CASE REPORT http://dx.doi.org/10.4047/jkap.2013.51.2.107 마주리 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 * 전남대학교치의학전문대학원치과보철학교실 Implant restoration considering maintenance for a patient with excessive crown height space Juri Ma, DDS, MSD, Hong-So Yang, DDS, PhD, Sang-Won Park, DDS, PhD, Hyun-Pil Lim, DDS, PhD, Kwi-Dug Yun, DDS, PhD, Mong-Sook Vang*, DDS, PhD Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University, Gwangju, Korea Complications increases when crown height space is excessive and one should be careful of choosing type of fixed prosthesis in case crown height space is over 12 mm. In this condition, tooth seems to be longer, therefore, it is needed to use gingival shade in aesthetically important area for fixed prosthesis. In this case, fixed prosthesis which has inappropriate maintenance and hygiene could hold food, plaque, calculus, thus increase incidence of inflammation and infection. Moreover, it could lead to chronic inflammation and infection and in that case surgical improvement could be necessary. In present case report, gingival inflammation and swelling developed around prosthesis after having made it considering articulation and aesthetic view in patient who had excessive crown height space. Finding out that design of prosthesis is a factor to make it hard to maintain oral hygiene, a temporary prosthesis which has enough interproximal space and proper emergence profile was fabricated. After two months of observation, significant abnormal symptoms are not found and oral reconstruction is performed using fixed prosthesis with zircornia infrastructure and porcelain build-up based on convenient self hygiene design. Through serial treatment, inappropriate soft tissue response is not observed and satisfactory result in functional aspect comes out. (J Korean Acad Prosthodont 2013;51:107-12) Key words: Excessive crown height space; Implant; Maintenance 서론 치과임플란트에서의치관높이공간은치조정에서부터측정되는데, 구치부에서는교합평면까지, 그리고전치부에서는해당하는치아의절단면까지로측정된다. 1 고정성임플란트보철치료를위해이상적인치관높이공간은연조직두께, 교합면재료의두께, 지대치높이를고려하여 8-12 mm 이다. 치관높이공간이 12 mm 이상으로과도한경우는고정성보철물선택에유의하여야한다. 2 고정성보철물을제작하면치아들이길어지고심미적부위에서는 pink porcelain 과같은재료를사용해야할필요가있다. 이러한경우, 유지와위생관리가적절하지못하게형성된고정성보철물은음식물, 치태, 치석을정체 시키고염증과감염의발생을증가시킬수있으며만성염증과감염으로인해외과적인개선이필요할수있다. 본증례의환자는 51 세남자환자로하악의부분무치악부위에식립된임플란트보철물수복을주소로내원하였다. 하악의무치악부위는법랑모세포종제거를위한하악골변연절제술로인해과도한치관높이공간을보이고있었다. 임상검사, 방사선검사, 모형분석을통해지르코니아하부구조에연분홍색도재가포함된고정성보철물을제작하기로결정하였다. 진단납형제작후진단납형을이용한임시수복물을제작하였고, 1 개월의적응기간을거쳐환자가특별한임상증상과불편감이없는것을확인한후최종수복물을완성, 장착하였다. *Corresponding Author: Mong-Sook Vang Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University, 33 Yongbong-ro, Buk-gu, Gwangju, 500-757, Korea +82 62 530 5824: e-mail, msvang@chonnam.ac.kr Article history: Received August 20, 2012 / Last Revision December 12, 2012 / Accepted March 21, 2013 c cc 2013 The Korean Academy of Prosthodontics This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 대한치과보철학회지 2013 년 51 권 2 호 107
