노인골다공증치료의선택 정호연 경희대학교의과대학동서신의학병원내분비대사내과학교실 서 론 골다공증은골강도가약해져서골절이증가되는질환으로폐경이후나노인에서잘관찰된다. 2002년이후우리나라의여성의평균수명은 80세를넘어섰으며 60세이상노인인구의증가는골다공증골절의유병율을증가시키고있다. 국민건강영양조사에따르면골다공증유병건수는 1998년인구 1,000명당 2.87명으로보고되었으나 2002년에는 11.55명으로약 4배가량증가하고있는추세이다. 초고령화사회로진입하고있는국내실정을감안할때이에대한예방적관심과대책이필요하며골다공증에대한약물치료선택에대해살펴보고자한다. 골다공증골절의위험도평가 골다공증은병태생리학적으로여성호르몬의급격한감소에의한폐경후골다공증과연령의증가로인한노인성골다공증으로구별할수있다. 폐경직후발생되는골다공증은파골세포의활성도증가로인한골감소가주원인이되고있는반면노인성골다공증에서는조골세포이기능이감소되고이로인한골형성의감소가주요한작용기전이되고있다. 따라서고령에서는물론이지만폐경이후의여성은언제나골다공증의위험에노출될수있다고할수있다. 따라서적절한치료를위해서는골절의위험성에대한평가가필요하며임상에서가장편리하게활용되고있는것이골밀도측정이다. 2008년개정된 NOF 치료가이드에서제시되고있는골밀도검사의적응증을살펴보면 65세이상의여성, 70세이상의남성에서는골다공증의임상적위험여부와관련없이골밀도측정을권유하고있으면 50세이상혹은폐경된여성에서는임상적인위험요소를갖고있는경우에골밀도측정을권유하고있다 ( 표 1). 골밀도를측정할경우에는사지골골밀도를측정할수있으나골다공증진단을위해서는중축골 ( 요추, 대퇴골 ) 골밀도측정을권유하고있다. 그외골절의위험도를평가할수있는방법으로는생화학적골표지자를측정하는것이다. 생화학적표지자는골의역동적인상태를반영해주는지표로서골흡수정도를평가할수있는골흡수표지자가있으며골형성을반영하는골형성표지자로구분된다 ( 표 2). 골표지자는골소실의정도, 치료에대한반응여부등을평가하는데활용되고있으며독립적인골절의위험인자로여겨진다. 생화학적골표지자는소변혹은혈액에서측정되는데소변으로측정할경우에는크레아티닌으로보정할필요가있다. 골표지자는일중변동 - 309 -
표 1. 골밀도측정의적응증 65 세이상의여성, 70 세이상의남성임상적으로골다공증위험성이증가된 50 세이후혹은폐경여성 50 세이후골절을경험한성인골량의감소를초래하는약제및질병을갖고있는성인골다공증치료를계획골다공증치료중골감소를확인하여치료를시행해야할대상여성호르몬을중단하려는폐경여성 표 2. 생화학적골표지자 골흡수표지자 Free and total pyridinoline ( 소변 ) Free and total deoxypyridinoline ( 소변 ) N-telopeptide of collagen cross links, NTX ( 소변, 혈청 ) C-telopeptide of collagen cross links, CTX ( 소변, 혈청 ) 골형성표지자 Bone specific alkaline phosphatase ( 혈청 ) Osteocalcin ( 혈청 ) Carboxyterminal propeptide of type I collagen, P1CP ( 혈청 ) Aminoterminal propeptide of type I collagen, P1NP ( 혈청 ) 이있을수있기때문에같은시간대에검사하는것이좋으며혈액은가능하면아침공복상태에서채취하며소변은첫번째혹은두번째소변으로측정하는것이여러번측정할때발생될수있는오차를감소시킬수있다. 과거에는이런생화학적골표지자가보험적용에문제가있었으나 2008년 5월 1일이후에는골다공증의약물치료시작전 1회, 골다공증약물치료 3 6개월후약제효과판정을위해실시할경우골흡수표지자검사와골형성표지자검사를각 1종씩인정하고있다. 최근 WHO에서는임상적위험요소로향후 10년간의골절위험도를측정할수있는모델을개발하였다 (http://www.shef.ac.uk/frax/). 연령, 성별, 체중, 신장, 과거골절력, 대퇴골절가족력, 흡연, 스테로이드사용, 류마티스관절염, 이차성골다공증, 3 단위이상의음주, 대퇴경부골밀도의변수를이용하여 10년의대퇴골골절위험도와골다공증골절의위험을계산하고이를치료약제선택에활용하려는것이시도되고있다. 골다공증예방을위한일반적치료 칼슘과비타민 D는뼈의건강에가장중요한영양소이다. 일생동안적절한양의칼슘의섭취는최대골량의취득과건강한뼈를유지하는데필요하다. 칼슘은뼈의무기질침착에필요한재료일뿐만아니라부갑상선호르몬을억제하는효과를갖고있기때문에이러한작용이골다공증의예방에관여하리라생각한다. 또한비타민 D는장에서칼슘의흡수를조장하며무기질침착에필요하므로부족한경우에골연화증이발생된다. 하지만심하지않은비타민 D 부족은골연화증없이도골밀도의감소를초래하는하는것으로알려져있다. 미국 NOF는모든환자에게적당량의칼슘 ( 적어도 1,200 mg/d) 과집단시설에거주하는노인과 - 310 -
