주간건강과질병 제 9 권제 18 호 2015 년세계말라리아현황 질병관리본부국립보건연구원면역병리센터말라리아기생충과이상은, 신현일, 양은정, 조신형, 박미연 * * 교신저자 : / Abstract 2015 World M

주간건강과질병 제 9 권제 18 호 2015 년세계말라리아현황 질병관리본부국립보건연구원면역병리센터말라리아기생충과이상은, 신현일, 양은정, 조신형, 박미연 * * 교신저자 : miyeoun@korea.kr / 043-719-8520 Abstract 2015 World Malaria Report Division of Malaria and Parasitic Diseases, Center for Immunology and Pathology, NIH, CDC. Lee Sang-Eun, Shin Hyun-Il, Yang Eun-Jeong, Cho Shin-Hyeong, Park Mi-Yeoun Among 5 species of malaria, Plasmodium falciparum and P. vivax are important and critical. Among these, P. falciparum is most prevalent in the African continent and is responsible for most malarial deaths and P. vivax has a wider geographical distribution than P. falciparum. By 2015, it had been estimated that the number of malaria cases decreased to 214 million and the number of deaths to 438,000. Regionally, the World Health Organization (WHO) had estimated that most cases in 2015 occurred in the African Region (88%), followed by the South-East Asian Region (10%) and the Eastern Mediterranean Region (2%). Similarly, it was estimated that in 2015 most deaths (90%) were in the African Region, followed by the South-East Asian Region (7%) and the Eastern Mediterranean Region (2%). With regard to child mortality in 2015, the under 5-mortality rate had decreased to 82 deaths per 1000 live births, leading to 2.9 million deaths. As of December 2015, there were 20 countries in the pre-elimination and elimination phases, and 8 in the prevention of malaria reintroduction phase. To address the remaining and emerging challenges, WHO developed the Global Technical Strategy for Malaria 2016 2030. The Division of Malaria and Parasitic Diseases in the Korean Center for Disease Control has been continuously cooperating with international agencies to control or eliminate malaria. Keywords: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, malaria, WHO, elimination 들어가는말 말라리아는 Plasmodium 속에속하는원충에의해사람에게감염을일으키며주요말라리아 4종은열대열말라리아 (Plasmodium falciparum), 삼일열말라리아 (P. v iva x ), 난형열말라리아 (P. ovale), 사일열말라리아 (P. malariae) 이다. 이들은말라리아에감염된 Anopheles 속암컷모기의흡혈을통해사람과사람 (person to person) 에게전파된다. 최근에는동남아시아밀림지역의원숭이에게서말라리아감염을일으키는원숭이열말라리아 (P. knowlesi) 의인체감염들이보고되었으나, 사람간전파는아직보고된바없다. 열대열말라리아가아프리카 대륙에서가장많이유행하는말라리아원충으로치명률이높은반면, 삼일열말라리아는열대열말라리아에비해치명률은낮지만지리적으로가장넓게분포하고있는말라리아이다. 삼일열말라리아의가장큰특징은온대지방형삼일열말라리아의경우초기감염후간세포내에장기간생존하는잠복소체 (hypnozoite) 의생활사를가짐으로서잠복기환자를유발하는것으로서, 이러한이유로겨울철 Anopheles 속모기가없더라도삼일열말라리아가환자의몸속에서잠복소체로생존하여다음해유행을일으킬수있게된다. 말라리아는세계보건에큰위협이되고있는후진국형감염병으로우리나라에서도휴전선인근지역에삼일열말라리아가발생하고있는만큼국내외적으로 310

Vol. 9 No. 18 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 큰관심을가지고관리해야할감염병이다. 본원고는 2015 년 WHO 에서발간한 2015 malaria report 에서세계말라리아 동향에대해부분발췌하였다. 화학요법은특히소아와임산부에서예방효과가좋으며, 임산부는주로임산부빈혈과저체중태아출산및출산전후 사망률이감소하였으며, 3-59 개월소아에게 amodiaquine (AQ) 과 sulfadoxine-pyrimethamine(sp) 동시투약으로 몸말말라리아퇴치및관리전략 말라리아를예방하고치료하기위한비용대비효과 (costeffective) 가가장좋은 3가지방법은살충제처리모기장 (Insecticide-treated mosquito nets, ITNs) 사용또는실내잔류분무 (indoor residual spraying, IRS) 를통한매개체로부터의전파차단, 적혈구기감염차단을위한예방약투여, 그리고신속한진단과치료를포함하는환자관리이다 (figure 1). 특히살충제처리모기장을보급함으로써 sub-saharan 아프리카지역 5세이하어린이들의말라리아에의한사망률을 55% 감소하였으며 [1], 야외실험을통해 50% 이상의말라리아환자감소효과가나타났다 [2]. 제한적이지만, 실내잔류분무도동일한 혈중약물농도를유지함으로써말라리아고위험지역과유행시기로부터말라리아발병률과사망률이감소하였다. 또한말라리아백신에대한예비실험으로 5-17개월의유아에게 RTS,S/AS01 백신을투여함으로써말라리아발생률을 39%, 사망률을 31.5% 까지감소하였다. 이에 WHO에서는첫번째말라리아백신인 RTS,S/AS01 백신개발을위한 3단계임상실험에대해더많은연구와평가를지원하고있다. 한편, 항원충제의남용및저항성을억제하기위해모든말라리아의심환자에대한항원충제투여전에반드시현미경검사나신속진단키트 (Rapid Diagnostic Test, RDTs) 검사를권장하고있다. 아르테미시닌기반복합치료법 (Artemisininbased combination therapy, ACT) 으로 1-23 개월의소아사망률이 99% 까지감소하였으며, 24-59개월소아에서는 97% 까지감소하였다. 효과가있는것으로나타났다 [3]. Figure 1. Main strategies to prevent and treat malaria www.cdc.go.kr 311

