- 대한치과턱관절기능교합학회지 19권 2 호, 2003 - 임프란트수술이나발치후지각이상환자에서의 약물치료 1 연세대학교치과대학구강내과학교실, 2 밀레니엄연세치과의원 3 티스치과의원 김성택 1 김일영 2 강희석 3 Pharmacologic management for the patient with paresthesia after implant surgery or extraction Seong-Taek Kim 1, Il-Young Kim 2, Hee-Seok Gang 3 1 Department of Oral Diagnosis and Oral Medicine, College of Dentistry, Yonsei University 2 Milenium Yonsei Dental Clinic, 3 T's Dental Clinic The inferior alveolar nerve provides unilateral innervation to the dentition, labial mucosa and skin from about commissure to the mental protuberance. Injury to this nerve resulting in sensory impairment can be a distressing problem to some patients. The causes of this problem include trauma, extraction, implant surgery and any maxillofacial surgery and generally the altered sensation is temporary. The surgical procedure has been the most common treatment for this condition but it has some complications. The antidepressants and anticonvulsants have been effective to the treatment of trigeminal dysesthesia. This case report suggests that the use of antidepressants and anticonvulsants is an alternative method to treat the paresthesia after implant surgery or extraction. Key W ords : Implant, Extraction, Paresthesia, Antidepressant, Anticonvulsant
110 김성택 김일영강희석 임프란트수술이나발치후지각이상환자에서의 약물치료 1 연세대학교치과대학구강내과학교실, 2 밀레니엄연세치과의원 3 티스치과의원 김성택 1 김일영 2 강희석 3 Ⅰ. 서 하치조신경(inferior alveolar nerve) 은감각신경으 로하악관을통해주행하여편측으로하악골, 하악 치아, 하치조의잇몸및하순의지각을담당한다. 하치조신경의손상은주로하악골절과같은외상에 의해발생하는데하악제3 대구치발치, 하악구치부 근관치료, 하악구치부의인공치아매식등의일반 적인치과치료중에도발생할수있으며, 자연치유 되지못하면하순과이부및치은의지각마비또는 통증을동반한지각이상, 발음과저작의불편등을 야기할수있다 1.2. 특히하악제3 대구치는발치과정이어렵고, 해부 학적으로도하치조신경관에근접되어있기때문에 부득이한신경손상의합병증을일으키기쉬우며, 최근치과임상에서많이시행되는임프란트시술 은매식체(fixture) 의초기고정을위해가능한한길 이가긴매식체의식립이선호됨으로써드릴링시 하치조신경관의손상을동반할가능성이높고이 로인한신경손상의보고가증가되는추세이다. Sandstedt등은 226명의하치조신경손상환자의설 문조사에서 70% 가지각이상(paresthesia) 을느꼈으 며 20% 이상이이환부의통증을호소하였다고보고 하였고 3, Valmaseda-Castellon등은 1117개의발치수 술후 1.3% 에서일시적인신경손상을보였으며이 때환자의나이, 치근단과하악관의거리, 치근의 휨, 원심골절제술등이신경손상과관련된주요인 이라고보고하였다 4. Bartling등은 94명환자의 405 개임프란트시술후 론 8.5% 에서지각이상을보였으 나모두 4개월이내회복되었다고보고하였으며 5, 완전무치악환자의임프란트식립후의일시적인 무감각이나지각이상의발병율에대한 longitudinal studies에서의발병율은 0-9% 정도를보였고, 영구적 감각이상은보고되지않았다 6.7. 