online ML Comm DOI 10.3342/kjorl-hns.2007.50.12.1098 추골뇌기저동맥순환부전을동반한어지럼환자의임상양상 동아대학교의과대학이비인후과학교실 장윤석 강명구 Clinical Features of the Dizzy Patients with Vertebrobasilar Insufficiency Yoon Seok Jang, MD and Myung Koo Kang, MD Department of Otolaryngology, College of Medicine, Dong-A University, Busan, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Dizziness is the most common symptom of vertebrobasilar insufficiency (VBI), occurring in at least two-thirds of patients. The aim of our study is to document the clinical features and the treatment outcomes in the dizzy patients with VBI. Subjects and Method:A retrospective review of 36 patients suffering dizziness associated with VBI was performed at a tertiary referral center. Results:The most frequent type and duration of dizziness were rotational (52.8%) and minute (55.6%). Sixteen patients (44.4%) reported that their episodes of dizziness occurred several times per a month. Half of the patients had at least one isolated episode of dizziness and in 25% VBI began with an isolated episode of vertigo. Twentythree patients (63.9%) had risk factors for cerebrovascular diseases. Benign paroxysmal positional vertigo occurred in 27.8%, and 38.9% had a significantly decreased or absent response to caloric stimulation. On the dynamic posturography, visual dysfunction (33.4%) and vestibular dysfunction (19.4%) were observed. Thirty-two patients (88.9%) had abnormal finding on the pure tone audiometry. Nineteen (61.3%) of 31 patients experienced resolution or significant reduction of their episodes of dizziness with treatment. But one patient progressed to acute infarction. Conclusion:VBI-associated dizziness cause various clinical manifestations and there should be relevant differential diagnosis for episodic vertigo that last only minutes. We should pay special attention to the VBI in patients with isolated, transient dizziness and the risk factor of the cerebrovascular disease. (Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2007;50:1098-102) KEY WORDS:Vertebrobasilar insufficiency Dizziness. 