요통의진단과정 요통 : 이학적검사 이화의대재활의학교실배하석 병력청취 이학적검사 : 문진, 시진, 촉진 관절운동범위검사 (Range of Motion) 통증부위검사 근력검사 (manual muscle test) 감각검사 (sensory function test) 반사기능검사 (reflex test) 유발검사 (SLR,CSLR, Lasegue test etc ) 꾀병감별 MRI, CT, EMG The most important point in Diagnosis of Back Pain History taking and Physical examination 근전도, MRI, CT, DITI etc 확진을위한보조적방법. 자기공명검사 (MRI) 나콤퓨터전산촬영 (CT) 에서위양성소견이많다 ( 요통이없는환자의 30-64% 에서자기공명검사에서비정상소견 ) 예 ) 요추 2-3번에추간판탈출증소견실제로근막통증후군, 염좌등의단순한요통인경우가많고, 판독시에연령에의한퇴행성변화를고려하여야함. - 자기공명검사 (MRI) 나콤퓨터전산촬영 (CT) 의경우민감도는높지만특이도는낮기때문에주의해야함 병력청취 연령 - 어릴수록디스크로인한통증 고령 : 척추관협착증이나퇴행성척추염 성별 - 남성 : 디스크원인또는강직성척추염먼저고려 병력청취 여성 : 골다공증이나섬유성근육통 1
현재의통증에관련된병력청취 직업 - 반복적으로허리를이용하여물건을들거나비틀거나아니면진동이있을경우 - 심리적인스트레스가많은직장환경의경우 : 기계적인통증보다는심리적인원인에서오는통증이더많다. - 직장에대한만족도가떨어질수록치료후직장으로의복귀시간이길어진다. 또한일을그만둔시간이길어질수록점점복귀하는데걸리는시간도길어진다. 통증의시작 : 갑자기 / 서서히 통증의원인 - 교통사고 ( 사고유형, 차량의손상정도, 방향, 안전밸트, 의식손실여부, 통증의위치, 응급처치상황 ) - 산재 ( 손상의유형, 보상유무, 보상의정도, 재판진행상황등 ) - 운동손상 ( 운동종목, 운동의강도, 손상시의동작 ) 통증의기전 : 굴곡 / 신전 / 회전 / 재채기 / 기침 / 힘줄때 / 물건들때 통증의강도 : VAS 점수를이용 통증의위치 : 통증부위를그림에표시 통증의시작부위가어디인지 주로허리부위에통증을호소하는경우후관절증후군이나근육의이상등이원인이되며, 주로다리에통증을호소하는경우추간판탈출증이나척추협착증등이주원인이될경우가많다. 통증유발자세 : 엎드려있을경우통증이심해지면후관절이나외측추간판탈출증을의심 앉아있을때통증이심한경우추간판탈출증을의심 서있을경우이러한모든경우에통증이유발될수있다. 보행이통증에어떤영향을미치는지, 하루중어느시기에통증이유발되는지 통증이기침이나재채기, 발살바에의해서통증이유발되는지 기타관련된신경학적증상병력청취 다른의학적병력청취 ( 과거력, 투약력, 수술이나입력병력, 각시스템별검사 ) 이상의여러가지병력청취를통해가장의심되는질환을추측을하고이에맞는이학적검사를시행하는것이정확하고바른진단에도움이된다 강직성척추염과같은염증성질환의경우 요통의평가시주의를해야하는경우 40세이전에점차적으로증상이발생하고 아침에더뻣뻣한증상을느끼며, 척추의모든방향으로운동에제한을보이며 말초관절에서증상이관찰되고 홍채염이나피부발진, 요도염등의다른장기의이상소견을보이게된다 연령이 20세미만이거나 55세이상인경우 요통의원인이자동차사고또는높은곳에서떨어진경우 일정하게진행되는요통을보이는경우 흉추부위에통증이있을경우 과거력상암이나스테로이드사용또는약물과다복용이나에이즈가있을경우 2
요통의평가시주의를해야하는경우 갑작스런체중감소가있을경우 요추부의굴곡운동이지속적으로심하게제한된경우 이학적검사 구조적인이상이있을경우 검사상에서염증수치인 ESR이 25이상이거나방사선검사에서압박골절이관찰될경우 이러한경우가있을경우진단시매우주의하여야한다. 요통의이학적검사 1) 관찰및촉진 - 검사시복장 ( 남자 팬티, 여자 브라와팬티 ) : 문화적정서적상황을고려, 수취심주의 - 체형이나보행양상등관찰 - 피부, 골반의대칭여부, 다리길이차이, 척추측만증, 후만증, 전만증여부등자세이상유무검사 - 촉진을통하여통증부위를확인하고근육의뭉침현상을확인하는것이필요하다. 다리길이가차이가난다는데? 다리길이측정방법 1. 해부학적다리길이측정전상장골극 (ASIS) 발목관절내측상과 (medial malleolus) 2. 기능적다리길이측정배꼽 - 내측상과 Functional limb length difference Joint Functional lengthening Functional shortening Foot Supination Pronation Knee Extension Flexion Hip Lowering/Extension /Lateral Rotation Lifting/Flexion /Medial rotation Sacroiliac Anterior rotation Posterior rotation 3