주간건강과질병 제 9 권제 18 호 Figure 2. Percentage decrease in (a) estimated malaria case incidence and (b) malaria death rate, by WHO region, 2000-2015 말라리아발생동향 2000년에는전세계적으로약 2억6천2백만명의환자와약 839천명의사망자가보고된반면, 2015년에는약 2억천 4백만명의환자와 438천명의사망자가보고되어, 전세계적인 말라리아환자발생률및사망률이각각 37% 와 60% 감소하였다. 2015년 WHO 지역별말라리아발생현황으로는 African region에서전체의 88% 가발생하였으며, 다음으로는 South- East Asia region에서 10%, Eastern Mediterranean Figure 3. Leading causes of death among children aged under 5 years in sub-saharan Africa, 2000-2015 312

Vol. 9 No. 18 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC region에서 2% 가발생하였으며, 사망률에있어서는 African region 에서전체의 90% 가, South-East Asia region 에서 7%, Eastern Mediterranean region에서 2% 가발생하였다 (Figure 2). 퇴치전단계, 알제리아는퇴치단계에있는반면, 나머지 15개국이말라리아관리에집중하고있다. 조치 : 2014 년에는 11개국 (Burkina Faso, Cote d/lvoire, the Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Liberia, Mali, Senegal, Sierra Leone 과 Togo) 에서 50% 이상가정에 사하라사막남부 Africa 지역에서말라리아에의한어린이사망률전세계적으로 5세이하의어린이사망률도 2000년 723천명에서 2015 년 306천명으로 50% 이상감소하였고, 이는아프리카지역에서의감소 (2000 년 694 천명 2015 년 292 천명 ) 가주된이유지만, 아직도사하라사막남부 Africa 지역에서의말라리아는매 2분마다어린이들의생명을앗아가는주된질환이다. 2000 년에는 1,000 명당 158 명이사망했으나, 2015 년에는 1,000명당 82명으로서, 특히사하라사막남부 Africa 지역어린이의경우, 2000 년 17% 에서 2015 년 10% 로감소함에따라, 최근에는이지역에서의말라리아는사망의주요한원인이아니고 4번째의사망원인질환으로평가되고있다 (Figure 3). 지역별말라리아현황 Roll Back Malaria(RBM) 및 WHO 보고에의하면, 2000년에는말라리아발생국가가 106 개국이었지만, 2015 년까지 75% 이상말라리아발생이감소한나라가 57개국으로보고되었으며, 50-75% 감소한나라는 18개국이었다 (Table 1). 2015년 12월을기준으로 20개국에서퇴치단계및퇴치전단계를인증받았으며, 말라리아재발대비예방약투여단계는 8개국이인증을받았다 (Table 2). 대륙별말라리아현황은다음과같다. 서부아프리카위험군 : 17개국약 3억4천5백만명이말라리아의위험에노출되어있으며, 2억8천9백만명이고위험군에속해있다. 열대열말라리아환자가대부분이며, Cabo Verde는말라리아 살충제처리모기장이설치되었다. Benin, Cabo Verde, the Gambia, Ghana, Mali와 Senegal은실내잔류살충제가사용되었지만, 위험군의 5-20% 만제한적으로사용되었고, Liberia, Benin and Nigeria 역시제한적으로실내잔류살충제를사용해왔으나, 2014년에는중단했다. Guinea, Liberia, Mali와 Togo를제외한모든국가들에서공중보건소를찾은환자들중 80% 이상항말라리아약을충분하게전달받았다. 살충제저항성 : Benin, Burkina Faso, Cote d lvoire와 Ghana 등서부아프리카국가들은말라리아매개체에서살충제저항성이광범위하게존재한다고보고되었다. 2010년 carbamate 저항성증가와함께 pyrethroid 와 dichlorodiphen yltrichloroethane(ddt) 에대한저항성이광범위하게보고된바있다. 11개국중 6개국에서 Organophospate 저항성이보고되었으며, 이는선택적인살충제개발이필요함을제시하고있다. 항말라리아제재효과 : 서부아프리카 14개국에서 1차치료제로서, artesunate-amodiaquine (AS-AQ) 또는 artemether-lumefantrine(al) 이적용되고있으며, 이들의치료실패율이 10% 이하이지만, 아직은치료효과가높은상태이다. 말라리아환자발생과사망률동향 : Algeria 는 2000년과 2014 년사이에발생률이 75% 감소했는데, 266건중 260건이유입건이었다. Cabo Verde 는 2000년과 2014 년사이에 72% 의감소율을달성하였으며, 특히 2014 년에보고된 46건중 20건이유입건, 사망건은단지 2건이었다. 14개국에서는보건서비스또는진단범위, 또는불규칙한보고때문에환자발생률파악이평가되지못하고있다. 그러나몇개국에서말라리아발생동향을파악하려는조사가잘이루어지고있다. 예를 www.cdc.go.kr 313

