서론 특히소아급성중이염을중심으로 저자김성철 영남대학교임상약학대학원겸임교수 약학정보원학술자문위원 고염증이 ~~ 개요 중이염 (otitis media) 은감기다음으로소아들이의료기관을방문하게되는이유가되는것으로알려져있으며, 외래에서항생제를투여하게되는가장흔한원인질환중하나로, 고막절개, 환기관삽관, 아데노이드제거술등소아에서수술적치료를받게만드는가장흔한원인이된다. 그럼에도불구하고이에대한치료방침에대해서는아직도논란의여지가있다. 금호에는소아중이염을중심으로알아본다. 유전성, 후 키워드 급성중이염, 유스타키오관, 중이염치료의가이드라인, 중이의질환종류, 비타민 D 중이질환의종류 중이는고막및고막을내이와연결하는세뼈들을 ( 소골 ) 포함하는공기로가득찬방으로이루어져있다. 내이가변환기역할을하는데반해중이는소리의증폭제역할을하며기계적음파를청각신경 ( 평형청각신경 ) 을통해뇌로보내지는전기신호로변환하는기능을하는장기이다. 중이와내이장애들은많은동일한증상들을유발하고, 중이장애는내이장애를야기할수있고반대의경우도마찬가지다. 중이장애는다음으로인해발생할수있다. 감염 ( 예, 급성중이염, 만성중이염, 고막염또는유양돌기염 ) ( 중이와코의뒷부분을연결하는 ) 유스타키오관폐색 손상 ( 예, 고막천공, 압력손상또는귀내이물 )
2/11 그림 1. 귀의 해부학적구조 : MSD 중이염의정의 중이염은고막속중이에공기가차있는부분인데이곳에세균이나바이러스가침투해서염증이생기는것으로중이강내의염증을의미하며크게화농성중이염 (suppurative otitis media) 또는급성중이염 (acute otitis media, AOM) 과비화농성 (nonsuppurative) 또는삼출성중이염 (secretory otitis media, otitis media with effusion, OME) 으로나눌수있는데두가지는모두중이강점막의염증에서기인하는중이강내삼출액 (middle ear effusion) 을동반한다. 중이염은귀의내부기관이완전발육하는 7세이전소아의경우가 80~90% 정도가한두번이상앓게되는감기다음으로흔한질병이라고한다. 삼출성중이염은주로어린이들에게많이나타난다고하는데이는급성중이염이악화된것이다.
3/11 그림 2. 중이염의모식도 : 자료 : NAVER 미국소아과학회가제시한 AOM 의정의는다음의세가지조건을만족시켜야하는데첫째, 급성으로나 타난중이염의증상및징후, 둘째, 중이강내삼출액, 셋째, 중이의염증을나타내는증상및징후가있어야 AOM 으로정의할수있다 (Table 1).
4/11 유병률 AOM은생후 6개월에서 20개월사이에가장많이발생하는것으로알려져있다. 생후 12개월이내에 63-85% 에서, 늦어도 24개월이내에 66-99% 의소아가적어도한번이상의중이염을앓게된다는보고가있다. 중이염은 3살미만의영유아가운데 80% 가한번이상걸리고, 소아의 30% 이상이한해세번이상걸릴정도로흔한질환이다. 국민건강보험공단통계자료를보면 2011년기준한해 10살미만아이들가운데 136만명이중이염으로진료를받았다. 또전체중이염환자가운데절반가량이 10살미만아이들이다. 주로생후 6개월부터발생빈도가높아지기시작해만 2살을앞뒤로가장잘걸리는것으로나타난다. 2세이후부터는발생빈도와유병률이감소하지만학동기초기까지는비교적흔히발생한다. 영아나어린소아에서흔한이유는면역체계가미숙하고, 아이들은귀와코를연결하는이관 (Eustachian tube) 의구조와기능이어른에견줘짧고굵으며평평하여, 코에생긴염증이귀로쉽게전달될수있는신체구조를가진셈이다. 즉성인에비해중이염발생에불리한신체적상태이기때문인것으로설명된다. 그림 3. 자료 : 비타민 D 정보센터 원인균 AOM 환자의중이액배양검사를통해약 65-75% 에서원인균을동정할수있는것으로알려져있는데 Streptococcus pneumoniae가약 40%, nontypable Haemophilus influenzae가약 25-30%, Moraxella catarrhalis가약 10-15% 을차지하며, 이외에 group A streptococcus, Staphylococcus aureus, gram-negative organism이함께약 5% 를차지한다. S. aureus와 gram-negative organism은특히신생아와입원해있는어린영아에서주로발견된다. 우리나라에서고막천자를통한원인균배양검사에서도유사한결과를얻어 S. pneumoniae가가장많았고, 다음으로 H. influenzae가높은빈도를나타냈다. 바이러스는단독으로또는원인균으로생각되는세균과함께동정될수있는데 rhinovirus와 respiratory syncytial virus (RSV) 가가장흔하다. 그러나바이러스가급성중이염을단독으로일으킬수있는지, 또는세균성감염에어떤영향을주는지등에