이는완전무치악환 자의인공치아식립부위가주로전치부에국한된 관계로이러한결과를나타낸것으로사료되며, 최 근의 van Steenberghe etal등과 Kiyak등의 prospective studies 에서는임프란트식립후의지각이상이증가 됨을보고하였다 8.9. 무감각(anesthesia) 나지각이상(paresthesia) 같이감 각인지의변화는신경학적으로 altered sensation 또 는 dysesthesia 이라불리우며, 신경손상에의한일시 적혹은영구적감각변화는신경손상의정도에따 른다. 신경손상의치료법에는신경관재생을유도하 는미세재건수술을비롯한수술적방법과약물요법 을동반하는보존적치료법이있는데, 수술적접근 법은환자의거부감이나수술시외상등의부작용의 우려때문에약물요법과같은보존적치료도고려 될수있다. 따라서본증례는발치나임프란트수 술뒤지각이상환자를항경련제나항우울제와같은 약물요법으로치료한증례이다. 증례 1 본증례는 Ⅱ. 증례보고 39세여환으로전반적인보철물수복 을주소로내원한환자의치험예이다. 초진시전반
임프란트수술이나발치후지각이상환자에서의약물치료 111 Fig. 1. The panoramic view of the paresthesia patient. Fig. 3. The area of the presthesia. Fig. 2. The periapical view of the paresthesia patient. 적인치주염과일부치아의치수염을동반하여이 에대한치료를장기간시행한후하악좌측제1대 구치와하악좌측제2대구치에임프란트수술을시 행하였다. 수술 2주후지속적인통증으로내원하여 임상검사및방사선검사결과하악좌측제2대구치 매식물주위에서수술시 overheating에의한것으로 추정되는골결손이발견되어매식체를제거하고 골이식를시행하였다. 매식체제거 6주후다시재수술을시행하였는데 술후방사선사진결과매식체의근단이하악관과 상당히근접된소견을관찰할수있었고( 그림1,2) 이때부터환자는하악좌측하순및이부의부분적 인지각마비를호소하여( 그림3) 본과에내원하게 되었다. 일반적인구강안면통증검사항목에따라 근육계, 악구강계및뇌신경검사를시행하였는데 제5 뇌신경( 삼차신경) 의감각신경검사시이환측이 비이환측에비해 5-30% 저하되어있었고다른조직 은비교적정상범주에속하는결과를볼수있었 다.( 표1) 부분지각마비진단하에외과적인술식후발생하 는합병증에관하여환자에게다시설명을한후항경련제의일종인 gabapentin(neurontin R ) mg을 1 일3 회경구복용하도록처방하였다. 2주후내원당 시이환측피부에서만지각마비를호소하였는데첫 내원시에비해불편감이절반정도감소하였다고 보고하여 gabapentin 200mg을 1일 3회복용토록증 량처방하였다. 3주후내원시더욱완화되어칫솔 질에불편감을못느낀다고보고하여다시 300mg 1 일 3 회로증량하였고, 2주후내원시많이완화되어 Table 1. The result of trigeminal nerve sensory examination Pin pricking / V 1 V 2 V 3 Light touch / V 1 V 2 V 3 Right Left 95 70
112 김성택 김일영강희석 Table 2. Administration of gabapentin(neurontin R ) Week Dosage 1 mg 3/day 2 200mg 3/day Table 3. Administration of prednisolone 5mg (21 Tablets) Time Day 1 2 3 4 5 6 Morning 2T 2T 1T 1T 1T 1T 3-4 300mg 3/day Noon Evening 2T 1T 1T 1T 2T 2T 2T 1T 1T 5-6 400mg 3/day 7-8 600mg 3/day * if no response, Refer to specialist oxcarbazepine (Trileptal R ) 600mg을 1일 2회처방하 였으며투약 10주후정상의 90% 감각이회복되었 다고보고하였다. Ⅲ. 고찰 단지얼굴화장시에만불편감을느낀다고보고하여 최종적으로 400mg을 1일 3회로증량후서서히용 량을 증례 2 tapering 하였다. 본증례는 42세남환으로하악좌측지치발치후 지각이상을주소로내원한환자의치험예이다. 초 진의사에따르면발치후하악좌측하순및이부의 완전지각마비가발현되었는데 1년간어느정도회 복되었으나여전히하악좌측하순과하악좌측중절 치부위의 50% 정도부분적인지각이상과간헐적인 찌릿찌릿한전기적통증을호소하여본과에진료 의뢰되었다. 최초 gabapentin(neurontin R ) mg 1일 3회를처 방하였고, 매 2주마다증량하여 600mg 1일 3회까지 유지시켰다.