주간건강과질병 제 9 권제 18 호 Table 1. Summary of trends in reported malaria case incidence 2000-2015, by WHO region WHO region >75% decrease in incidence projected 2000 2015 50 75% decrease in incidence projected 2000 2015 <50% decrease in incidence projected 2000 2015 Increase in incidence 2000 2015 Insufficiently consistent data to evaluate trends 2000 2015 African Algeria Botswana Cabo Verde Eritrea Namibia Rwanda Sao Tome and Principe South Africa Swaziland Ethiopia Zambia Zimbabwe Madagascar Angola Benin Burkina Faso Burundi Cameroon Central African Republic Chad Comoros a Congo Côte d Ivoire Democratic Republic of the Congo Equatorial Guinea Gabon Gambia Ghana Guinea Guinea-Bissau Kenya Liberia Malawi Mali Mauritania Mozambique Niger Nigeria Senegal Sierra Leone South Sudan Togo Uganda United Republic of Tanzania b Americas Argentina Belize Bolivia (Plurinational State of) Brazil Colombia Costa Rica Ecuador El Salvador French Guiana, France Guatemala Honduras Mexico Nicaragua Paraguay Suriname Dominican Republic Guyana Panama Peru Venezuela (Bolivarian Republic of) Haiti Eastern Mediterranean Afghanistan Iran (Islamic Republic of) Iraq Morocco Oman Saudi Arabia Syrian Arab Republic Djibouti Pakistan Somalia Sudan Yemen European Armenia Azerbaijan Georgia Kyrgyzstan Tajikistan Turkey Turkmenistan Uzbekistan South-East Asia Bangladesh Bhutan Democratic People s Republic of Korea Nepal Sri Lanka Timor-Leste India Thailand Indonesia Myanmarc Western Pacific Cambodia China Lao People s Democratic Republic Malaysia Papua New Guinea Philippines Republic of Korea Solomon Islands Vanuatu Viet Nam a: Routinely reported data indicate a decrease of >75% in malaria case incidence between 2013 and 2014 b: Routinely reported data indicate a decrease of 50 75% in malaria admissions rates in Zanzibar c: Routinely reported data indicate a decrease of >75% in malaria case incidence since 2008 Source: National malaria control programme data 314

Vol. 9 No. 18 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC Table 2. Classification of countries by programme phase, December 2015 WHO region Pre-elimination Elimination Prevention of reintroduction Malaria free African Americas Cabo Verde Swaziland Dominican Republic Algeria Argentina Belize Costa Rica Ecuador El Salvador Mexico Paraguay Eastern Mediterranean Iran (Islamic Republic of) Saudi Arabia Egypt Iraq Oman Syrian Arab Republic Morocco 2010 United Arab Emirates 2007 European Turkey Tajikistan Azerbaijan Georgia Kyrgyzstan Uzbekistan Turkmenistan 2010 Armenia 2012 Asia Bhutan Democratic People s Republic of Korea Sri Lanka Western Pacific Malaysia China Republic of Korea Source: National malaria control programme data 들어, Ghana에서는 2005년부터 2013년까지전국 83개병원에서의검체를조사한결과, 5세이하어린이들의사망률이 29% 까지감소하였음에도불구하고모든그룹에서말라리아확진건수가증가하였다. 이것은광범위한진단이수행되었고보건서비스로의접근이증가한것과관련이있다. 모든연령에서슬라이드양성률이 34% 정도를차지하고있다. 또한동기간에서나이지라아의경우, 186개병원을조사한결과, 슬라이드양성률이 59% 를차지하였고역시모든연령대에서사망률과말라리아확진률이증가하였다. 1990-2012 년동안의 Senegal, 2005-2010년동안의 Togo, 1999-2009년의 Burkina Faso에서는사망률과이환율이감소하였으나, 이를국가적인동향으로보기에는부족한면이있다. 2000-2015 년동안에 Gambia, Guinea-Bissau, Senegal 3개국에서는적어도 75% 까지, Ghana, Liberia, Mauritania 3개국은 50-75% 까지발생률이감소하였다. 나머지 8개국에서는발생률이 50% 이하로감소하였다. 중앙아프리카위험군 : 10개국에서약 1억 5천8백만명의사람이말라리아에노출되어있고, 1억4천5백만명은고위험군에속해있다. 열대열말라리아환자가대부분이며, 모든발생국가들이관리단계에있다. 조치 : 위험군을대상으로 2014년 Burundi, Central African Republic, Chad, Sao Tome 과 Principe 4개국에서는가정에살충제처리모기장이 50% 이상설치되었다. Sao Tome and Principe 는 50% 이상, Equatorial Guinea 는 20% 정도실내잔류스프레이가사용되었다. Burundi, Central African Republic, Chand, Demacratic Republic of the Congo와 Gabon 등 4개국은 2014 년공중보건시설을방문한말라리아환자의 80% 이상에게충분한 artemisinin-based combination therapy(act) 가전달되었다. Angola와 Congo 에서는 ACT의전달보고가없었다. 살충제저항성 : 2010년이후, Gabon, Sao Tome와 www.cdc.go.kr 315

