대한안신경의학회지 : 제 2 권제 2 호 ISSN: 2234-0971 REVIEW 안구배열검사 오선영 1,2,3 양태호 2,3 전북대학교의학전문대학원신경과학교실 1, 전북대학교병원신경과 2, 전북대학교병원임상의학연구소 3 Tests for Ocular lignment Sun-Young Oh, MD 1,2,3, Tae-Ho Yang, MD 2,3 1 Department of Neurology, Chonbuk National University College of Medicine, and 2 Department of Neurology and 3 Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea careful history and a complete examination of the ocular motor system are needed to diagnose the ocular misalignment. ecause misalignment of the visual axes causes the image of an object of interest to fall on non-corresponding parts of the two retinas, usually the fovea of one eye and extrafoveal retina of the other eye, a sensory phenomenon of diplopia. In this review, the patient s diplopia history and oculomotor examination techniques will be discussed. Keywords: Diplopia; inocular diplopia; Eye movements 서론복시 (diplopia) 는다양한신경학적또는안과적질환에의해발생할수있으며정확한진단을위해세심한병력청취와신경안과적진찰이필요하다. 본장에서는안구의비정상배열을보기위한즉복시진단을위한병력청취방법과진단에도움이되는검사법들에대해간략히기술하고자한다. 1. 병력청취 (History taking) 신중하고세밀한병력청취는복시의진단에매우중요한역할을한다. 또한꼼꼼한진찰도매우중요한데, 예로환자에게서머리기울임 (head tilt) 이나머리돌림 (head turning) 이있는지도진단에도움이되며, 머리기울임은위빗근 (superior oblique muscle) 마비에서나타날수있다. 즉오른눈위빗근마비에서는좌측으로머리를기울이며, 한편머리돌림의경우바깥곧은근마비를의심해볼수있다. 1 안구운동에제한을보이지만일반적인특정안구운동신경마비를 따르지않는경우중증근무력증 (myasthenia gravis) 을우선적으로고려해보아야한다. 안구운동과눈꺼풀의피로는중증근무력증의전형적인증상으로환자에게약 1-2 분동안위를쳐다보도록하는것으로증상을유발할수있으며 (sustained upgaze test), 반복적인단속운동 (saccades) 을실시하는것으로안구운동의피로를재현할수있다. 근육이상은보통진행이느리기때문에복시를유발하는경우는드물지만안구운동제한이양측성으로나타나고안검하수와눈꺼풀감는힘이약해진경우, 그리고특히비슷한양상의가족력이있는경우에고려해볼수있다. 1) 증상의발생과진행복시는대부분의환자들이갑자기인지하게되는데, 이를혈관질환으로오인해서는안되며, 시간적증상의변화 (temporal sequence) 와진행에대해자세히물어야한다. 복시발생후바로악화되고 (maximum image separation) 서서히회복되는경우는보통일회성 (single event) 으로혈관질환이원인인경우가많다. 반면, 점차진행하거나패 Correspondence to: Sun-Young Oh, MD Department of Neurology, Chonbuk National University College of Medicine, 20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 561-712, Korea Tel: +82-63-250-2286; FX: +82-63-251-9363; E-mail: ohsun@jbnu.ac.kr Received: Nov. 8, 2012 / ccepted: Nov. 8, 2012 Copyright 2012 The Korean Society of Neuro-Ophthalmology http://neuro-ophthalmology.co.kr 79
Oh S-Y, et al. Tests for Ocular lignment 턴이변화하는복시는압박성병변이거나, 안검하수를동반하고일중변동이있는간헐적인복시는중증근무력증같은신경근접합부의장애를시사한다. 2) 악화인자와완화인자눈깜박임은각막의난시 (astigmastism) 나단순한건조성결막염 (dry eyes) 에의한단안복시를호전시킬수있는반면에백내장이나황반질환인경우에는효과가없다. 만약눈을많이사용할때악화되는양상의복시라면하루중오후로갈수록악화되고쉴때호전되는경향을보인다면중증근무력증을고려해보아야한다. 3) 동반증상안와주위통증이나안구움직임에동반한통증이있다면염증이원인이될수있다. 시신경병증에인한시력상실은보통안와꼭지 (orbital apex) 병변에서동반된다. 그러나시력저하가반드시시신경침범을의미한다고할수는없는데, 순수한동안신경마비에의한조절반사 (accommodative reflex) 이상으로침공 (pinhole) 검사에호전되는근거리시력저하가나타날수있기때문이다. 