서 론 흔한중추성전정질환에는편두통성어지럼, 두부외상후어지럼, 추골-뇌기저동맥순환부전 (vertebrobasilar insufficiency, VBI) 과같은허혈성질환, 퇴행성신경질환이있다. 1) 이중 VBI는추골동맥또는뇌기저동맥의동맥경화성변화에의해주로발생한다. 2) 이질환은고연령층에서주로발현되며보통갑자기발생하여수분간지속되고다른신경학적증상인시각장애, 후두부두통, 발음장애, 연하장애, 실조성보행, 근육위약또는감각증상등이동반되기도한다. 3) 흔히다른신경학적증상및징후의동반없이고립성어지럼의형태로나타나기때문에말초성어지럼을주로보는이비인후과영역에서는감별진단이중요하다. 논문접수일 :2007 년 6 월 7 일 / 심사완료일 :2007 년 7 월 23 일교신저자 : 강명구, 602-715 부산광역시서구동대신동 3 가 1 번지동아대학교의과대학이비인후과학교실전화 :(051) 240-5428 전송 :(051) 253-0712 E-mail:mgkang@daunet.donga.ac.kr 현재까지신경과로내원하는환자를대상으로 VBI에의한어지럼에대한연구가주로이루어졌으며, 2-5) 이비인후과로내원하는환자를대상으로한연구는부족한실정이다. 본연구에서는어지럼을주소로이비인후과외래에내원한환자중 VBI로진단된환자에서임상양상, 전정기능검사소견및치료의효과에대해알아보고자하였다. 대상및방법 대상본연구는 2005년 1월부터 2007년 1월까지본원이비인후과외래에어지럼을주소로방문한환자중 VBI를동반한환자를대상으로하였다. 총 36명의대상환자중여자는 25명 (69.4%), 남자는 11명 (30.6%) 이었으며, 연령은 47~84세 ( 평균 65세 ) 였다. VBI 는병력, 이학적검사, 방사선학적검사를종합하여진단하였다. 우선병력상추골뇌기저동맥영역에허혈로인 1098
장윤석외 한일시적인증상이있고, 증상사이에이신경학적검사상정상인환자로제한하였다. 3,4,6) 위의환자중자기공명혈관조영술 (magnetic resonance angiograhpy, MRA) 에서방사선과전문의소견상추골뇌기저동맥에협착이보이거나, 경두개초음파검사 (transcranial Doppler sonography, TCD) 에서신경과전문의소견상추골뇌기저동맥에협착소견을보이는경우 VBI로진단하였다. 진단이전또는당시에뇌경색이있는환자는제외하였다. 문진이나검사상일시적인이신경학적인증상을일으킬수있는편두통, 두부외상, 메니에르병이있는환자는제외하였다. 방법어지럼및다른이신경학적증상의발생시기, 동반유무, 종류, 정도등에대한병력청취를시행하였다. 이학적검사로고막의관찰, 자발및주시안진검사, Dix-Hallpike 검사, 측위안진검사, Romberg 검사, 발을붙여서일직선상으로걷는검사 (tandem gait) 를시행하였다. 순음청력검사와전정기능검사를시행하였으며, 전정기능검사는자발안진, 주시유발안진, 두위유발안진, 온도안진검사로이루어진전기안진검사, 동적자세검사를시행하였다. VBI로진단받은환자에서는신경과와협진을통하여항혈소판제제, 혈액순환개선제를처방하였고, 전정재활운동을시행하게하였다. 양성돌발성체위변환성어지럼 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 이동반되어있는환자에서는이석치환술을시행하였다. 치료의효과는환자로하여금어지럼의빈도와심한정도를종합하여판단하게하여, 호전이없을경우 0%, 완치되었을경우 100% 호전된것으로판단하게하였다. 환자가외래를방문할때또는전화통화를통해이러한어지럼증의주관적호전정도를확인하였다. 어지럼의심한정도가 100~75% 호전 (well control), 75~50% 호전 (moderate control), 어지럼의호전이 50% 보다적거나없을경우 (poor control) 로분류하였다. 결과 어지럼의특징및동반된증상 19명 (52.8%) 의환자에서회전성어지럼을호소하였고, 17명 (47.2%) 의환자에서는비회전성어지럼을호소하였으며, 7명 (19.4%) 에서는평형실조 (disequilibrium) 를, 1 명 (2.8%) 에서는실신전증상 (presyncope) 을호소하였다. 어지럼의처음발생시기는 1개월에서 15년전으로매우다양하였으며, 어지럼의발생빈도는 9명 (25%) 에서매일 1회이상발생하였으며, 6명 (16.7%) 에서는 1주에수회, 16명 (44.4%) 에서는한달에수회, 5명 (13.9%) 에서는 1 년에수회발생하였다. 어지럼의발작양상은자발성어지럼이 12명 (33.3%), 유발성, 체위성어지럼이 24명 (66.7%) 이었다. 