주간건강과질병 제 9 권제 18 호 Principe는보고가없었지만, 8개국에서는 pyrethroids와 DDT 저항성이보고되었으며, 또한 Burundi와 Cameroon, Angola에서는 carbamate 저항성이보고되었다. 지금까지 organophosphate 저항성은보고되지않았다. 항말라리아제재효과 : 중앙아프리카의모든국가들에서 1차치료제로 AS-AQ 또는 AL이적용되었으며, 두가지치료제에서 10% 이하로치료실패율을보이지만, 아직은치료효과가높게유지되고있다. 말라리아환자발생과사망률동향 : 2000-2014 년동안, Sao Tome 와 Principe 만이 75% 의환자감소률을보였으며, 사망률과입원률이 90% 이상감소가보고되었다. 비록이전 4년동안의건수에비해 2011-2013 년동안의건수와입원수가증가하였지만, 2013년 1843건에서 2014년 1754건으로감소하였다. 말라리아입원의경우, 2000년이후가장낮은건수를보고한국가는 2013 년 1843명에서 2014 년 417 명으로감소하기도하였다. 9개국에서불완전한보고, 진단법적용또는보건서비스로의접근성변화등때문에정보를이용한정기적인평가가이루어지고있지않고있다. 최근몇년사이에몇개국에서확진말라리아건수와입원건수가증가하고있으며, 이는보건서비스로의접근성향상또는개선된보고를반영하는것이다. 또한몇몇지역에서높은전파율이지속되고있지만, Equatorial Guinea on Bioki island에서는말라리아사망률과이환률이전국적으로감소하고있으며, 2006년부터 2012년까지 Cameroon의 Mbakong 지역에서도감소하였다. 그러나 Gabon 의경우, 도시와시골지역에서말라리아의발생률은감소하지않았다. 2000-2015년동안 Angola, Burundi, Congo와 Democratic Republic of the Congo 등 4개국에서는기생충감염실태조사로부터말라리아발생률이 50-75% 감소하였으며, 나머지 5개국에서는 50% 이하로감소하였다. Kenya의약 25% 가말라리아청정지역에서살고있다. 열대열말라리아원충이우점종이며, Eritrea와 Ethiopia 에서는삼일열말라리아가각각 31%, 26% 를차지하고있다. 이지역모든국가에서는말라리아관리활동이이루어지고있다. 조치 : 2014년에 10개국 (Comoros, Ethiopia, Kenya, Madagascar, Malawi, Mozambique, Rwanda, South Sudan, Uganda와 Zambia) 과 United Republic of Tanzania 의 Zanzibar 의위험군에서 50% 이상가정에살충제처리모기장이전달되었다. 실내잔류스프레이는 8개국에서사용되었는데, Ethiopia 에서는 60% 이상위험군이보호되었다. 2014 년 Comoros 를제외한모든국가들에서공중보건시설에온모든환자들에게충분한 ACT 처방이이루어졌으나, South Sudan과 Uganda에서는보고가이루어지지않았다. 살충제저항성 : 2010년이후이지역에서 Pyrethroid 저항성이넓게퍼져있으며, Comoros 와 Mayotte (France) 를제외한모든국가에서저항성이보고되고있다. 또한이지역에서의 DDT 저항성은일반적이지만, Mozambique의말라리아매개체에서는아직유효한실정이다. 대부분국가에서적어도 1개이상의말라리아매개체에서 Carbamate 저항성이보고되고있으며, Ethiopia, Kenya, Maytte(France), the United Republic of Tanzania와 Zambia에서 orgnophosphate 저항성이보고되고있다. 항말라리아제재효과 : 이지역의모든국가들에서말라리아 1차치료제로서 AS-AQ 또는 AL이적용되고있다. 두가지치료제에서 10% 이하로치료실패율을보이지만, 아직은치료효과가높게유지되고있다. 말라리아환자발생과사망률동향 : 2000과 2014 년동안, Comoros, Eritrea, Rwanda, Tanzania의 Zanzibar 지역에서는적어도 75% 의말라리아환자가감소하였으며, 다른연구에서도유사하게보고되었다. Zambia에서는 2015 년까지 말라리아입원률을 50-75% 까지감소시키는사업이진행되고 남부아프리카에서고전파지역과동부아프리카 위험군 : 12 개국에서약 3 억천 3 백만명이말라리아의위험에 직면해있으며, 2 억 5 천 4 백만명은고위험군이다. Ethiopia 와 있다. 2000 년이후 Rwanda 에서는 2012-2014 년동안 입원률이현저히감소하고있지만, 말라리아진단율 (483,000 명, 1.6 백만명 ) 은 3 배증가하였다. Comoros 의말라리아발생 316

Vol. 9 No. 18 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 건수에있어서 2013 년 53,156 건에서 2014 년 2,203 건으로 96% 현저히감소하였으며, 입원률도 2013년 17,485 건에서 2014 년 1,049 건으로현저히감소하였다. Madagascar에서는 2014 입원률이 2000년에비해 28% 감소하였다. 2007년부터 2012년사이에 Mozambique에서는말라리아입원률이감소하였으나연말에는소폭상승하였다. Ethiopia, Kenya Malawi, South Sudan, Uganda, the United Republic of Tanzania 6개국에서는불규칙한보고, 진단법및보건서비스의접근성변화때문에 2000년부터 2014 년까지의말라리아발생동향을파악할수없다. 2015 년 Uganda에서는실내잔류스프레이와살충제처리모기장으로매개체관리를하고있음에도불구하고 2012년부터 2014 년사이의평균발생건수에비해 6배이상증가하였다. Ethiopia에서는 2000년 62개병원에비해 2001년과 2011년사이에확진환자수가 66% 감소하였으며, 2015년까지 50-75% 감소를달성할것이다. 사망률과이환률감소의증거가 1992년과 2012년사이에 United Republic of Tanzania 북동쪽의 Muheza, 1996년과 2010 년사이에 Kenya의남부해안, 2007년과 2011년사이에북부 Uganda에서보고되었다. 그러나이러한결과는말라리아국가발생동향이라고하기불충분한실정이다. Ethiopia, Madagascar, Rwanda, United Republic of Tanzania 4개국에서는 2000년과 2015년사이에 75% 이상건수가감소하였다. Malawi, Mozambique, South Sudan, Uganda와 Zambia 4개국에서는같은기간동안 50에서 75% 까지감소하였다. 나머지 4개국은발생률이 50% 이하감소하였다. 조치 : 2014 년에 Botswana, Namibia, Zimbabwe 에서 50% 이상의고위험군의가정에서살충제처리모기장 (ITN) 을접할수있다. 살충제처리모기장과실내잔류분무 (IRS) 는위험지역에서함께사용되는것으로실내잔류분무는 Botswana (100%), Zimbabwe(79%) 에서광범위하게사용되었다. South Africa에서는실내잔류분무만사용한다. South Africa과 Zimbabwe는공중보건시설을찾은환자들중 80% 이상충분한항말라리아약을전달받았지만, Botswana 와 Namibia 는항말라리아약전달에대해보고가이루어지지않았다. 