안구돌출여부를확인하기위해서는환자의머리위에서관찰해야한다. 상안와융기 (supraorbital ridges) 는기준 (reference point) 으로사용될수있으며, 양측눈에서 2 mm 이상차이는병적인상태를의미한다. 시야결함은국소화 (localization) 에도움을줄수있으므로시야검사는모든환자에서시행되야하는데, 양이측반맹 (bitemporal hemianopia) 에서한쪽눈의비측 (nasal field) 시야의상과반대측눈의이측 (temporal field) 시야의상의융합 (fuse) 에문제가있을수있기때문에복시를호소할수도있다 (hemifield slip). 눈꺼풀또한머리를돌리거나기울이지않은상태에서검사한다. 정상의윗눈꺼풀위치는홍채 (iris) 상부의바로아래에위치해야하는데만약윗눈꺼풀이더아래에위치하면안검하수증 (ptosis) 이있는것으로판단한다. 부분안검하수 (partial ptosis) 는 oculomotor nerve palsy나 Horner s syndrome 에서모두보일수있는반면에완전안검하수 (complete ptosis) 는오직 oculomotor nerve palsy 때만나타난다. 안검하수와눈꺼풀감기의약화, 그리고안구운동의제한은만성진행성외안근마비 (chronic progressive external ophthalmoplegia, CPEO) 와같은근병증 (myopathic) 을시사한다. Lid lag ( 아래로향한안구운동을한다음에눈꺼풀이쳐지는현상 ) 은갑상선안병증을시사한다. Lid retraction은갑상선성안병증에서만특징적이지않는데, dorsal midbrain syndrome이나교감신경과활성 (sympathetic overactivity) 에서도관찰될수있다. 근위사지근육의약화가동반되었다면중증근무력증이나사립체근병증, 선천근육병증의가능성을생각해보아야한다. 4) 제한사시 (mechanical restriction) 와마비사시 (neurogenic paresis) 안구운동제한이주동근 (agonist muscle) 의기능약화로인한것인지, 구조적문제에의해대항근 (antagonist muscle) 의이완장애에의한것인지를결정하는것이중요하다. 예로, 상사근의기계적또는구조적문제로인해이완이제한되면서 (tethering) 발생하는 rown s syndrome (superior oblique muscle tendon sheath syndrome) 은하사근의불완전마비시의안구운동과유사하다. 안구운동속도를관찰함으로써두가지를감별하는데도움이될수있는데, 신경성불완전마비 (neurogenic paresis) 에서는안구가결함이있는방향으로움직일때결함이있는쪽의안구는처음에부드럽게움직이나, 점차적으로다른안구와속도의차이가발생하여서서히느리게움직이게된다. 반면에, 기계적제한으로인한이완장애에서의안구운동은처음에는부드럽고대칭적으로따라가지만이완장애에의해급격하게속도가느려지는지점을움직임을보이는특징을갖는다. 또한강제견인검사 (forced duction test) 가두상태를구별하기위해비교적간단하게시행될수있는데, 방법은환자로하여금마비가의심되는방향으로최대한보게한다음눈을강제로움직이는것이다. 신경성마비 (neurogenic paresis) 에서는전범위 (full range) 에서안구운동이가능하지만, 기계적인제한 (mechanical restriction) 에서는그렇지않다. 2 5) 단안복시 (monocular) 와양안복시 (binocular) 복시를호소하는환자에서감별진단을하기위해가장중요하고, 우선적인질문은단안복시인지양안복시인지에대한것이다. 이는복시를일으킬수있는원인이서로다르기때문인데, 복시가한쪽안구에서만관찰되는경우는 ( 단안복시 ) 보통안과적인굴절이상으로초래되는경우가많다 (Table 1). 1,3 그러므로단안복시는대부분안과적인접근이필요하며, 안구건조증, 각막이상, 수정체이상, 망막질환등눈질환이원인인경우가많으며보이는물체상의특징으로진단에도 Table 1. Causes of monocular diplopia Refractive error Corneal disease (for example, irregular astigmatism) Iris injury Cataract Media opacity Macular disease Primary or secondary visual cortex disorder (usually bilateral monocular diplopia) 80 http://neuro-ophthalmology.co.kr
안구배열검사 오선영외 시는상사근또는하사근 (superior or inferior oblique muscle) 의이상 으로발생한다. 확연한상의기울어짐은 (90 or 180 ) 외측연수증후군 에서볼수있다. Fig. 1. Example of an msler grid chart to test central vision (the left chart). Patients with macular disease often see a bent or warped appearance of the grid lines (the right chart). The patient should be tested monocularly. 7) 과거력과가족력아동기때사시가있었는지, 프리즘치료나눈가림치료를받은적이있는지, 눈수술의과거력이있었는지는매우중요하며확인하여야한다. 