정호연 : 노인골다공증치료의선택 같이비타민 D 부족의위험이있는사람에게는비타민 D를하루에 800 1,000 IU 복용하도록권유하고있다. 비타민 D는낙상방지에도도움이되는것으로보고되고있다. 유제품은과일이나채소에비하여효과적인칼슘공급원이며식이요법으로충분한양이보충되지않는경우에는칼슘제제를사용한다. 어떤제제를사용하여도무방하며 elemental 칼슘의양으로복용양을결정하여야한다. 골다공증의예방을위해서는생활양식의변화또한중요하다. 담배를끊고과도한음주를피하는것이좋다. 체중이실리거나근력을키우는운동은노화를억제하고체력과균형감각을증가시키므로낙상의위험을줄일수있다. 골다공증의약물치료 2008년개정된 NOF 치료가이드는 WHO에서만든 10년골절위험도를감안하여개정되었다. 미국사회에서비용-효과를분석한내용이적용되었기때문에이를우리나라골다공증치료현실에그대로사용되기는어려운면이있지만치료의방향을설정하는데참고자료로활용될수있을것이다 ( 표 3). 골다공증치료에사용되는약물은작용기전에따라크게골흡수억제제, 골생성촉진제등으로분류된다. 골흡수억제제로는여성호르몬, 비스포스포네이트, SERM, 칼시토닌등이있으며골생성촉진제로는부갑상선호르몬, 스트론티움등이있다. 골다공증환자의발견및치료흐름도를요약하면그림 1과같다. 1. 에스트로겐골다공증골절의예방에는좋은효과가관찰되었으나허혈성심장질환과유방암위험에미치는에스트로겐의영향을장기간관찰한 WHI 연구에서유방암위험성의증가와뇌졸중및관상동맥질환의위험성이증가되었다. 폐경된지 10년이내이거나 60세이전에서는관상동맥질환의위험성이증가되지않아좋은효과가예상되나고령에서는골다공증치료에적합하지않다. 2. 랄록시펜랄록시펜은 SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) 제제로서유방과자궁내막에는에스트로겐의길항제로작용하며뼈에는촉진제로작용한다. 랄록시펜은 4년간의연구에서척추골절을 36% 감소가관찰되었다. 비척추골절에대한효과를관찰하지는못하였으나가장큰장점은유방암의발생을감소시키는것이다. 여성호르몬과같이뇌졸중의발생은 49% 증가되는것으로발표되었다. 표 3. 골다공증약물치료대상 대퇴골혹은척추골절이전골절력이있는골감소증골다공증골절의위험성을증가된이차성원인을갖고있는골감소증 10 년대퇴골절위험도 * 3% 이상혹은주요골다공증골절위험도 20% 이상인골감소증 *WHO 10 년골절위험도 (FRAX 모델 : http://www.shef.ac.uk/frax/) - 311 -
그림 1. 노인골다공증환자에서치료에대한흐름도 3. 티볼론에스트로겐, 프로게스테론, 안드로겐의특성을지닌호르몬으로 1.25 mg을 60 85세여성에서 3년간사용한최근연구에서척추, 비척추골절을감소시키며유방암과대장암의위험도를감소시켰다. 관상동맥질환과정맥혈전증의위험도는증가되지않았지만여성호르몬과같이뇌졸중상대위험도를 2배증가시켰다. - 312 -
정호연 : 노인골다공증치료의선택 4. 칼시토닌비강내분무형의칼시토닌이 FDA가공인한골다공증치료제이다. 매일 200 IU 분무하여척추골절을 33% 감소시킴을보고하였으나비척추골절의감소효과는관찰되지않았다. 척추골절시통증을감소시키는부수적인효과가기대된다. 5. 비스포스포네이트비스포스포네이트는장내흡수율이매우낮아투여량의약 1% 만이흡수되며칼슘및이온이함유된음식이나음료수와같이섭취할경우거의흡수되지않는다. 따라서비스포스포네이트를경구투여할경우에는공복시에투여하는것을원칙으로한다. 척추, 비척추, 대퇴골골절에대하여가장좋은결과를보고하고있어치료제제로가장많이사용되고있다. 이상반응으로는경구제제인경우에는소화기장애를들수있으며주사제제는급성기반응으로발열, 근육통등이있으나대개일과성이다. 장기간사용으로관심이집중되는이상반응으로는턱을포함하는안면골에발생되는골괴사, 비전형적인대퇴골골절등이거론되고있으나임상적으로발생빈도가낮기때문에크게우려되는상황은아니다. 1) 알랜드로네이트 : 척추, 비척추, 대퇴골골절감소효과가관찰되며 10년간진행된연구에서안전하게골밀도를상승시키는결과를관찰할수있다. 5년간사용후중단한군과지속적으로 10년사용한군의비교에서비척추, 대퇴골골절에는차이가없었으나임상적인척추골절은 10년간지속적으로사용한군에서감소되는결과를보여주었다. 