살충제저항성 : 최근감시결과, Zimbabwe 와 Namibia 를제외하고나머지국가에서제한적으로나타나며 2010 년이후, pyrethroid 저항성은 Botswana와 Zimbabwe에서보고되었다. 또한 Zimbabwe에서는 carbamate저항성이보고되었다. 매개모기의 organophosphste에대한민감성은남아있다. DDT저항성은아직확인되지않았다. 항말라리아제재효과 : 모든국가에서 1차치료서 AL이적용되었다. AS-AQ 와 AL 병행치료효과는높게나타났으며, 이병행치료실패사례는 10% 이하로나타났다. 말라리아환자발생과사망률동향 : 4개국 (Botswana, Namibia, South Africa, Swaziland) 에서 2000년과 2014 년사이에말라리아발생비율이 50% 이상, 사망률이 75% 이상감소하였다. 그러나 2012년에서 2014년사이에 4개국에서발생한말라리아환자수는두배이상보고되었다. 특히, 2013년과 2014년사이에 14,142명에서 29,234명으로증가하였으며 Botswana 와 Namibia 에서각각 224% 와 200% 증가하였다. Zimbabwe에서현미경검경을대체하여 신속진단키트 (RDTs) 진단검사수는 2004 년과 2014 년사이에 남부아프리카의저전파국가위험군 : 5개국에서약 21만명이위험에노출되어있으며그중 8만명이고위험군에속해있다. 인구의 72% 인약 5,400 만명이말라리아 free지역에살고있다. 비록 4개국에서는일부퇴치가시작되었지만, 일부국가는말라리아통제활동에초점을맞추고있다. 말라리아전파가높게나타나는기후를갖고있으며대부분열대열말라리아이다. 다섯배증가하였다. 그러나, 2003년과 2012년사이에 45개병원의말라리아환자에대한결과를보면, 말라리아입원률과사망률이각각 64% 와 71% 로감소하였으며 2000년과 2015 년사이에 75% 이상감소한것과일치하였다. 또한, 2003년과 2011년사이에 Mutasa 지역에서의말라리아환자발생또한감소를보였다. Angola, Mozambique, Zambia 와사하라사막남부 5개국은말라리아퇴치 8(E8) 를위한합의에 www.cdc.go.kr 317

주간건강과질병 제 9 권제 18 호 서명하였으며, 2009년 3월에발표된이결정문은 2020년까지 4개국 (Botswana, Namibia, South Africa, Swaziland) 에서, 2030년까지는해당지역에서말라리아를퇴치하는목표를포함하고있다. 2014 년에확인된말라리아환자수가상대적으로낮음에도불구하고, Botswana, South Africa, Swaziland에서미확인된사례가전체보고된사례의각각 10%, 2%, 5% 를차지하고있어진단법이강하게요구되고있다. Nicaragua, Panama) 에서적어도한개의매개체집단에서확인되었다. Organophosphate 저항성은 Dominican Republic, Ecuador, Guatemala 에서확인되었다. 비록살충제저항성이보고되고있지만, 이는일반적으로제한된구역에서나타나고있다. 항말라리아제재효과 : AL과 artesunate+mefloquine (AS+MQ) 의치료효과가높은것으로증명되었으며, 치료실패율은 10% 미만이다. 아메리카지역위험군 : 21개국과지역에서약 1억2천백만명이말라리아위험에노출되어있고이중 2천만명이고위험군 (1000 명당 1명이상 ) 으로되어있다. 비록 French Guiana(France) 와 Guyana 에서는 50% 이상이열대열말라리아이며, Dominican Republic과 Haiti는 100% 열대열말라리아이지만, 삼일열말라리아는전체말라리아보고중에 70% 에해당된다. Dominican Republic 은 pre-elimination phase 상태에있고 7개국 (Argentina, Belize, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Mexico and Paraguay) 은 elimination phase이며, 나머지국가는 control phase이다. 조치 : 21개국의말라리아전파가진행중인중요한지역에서는실내잔류분무또는살충제처리모기장, 또는두방법모두이용한다. 2012~2014 년에 6개국은충분한살충제처리모기장과실내잔류분무공급으로고위험지역인구의 50% 이상을보호하는데기여하였다. Nicaragua와 Venezuela 는기피제처리모기장 (LLINs) 과실내잔류분무로위험지역인구의각각 70% 이상, 100% 보호하였다. 14개국은공중보건시설을찾은환자들중 80% 이상충분한항말라리아약을분배하였다. 살충제저항성 : 비록대부분의보고서에서살충제에대해주요매개체들의감수성이있지만, 일부지역에서는 4가지살충제저항성이보고되었다. 제한적이긴하지만, 2010 년이후 Ecuador에서만 4가지살충제저항성이보고되었으나, pyrethroid 저항성은 7개국, DDT 저항성은 Colombia 의몇몇지역에서보고되었다. Carbamate 저항성은 3개국 (Ecuador, 환자발생과사망률동향 : 말라리아환자수는 2000년에천2백만명에서 2014년에 390,000명으로감소하였다. 2013년에는 3개국에서 77%(Brazil 37%, Venezuela 23%, Colombia 17%) 가발생하였다. 2000년과 2014 년사이에 21개국중에 15개국에서 75% 이상감소하였다. 2015년까지말라리아환자발생을 Dominican Republic은 75%, Guyana와 Panama는 50~75%, Peru는 25% 미만으로감소시켰다. Venezuela 는 2008년이후로매년환자발생이증가하고있으며 2014년에는 50년만에가장많은수인 90,000명이상발생하였으며, 전반적으로 2000년과 2014년사이에 41% 가증가하였다. 이지역에서 2014 년에말라리아로사망한사례는 2000년의 80% 인 79명이며, 절반이 Brazil에서발생하였다. Argentina는 2011년이래로 0명이보고되어 elimination phase로인정을받았다. Paraguay는 2012년이래로 0명이보고되고, Costa Rica는 2013년이래로 0명이보고되었고 2014 년에는재발자가 1명있있다. Belize는삼일열말라리아, Ecuador는삼일열과열대열말라리아, El Salvador와 Mexico는삼일열말라리아가발생한다. Central America와 Caribbean 지역의나라들은 2020년까지말라리아퇴치를공동목표로하고있다. 중동지역위험군 : 2014년에 8개국의위험지역에서 279백만명이발생하였고고위험지역에서 111 million(1000 명당 1명이상 ) 명이발생하였다. 말라리아전파고위험국가 6개국 (Afghanistan, Djibouti, Parkistan, Somalia, Sudan and Yemen) 이다. 318