혈관질환에의한시신경마비는고혈압이나당뇨병과같은혈관질환의위험인자들이동반되었는지조사함으로써진단에도움을줄수있다. 움을받을수있다. 예로, 단안복시에서나타나는섬광현상과시력의저하가같이동반된경우녹내장에의한단안복시를추정해볼수있으며, 황반 (macula) 질환환자에서는구부러지고뒤틀린상을묘사하기도한다. 핀홀에의해단안복시가호전이된다면각막이나렌즈이상에대해접근을해야하며, 망막의황반이상인경우에는핀홀로교정이되지않는다. 이때는 msler chart (Fig. 1) 를이용하는데, 격자가일그러지거나찌그러진것을확인할수있다. 드물게, 단안복시가일차혹은이차시피질의장애로인해생길수있는데, 이는두개이상의상이보이거나 (cerebral polyopsia), 반복시 (palinopsia) 를보이기도하는데, 반복시는한물체를보다가다른것을응시할때이전에본상을포함하여여러개의상이남아있거나, 또는물체가시야에서없어진후에도상이계속남아있는경우를말한다. 양안복시는한쪽눈을가렸을때알수있으며, 동일한상이두눈에서망막의서로대응되는부위를동시에자극하지못하기때문에발생한다. 우선양안복시양상이수직인지아니면수평, 회선인지감별해야하며, 대개신경이나신경근육접합부, 근육을침범하는질환에서발생한다. 4 6) 안구배열과상의분리가가장큰방향복시가수평인지, 수직인지, 대각선으로있는지를물어야한다. 수직분리없는수평복시는신경조절이상또는내직근 (medial rectus muscle) 이나외직근 (later rectus muscle) 의기능이상과연관이있다. 2 상의분리를증가시키는주시방향은어느외안근에이상이있는지결정하는데도움이된다. 물체의상은마비된근육이작용해야하는방향으로주시하는경우상의분리는극대화된다. 예로좌측도르래신경마비 (trochlear nerve palsy) 는우측아래를쳐다보는경우상의분리가가장심하게나타난다. 가까운물체를볼때에만수평복시가발생한다면수렴결함 (convergence insufficiency) 을강하게시사한다. 물체의상이기운형태로대각선분리 (oblique separation) 가일어나는복 2. 안구배열을보기위한검사 (Examination for Ocular lignment) 단안복시의경우세밀한안과적평가즉, 굴절검사와각막, 렌즈그리고망막을포함한안구매체 (ocular media) 검사가필수적이다. 단안복시에서침공검사 (pinhole) 로호전된다면굴절이상이나렌즈와연관된질환을의심해야한다. 양안복시환자에서안구의비정상배열을확인해야하는데, 때로는매우경미해서확인이어려울수있다. 시축오차 (misalignment of the visual axes) 의가장흔한원인은외안근의기능부전이지만드물게안구의뒤쪽이나안와벽의병변으로인한안구돌출증 (exophthalmos) 이나안구함몰증 (exophthalmos) 이원인이될수있다. 1) 신경안과적이학적검진검사자는반드시여러주시방향에서안구의움직임을확인해야하며 (Fig. 2) 안와주위의부종이나, 안구의전방혹은후방퇴축의변화, 즉안구돌출증이나안구함몰증이없는지, 결막의충혈이나안검의위치등도살펴야한다. 눈의움직임에제한이없는지한눈움직임 (duction) 과두눈움직임 (version) 을관찰해야하며, 정상적인한눈움직임은내전과외전시 50, 내림에서는 40 정도이다. 두눈움직임은헤링의법칙 (Hering s law) 의영향을받으므로마비사시가있는경우대항근 (agonist) 이과도하게작용되는것을관찰할수있다. 안구운동의진찰은정위치 (primary position) 에서환자의중심에서빛반사를관찰함으로써시작할수있는데, 만약빛반사가안구중심에있지않으면이방시 (heterotropia) 가있는것이다. 그러나이검사는중심으로부터반사를 1mm 이동시키는데 7 만큼안구편향 (deviation) 이필요하기때문에민감하지는않다 (corneal light reflection test, Hirschberg test, Fig. 3). http://neuro-ophthalmology.co.kr 81
Oh S-Y, et al. Tests for Ocular lignment Examiner s view CN VI LR MR MR CN VI LR LR MR MR LR Right eye CN IV CN IV Left eye Left eye Right eye Fig. 2. () ctions of extraocular muscles and cranial nerve control from the examiner s view. The wide arrows represent the primary action by the muscle, and the narrow arrows represent the secondary action. Of note, the superior rectus and the superior oblique muscles intort the eye, and the inferior rectus and the inferior oblique muscles extort the eye; this is represented by curved arrows. () Conventional clinical recording of ocular motility. Each direction corresponds with the main action of each particular extraocular muscle. It is drawn from the patient s perspective. CN, cranial nerve;, inferior oblique muscle;, inferior rectus muscle; LR, lateral rectus muscle; MR, medial rectus muscle;, superior oblique muscle;, superior rectus muscle. 