5/11 관해서는더많은연구가필요하다. OME 환자의중이액배양검사의약 30% 에서 AOM의원인이될수있는세균이동정될수있는데이는 OME 환자의중이에서도염증반응이지속될수있으며 biofilm 형성을통한 AOM 재발에이러한세균이역할을할가능성을제시한다. 임상증상 AOM의증상은워낙다양하게발생하게된다. 특히영아와어린소아에서는더욱그러하다. 이통또는그로인한보챔, 잠을잘못자거나귀를잡아당기는행동등을보이기도한다. 발열이비교적흔히동반되며고막 (tympanic membrane) 이파열될경우, 화농성이루 (purulent otorrhea) 가발생하게된다. 상기도감염이동반되면그에따른증상을보이기도하지만, 종종상기도감염증상없이나타나기도한다. OME의경우에는대개이러한 AOM의증상이없이청력저하만나타나거나간혹발성패턴의변화가관찰되기도한다. 그러나이러한청력저하가한쪽에만있거나경한경우에는모르고지나갈수있으며간혹연장아들은평형감각이상이나귀충만감을호소하기도한다. 진단 AOM의진단은전술한정의를만족할때진단할수있는데, OME와의감별이필요하다. 고막관찰은기본적으로이경검사 (otoscopy) 를시행할시다양한증상이보여지게된다. 불거져나온고막 (bulging TM) - 중이에고름및삼출액등으로인해압력이증가하면서발생하게된다. 오므러든고막 (TM retraction) - 신체소견중하나 심각한홍반 (erythema) 투명해진고막 (opacity) - 삼출액에의해가장중요한소견은공기귀보개 (pneumatic otoscopy) 를통해고막의이동성 (mobility) 저하이다. 고막의운동성이감소된것은 pneumatic otoscope 를이용해관찰할수있고, tympanogram 을이용해확인할수도있다. 치료 AOM 치료의근간은항생제치료이지만내성균이문제가되므로일부전문가들은처음부터항생제를쓰지 않고, 증상이호전되지않거나악화되는지를 2-3 일간관찰하면서기다려보는것을추천하기도한다. 그러나
6/11 첫째, 일반적으로 AOM은대부분세균이원인이며, 둘째, 비록항생제치료를하지않더라도결국대부분호전되는경우가많지만일찍부터항생제를투여한경우가보다빠른증상개선과감염치료결과를보인다는점, 셋째, 이러한결과로화농성합병증의발생을예방할수있다는점등의이유로소아의 AOM에항생제치료를추천한다. 초기처치로항생제를사용하는경우는 1) 심한귀의통증이나 38.5도이상의고열이나는급성중이염이중증인경우, 2) 6개월미만의영아, 3) 24개월이내연령이면서급성중이염확진, 4) 급성고막천공혹은이루가발생한경우, 5) 동반질환에서항생제가필요한경우, 6) 최근항생제를이미복용한경우, 7) 2~3일후추적관찰이불가능한경우를들수있다. 적절한항생제를쓰는것은급성중이염을신속히치유하고, 심각한합병증을방지하는데도움이된다. 대증요법은위에서설명한경우를제외한경한급성중이염의경우초기처치로서항생제를투여하지않고 2~3일간대증치료를하며규칙적인외래관찰을통해자연호전되는것을확인하는것을의미하며, 아무처치도없이방치하는것이아니다. 귀의통증과발열에대해서는적절한약물 ( 해열제, 진통제 ) 로치료해야하고, 적어도 2~3일후에는반드시추적관찰하여증상과징후의호전여부를판단한후다음단계의치료방침을결정해야한다. 증상이악화된다면항생제나수술적치료를고려한다. 미국소아과학회에서는초기항생제투여지침을나이와진단의확실성에따라구분하여제시하였다 (Table 2). 항생제선택은기본적으로가장흔한원인균이면서자연호전될가능성이적은 S. pneumoniae의제거를목표로한다. Amoxicillin이일차선택약으로추천되는데 80-90 mg/kg/24 hr의용량으로페니실린중등도내성균과일부의페니실린내성균에대해효과적인치료결과를기대할수있다. 특히최근에베타락탐항생제치료를받았거나어린이집등에다니면서다른소아와접촉하여페니실린내성균에의한 AOM의가능성이있는 2세미만의소아에서는 amoxicillin 40 mg/kg/24hr의전통적인용량보다는 80-90 mg/kg/24hr의고용량을고려한다. AOM의다른주요원인균인 nontypable H. influenzae와 M. catarrhalis는 amoxicillin에높은내성률을보이지만이들은자연치유될가능성이높다.