Vol. 9 No. 18 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 이슬람교의 Iran과 Saudi Arabia 는 elimination phase 이다. Afghanistan, Iran, Parkistan 은삼일열말라리아이며, 이를제외한지역은열대열말라리아가대부분이다. 조치 : 2012년과 2014년사이에 Afghanistan, Iran, Yemen은충분한살충제처리모기장으로각각고위험군의 100%, 54%, 82% 를보호하였다. Sudan과 Yemen 은실내잔류분무사용을제한적으로확대하였다. 살충제처리모기장은이슬람교의 Iran 과 Saudi Arabia 에서는집중적으로사용하였다. 이슬람교의 Iran과 Saudi Arabia는공중보건시설에 ACT를포함하는항말라리아의약품이충분히공급되었으며, 다른나라들은불충분하게공급된것으로보고되었다. 살충제저항성 : 2010년이후, Afghanistan, 이슬람교의 Iran, Somalia, Iran은 4가지살충제에저항성이보고되었다. Parkistan 은 carbamates 를제외한 3가지살충제의저항성이보고되었다. Yemen에서는 pyrethroid와 DDT에저항성을보이지만 carbamate 에는감수성을갖고있으며, Djubouti 에서는 carbamate 에대한저항성을갖지만, 나머지세개의살충제에는감수성이있다. Saudi Arabia 는 pyrethroid 와 organophosphate 에감수성이있었다. 말라리아치료제효능 : 모든나라에서 artesunate+ sulfadoxine-pyrimethamine (AS+SP) 를 1차치료제로사용하며, Djubouti에서만은 AL을 1차치료제로사용한다. Somalia와 Iran에서치료실패가높은비율로나타났다. 환자발생과사망율동향 : 2000년에 2백만명에서 2014 년에 150만명으로감소하였다. 2014 년에 2개국에서말라리아환자발생이 91% (Iran 72%, Parkistan 19%) 발생하였다. 2000년과 2014 년사이에 Afghanistan 을비롯한 7개국에서는말라리아환자발생율이 75% 이상감소하였다. 말라리아로인한사망률이 2000년에 2166명에서 2014년에 960명으로나타났으며두나라에서 90% 발생 (Iran 86%, Parkistan 6%) 하였다. Egypt(1998), Iraq(2011), Oman(2004), Syrian Arab Republic(2005) 는말라리아환자가재출현하였다. 유럽위험군 : 2000년에국제보건기구 (WHO) 유럽지역에속한 8개국 (Armenia, Azerbaijan, Georgia, Kyrgyzstan, Tajikistan, Turkey, Turkmenistan과 Uzbekistan) 에서토착형말라리아전염병이발생하였다. 그러나 2014 년에는이토착형말라리아의전염이말라리아위험지역에 3백만명이거주하고있는 Tajikistan에서만국한되어발생하였다. Turkey 와 Tajikistan 은퇴치이전단계에도달하였고, 그밖의국가들은재유입방지단계에있다. 2015 년에는최초로 WHO 유럽지역에서단한건의토착성전염사례가보고되지않았다. 조치 : 유럽지역의모든국가에서말라리아는필수신고대상질병이다. 각각의사례와근원지는인구통계학적으로조사되고분류된다. 이를위해현미경검사와삼일열말라리아근치요법에대한국가품질보증프로그램과항말라리아제에대한적합한접근법을이용한다. 중점대상지역에서는실내잔류분무와살충제처리모기장을이용한다. 살충제저항성 : 2010년이후표준생물학적분석에따른데이터는두나라 (Azerbaijan과 Tajikistan) 에서만보고되었다. Pyrethroids 에대한민감성은두국가모두에서확인되었으며유기인산화합물에대한민감성은 Tajikistan 에서만보고되었다. 실내잔류분무와살충제처리모기장을계속하여사용하는지역에대해서는지속적인모니터링이필요하다. 환자발생과사망율동향 : 2000년부터 2015년사이에는유럽모든국가의사례발생률이 100% 감소하였다. 지역적전염이있는유럽 8개국의토착형말라리아발병사례는 2000년에 32,405건, 2014년에는 2건, 그리고 2015년에는 0건으로줄어들었다. 2014 년에 Tajikistan에서발생한 2건의사례는모두삼일열말라리아였다. Tajikistan의경우, 2015년에는토착형말라리아발병사례는보고되지않았다 (2015 년 12월 1일현재 ). 유럽내두국가인 Turkmenistan (2010 년 ) 와 Armenia(2011 년 ) 가말라리아청정국으로인정을 받았다. 2014 년에 Kyrgyzstan 은말라리아청정국으로 인정받기위한두개의 WHO 평가중첫단계를성공적으로 www.cdc.go.kr 319

주간건강과질병 제 9 권제 18 호 통과하였다. Azerbaijan은 2012년부터토착형말라리아사례가보고되지않고있으며, 재유입방지단계로돌입하였다. Greece는 2009년과 2013년사이동안지역적으로삼일열말라리아가다시나타났으나 ( 대부분도입형말라리아사례 ), 2013년이후로토착형사례는보고되지않았다. 2005년 Tashkent 선언이후 2015 년까지이지역의말라리아감염은어느정도중단된것으로보인다. 2015년에보고된토착형사례는 1건도없었으나긴잠복기를거친다음 2016년에발병사례가다시나타날수도있다. 또한이지역은특히아프가니스탄과 Tajikistan사이의국경을따라말라리아가유입되어전염이재개될수있는잠재적노출위험이여전하다. 2014 년에유럽지역은 Russian Federation과 Spain의유입말라리아와 Tajikistan의재발사례에대해보고하였다. 2015 년 Greece에서 6건의유입말라리아를, Georgia에서는 1건의말라리아를보고하였다. 이를통해 WHO 유럽지역에서말라리아의재발을신속하게감지하고억제하기위해서는끊임없는경계가필요함을알수있다. 공급하였다. 실내잔류분무제공은 Bhutan과 Democratic People s Republic of Korea에서가장높았다. 2014년에 India, Indonesia, Nepal을제외한모든국가의공중보건시설에서는모든발병사례에대해충분한양의항말라리아제 (ACT 포함 ) 를보급하였다. 살충제저항성 : India에서는 DDT와 pyrethroids에대한광범위한저항성이발견되었으며일부지역에서는 carbamate 과유기인산화합물 (malathion) 에대한저항성이발견되었다. Sri Lanka는 4가지의살충제계열에대한저항성을보고하였다. 2010 년이후 Bangladesh, Indonesia, Myanmar는 pyrethroids에대해저항성을보였으며, Myanmar 에서는 DDT, Indonesia 에서는 carbamate 에대한저항성을보고하였다. 말라리아치료제효능 : AL은모든지역에서지속적으로효능을보이고있다. AS+SP 의효능은 Myanmar 국경근처의 Northeast India에서는감소하는추세이다. Thailand의경우AS+MQ 의높은치료실패율로인해 2015 년들어 DHA- PPQ 로치료정책을전환하였다. 동남아시아지역위험군 : 10개국에서약 14억명이말라리아에노출되는위험을안고있고, 이중 2억 3,400 만명은노출위험성이매우높다. 이지역의경우열대열말라리아가높은비율을차지하고있으며 9개국에서는 15%~79% 의전파가하나이상의말라리아원충에의해발생하고있다. 