안구운동검사는수렴현상 (convergence) 을피하기위해 50 cm 떨어 진곳에있는표적을따라가도록검사한다. 관례적으로안구의기본 위치를환자의관점에서표현한다 (Fig. 2). 1 이방법은각방향이측정 외안근의주요작용과일치하기때문에마비된근육을확인하는데 도움을줄수있다. 가시적인안구운동제한이없는주관적인복시는 각눈을차례로가리면서더자세히검사해보아야하며일반적인법 칙은바깥의상 (outer image) 이마비된눈에서온다는것이다. 예를들 어환자가좌측을볼때복시를호소하며바깥상이우측눈을가렸을 때사라진다면우측내직근의마비가있는것이다. 단안 (ductions) 또 는양안운동 (versions) 에서제한이관찰된다면, 원인이제한성병변 (restrictive lesions) 인지근육질환인지 (muscle weakness), 신경근접합 부질환인지, 뇌신경마비인지핵상병변에의한것인지를고려해야한 다. Forced duction test 가외안근제한성질환에의한복시인지를감별 하는데도움이된다. 2 Normal 15 ET 30 ET 45 ET Fig. 3. The Hirschberg test. Corneal reflection for measuring ocular deviations and found that each 1 mm of decentration of the corneal reflection corresponded to 7 of deviation of the visual axis. ET, esotropia. 머리위치를스스로조정하는것이복시를최소화시키는가장효과 적인방법이다. 급성과만성복시환자모두에서볼수있으며마비된 근육이최소한으로사용되는방향으로머리를돌리거나기울이게된 다. 이를테면 trochlear nerve palsy 환자들은머리를마비반대쪽으로 기울이며, oculomotor nerve palsy 환자들은마비쪽을향하게얼굴을 돌리는것이다. Park의삼단계검사 (three-step test) 는수직복시에서마비된근육을확인하는데가장많이사용된다 ; (1) 정위치에서어느눈이위에있는지를확인한다 (hypertropic). 우측눈이위에있다면우안낮춤근 (depressors) 으로우상사근과우하직근 (right superior oblique and right inferior rectus) 또는좌안올림근 (elevators) 으로좌하사근과좌상직근 (left inferior oblique and left superior rectus) 의네가지근육중하나가마비된것이다. (2) 상사시 (hypertropia) 가어느쪽수평주시시에증가하는지를본다. 만약상사시가좌측주시에서더심해진다면침범된근육은위네가지근육들중우상사근과좌상직근의두가지근육으로한정된다. (3) 상사시가고개를어느쪽으로기울일때 (head tilting) 더심해지는지를확인한다 (ielschowsky test). 만약상사시가고개를우측으로기울일경우심해진다면우상사근마비가원인이다. 5 안구배열을평가하는여러방법이있으며, 환자의안구배열이상의정도가경미하거나정상안구운동을보이는경우에중요한역할을한다. 각각객관적인방법과환자의주관적인인지가중요한주관적방법으로나눌수있는데, 객관적인방법으로는 corneal light reflection test, cover tests가있으며, 주관적방법으로는 red glass test, Maddox rod test 또는 Lancaster red-green test가있다. 1 2) 빨강필터검사 (Red glass test) 가장손쉬운복시의평가로빨강필터를한눈에대고불을비추었을때빨간빛과노랑빛의차이를보면수직, 수평사시의유무를파악할수있다. 내사시의경우오른눈에빨강필터를대었을경우빨간빛이우측에있는비교차복시 (noncrossed diplopia) 를보이고, 외사시의경우는그반대로교차복시 (crossed diplopia) 를보인다 (Fig. 4). 수직사시또한불빛상하차이로구별할수있다. 빨강필터대신에마독스봉 82 http://neuro-ophthalmology.co.kr
안구배열검사 오선영외 What the patient sees Ortho D Esotropia Exotropia E Fig. 4. Red glass test. C F Ortho Ortho What the patient sees Esotropia Exotropia L) Hypertropia R) Hypertropia Fig. 6. Cover-uncover test in a patient with esotropia from lateral rectus weakness. () In cover-uncover test, one eye is covered, and the behavior of that eye is observed when the cover is removed. Initially, with both eyes viewing, the left eye is fixating the target, and the right eye is esotropic. () When the right eye is covered, no movement of the left eye is