2) 리세드로네이트 : 3년간진행된연구에서는척추및비척추골절을각각 41%, 39% 감소시켰다. 대퇴골골절에관한연구인 HIP 연구는골다공증이진행된군에서 40%, 이미척추골절이있는군에서는 60% 감소효과가관찰되었다. 7년간지속된리세드로네이트연구결과도약제사용에심각한문제점은발견되지않았다. 3) 이반드로네이트 : 경구용제제와주사제제로개발되었다. 2.5 mg의용량을매일복용한경우에척추골절이 62% 감소되었고연구대상중에서대퇴골골밀도가 T-score가 3.0 이하인대상만을선정하여분석한경우에비척추골절이 69% 감소되었다. 이결과로경구용 2.5 mg이골다공증치료에허가를받았으나임상에서는 150 mg만사용되고있다. 주사제제는 3개월간격으로 3 mg을 15 30초에걸쳐정맥주사는방법이폐경후골다공증치료에사용되고있다. 간헐적인치료주기로인하여사용의편리성이증가되었다. 4) 졸레드로네이트 : 주사제제로만사용되고있다. 최근 5 mg을 1년마다주사하고 3년간관찰한연구에서척추골절은약 70%, 대퇴골골절은 40% 감소된연구결과가발표되었다. 또한대퇴골절을경험한환자를대상으로 90일이내에졸레드로네이트를사용한연구에서이후임상골절은 35% 감소되었으며사망률도 28% 감소됨이관찰되었다. 15분에걸쳐주사하는방법으로사용되고있다. 6. 부갑상선호르몬현재사람의골다공증치료에 1-34 형태가미국에서공인되어국내에서사용중이며유럽에서는 1-84형태도시판중이다. 부갑상선호르몬을이용한골다공증의치료는 2001년폐경후골다공증여성을대상으로부갑상선호르몬 (1-34) 20μg 을평균 18개월사용하여척추골절은 65%, 비척추골절은 53% 감소시켰다. 부갑상선호르몬 (1-84) 로 18개월간진행된연구는 100μg 의용량으로새로운골절과진행되는척추골절의발생을감소시켰으나비척추골절의감소효과는관찰되지않았다. 부갑상선호르몬에과민반응을보이는경우, 성장하는어린이, 임신및수유부, 고칼슘혈증, 파제트병, 골의악성종양, 골에방사선치료를받은 - 313 -
사람은부갑상선호르몬의치료를하지않는것이바람직하다. 부갑상선호르몬을사용할때는 2 8 o C에보관하여사용하며매일피하주사한다. 결 론 노인인구의증가로골다공증환자가증가되고이로인한골절의증가는개인의생명을위협하고사회적비용의증가를초래하고있다. 따라서골절의위험성이증가된환자군을조기에색출하여치료하는노력이요구된다. 참고문헌 1. 골다공증진단및치료지침. 대한골대사학회 2008. 2. Clinician s guide to prevention and treatment of osteoporosis. NOF 2008. 3. Cummings SR, et al. The effects of tibolone in older postmenopausal women. NEJM 2008;359:697-708. 4. Reid IR. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008;19:1119-23. 5. Duque G, et al. Understanding the mechanisms of senile osteoporosis: new fats for a major geriatric syndrome. J Am Geriatr Soc 2008;56:935-41. 6. MacLean C, et al. Systemic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med 2008;148:197-213. 7. Rossouw JE, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007;297:1465-77. 8. Zarowitz BJ, et al. The application of evidence-based principles of care in older persons: management of osteoporosis. J Am Med Dir Assoc 2007;8 Suppl 2:e77-85. 9. Colon-Emeric CS, et al. Osteoporotic fractures in older adults. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:695-706. 10. Wilkins CH, et al. Prevention of osteoporotic fractures in the elderly. Am J Med 2005;118:1190-5. - 314 -