Effect of different lengths and posture : presence of scoliosis on the side with the short limb 탈출위치에따라손상신경부위가달라진다. - A. Normal, B. Short left femur, C. Short left tibia, D. Pronation of left foot 탈출부위에따라몸통의굴곡방향이다르다. 추간판탈출의위치에따라구분어깨형 (Shoulder type) : 탈출된디스크가바깥쪽겨드랑이형 (Axilla type) : 탈출된디스크가신경근의안쪽 1) 겨드랑이형의경우병변쪽으로몸통을구부리게되며, 2) 어깨형의경우병변의반대방향으로몸통을구부림이는신경근이눌려통증을유발하는것을피하기위한보상동작이다. 어깨형 겨드랑이형 관절운동범위측정 척추중요추부위의굴곡, 신전, 회전, 외측굴곡운동범위 능동적운동범위측정 Forward flexion 40~60 Extension 20~35 : Sphinx position Side flexion,left and right 15~20 Rotation, left and right 3~18 수동적운동범위측정 : end feel을평가할때 고관절의굴곡, 신전, 내전, 외전등에대한검사를시행. 장애평가시주의할것 근력의분류 0 : Zero - 수의적근수축이전혀없는경우 1 : Trace 경미한수축은있으나, 움직임이없는경우 2 : Poor 중력이없는상태에서힘은약하지만관절운동범위를움직일수있음. 3 : Fair 중력에대하여전관절운동범위를움직임 4 : Good 중력과어느정도의저항하에서전관절운동범위를움직임. 5 : Normal 중력과충분한저항에서도정상적인근력을가지고전관절운동범위를움직임. 4
근력검사 : Myotome of the lumbar and sacral spines L2 : Hip flexion L3 : Knee extension L4 : Ankle dorsiflexion L5 : Great toe extension S1 : Ankle plantar flexion, Ankle eversion, Hip extension S2 : Knee flexion Toe / Heel gait Quick test Provided the examiner feels the patient has the ability to do the test. Patient squat down as far as possible, bounces two or three times, and returning to the standing position. Tests the ankle, knee, hip as well as sacroiliac J. Caution : elderly(weakness and hypomobiliy), pregnant women, arthritis, pathology in L/E Negative finding no need to test the peripheral J. in lying position 감각검사 Modified Trendelenburg Test Ask to balance one leg and to go up and down on the toes four or five times Examiner should watch for Tredelenburg s sign. Positive finding : bv the nonstance side ilium dropping down instead of elevating Positive finding caused by weak gluteus medius m. or coxa vara on the stance leg side. Unable to perform up and down on the toes - S1 nerve root lesion 의심 요통환자의약 70% 에서호소하게되며, 각해당감각부위를검사한다. 반사기능검사 슬개근건반사 (patellar tendon reflex) 제4요수 아킬레스건반사 (achilles tendon reflex) 제1천수 비버싸인 (beevor sign) 복직근기능평가 바빈스키반사 병적반사반응 ; 중추신경손상의심 족경련반사 병적반사반응 ; 중추신경손상의심 5
Neurodynamic tests commonly performed on the lumbar spine Straight leg raising test Slump test Prone knee bending test 신경긴장검사 (Nerve Tension Signs) 하지직거상검사 (SLR:Straight Leg Raising Test) : SLR검사시에요추5번과천추1 번신경근이스트레칭되며, 이검사에서비정상일경우요추5번과천추1번신경근에병변이있음을의심 검사방법편안하게누워있는자세에서검사자가무릎을편자세로환자의다리를천천히올리면서고관절을굴곡시키는검사판정정상은약 80 도에서 90 도정도에서당김증상을느끼게되며검사시그이하의각도에서당김증상이나저리는듯한통증을다리뒤쪽으로느낄경우비정상으로판정을한다. 라세그검사 (Lasegue test) : 이검사는 SLR 검사와비슷한검사로 SLR 검사양성일때환자에서증상을유발시키는방법으로다리를올리다가양성반응을보이면이때발목을배측굴곡시켜증상이더악화되는지를확인하는검사이다. 교차하지직거상검사 (Crossed SLR test) : 검사자가정상쪽다리에서 SLR 검사를시행할때병변쪽다리에서양성반응을보일때병변쪽으로요추 5 번 / 천추 1 번간추간판탈출증이나요추 4 번 /5 번간추간판탈출증이있을경우에매우민감성과특이성이높은검사이다. 특히라세그와교차하지직거상검사양성일경우심한디스크탈출을의미주로신경근내측에탈출의미 6