마주리 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 최종수복물장착 2 개월후보철물주위의치은염증및부종으로인해재내원하였으며, 그원인이임플란트나사선의노출과부적절한치간공극으로인해구강위생을어렵게하는보철물의디자인으로판단되었다. 해당임플란트의제거및재식립후치간공극을충분히형성한임시보철물을제작하였고, 2 개월의적응기간을거쳐유지관리의용이성, 연조직반응및임상증상이없는것을확인한후최종수복물을완성, 장착하였다. 이상과같이과도한치간높이공간을가진환자에서임플란트의유지와위생관리가용이한보철물의제작을통해적절한심미적, 기능적수복결과를보였기에이를보고하고자한다. 증례보고 본증례의환자는 51 세남성환자로본원구강외과에서법랑모세포종으로인한우측하악골변연절제술후장골이식을동반한 #32i, 43i, 44i, 45i, 46i 부위의임플란트식립술을받았으며구치부수복을위해본과에내원하였다. 특기할만한전신질환은없었으며, 구내검사및방사선학적소견상, 과도한치관높이공간과 43i, 44i, 45i 부위의임플란트주위골수준이각임플란트의 2-3 번째나사선상에서관찰되었다 (Figs. 1, 2). 본환자의치관높이공간은 12-15 mm 로 1989 년 Misch 가제시한임플란트치료를위한 5 가지의보철옵션중 FP-3 ( 고정성 보철물 ; 치관과치은의색깔및무치악부위일부대체, 보철물은대개의치치아들과아크릴치은을사용하지만도재또는금속을사용할수있음 ) 가적절할것으로판단하였다. 환자는직업적특성상발음에편하고발음시심미적인보철물을원하였으며가철성보철물에대한강한거부감을가지고있었고, 장시간사용시색이변한다거나부피감이큰보철물은피하고싶어하여지르코니아하부구조에도재를축성한도재전장관을제작하기로하였다. 환자의요구사항을고려한진단왁스업을시행한후 #32i, 43i 부위의임플란트는 UCLA 어버트먼트를제작하였고 #44i, 45i, 46i 부위는기성 abutment (Osstem cemented abutment, Osstem corp, Seoul, Korea) 어버트먼트를선택하였다. 보철물은지르코니아하부구조 (Kavo Everest ZS blank, KaVo Dental GmbH, Bismarckring, Germany) 에도재를축성하였고치은부위에는연분홍색도재를이용하여나사시멘트유지형보철물로제작하였다 (Fig. 3). 보철물장착후 1 개월후구강위생관리가잘되었으며기능적, 심미적측면에서특기할만한이상소견이없었으나, 2 개월후보철물주위의치은염증및부종으로소파술및근단변위판막술을시행하였으나시술 3 개월후 # 43i, 44i, 45i 부위의협측치은증식과증식된치은하방의치태침착이관찰되었다 (Fig. 4). 본증상의원인이 # 43i, 44i, 45i 부위의바람직하지않은임플란트주위골수준및부적절한치간공극으로인해임플란트 A B C Fig. 1. Initial intraoral photograph. A: Frontal view, B: Right buccal view, C: Left buccal view. A B Fig. 2. A: Panoramic radiograph, B: Periapical radiograph of lower anterior teeth. 108 대한치과보철학회지 51 권 2 호, 2013 년 4 월
마주리 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 과도한 치관높이 공간을 가진 환자에서 유지관리를 고려한 임플란트 수복증례 Fig. 3. Intraoral photograph after the placement of the prostheses. Fig. 4. Intraoral photograph after 3 months with gingival hyperplasia. 구강위생을 어렵게 하는 보철물 디자인로 판단되어 해당부위 의 임플란트를 제거후 재식립 후 근단변위 판막술을 시행하고 보철물의 디자인을 변경하여 재제작하기로 하였다. 본원 구강외과에서 임플란트 재식립 후 본과에 내원하여 보 철물 재제작을 위해 중심위(centric relation, C.R.) 기록 채득과 face-bow transfer 후 환자의 석고모형을 반조절성 교합기(HanauTM Modular Articulator; Whip Mix Corp., Louisville, USA)에 마운팅하였 다. 충분한 치간공극을 부여하여 치간칫솔을 사용하여 자가 위생 관리가 용이한 디자인으로 진단 왁스업을 시행한 뒤, 임 시보철물을 제작하여 장착하고 환자의 구강내에 임시접착제 로 접착하였다. 약 2개월 동안 임시 보철물을 조절하면서 환자의 적응도를 경과 관찰하였다. 