7/11 미국소아과학회에서제시한항생제선택에대한추천사항은 Table 3과같다. 환자가 amoxicillin에 1형외의알레르기가있을때는 cefdinir (14 mg/kg/day, 분 1-2회 ), cefuroxime (30 mg/kg/day, 분 2회 ), cepfodoxime(10 mg/kg/day, 분 1회 ), cefprozil (30 mg/kg/day, 분2회 ) 등을선택할수있고, 1형알레르기가있는경우에는 clarithromycin (15 mg/kg/day, 분 2회 ) 이나 azithromycin(10 mg/kg/day, 분 1회, 3일간 ) 을선택할수있다. AOM에서항생제투여기간은보통 10일이지만환자의나이나재발여부등임상상황과항생제종류에따라달라질수있다. 합병증이동반되지않은 2세이상의소아에서는투여기간이단축될수있는데 5일간항생제를투여하는것으로충분할수있다. 이통을줄이기위해 acetaminophen이나 ibuprofen을투여할수있으며, 해열효과도함께기대할수있다. 고막절개및고막천자는항생제치료중인 AOM 환자에게필요한경우는그리많지않다. 그러나심하거나약물로조절되지않는통증, 고열, 안면마비, 유양돌기염, 미로염, 중추신경계감염등의합병증이발생한경우, 면역저하환자등은고막절개의적응증이된다. 또한두차례의항생제치료코스에도호전되지않는 AOM의경우에도 3차치료방법으로고막절개를고려해야하며원인균을찾기위한고막천자배양이필요할수있다. 특히 1개월미만의중이염에동반해중증감염의증상을보이는경우에도고막천자가패혈증검사의하나로필요할수있다. AOM이자주재발하는경우에는환기관삽관을고려할수있는데 6개월동안 3-4회또는 12개월동안 5-6회의항생제치료가필요한 AOM이발생했다면환자의나이와발달상황, 약물부작용여부, 동반된의학적문제, 부모의이해와요구등을고려하여시행여부를결정한다.
8/11 급성중이염의새로운치료법 - 비타민 D 의효용 ( 자료 : 비타민 D 연구회 ) 1. 비타민D의중이염에대한임상결과자주걸리는비난치성급성중이염은비타민 D3로현저하게예방해줄수있음이밝혀졌다. 이는이태리밀라노의대연구팀의무작위이중맹검비교임상결과이며소아과감염학저널에발표된내용이다.(The Pediatric Infectious Disease Journal 2013 May 20) 그발표내용은다음과같다. 급성중이염자주걸리는소아 1-5세대상으로하루 Vitamin D3 1,000 IU 복용하면비난치성급성중이염을현저하게예방하는것으로알려졌다. 6개월에 3회이상또는 1년중 4회이상급성중이염이재발되는 1-5세소아 116명을두그룹으로나누고한그룹은매일 Vitamin D3 1,000IU 를 4개월간복용케하고다른그룹은 Placebo 를 4개월간복용케하여비난치성급성중이염발병상태를분석하였다. 그결과비난치성중이염발병자는Placebo 복용군은 50% 가발병했으며, 비타민 D 복용군은 17.2% 만발병했다. 이를발병위험비교통계방식으로분석한그래프는아래와같다. 본임상에서는비타민 D 복용군도처음에는 Placebo 군과마찬가지로비타민 D의혈중농도는 26.5mg/mL 에불과했다. 즉, 비타민 D 가부족한상태였다. 그러나 4개월복약중무려 75% 의소아가혈중농도가정상수준인 30ng/mL 를초과했다. 본임상에서는아래표에서보는바와같이 30ng/mL 를초과해야예방효과가현저하게나타난다.