어지럼의지속시간은 6명 (16.7%) 에서는 1분이내, 20명 (55.6%) 에서는수분이내, 3명 (8.3%) 에서는수시간, 7명 (19.4%) 에서는수일동안지속되는양상을보였다. 18명 (50%) 에서이명이나이충만감이어지럼과함께발생하였으며, 16명 (44.4%) 의환자에서는양측또는일측의이명이, 7명 (19.4%) 의환자에서도양측또는일측의이충만감이동반되었고, 이중 5명 (13.9%) 에서양측이명과이충만감이동시에발생하였다. 11명 (30.6%) 에서는일측또는양측의난청을호소하였으나, 어지럼발생시청력의변화를호소하지는않았다. 13 명 (36.1%) 의환자는두통을호소하였으며, 7명 (19.4%) 은시각적증상, 4명 (11.1%) 에서는손발이저린증상, 4명 (11.1%) 에서는사지약화, 3명 (8.3%) 에서는언어장애, 1명 (2.8%) 에서는순간적인의식장애가동반되었다 (Table 1). 어지럼의최초발생연령은평균 56세 (36~84 세 ) 였으며, 18명 (50%) 은적어도한번이상의고립성어지럼을경험하였고, 이중 9명 (25%) 은고립성어지럼이 VBI의첫증상으로나타났다. 9명 (25%) 에서는어지럼이외에다른이신경학적증상은없었다. 동반질환으로 16명 (44.4%) 에서고혈압이, 13명 (36.1%) 에서심혈관질환 ( 관상동맥질환, 부정맥 ) 이, 7명 (19.4%) 에서고지질혈증이, 3명 (8.3%) 에서당뇨가있었고, 10명 (27.8%) 이흡연자였다. Table 1. Frequency of associated symptoms in 36 patients with vertebrobasilar insufficiency Otologic Symptoms No. of patients Percentage (%) Tinnitus 16 44.4 Hearing loss 11 30.6 Ear fullness 07 19.4 Total 21 58.3 Neurologic Headache 13 36.1 Visual dysfuction 07 19.4 Unsteadiness, incoordination 07 19.4 Extremity weakness 04 11.1 Extremity numbness 04 11.1 Dysarthria 03 08.3 Loss of consciousness 01 02.8 Total 22 61.1 Total 27 75.0 1099
추골뇌기저동맥순환부전을동반한어지럼 이학적검사및기능검사결과외래에서검사한이학적검사상모두고막소견은정상이었다. 1명에서주시유발안진이관찰되었으나, 추적관찰중안진은없어졌다. Dix-Hallpike 검사및측위안진검사상 10명 (27.8%) 에서 BPPV에합당한안구운동과증상을보였으며이석치환술을즉시실시하였다. Romberg 검사결과 1명에서눈을감은상태에서만비정상적인결과를보였고, tandem gait 검사상 1명에서비정상적인결과를보였다. 전정기능검사는외래에서진찰후당일 ~3일이내에이루어졌으며, 1명의환자에서자발안진과주시유발안진이관찰되었는데, 안진방향이좌우로바뀌는소견을보였다. 온도안진검사결과 14명 (38.9%) 에서비정상소견을보였고, 이중 2명에서는양측전정기능저하소견을보였다. 동적자세검사중지각조절검사에서 15명 (41.7%) 에서이상소견을보였다. 종합점수 (composite score), 체성감각 (somatosensory), 시각 (visual), 전정 (vestibular), 시성우선 (visual preference) 에서비정상소견을보이는경우가각각 7명 (19.4%), 2명 (5.6%), 12명 (33.3%), 7명 (19.4%), 2명 (5.6%) 이었다. 운동조절검사에서는 13명 (36.1 %) 이비정상소견을보였고, 모두적응도 (adaptation) 에서의이상이었다. 순음청력검사상 32명 (88.9%) 에서고음역에감각신경성난청이있었고, 500, 1,000, 2,000 Hz의청력역치의산술평균상 26 db HL를넘는경우는 11명 (30.6%) 으로일측 6명 (16.7%), 양측 5명 (13.9%) 이었다. 어지럼시청력의변화를호소하거나돌발성난청의병력을가진환자는없었다. 방사선학적검사 16 명 (44.4%) 은 MRA 를통하여진단하였고, 20 명 (55.6%) 은 TCD 를통하여진단하였다. 추골동맥에협착은총 25명 (69.4%) 으로, 양측은 7명 (19.4%), 우측은 15명 (41.7%), 좌측은 8명 (22.2%) 이었다. 뇌기저동맥에협착은총 12명 (33.3%) 이었고, 추골동맥과뇌기저동맥모두에협착이있는경우는 6명 (16.7%) 이었다. 