이 기간 동안 환자의 구강 위생 관리의 편이 성, 연조직 반응에 중점을 두어 관찰한 결과 부적절한 연조직 대한치과보철학회지 51권 2호, 2013년 4월 반응 및 근육 불편감, 악관절 이상, 저작 및 발음 불편감 등과 같 은 기능적인 문제가 없으며, 치간공극으로 인해 보철물의 심 미성이 떨어지나 발음시나 미소시 노출되지 않아 심미적인 측 면에서도 특기할만한 이상 소견이 없음을 확인하였다. Polyvinylsiloxane 인상재(Honigum, DMG, Hamburg, Germany) 를 이용하여 정밀 인상 채득을 시행한 뒤 CAD/CAM system 방식 으로 지르코니아 하부구조(Kavo Everest ZS blank, KaVo Dental GmbH, Bismarckring, Germany)에 도재를 축성하였고 나사시멘트 유지형 보철물로 구강내에 연결 하였다. 정기적인 재내원 및 구강위생 교육을 통해 연조직 반응이 재발되지 않도록 노력하 였다. 현재 보철물 장착 후 약 1년 check-up까지 시행하였으며, 부적절한 연조직 반응이 관찰 되지 않았고 환자와 술자 모두 기능적으로 만족할만한 결과를 얻을 수 있었다(Figs. 5, 6). 109
마주리 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 Fig. 5. Intraoral photograph after the placement of definitive prostheses. A Fig. 6. Extraoral photograph after the placement of definitive prostheses. A: Frontal view on speaking, B: Frontal view on smiling. 고찰 치관높이공간이 15 mm 이상으로과도한경우는장기간무치악상태가지속됨으로인해수직골소실이많이발생함으로인해야기된현상이다. 다른원인은유전적요소, 외상과임플란트실패를생각해볼수있다. 치관높이공간이과도할경우에고정성보철물의역학적합병증이증가한다. 3 1989 년 Misch 는부분무치악에서임플란트치료를위한고정성보철물의 3 가지보철옵션을제시하였다. 4 (1) FP-1 : 고정성보철물 ; 치관만을수복, 자연치와유사함 (2) FP-2 : 고정성보철물 ; 치관과치근의일부를대체. 치관형태가교합면측의 1/2 는정상에가깝지만치은측 1/2 은길어지거나풍융한형태를보임 (3) FP-3 : 고정성보철물 ; 치관과치은의색깔및무치악부위일부대체. 보철물은대개의치치아들과아크릴치은을사용하지만도재또는금속을사용할수도있음. 과도한치아마모가있으나수직교합고경의상실은없으며수복을위한악간공간이부족한경우 B 위의 3 가지수복물의선택은대체되는경조직과연조직의양에따라달라진다. FP-2 와 FP-3 의차이는웃을때상순의높은위치혹은마찰음을발음할때하순의위치와관련이있다. 본증례의남성환자는일련의검사과정을통해세번째분류에해당한다고판단하였다. 임플란트를식립하기전에과도한치관높이공간을해결하는방법은골이식및치조골신장술과같은외과적요법이있다. 치관높이공간이과도한경우에보철적치료법보다골증강술이우선되며치조능수직증강술은치관높이공간을감소시키면서임플란트생역학을개선시킨다. 5 이러한장점에도불구하고본환자는변연골절제술및장골이식등을시행후수술에대한큰거부감으로인해외과적접근법은배제하였고, 환자의직업적특성상발음에편하고발음시심미적인보철물을원하며부피감이큰가철성보철물은피하고싶어하여 FP-3 유형의지르코니아하부구조에도재를축성한도재전장관을제작하기로하였다. 시술 3 개월후일부임플란트주변부위의협측치은증식과증식된치은하방의치태침착이관찰하였다. 본증상의원인이치은증식부위의바람직하지않은임플란트주위골수준및임플란트구강위생을어렵게하는보철물디자인로판단되어해당부위의임플란트를제거후재식립후근단변위판막술을시행하고보철물의디자인을변경하여재제작하기로하였다. 임플란트주위점막염은임플란트주위연조직의염증성변화이다. 치은염과마찬가지로임플란트주위점막염은원인인자인치태바이오필름이제거되면가역적이된다. 진행하도록두면골융합이소실되고, 치주염과유사한부착및골상실을보이는임플란트주위염이일어나게되므로최종보철물은환자가치태조절을할수있도록접근이용이해야한다. 6,7 본환자의경우보철물이발음시나미소시노출되지않았기때문에재제작시에는심미성보다는구강위생유지의용이성에중점을두어 FP-3 유형의보철물에서 FP-2 유형의보철물로디자인을변경하였다. 부적절한치간공극은환자의유지관리능력을저하시키므로충분한치간공극을부여하여치간칫솔을사용하여자가위생관리가용이한디자인으로진단왁스업을시행한뒤, 약 2 개월동안임시보철물을제작하여장착하 110 대한치과보철학회지 51 권 2 호, 2013 년 4 월