예외적으로 Democratic People s Republic of Korea에서는삼일열말라리아에의한사례가발생하기도하였다. Bhutan과 Democratic People s Republic of Korea은퇴치이전단계에도달해있다. Sri Lanka는 2012년 10월이후토착사례가보고된적이없으며현재는재유입방지단계에있다. 이지역의다른국가들은통제단계에있다. 조치 : 2012년에서 2014년까지 Bangladesh, Bhutan, Democratic People s Republic of Korea, Myanmar, Nepal 과 Timor-Leste 6개국은위험인구의 60% 이상을보호할수있도록충분한정도의실내잔류분무와살충제처리모기장을 환자발생과사망율동향 : 동남아시아지역에서말라리아확진사례는 2000년과 2014년사이에 290만건에서 160만건으로감소하였다. 단지 India(70%), Indonesia(16%), Myanmar(10%) 3개국이 2014 년발생사례의 96% 를차지하고있다. 6개국 (Bangladesh, Bhutan, Democratic People s Republic of Korea, Nepal, Timor-Leste, Sri Lanka) 은 2000년과 2014 년사이에 75% 이상의말라리아확진감소를보고하였다. India와 Thailand은 2015년까지말라리아발생률이 50% 에서 5% 까지감소할것으로예상된다. Thailand의감소수치는 2012년이후 Cambodia와 Myanmar 의국경에서활동하는비정부조직의사례도포함되어있으므로더낮아질수도있다. 최근진단검사법의변화로인해 2008년이전 Myanmar 의동향은파악되고있지않으나, 2008년부터 2015년까지 Myanmar의확진사례발생은 68% 까지감소하였다. 이와비슷하게일관성이부족한보고로인해 Indonesia의발병사례동향도제대로파악되지않고있다. 320

Vol. 9 No. 18 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 동남아시아지역에서말라리아로인한사망은 2000년에서 2014 년사이에 5,482 명에서 812 명으로감소하였다. Nepal 에서는 2012년부터, Bhutan 에서는 2013 년부터말라리아관련사망이보고되지않고있고, 퇴치이전단계에도달한 Bhutan 은 2013 년에 15건의토착말라리아와 30건의유입말라리아, 그리고 2014 년에 19건의토착말라리아를보고하였다. 역시퇴치이전단계에도달한 Democratic People s Republic of Korea은 2012년 23,537건에서 2014년 11,212건으로발생건수가급격히줄어들었다 (52% 감소 ). 관리범위 ( 비무장지대제외 ) 도넓지않았다. 2014 년 Republic of Korea 을제외한모든국가에서공중보건시설을이용하는인구의 80% 이상을치료할수있는항말라리아제가공급되었다. 살충제저항성 : 2010년이후 pyrethroids에대해 Cambodia, China, Lao People s Democratic Republic, the Philippines 과 VietNam 의매개체에서저항성이보고되었으며, VietNam을제외한모든국가가 DDT 저항성도함께보고하였다. China은유기인산화합물저항성을보고했다. 말라리아치료제효능 : AL과 DHA-PPQ 는이약제를모두 1 차치료제로사용할경우여전히효과적이다. Cambodia 에서는 서태평양지역위험군 : 약 7억3 천5백만명이말라리아위험지역에거주하고있으며, 이중 3천백만명은위험에노출될가능성이매우높다. 특히 Papua New Guinea, Solomon Islands, Vanuatu 의말라리아전염도가가장높다. 이지역의다른국가들의경우, 주로소수민족과이주노동자에게서주로전염이불균형적으로높게나타나고있다. 열대열과삼일열말라리아모두자주발생하며, Republic of Korea 의경우주로삼일열말라리아에기인한다. 최근에특히 Malaysia의공중보건시설에서원숭이열말라리아가증가하고있는추세가나타나고있는데 2014년보고된말라리아중 38% 를차지하였다. Malaysia는퇴치이전단계에있고, China과 Republic of Korea은퇴치단계에있으며, 그밖의기타국가들은통제단계에있다. 조치 : 2012년부터 2014년까지 7개국에서말라리아노출위험도가높은인구 60% 이상을보호할수있을만큼충분한살충제처리모기장이공급되었다. China에서는위험인구 100% 에게모두실내잔류분무를시행하였다. Malaysia에서는 60% 이상이실내잔류분무와살충제처리모기장을공급받았으며, 이둘모두가동일한지역에서사용되었는지여부는명확하지않다. Papua New Guinea 에서는전국적으로조사한결과기피제처리모기장 (LLIN) 이가정에설치된인구비율이 2011 년 44% 에서 2014 년 68% 로증가하였다. 말라리아신속진단키트 (RDT) 에서양성결과를받은비율도 0% 에서 78% 로증가하였다. Republic of Korea 은질병의중점범위가좁아매개체 dihydroartemisinin-piperaquine(dp) 으로치료가되지않는지역에대해효능검사를수행한결과 AS+MQ 가효과적으로작용하였다. 이후 Cambodia 지역에서는 1차치료제로 AS+MQ 를이용하여치료를수행하고있다. 환자발생과사망율동향 : 2014년에보고된확진사례의경우 Papua New Guinea(71%), Lao People s Democratic Republic(12%), Cambodia(6%) 3개국이 89% 를차지하였다. 10개국중 8개국 (Cambodia, China, Lao People s Democratic Republic, the Philippines and VietNam) 에서 2000년과 2014 년까지 75% 이상미시적확진사례가감소하였다. Cambodia 는 2015년까지 50% 에서 75% 까지의감소율을달성할수있는궤도에도달해있다. Vanuatu 는 2013 년 2,381 건에서 2014 년 982건으로사례수가눈에띄게줄어들었다 (58% 감소 ). Lao People s Democratic Republic는 2000년이후말라리아발생률이 50% 까지줄었으나, 2011년이후증가하기시작하여 2014년에는 48,000건이상의사례가보고되었다. 이러한증가는남부지역에서발생한이주노동자유입과관련이있다. Papua New Guinea는 2012년이후매우많은수의확진사례를보고하였다. 이는 RDT를이용한진단검사가널리수행된결과에서비롯되었다. 그러나 2000년과 2014 년사이에공중보건시설에서말라리아를확진한경우는 75% 이상감소하였으며, 전국조사에서도 2009년부터 2014 년까지기생충유병율이 12.4% 에서 1.8% 로줄어든것을확인할수있다. 말라리아로인한사망은 2000년에서 2014년사이에 www.cdc.go.kr 321

