 서맥, 호흡정지 ) 진단 : 뇌컴퓨터단층촬영 치료 : Manitol 정맥주사및기계적환기 예방 : 과도한수액치료피할것갑작스러운혈당및삼투압저하피할것
예후 나이 저혈압 심한동반질환
증례 15 세여자환자가 하루전부터발생한구토와빠른호흡이반복되다가의식이혼미한상태로응급실에내원하였다. 1 주일전부터소변을자주보고물을많이마셨다한다. 가장먼저해야할검사는? - 혈장포도당검사 가장먼저해야할조치는 ( 두가지 )? - 등장성식염수정맥주사 / 속효성인슐린정맥주사
강의를열심히들었나요? - 정답고르기 고혈당위기의가장흔한발병원인은? 1. 감염 2. 심근경색증 3. 췌장염 4. 뇌졸중 5. 약제
강의를열심히들었나요? - 정답고르기 DKA 보다 HHS 에서더흔한소견은? 1. 산증 (acidosis) 2. 절대적인인슐린감소 3. 심한고혈당 4. 과호흡 5. 큰음이온차이
강의를열심히들었나요? - 정답고르기 65 세남자가의식이소실되어응급실을방문하였다. 맥막 118 회 / 분, 호흡수 18 회 / 분이었고, 응급실혈액검사소견은아래와같다. 가장먼저조치할것은? 혈당 820mg/dl 동맥혈 ph 7.36 Na/K/Cl: 148-4.6-104 BUN/Cr: 48/1.8 1. 경구혈당강하제 2. 0.9% 식염수정맥주사 3. 스테로이드정맥주사 4. 중탄산염정맥주사 5. 중간형인슐린피하주사
강의를열심히들었나요? - 정답고르기 DKA 치료중가장흔히발생하는합병증은? (2가지) 1. 뇌부종 2. 저혈당 3. 감염 4. 저칼륨혈증 5. 폐부종
환자들에게교육해야할핵심메세지 DKA 와 HHS 는 당뇨병의가장심한급성합병증으로 최선의치료방법은고혈당을예방하는것이다 아픈날의관리를위한주기적인교육과 노인당뇨병환자에대한꾸준한관심이필요하다