제 5 장 제 5 장신이식전검사및준비 신이식전검사및준비 1. 신수여자선택은어떻게할것인가? (1) 적응및금기사항 (2) 신이식전일반검사 (3) 심혈관계검사 (4) 위장관검사 (5) 비뇨기계검사 (6) 에이즈 (AIDS : 후천성면역결핍증 ) 검사 2. 면역학적검사에는어떤것들이있는가? (1) ABO 혈액형 (2) HLA 적합성검사 (3) 조직적합성교차검사 3. 신이식전수혈은효과적인가? 4. 신이식전신장제거수술은필요한가? (1) 이식신절제수술 (2) 양측신절제술 1. 신수여자선택은어떻게할것인가? (1) 적응및금기사항말기신부전환자의대체요법으로서신이식은혈액투석, 복막투석과함께서로상호보완적이며, 어느것도완전한방법이되지못하기때문에선택에주의를요합니다. 그러나, 삶의질 (quality of life) 에있어서신이식이가장우수하다는것은잘알려져있습니다. 따라서회복불가능한말기신부전환자대부분이신이식의대상으로고려될수있습니다. 1980 년중반까지는 60 세이상, 소아환자, 당뇨병, 조직적합항원 (HLA) 이공여자와잘맞지않는경우와재이식 (retransplantation) 인경우신이식을금기로여겨왔으나, 이식수술의술기와면역억제제의발달로최근에는절대금기사항은되지않습니다. 그러나거대세포바이러스, 에이즈및 B형간염의경우, 신이식이실패할가능성이많기때문에, 이식전에철저한검사를해야하며신이식을조심스럽게선택해야합니다. 표 1에신이식의절대적또는상대적금기사항을소개합니다. 5. 신공여자선택은어떻게할것인가? (1) 생체공여자 (2) 사체공여자 제 5 장신이식전검사및준비 31
표 1. 신이식의금기사항 치료불가능한정신이상자 마약등의약물중독자 예상생명기간이 1 년미만인환자 나이가 60 세이상인환자 ( 상대적 ) 감염 : 활동성폐결핵, 폐렴, 패혈증, 에이즈 악성종양 ( 치료가안된경우 ) 소화성궤양 ( 치료가안된경우 ) 심혈관계질환 : 관상동맥질환 ( 치료가안된경우 ) 요로계통이상 : 방광요관역류 ( 치료후가능 ) 파브리씨병 수산염증 심한협심증이나 2개이상의관상동맥질환이있는환자는신이식수술을고려하기전에관상동맥재건술을시행하는것이순서입니다. 또한최근에심근경색증의병력이있었던환자는최소한 6개월동안경과관찰을한후에신이식수술을고려하는것이좋습니다. 그러나당뇨병이없고심장질환의증상이없으면서흡연, 고혈압, 고지혈증, 심질환의가족력등이없는환자의경우에는심장질환에대한정밀검사가꼭필요하지는않습니다. (4) 위장관검사비록신이식수술후에소화성궤양의발생빈도가감소되고있는추세이지만, 천공및출혈과같은소화성궤양의합병증은신이식환자에서중요한사망원인으로지적되고있습니다. 이와같은이유로많은병원에서이식수술전에소화성궤양유무를확인하고있습니다. 또한증상이있는담석증이나초음파검사로확인된무증상성담석증환자는이식수술후에패혈증의발생가능성이있으므로담낭절제술을고려하기도하나, 최근에는환자의상태에따라이식수술후에담낭절제술을하기도합니다. (2) 신이식전일반검사신이식예정자는가능한한말기신부전증의원인신질환의확인을포함한완전한내과적검사뿐만아니라신이식수술후에문제가야기될가능성에관하여철저한조사가필요합니다. 정밀한신체검사를통하여심장질환, 폐질환, 위장질환, 비뇨기계질환등을확인하고, 충치를포함한감염원여부, 부인과적문제점등에관하여조사를해야합니다. 검사실검사로는빈혈, 백혈구감소증또는혈소판감소증등의문제가없는지알아보기위하여혈액검사를해야하고, 아울러소변검사, 간기능검사, B형및 C형간염바이러스검사, 거대세포바이러스감염, 후천성면역결핍증바이러스검사및소변배양검사등도해야합니다. (5) 비뇨기계검사이식수술전에하부비뇨기계검사는수술후비뇨기계합병증을최소화한다는관점에서대단히중요합니다. 