observed. (C) Nor is any movement of the right eye observed when the cover is removed. (D) When the left eye is covered, the right eye moves outward to take up fixation. Note that the deviation of the normal eye under cover (the secondary deviation, ) is greater than that of the paretic eye under cover (primary deviation, ). When the cover is removed, either (E) the left eye again takes up fixation, or (F) the paretic right eye continues to fixate. Fig. 5. Maddox rod test. 을대면수직, 수평사시를보다분명히구분할수있고회선도감별할 수있는장점이있다 (Fig. 5). C 3) 가람안가림검사 (cover-uncover test) 가림안가림검사는각각의눈을가리는것을차례로실시하는것으로, 가림을하지않은눈의재고정 (refixation) 을관찰함으로써편향된 (deviated) 눈을검증할수있는예민한검사방법이다 (Fig. 6). 6 만약가리지않은눈이고정을위해움직인다면, 양안으로물체를보는경우고정 (fixation) 이일치하지않으며, 분명한편향이존재하는것을추정할수있다 ( 사시, tropia). 가린쪽반대편눈이바깥쪽으로움직이면내사시 (esotropia), 안쪽으로움직이면외사시 (exotropia) 를나타낸다. 수직방향은하사시 (hypotropia) 나상사시 (hypertropia) 이며, 각각안구가위나아래로움직이는것으로결정된다. 사시가일치성 (comitant) 인지불일치성 (non-comitant) 인지의결정은편향정도가눈의위치에따라변한다면불일치성, 변하지않는다면일치성이다. 4) 교대가림검사 (alternate cover test) 교대가림검사는가림안가림검사보다감별력이높으며, 미약한이방시 (heterotropia) 를더쉽게진단할수있다 (Fig. 7). 만약가림안가림검사 (cover-uncover test) 에서교정안구운동이발생하지않았다면즉, 사시가없다면, 교대가림검사를실시해서잠재적인안구편향이없는지 ( 사위, phoria) 를검사할수있다. 교대가림검사 (alternate cover test) 동안안가린눈이재고정을한다면, 잠재적 (latent) 편향이있는것이 다 ( 사위, phoria). 만약눈의수직편향이있다면, 어느쪽눈의결함에 관계없이, 일반적으로둘중더높은쪽을상사시 / 상시위 (hypertropic, hyperphoric) 로표현한다. 5) 랑카스터검사 (Lancaster red -green test) Fig. 7. The alternate-cover test. This test prevents fusional vergence and thus tests both phorias and tropias but does not differenciate between them. In this test, the cover is quickly moved from one eye to the other, and any movement of either eye is noted. In this example, there is an esodeviation. 우안에붉은색, 좌안에는녹색안경을쓰고붉은색또는녹색선 의불빛을바라보면, 우안으로는붉은색, 좌안으로는녹색선만보인 다. 검사자가전면에붉은선전등을비추면서, 환자에게녹색선전등 을이용하여두불빛을일치시키도록하면우안주시상태에서좌안 의편위정도를알수있다. 좌안주시상태에서우안의편위는검사자 와피검자의전등을바꾸어동일한요령으로검사한다 (Fig. 8). 정상망 막대응을가진급성마비사시에서마비근을찾아내는데유용한검사 http://neuro-ophthalmology.co.kr 83
Oh S-Y, et al. Tests for Ocular lignment Fig. 8. Lancaster red-green test. () Equipment for the test. () Charts to record results. C E D F Fig. 9. The prism and cover test. () Right esotropia. () When the left eye is covered, the right eye moves outward to take over fixation. (C) When the cover is transferred to the right, the left eye moves out to take over fixation. (D) prism, base-out, is held before the right eye; the cover is transferred to the left. There is still outward movement of the right eye when taking over fixation, although the amplitude of this movement is decreased by the effect of the prism (compare with ). (E) The cover is again transferred, and a prism of greater power is held before the right. (F) Transfer of cover to the left does not elicit fixation movement of the right eye. The deviation is offset by the prism, and the power of this prism equals the deviation. 