마주리 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 고임시보철물을조절하면서환자의적응도를경과관찰하였다. 8-10 이기간동안특기할만한부적절한연조직반응및근육불편감, 악관절이상, 저작및발음불편감등과같은기능적인문제가없으며, 심미적인측면에서도특기할만한이상소견이없음을확인하여최종보철물제작단계로이행하였다. 보철물장착후정기적인재내원및구강위생교육을통해연조직반응이생기지않는지지속적인검사를시행하고있다. 정기적인내원을통한경과관찰이앞으로도계속중요할것으로생각된다. 결론 본증례에서, 과도한치관높이공간을가진환자에게발음및심미성을고려하여보철물제작후보철물주위의치은염증및부종이발생하였으며, 그원인이구강위생을어렵게하는보철물의디자인으로판단되어치간공극을충분히형성한임시보철물을장착후수개월동안의관찰기간을거치며특이할만한이상소견이없음을확인하였고자가위생관리가용이한디자인으로지르코니아하부구조에도재를축성한고정성보철물로구강회복을시행하였으며, 일련의치료과정을통하여만족스러운결과를얻을수있었다. 참고문헌 1. Misch CE, Goodacre CJ, Finley JM, Misch CM, Marinbach M, Dabrowsky T, English CE, Kois JC, Cronin RJ Jr. Consensus conference panel report: crown-height space guidelines for implant dentistry-part 1. Implant Dent 2005;14:312-8. 2. Misch CE. Prosthetic options in implant dentistry. Int J Oral Implantol 1991;7:17-21. 3. Kakudo Y, Ishida A. Mechanism of dynamic responses of the canine and human skull due to occlusal, masticatory and orthodontic forces. Osaka Daigaku Shigaku Zasshi 1972;6:137-44. 4. Misch CE. Bone classification, training keys to implant success. Dent Today 1989;8:39-44. 5. Jensen OT, Cockrell R, Kuhike L, Reed C. Anterior maxillary alveolar distraction osteogenesis: a prospective 5-year clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:52-68. 6. Garber DA. Implants-the name of the game is still maintenance. Compendium 1991;12:876, 878, 880 passim. 7. Yukna RA. Optimizing clinical success with implants: maintenance and care. Compend Suppl 1993:S554-61; quiz S565-6. 8. Pissis P. Emergence profile considerations of implant abutments. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994;6:69-76; quiz 78. 9. Davarpanah M, Martinez H, Celletti R, Tecucianu JF. Three-stage approach to aesthetic implant restoration: emergence profile concept. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13:761-7; quiz 768, 721-2. 10. Saba S. Anatomically correct soft tissue profiles using fixed detachable provisional implant restorations. J Can Dent Assoc 1997;63:767-8, 770. 대한치과보철학회지 51 권 2 호, 2013 년 4 월 111
CASE REPORT 마주리 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 * 전남대학교치의학전문대학원치과보철학교실 치관높이공간이과도할경우임플란트몸체혹은구성물의실패와같은고정성보철물의생역학적합병증이증가하며치관높이공간이 12 mm 이상으로과도한경우는고정성보철물선택에유의하여야한다. 고정성보철물을제작시치아들이길어지므로심미적부위에서는치은색조를띠는재료를사용해야할필요가있다. 이러한경우, 유지와위생관리가적절하지못하게형성된고정성보철물은음식물, 치태, 치석을정체시키고염증과감염이발생될수있으며만성염증과감염으로인해외과적인개선이필요할수있다. 본증례에서, 과도한치관높이공간을가진환자에게발음및심미성을고려하여보철물제작후보철물주위의치은염증및부종이발생하였으며, 그원인이구강위생을어렵게하는보철물의디자인으로판단되어치간공극을충분히형성한임시보철물을장착후 2 개월동안의관찰기간을거치며특이할만한이상소견이없음을확인하였고자가위생관리가용이한디자인으로지르코니아하부구조에도재를축성한고정성보철물로구강회복을시행하였으며, 일련의치료과정을통하여부적절한연조직반응이관찰되지않고기능적인면에서만족스러운결과를얻을수있었다. ( 대한치과보철학회지 2013;51:107-12) 주요단어 : 과도한치관높이공간 ; 임플란트 ; 유지관리 * 교신저자 : 방몽숙 500-757 광주광역시북구용봉로 33번지전남대학교치과병원치과보철학교실 062-530-5824: e-mail, msvang@chonnam.ac.kr 원고접수일 : 2012년 8월 20일 / 원고최종수정일 : 2012년 12월 12일 / 원고채택일 : 2013년 3월 21일 c 2013 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 112 대한치과보철학회지 2013 년 51 권 2 호