말기신부전증의원인질환을확인해서반복적인요로계감염의병력이있는지알아야합니다. 배뇨성방광요도조영술 (VCUG) 을시행하여폐쇄성신질환이나방광요관역류가있는지확인하는것이중요합니다. 당뇨병성신증에의한신부전증에서와같이방광기능장애가의심되는환자는방광경검사및방광기능검사를시행하여야합니다. 방광요관역류가심하여요로감염이동반된경우에는이식수술과동시에기존의신장을절제하는것이요즘은보편화된수술방법이며방광이너무작아서용적이부족한경우에는방광확대술 (Bladder augmentation- 소장을이용하여방광을만드는것 ) 을이용한방법으로소변을배출시키기도합니다. (3) 심혈관계검사말기신부전환자가투석치료를받고있거나신이식수술이시행된경우심혈관계질은환자의유병률또는사망률의중요한원인으로지적되고있습니다. 특히당뇨병성신증에의한신부전증환자는이식수술을시행하기전에심혈관계질환여부에관하여면밀한검사를시행하여야합니다. 심혈관계질환의정도를확인하는초기검사는정밀한진찰, 심전도검사, 흉부 X선촬영을통한석회화여부의확인등입니다. 이와같은검사로중증도이상의허혈성심질환이의심될경우동위원소를이용한심장주사 (cardiac scan), 운동부하검사 (treadmill test), 관상동맥조영술등의정밀검사가필요하게됩니다. (6) 에이즈 (AIDS: 후천성면역결핍증 ) 검사 신이식수술을시행하기전에모든신이식수여및공여예정자는에이즈항체검사를시행하여야 합니다. 에이즈항체가양성인수여자나공여자는신이식수술에서제외되어야합니다. 32 환자와가족을위한안내서 제 5 장신이식전검사및준비 33
2. 면역학적검사에는어떤것들이있는가? (1) ABO 혈액형공여자의신장이수여자에게잘맞는지의여부를가리는검사로첫째적혈구혈액형검사가있습니다. 흔히 ABO 혈액형검사라고불리는것으로이것은수혈받기위해혈액형이맞아야하듯이성공적인신이식수술을위해혈액형이서로맞아야합니다. 다음표는공여자와수여자의혈액형관계입니다. 표 2. 혈액형에따른신공여와수여관계혈액형신장을제공신장을제공받을수있는할수있는혈액형혈액형 O O A, B, AB, O A A, O A, AB B A, O B, AB AB A, B, AB, O AB 예를들어 O형의혈액형인사람은, O형의혈액형을갖고있는사람에게서만신장을제공받을수있으나, 신장제공은 A형, B형, AB형, O형의혈액형을갖고있는모든사람에게신장을제공할수있습니다. 다른혈액형의경우도위의표와같습니다. 이것은보통헌혈하고수혈을받는관계와같습니다. 우리나라의경우 A, B, O 혈액형의비율이대개비슷하며, AB 형이가장적습니다. (2) HLA 적합성검사혈액형검사외에조직적합항원검사라는것이있습니다. 이것은 ABO 혈액형처럼적혈구세포의형 (type) 이아닌백혈구세포의형 (type) 을알아보는것입니다. 조직적합성은두개체사이에신장을이식했을때신장이거부되지않고기능을유지해나갈수있는지그가능성을말하는것으로신장조직이가지고있는조직적합항원이백혈구표면에있는조직적합항원과일치하므로검사방법의편의상백혈구표면의조직적합항원을검사합니다. 이와같은주요조직적합항원을인간에서는 HLA(human leukocyte antigen) 라합니다. HLA 항원은부모로부터유전됩니다. 그밖에전문적인혈액검사들이적합정도와이식가능여부 를가리기위해시행됩니다. 보통이런검사들의일치정도에따라신이식의성공률이높아지지만, 근 래에의학의발달로 HLA 일치정도에따른그성적의차이가좁혀지고있습니다. HLA 는백혈구표면에있는항원으로써 HLA-A, B, C 및 DR 좌위가있습니다. 신수여자와공여자 와의 HLA 적합성결과는중요한의미를지니며, 특히 HLA-DR 의일치여부는신이식의성공에열 쇠가됩니다. 