이며안구회선을보는데에도유용하다. 6) 프리즘가림검사 (Prism cover test) 안구비정상배열이있는경우에는그정도를측정할수있어야호전정도를파악할수있는데, 안구편향을측정할수있는방법으로는 Hirchberg Test, Krimsky Test, Prism-Cover Test 또는 Lancaster Test 등이있다. 그중가장객관적이고많이사용하는프리즘가림검사 (prism cover test) 에대해기술하겠다 (Fig. 9). 검사방법은먼저환자에게목표물을주시하게한후가림안가림검사나교대가림검사를통해편향이있는반대방향으로의교정성안구움직임을확인한다. 안구편향의정도를대략적으로평가할수있으나프리즘검사를통해정확한정도를파악할수있다. 편향정도보다덜한디옵터의프리즘을한쪽눈에위치시키는데, 내사시 (esotropia) 인경우에는기저부가바깥쪽 (base-out) 을향하도록하고, 외사시 (exotropia) 인경우에는기저부가안쪽 (base-in) 을향하도록놓아야한다. 수직편향을보이는경우도마찬가지로우측상사시 (hypertropia) 인경우에는기저부가아래쪽으로 (basedown) 가도록우안앞에놓거나좌안앞에기저부가위로가도록 (base-up) 놓아야한다. 마찬가지로좌안의상사시인경우에는좌안앞에 basedown으로또는우안앞에 base-up 으로프리즘을놓아야한다. 이러한조작에의해가람안가림검사또는교대가림검사시에교정성안구움직임이감소하며점차프리즘디옵터를증가시켜교정운동이없어질때까지증가시킨다 (Fig. 9). 7) 양안복시 (inocular Diplopia) 의치료가장좋은치료는가능하다면유발원인질환을치료하는것이지만 84 http://neuro-ophthalmology.co.kr
안구배열검사 오선영외 복시증상을완화시키는치료도중요하다. 간단한양안복시치료로안구패치나반투명수술테잎으로환자의안경을가려한쪽시야를흐리게만드는한쪽안구가림치료를이용하기도한다. 프레넬프리즘 (Fresnel prisms) 이시야축을교정하는데사용되고이것은환자가안경을쓴상태로도가능하다. 7 이것은수평, 수직복시에매우도움이되지만사실상회전성부분 (torsional component) 에는효과가없다. 게다가프리즘치료는시각축의재배열을변화시켜복시의회복기에문제를발생할수있으며복시가회복되면서지속적으로서로다른굴절률의프리즘교환을필요로하며, 환자의증상이변화함에따라치료방법이새롭게논의되어야한다. 사시 (strabismus) 의수술적치료는활발히이루어지고있다. 수술은 6-12개월안에회복이완벽히안되거나다른치료가실패했을때시행한다. 사시의치료로보툴리눔독소가대증적으로많이쓰이고있다. 독소는마비근의길항근에주입하여작용하고, 한번주사로 3-6개월지속되는효과가있다. 결론복시의진단을위한병력청취와신경안과적검진, 검사소견들에대 해기술하였다. 신속하고정확한진단을위해무엇보다세심한이학적 진찰과문진이중요하며, 필요한검사법들을이해하고검사술기에능 숙해지는것이복시환자를자신있게진찰, 진단할수있는방법이겠다. REFERENCES 1. Danchaivijitr C, Kennard C. Diplopia and eye movement disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:24-31. 2. Rucker JC, Tomsak RL. inocular Diplopia: Practical pproach. Neurologist 2005;11:98-110. 3. Coffeen P, Guyton DL. Monocular diplopia accompanying ordinary refractive errors. m J Ophthalmol 1988;105:451-459. 4. arton JJ. Retinal diplopia associated with macular wrinkling. Neurology 2004;63:925-927. 5. Simonsz HJ, Crone R, van der Meer J, Merckel-Timmer CF, van Mourik- Noordenbos M. ielschowsky head-tilt test-i Ocular counterrollingand ielschowsky head-tilt test in 23 cases of superioroblique palsy. Vision Res 1985;25:1977-1982. 6. Von Noorden GK, Campos EC. inocular Vision and Ocular Motility. Mosby: St. Louis, 2001. 7. Scheiman M, Wick. Clinical Management of inocular Vision, Heterophoric, ccommodative, and Eye Movement Disorders. Philadephia: J Lippincott, 1994. http://neuro-ophthalmology.co.kr 85