주간건강과질병 제 9 권제 18 호 Figure 4. Investments in malaria control activities by funding source, 2005-2014 (AMFm, Affordable Medicine Facility-malaria; Global Fund, Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria; NMCP, national malaria control programme; UK, United Kingdom; USA, United States of America Annual values have been converted to constant 2014 US$ using the gross domestic product (GDP) implicated price deflator from the USA in order to measure funding trends in real terms. Source: ForeignAssistance.gov, Global Fund, NMCPs, Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) creditor reporting system (CRS), the World Bank Data Bank) 2,360 건에서 264 건으로감소하였는데, 특히 2014 년에는 Papua New Guinea(77%) 와 Solomon Islands(9%) 두국가가 그리고 Tawi-Tawi 를중심으로지역적퇴치운동을진행하고 있다. 모든사망사례의 86% 를차지하였다. Vanuatu 는 2012 년이후 말라리아로인한사망이발생하지않고있다. Malaysia는퇴치이전단계에도달하였지만, 2013년 2,921건, 2014년 3,147 건으로토착형말라리아사례수가증가하였고말라리아활성지역의거주인구의수가여전히많다 (130만명 ). 말라리아전파는주로 Sabah와 Sarawak주에서발생하고있다. 퇴치단계에도달한 Republic of Korea 은 2013 년과 2014 년에토착형말라리아발병사례수가 383건에서 557건으로증가하였다. China은 2014 년에 56건의사례만보고되었는데 ( 열대열말라리아 6건, 삼일열말라리아 50건 ), China은 2020년까지전국적으로말라리아퇴치라는목표를세우고있다. Philippine은말라리아에가장크게노출되고있는지방인 Maguindanao(Mindanao) 와 islands of Palawan 메콩강유역말라리아퇴치메콩강유역 4개국 (Cambodia, Lao People s Democratic Republic, Myanmar and Viet Nam) 에서는열대열원충에대한아르테미시닌복합체 (ACT) 를포함한다제저항성약물의위협과최근말라리아관리개선에대해 메콩강유역말라리아퇴치전략 (2015-2030) 이세워졌다. 이전략의목표는메콩강유역모든국가들에서 2025년까지열대열원충말라리아를퇴치하는것이고 2030년까지는모든말라리아를퇴치하는것이다. 이를통해 ACT 저항성을포함한다제저항성을보이는모든국가와지역에서이들의전파억제를유지하는것은동시에말라리아 free 상태를지속하게될것이다. 322

Vol. 9 No. 18 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 말라리아퇴치관리를위한예산현황말라리아퇴치를위해 2005년 960 million US$ 에서 2014 년 2.5 billion US$ 로증가하였으며, 78% 는국제기여금으로, 22% 는발생국가에서투자하였다. 말라리아퇴치관리를위한주요예산투자현황은다음과같으며, Global Fund에서가장많은예산을투자하고있다 (Figure 4). 이중아프리카지역에 82% 이예산이투입되었으며, 이는주로말라리아예방을위한생필품인살충제처리모기장 / 기피제처리모기장 (63%), ACT(25%), RDTs(9%) 및실내잔류분무 (3%) 등으로사용되었다. 등의결과를반영하는 말라리아관리지침 발간에참여하고있으며, 또한삼일열말라리아에대한백신후보물질발굴과치료제후보물질발굴연구를수행함으로써국내외말라리아퇴치사업에적극적으로대처해나가고있다. 한편말라리아기생충과는아시아태평양말라리아퇴치네트워크 (Asia-Pacific Malaria Elimination Network, APMEN) 및아시아태평양말라리아리더그룹 (Asia-Pacific Leader of Malaria Leader, APLMA) 에참여함으로써국제말라리아퇴치에도적극적으로동참하고있다. 향후국내외말라리아퇴치및관리를위해지속적인사업수행과국제협력등을수행해나갈것이다. 맺음말 참고문헌 WHO, Global Fund 등의국제기구와국경없는의사회, 빌게이츠재단등 NGO 단체를중심으로전세계적으로말라리아퇴치를위해많은노력이이루어짐에따라, 최근에는말라리아환자와사망자는꾸준히감소하고있다. 그러나말라리아는아직도전세계많은국가에서공중보건학적으로주요한질환으로남아있다. 2015년을기준으로 15개국에서말라리아환자의 80% 가발생하고있으며, 15개국에서말라리아사망자의 78% 가발생하고있는데, Democratic Republic of the Congo and Nigeria 와함께사하라사막남부아프리카에서전세계말라리아사망자의 35% 이상을차지하고있다. 이러한이유로는아프리카지역일부국가에서는살충제처리모기장을공급받지못하거나실내잔류분무를시행하지못하고, 1. United Nations, Millinium Development Goals indicators. United Nations; 2008 (http://mdgs.un.org/unsd/mdg/ Host.aspx?Content=indicators/officiallist.htm, accessed 10 November 2015). 2. World Health Organization. World malaria report. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/malaria/ publications/world_malaria_report_2012/en/, accessed 15 October 2013). 3. MEASURE DHS, President s Malaria Initiative, Roll Back Malaria Partnership, United Nations, World Health Organization. Household survey indicators for malaria control. 2013 (http://www. rollbackmalaria.org/files/files/resources/ tool_householdsurvey Indicators ForMalariaControl.pdf, accessed 1 November 2015). 4. 2015 World Malaria Report, WHO 임산부에게는예방약처치가이루어지지않거나, 어린이들은 ACT 치료제를적시적기에제공받지못한것으로우려하고있다. 2015 년에 WHO에서는 Global technical strategy for malaria 2016-2030 을발표하여세계말라리아퇴치를위해한층더강화된전략을마련하여수행하고있다. 질병관리본부말라리아기생충과에서는말라리아 5종에대한신속진단법개선및개발, 약제저항성유전자감시, 말라리아담당자교육및정도평가등을수행함과동시에매년진단, 실태조사및연구 www.cdc.go.kr 323