따라서신공여자선택시 HLA 항원의수가잘맞는공여자를택해야하는데, 특히 HLA-DR 의항원중 1개이상이맞는공여자를찾는것이중요합니다. HLA 적합성에는 3가지조합이있는데, HLA 완전일치 (identical), HLA 반일치 (haploidentical) 및 HLA 불일치 (mismatch) 가그것입니다. 즉, 부모와자식간에는 HLA 가반드시반일치하며, 형제간에는완전일치 가될확률이 25%, 반일치가될확률이 50%, 불일치가될확률이 25% 입니다. 그러나비혈 연간에서 HLA 가일치되는경우를찾기는매 우어려우므로 HLA-DR 이 1 개이상적합한 경우에는신이식수술을하는경향입니다. (3) 조직적합성교차검사 조직적합성교차검사는환자의혈청내에이미신공여자의임파구에대한세포독성항체가존재하 는가를판정하는검사입니다. 즉, 신수여자의최근혈청과공여자의 T 및 B- 임파구사이에직접교차 반응을하여신수여자의세포독성항체가공여자의임파구를파괴했을때양성반응이라하는데, 이 는신수여자의혈청중에공여자의세포를파괴하는독성항체가이미존재함을의미합니다. 임파구 세포독성항체검사결과가양성인경우, 특히 T- 임파구에대한세포독성항체검사가양성인경우는 이식후초급성거부반응이발생할수있으므로공여자로사용해서는절대안됩니다. 신수여예정자는임파구세포독성항체검사를규칙적으로시행하여초급성거부반응의원인이되 는예비감작 ( 과거에어떤항원과접촉하여그항원에다시노출되는경우과민반응을일으킬수있는 면역잠재력 ) 을사전에예방하는일이대단히중요합니다. 이와같이환자의혈청에항임파구항체가 나타나는것은 HLA 항원에대하여감작이되었기때문인데이는대개임신, 수혈, 과거신이식수술 을받은경우나타나게됩니다. 생체공여자인경우 T- 임파구에대한세포독성항체의역가가 50% 이상인경우양성이라하며, 일 반적으로신이식수술을하지않습니다. 이런경우생체공여자의대상자를바꾸어세포독성항체검 사를다시시행하면음성으로나타나는경우가있습니다. 세포독성항체의역가가 90% 이상인경우 고감작환자라고부르며이런환자들은신장공여자를찾기가대단히힘듭니다. 그러나고감작환자 34 환자와가족을위한안내서 제 5 장신이식전검사및준비 35
에서세포독성항체를제거시켜서안전하게신이식수술을하고자하는연구가최근에많이이루어지고있습니다. 과거에신이식수술을받았던기왕력이있는환자중에서첫번째이식신기능이급성거부반응으로상실되었을경우에는, 두번째신이식수술을하여도그예후는불량합니다. 일반적으로첫번째이식에비하여두번이상신이식수술을받는환자의이식신성공율이불량한것으로알려지고있습니다. 3. 신이식전수혈은효과적인가? 1973 년오펠즈 (Opelz) 와테라사키 (Terasaki) 등이이식전비특이수혈이신이식성공율을 10-15% 증가시킨다고발표하기전까지는, 오히려신이식전수혈이동종항원에대하여환자의임파구를감작시켜세포독성항체를만들수있다는생각에금기사항으로여겨졌습니다. 그러나오펠즈 (Opelz) 의발표이후여러보고에서비슷한결과들이확인되었으나, 또다른연구들에서는그효과를인정하지않고있습니다. 그이후이식전수혈개념이점차발전하여공여자특이수혈 (donor specific transfusion) 이란개념이도입되게되었습니다. 공여자특이수혈은공여자의혈액 300ml 를채혈하여 100ml 씩나눈다음, 1주간격으로 100ml 씩수여자에게미리수혈해줌으로써신이식후급성거부반응을줄이고성공율을향상시키고자하는데에그의의가있습니다. 특히 HLA- 반일치또는불일치환자에서공여자특이수혈을실시하면신이식성공율이증가한다는결과들이나왔으나, 산디문을사용한이후부터는공여자특이수혈효과가더욱미미한듯합니다. 특히국내의대학병원성적들도공여자특이수혈이신이식성공율에큰영향을미치지못하는것으로되어있습니다. 어쨌든공여자특이수혈이신이식성공율에좋은영향을미칠지모르나, 문제는공여자특이수혈후 10-15% 환자에서는세포독성항체가생길수있으며, B형간염, 에이즈, 거대세포바이러스등의감염가능성이있으니, 득과실을잘판단하여실시하는것이좋겠습니다. 