대상환자중 23명 (63.9%) 에서다른뇌혈관에도문제가있었다. 치료에대한반응 VBI 로진단받은환자는모두항혈소판제제, 혈액순환개선제를복용하였고, 전정재활운동을시행하였다. VBI로진단받은시점에서 5개월에서 12개월후에치료에대한반응을조사하였고, 36명중 5명은추적관찰이불가능하여, 31 명에서조사하였다. 6명 (19.4%) 에서어지럼이잘조절 (well control) 되었으며, 13명 (41.9%) 에서는어지럼의발생빈도나심한정도가감소 (moderate control) 하여총 19명 (61.3%) 에서치료에대한호전을얻을수있었다. 12명 (38.7%) 에서는증상의호전이없거나미약했었고, 이중 2 명은 BPPV 의재발횟수가잦아여러번이석치환술을시행하였다. 1명은 VBI 진단 6개월후후방순환계영역 (posterior circulation territory) 에다발성급성뇌경색이발생하였다 (Fig. 1). 고찰 추골뇌기저동맥영역의일과성허혈발작 (transient ischemic attack) 인 VBI는고연령층에서의반복적인어지럼의흔한원인이된다. 어지럼은 VBI의가장흔한증상이며전체환자의 2/3 이상에서발생하며, 또한추골뇌기저동맥영역의후방순환계뇌경색의경고증상이자가장흔한증상이어지럼이다. 2) 50세이상의고연령층과동맥경화성혈관질환에대한위험요소를가진경우에는빈도가증가하 A B Fig. 1. MR angiography (MRA) in a 79-year-old woman. A:The initial MRA. It shows focal narrowing of the left distal vertebral artery (open arrow) and non-visualization of the right distal vertebral artery. The tip of the basilar artery (small arrow) shows saccular dilatation. B:The MRA after the multiple acute infarction of the posterior circulation territory. There are non-visualization of both vertebral artery, basilar artery, and both posterior cerebral artery. 1100
장윤석외 며, 심근경색이나폐쇄성말초성혈관질환등의기왕력이있는경우가많다. 2,7) VBI 의원인중대다수는쇄골하동맥, 추골동맥및뇌기저동맥의동맥경화성변화이다. 추골뇌기저동맥의동맥경화성변화를확인하는가장좋은방법은전통적인카테터뇌혈관조영술 (conventional catheter angiography) 이나최근에는 MRA나 TCD와같은비침습적인방법를통해서도평가가가능하다. 8,9) 뇌혈관질환의위험인자인고혈압, 심장질환, 당뇨, 유전, 고지질증, 흡연력, 비만, 피임약복용등이있는경우동맥경화성변화가우세해진다. 후방순환계뇌경색의원인중 40% 는색전성뇌경색이며, 이중 50% 는심장에서기원하는색전에의해발생하며나머지 50% 는경부동맥의동맥경화성죽종에서기원한색전이그원인이다. 10) 경부척추증 (cervical spondylosis) 은고연령층에서흔한질환이지만경부척추증의환자에서경부회전이나신전에의한추골동맥의기계적인압박이 VBI의원인이라고밝혀진증례는드물다. 2) 본연구에서도경부척추증을가진환자는 5.6% 였으나, 그원인관계는분명하지않았다. 주위가돌아가는어지럼은 VBI의가장흔한증상이다. 어지럼은갑자기발생하여수분동안지속되는특징이있으며오심및구토를잘동반한다. 본연구에서도회전성의어지럼은 52.8% 를차지하였고, 어지럼의지속시간이수분인경우가 55.6% 를차지하였다. VBI의증상으로서어지럼은후방순환계영역의허혈과관련된이신경학적증상과동반하여자주나타나며, 특히어지럼이오랜기간동안반복하여나타나는경우에는대부분이러한증상을동반한다. 2) 본연구에서동반증상으로 21명 (58.3%) 에서이과적증상이있었고, 22명 (61.1%) 에서신경학적증상이있었다. 이과적증상중이명이가장흔하였고, 신경학적증상중에서는두통, 시각장애, 평형장애순으로많았다. 한연구에서 VBI의동반증상으로시각증상이가장흔하며, 그다음으로적하발작 (drop attack), 평형장애, 사지약화순으로보고하였다. 3) VBI 환자에서이러한동반증상없이고립성어지럼이나타나거나 VBI의첫증상으로나타날수있다. 