9/11 2. 비타민 D 의중이염예방에대한작용기전 급성중이염은바이러스가 25% 를유발하고세균이 75% 를유발한다. 그러나세균성중이염도바이러스가먼저감염된병태를바탕으로세균이침입하는경우도많다. 이같은바이러스나세균의급성감염은내인성면역기능이예방한다. 그작용기전은바이러스나세균이나진균이침입하여세포막의 TLR(toll-like receptor) 수용체에결합되면염증유발인자 NF-κB가발동하며이에따라비타민 D가유전자를작동시켜내인성면역기능을진행시키면서생리적항생물질 Cathelicidine 을합성해준다. 이항생물질은바이러스, 세균, 진균등종류에상관없이제거하는생리적항생제이다. 또한비타민 D 는적응성면역기능을조절하여급성중이염이만성중이염으로악화되는것을방지해줄수있다.
10/11 3. 소아의중이염은엄마가유발수유기의유아에게젖병을마시게할때유아를수평으로누인채빨개하는경우가많다. 이러한경우우유는중이로들어가기쉽다. 왜냐하면코와목중간에서중이로통하는이관 ( 유스티아누스관 ) 이유아시절에는이관이수평한상태이므로마시는것이곧장중이로들어가기쉬우며비타민 D가부족한아이는급성중이염을일으키게된다. 따라서우유를마시게할때는유아의몸을 45도각도이상으로유지한상태에서마시게해야한다. 결론 감기만큼이나흔한소아의급성중이염은신체적구조로인하여소아들에게흔히발생되는호흡기질환중의하나이다. 또한소아의중이염은타호흡기질환을수반하기쉬우므로초기에정확한진단과항생제요법으로만성화되는것을예방하여야한다. 특히비타민D의소아급성중이염에대한유용성을반드시이해하여야한다. 고염증이 ~~ 약사 Point 1. 중이의해부학적구조와소아와성인의유스타키오관의차이를확실히이해하여야한다. 2. 중이염의진단기준및치료기준을이해하여야한다. 3. 중이의질병종류에대하여숙지하여야한다. 4. 비타민D의중이염예방에대한유용성을이해하여야한다.
11/11 염증이 ~~ 참고문헌 1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451-65. 2. Haddad J Jr. General considerations and evaluation. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders, 2007:2617-9. 3. Kerschner JE. Otitis media. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders, 2007:2632-46. 4. Corbeel L. What is new in otitis media? Eur JPediatr 2007;166:511-9. 5. Rovers MM, Schilder AG, Zielhuis GA, Rosenfeld RM. Otitis media. Lancet 2004;363:465-73. 6. Kim DS. Management of otitis media in children. J Korean Med Assoc 2004;47:239-44. 7. Kang JH, Kim SM, Kim JH, Kyun HJ, Lee KY, Shin YK, et al. Penicillin resistant distribution and in-vitro susceptibility of oral antibiotics against Streptococcus pneumoniae, isolated from pediatric patients with community- acquired respiratory infections in Korea. Korean J Pediatr 2005;48:40-7. 8. Kang JH, Kim JH, Park YS, Choi YC, Noh H, Yang HS, et al. Causative pathogens and therapeutic assessment of cefprozil in acute otitis media. J Korean Pediatr Soc 2003;46:459-66. 9. Park SE. Antibiotic treatment for acute otitis media. J Korean Pediatr Soc 003;46(Suppl 1):S88-94. 10. 세브란스병원소아청소년과 11. 소아감염제 15 권제 2 호 2008 년 ( 조대선 : 전북대학교의학전문대학원소아과학교실 ) 12. : 김성철강의교재 13. Richard T. Miyamoto, MD, MS, Arilla Spence DeVault Professor Emeritus and Past-Chairman, Department of Otolarynology - Head and Neck Surgery, Indiana University School of Medicine 14. 비타민 D 정보센터 : www.vitamindinfo.co.kr