Modification to SLR to stress specific nerve SLR(Basic) SLR2 SLR3 Hip flexion/adduction flexion flexion Knee Extension Extension Extension Ankle Dorsiflexion Dorsiflexion Dorsiflexion Foot - eversion inversion Toes - Extension - nerve bias sciatic & tibial n. tibial n. sural n. SLR(Basic)/ SLR2 SLR3 Modification to SLR to stress specific nerve SLR4 Cross SLR5 Hip flexion and medial rotation flexion Knee Extension Extension Ankle Plantarflexion DF Foot inversion - Toes - - nerve bias common peroneal n. Nerve root(disc prolapse) SLR4 Cross SLR5 Bowstring test 검사방법 : 양성반응을보일때까지 SLR검사를시행한후양성반응을보인경우무릎을 90도정도로굴곡을시켜증상이호전되는지를확인한후다시손가락으로무릎뒤쪽으로압박을가할경우증상이다시유발되는경우양성으로판정의의 : 좌골신경이상을의심할수있다. Slump test Slump test : SLR검사나라세그검사의변형으로좌골신경이상을검사하는방법이다. 앉은자세에서무릎을완전히신전된상태로발목을배측굴곡시킨상태에서몸통과경추부를완전히굴곡시켜검사하는방법이다. 좌골신경이상시매우특이성이높다. 7
대퇴신경신장검사 (Femoral nerve stretching test) : 요수 2 번, 3 번, 4 번신경근을검사 : 상부요추부위가압박을받는경우는많지는않다. : 환자를엎드린자세에서슬관절을 90 도굴곡시킨후다리를신전시키는방향으로들어올렸을때당김증상보다는앞쪽대퇴부위에통증 ( 방사통 ) 을호소하면양성 신경근손상에따른증상 신경근손상에따른증상 신경근손상에따른증상 감별진단 8
감별진단 염좌 (muscle strain) 근막통증후군 (myofascial pain syndrome) 골관절염 (osteoarthritis of spine) 척추협착증 (spinal stenosis) Disk Bulging, protrusion, extrusion, sequestration 척추분리증 (spondylolisthesis) 척추측만증 (scoliosis) 추간판팽윤, 돌출, 탈출 (disk bulging, protrusion,extrusion) Spinal stenosis Spondylolisthesis Results: the study showed that t 590 athletes (13.90%) had a radiological diagnosis of spondylolysis with concomitant spondylolisthesis in 280 of these (47.45%). Conclusions: high prevalence of spondylolysis in athletes with low back pain compared with the general population Degenerative arthritis of spine 이외의감별진단부위 고관절질환 천장관절 복부근육통증 하지혈액순환상태 임파부종 성병 9
응급수술이필요한경우 - 마미신경총손상의심 소변장애 ( 특히소변을참을수없을경우 ) 항문괄약근의긴장도감소또는실변이있을경우 항문과그주위로안장모양의마비증상이있을경우 한쪽하지에진행성의마비가있거나보행장애가있을경우 감각이상이있을경우마미신경총손상을의심 운동선수에서의요통의치료원칙 감사합니다 요통의경우정확한검사를통하여보존적인치료를대부분하는것이원칙 수술적인치료가필요한경우이를정확히진단하여적절한시기에수술을하는것이매우중요 보존적치료와수술적치료의혹시선택궁금한기준은것이있으면선수가최대한짧은기간에경기로복귀할 acebhs@ewha.ac.kr 수있어야하며, 재발을예방할수있도록하여야 acehhs@gmail.com 한다. 로연락바랍니다.. 10