5) Grad와 Baloh 는 VBI 환자의 62% 에서한번이상의고립성어지럼을경험하였으며 19% 환자에서는이러한고립성어지럼이 VBI의첫증상으로나타났다고보고하였다. 3) 그리고일과성고립성어지럼은다른이신경학적증상이나타나기 1일에서수개월이전에처음나타났으며, 이러한고립성어지럼의임상양상은다른증상들과함께나타났을때의어지럼과동일하였다고보고하였다. 본연구에서도비슷한경향을보였다. 일과성고립성어지럼의원인은전정계의 일시적인허혈이라고추정된다. 2) 뇌간이나소뇌와는달리내이는측부순환이거의없고, 미로동맥의혈액공급에의존하므로, 허혈성변화에민감한해부학적특징을가진다. 내이가완전히허혈성손상을받았다할지라도환자들은심한어지럼때문에청력저하를잘인식하지못하는경우가있으므로어지럼환자에서청력검사는어지럼의감별진단을위해중요하다. 11-13) 전정기능검사상많은 VBI 환자에서이상소견이나타난다. VBI 환자의 26% 에서온도안진검사상일측반고리관마비소견이관찰된다고알려져있고, 3) 본연구에서도 38.9% 의환자에서반고리관마비의소견을보였다. VBI 후 BPPV 가나타날수있기때문에 Dix-Hallpike 검사나측위안진검사에서이상소견을보이는경우가많으며, 14) 본연구에서도 27.8% 에서이러한소견을보였다. 뇌졸중의위험인자를가진 BPPV 환자에서는원인으로 VBI를반드시감별진단해야한다. 이와같이온도안진검사상이상소견과 BPPV 가유발된다는점에서 VBI의고립성어지럼이내이손상에의하여발생한다고추정된다. 대상환자의지각조절검사상비정상적소견은시각이상, 전정기능이상순으로많았고, 이결과는추골뇌기저동맥영역의기능이상과연관성을추론해볼수있다. 동적자세검사는뇌졸중의위험인자를가진환자에서 VBI를진단하는데도움을줄수있는진단도구로생각되나, 더많은연구가필요할것이다. 일시적허혈발작에서가장중요한치료목표는뒤이어나타나는뇌경색을예방하는것이다. 일시적허혈발작후추적관찰시매년마다 5~10% 의환자가뇌경색으로발전한다. 뇌경색의위험은최초의일시적허혈발작후 3~6개월에가장높다. 6) 뇌졸중의위험인자들이있는경우각각에대해서철저하게조절해야한다. 항혈소판제재는일시적허혈발작이뇌경색으로진행하는것을예방하는데도움이되고, 항응고제는심방세동과같은위험인자를가지고있는경우복용해야한다. 6) VBI에의한어지럼의경우약물치료와전정재활운동이도움이되며, 1) BPPV 가동반된경우이석치환술이필요하다. Fife 등은 VBI로인한어지럼을호소하는 7명의환자에서항혈소판제재또는항응고제복용후 6명에서추적관찰 8~24개월동안어지럼이없어졌다고보고하였다. 5) 본연구에서도 61.3% 가치료후어지럼에대한호전을얻을수있었으나, 38.7% 에서는증상에대한호전이없거나미약하였다. 본연구에서당뇨, 고혈압이있는 79세여자환자가 VBI 진단 6개월후다발성급성뇌경색으로진행하였는데, 첫내원 1개월전부터간헐적인회전성어지럼, 이명, 구음장애소견이있었다. 당시이학적검사, 청력검사, 전정기능검사상특이소견은없었으나, MRA상 VBI로진 1101
추골뇌기저동맥순환부전을동반한어지럼 단받고항혈소판제제와혈류개선제를복용하였다. 6개월후어지럼, 이명, 어지럼, 구음장애가심해지고, 우측안면신경마비가발생하여본원응급실에서 MRA를촬영하였고, 양측추골동맥, 뇌기저동맥, 양측후대뇌동맥이보이지않는다발성급성뇌경색으로진단되었다 (Fig. 1). 임상적으로뇌혈관질환의위험인자들을가진고연령층에서일과성고립성어지럼이반복되는경우에는반드시후방순환계허혈에대한가능성을고려해야하고, 뇌경색으로진행되는것을예방해야한다. 15-17) 고립성어지럼뿐만아니라돌발성난청과같은이과적증상이중추성혈관성질환의전구증상이거나경고증상이라는것을이비인후과의사들은숙지하여야할것이다. 12) 본연구에서뇌졸중의위험인자를가진환자는 63.9% 였고, 이러한위험군중 1 명에서급성뇌경색으로진행하였다. 그러므로위험군에서는장기적인치료및추적관찰이필요하고, 환자와보호자에게뇌경색으로진행되었을때초기증상및징후에대한교육을통해조기발견을하여조기치료를하여야할것이다. 결론 본연구를통하여 VBI를동반한어지럼환자의다양한임상양상및전정기능검사결과를확인할수있었으며, 특히고립성어지럼으로내원한환자중뇌혈관질환의위험인자가있는경우 VBI 여부를판단하기위해뇌혈관계에대한검사를반드시고려해야할것으로생각된다. 또한 VBI를동반한어지럼의치료결과에대한더광범위한연구및장기추적관찰이필요할것으로생각된다. REFERENCES 1) Furman JM, Whitney SL. Central causes of dizziness. Phys Ther 2000;80(2):179-87. 2) Baloh RW. Stroke and vertigo. Cerebrovasc Dis 1992;2:3-10. 3) Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin. Clinical and electronystagmographic features in 84 cases. Arch Neurol 1989;46(3): 281-4. 4) Gomez CR, Cruz-Flores S, Malkoff MD, Sauer CM, Burch CM. Isolated vertigo as a manifestation of vertebrobasilar ischemia. Neurology 1996;47(1):94-7. 5) Fife TD, Baloh RW, Duckwiler GR. Isolated dizziness in vertebrobasilar insufficiency: Clinical features, angiography, and follow-up. J Stroke Cerebrovasc Dis 1994;4:4-12. 6) Lindsay KW, Bone I. Neurology and neurosurgery illustrated. 3 rd ed. London, UK: Churchill Livingstone;1997. p.242-59. 7) Chung WK, Choi YJ, Hong JP, Chung YS. A case of acute labyrinthine infarction by vertebrobasilar insufficiency. Korean J Otolaryngol- Head Neck Surg 1998;41(12):1604-9. 8) Tay KY, U-King-Im JM, Trivedi RA, Higgins NJ, Cross JJ, Davies JR, et al. Imaging the vertebral artery. Eur Radiol 2005;15(7):1329-43. 9) Yang CW, Carr JC, Futterer SF, Morasch MD, Yang BP, Shors SM, et al. Contrast-enhanced MR angiography of the carotid and vertebrobasilar circulations. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26(8):2095-101. 10) Caplan LR. Brain embolism, revisited. Neurology 1993;43(7):1281-7. 11) Oas JG, Baloh RW. Vertigo and the anterior inferior cerebellar artery syndrome. Neurology 1992;42(12):2274-9. 12) Lee H, Baloh RW. Sudden deafness in vertebrobasilar ischemia: Clinical features, vascular topographical patterns and long-term outcome. J Neurol Sci 2005;228(1):99-104. 13) Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68(2):129-34. 14) Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: Clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37(3): 371-8. 15) Lee H. Vestibular disorders due to cerebrovascular disorders. In: Lee WS, Rhee CK, Jung KC, Park BR, Han GC, editors. Equilibrium and disequilibrium. 1 st ed. Seoul, Korea: Koonja;2005. p.679-95. 16) Rao TH, Libman RB. When is isolated vertigo a harbinger of stroke? Ear Nose Throat J 1995;74(1):33-6. 17) Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo. J Neurol Sci 2004;15;221(1-2):3. 중심단어 : 추골뇌기저동맥순환부전 어지럼. 1102