4. 신이식전신장제거수술은필요한가? (1) 이식신절제수술전에이식수술을받았던환자가만성거부반응등으로재이식 (retransplantation) 을할경우, 전에했던첫번째이식신을동시에제거하면서하거나, 첫번째이식신에문제가없는한그대로둔상태에서반대편에재이식을하는경우도있습니다. (2) 양측신절제술병든신장절제병든양측신장의절제술은 1960 년대에일반적으로시행하였으나, 1970 년이후거의하지않습니다. 그러나치료가불가능한요로감염, 다낭성신증, 심한방광요관역류등의경우에는시행할수있습니다. 신절제술후고혈압치료에는도움이되나, 수술시사망할수있고높은유병율때문에깊은고려가필요합니다. 5. 신공여자선택은어떻게할것인가? 신공여자는생체공여자 (living donor) 와사체공여자 (cadaveric donor) 로나눌수있는데, 그수요와공급에서공여자의절대적부족은세계적인현상이며, 생체혈연공여자로는전체말기신부전환자의 5% 정도밖에충당못하고있는실정입니다. (1) 생체공여자생체공여자는생체혈연공여자 (living related donor) 와생체비혈연공여자 (living non-related donor) 로구분할수있습니다. 일반적으로생체혈연공여자는세계적으로신이식의적절한공여자로서인정되고있으나, 생체비혈연공여자는도덕적또는사회적인이유로논란의여지가남아있습니다. 전체이식수술중생체공여자가차지하는비율은미국에서약 32%, 유럽에서 22%, 그리고국내에서약 98% 정도를점하고있는실정입니다. 문제는과연생체신공여자가신절제술후단기적또는장기적으로위험이없겠는가하는것입니다. 생체신공여자의수술사망율은 0.1~0.4% 로알려지고있습니다. 상처감염, 폐색전증, 출혈, 패혈증, 간염등중요합병증은 3% 미만에서발생할수있습니다. 생체신공여자에서장기적인문제로고혈압, 사구체경화증으로인한신기능저하, 단백뇨등이발생될수도있으나, 20 년이상신공여자를장기간추적연구한결과건강상큰이상이없는것으로알려지고있어신기증은건강상의염려없이안전하게시행될수있습니다. 공여자는만 20~65 세사이신체검사상건강해야하며, 신장공여를자의로원하여야합니다. 검사에서신장이해부학적및기능적으로정상이어야하며, 당뇨병, 심한고혈압, 감염증및악성종양등이없어야합니다. 36 환자와가족을위한안내서 제 5 장신이식전검사및준비 37
표 3 에신장공여자의금기사항을열거하였습니다. 표 3. 신장공여자의금기사항 나이 >65 세 에이즈 (AIDS virus) 양성 심한내과적질환 요로이상 심한고혈압 당뇨병 신장질환 - 신석증, 혈뇨, 단백뇨 가족력 - 다낭성신종, 양부모가당뇨병 현성감염 (2) 사체공여자제공자의연령이이식신신장기능에약간의영향을미치는것으로알려져있어서대부분제공자연령이 5세에서 65 세까지로한정하는것이보통이나병원에따라서좀더어리거나나이가든공여자도수술대상에포함시키는경우가있습니다. 공여예정자는기존의신질환이물론없어야하고, 전신적인바이러스또는세균감염의의심이없어야합니다. 면역기능이극도로저하되어있는신이식환자에서가장큰걱정은이식신장을통하여공여자로부터감염되는것이기때문에에이즈항체가양성인제공자는물론에이즈감염초기의혈청음성기간동안의제공자일가능성도염두에두어에이즈감염가능성이높은위험군도공여예정자에서배제시키는것이안전합니다. 뇌이외의다른장기가정상적인기능을유지할때심장박동사체라하며, 이경우장기를얻어신이식을할수있습니다. 생체공여자에서와같이 65 세이하로전신감염, 심한고혈압, 당뇨병, 신장병, 악성종양등이없었던건강하던사람이뇌외상이나뇌질환으로뇌사를일으켰을때적절한공여자로생각할수있습니다. 38 환자와가족을위한안내서