( 표2) 이때하순은 90% 정도정상에가 까운상태로회복되었으나여전히중절치부위의불 편감은유지되어 gabapentin은 tapering 시켜중단하 고, 삼환성항우울제의일종인 amitriptyline 10mg을 취침시만복용케하였고통증감소를위해 capsaicin 0.025%(Zosrix R ) 연고와 benzocaine 20% 연고를 1:1 로 mix하여하루 6회환부에국소도포하도록하였 다. 3개월후하순및이부전반적으로처음의 % 이상정상에가까워졌으나여전히 allodynia( 이질동 통, 이물감) 이지속되어다시항경련제의일종인 인체의어느부위나조직이손상을받게되면 C- 섬유가탈분극되어 substance P를방출하게되며이 들은이후의염증반응의매개체로서작용한다. Substance P 는비만세포(mast cell) 와혈소판에작용 하여각각 histamine과 serotonin을방출하여조직에 종창, 발적, 발열등을일으키며, 자극에대한민감 성도증가시킨다. 세포외공간에 histamine과 serotonin 의양이증가하면주위의유해자극수용기 를감작시켜 hyperalgesia 의확산을야기하고, substance P 는주위의혈관에작용하여더많은 bradykinin 이방출되게함으로써민감성을더욱증 가시킨다. aspirin, acetaminophen과같은 NSAID와 prednisolone과같은 corticosteroid는 prostaglandin을 감소시킴으로써말초의염증반응을억제하고( 표3), vanilloid receptor에작용하는 capsaicin의국소도포 는 C-섬유로부터 substance P를고갈시킴으로써국 소적인염증과동통을감소시킨다 10. 위에설명한소염진통제와는달리항경련제는동 통조절에작용하는기전이아직명확치는않지만 ion channel 과신경연접부위에작용하는것으로추 측되며특히 gabapentin은신경전달물질인 GABA (Gamma Aminobutric Acid) 와구조적으로비슷하나 그기전은 GABA 관련시냅스에작용하는여러약물과다르고 Na + 과 Ca ++ channel에작용하는것으로 여겨진다. 다른약물과달리간에서대사를하지않 고신장에서대사됨으로써간기능저하를유발하지 않으며부작용으로는졸음과어지러움이있으나
임프란트수술이나발치후지각이상환자에서의약물치료 113 Table 4. Commom anticonvulsants & antidepressants used in Trigeminal Dysesthesia. Generic name gabapentin oxcarbazepine nortriptyline amitriptyline Dose/day (mg) - 2400 300-3000 10-10 - 비교적가장안전한항경련제로알려져있다. oxcarbazepine(trileptal R ) 은삼환성항우울제와유사 한구조식으로기전또한이와유사할것으로여겨 지며 gabapentin의안전성과 carbamazepine의높은 효과를고루갖춘항경련제로하루 되는장점이있다 11. 2회만복용해도 삼환성항우울제는시냅스에서 serotonin과 norepinephrine 의재흡수를억제함으로써동통조절 의기능을하는데 에 Graff-Radford등은삼차신경병변 amitriptyline 10mg을자기전에만투여하여상당 한효과를보고하였다 12. 삼환성항우울제에는대표 적으로 nortriptyline(sensival R ) 과amitriptyline이있는 데최근에는만성근육통, 만성두통그리고수면장애 등에도효과적이라는보고가있으며, 다만부작용으 로졸음, 변비, 구강건조증, 심장박동증가, 어지러움 등이발생할수있기에처방전에환자에게적절한 설명이요구된다 13.( 표4) 지각이상에대한수술적접근법은수술의외상을 동반하고수술결과의예측성이떨어지며, 잘못된 진단하에이루어지는수술법은오히려지각마비를 악화시킬가능성이있기에약물요법등의보존적 치료가선행되는것이치과임상에서술자가접근할 수있는용이한방법이며, 본증례를통하여 1차적 으로보존적방법을수행한후에별다른결과를얻 지못할경우 2차적으로수술적접근법을고려하는 것도지각이상치료의한대안일것으로사료된다. REFERENCES 1. 김명래: 하악구치부수술후하순지각마비의진단적 평가와치료. 대한치과의사협회지 1990;28:107-114 2. 김명래, 오주호, 정현주: 하치조신경손상을 GTAM포 관술로재건한후의평가. 대한치과의사협회지 1998; 36:570-575 3. Sandstedt P, Sörensen S. Neurosensory disturbances of the trigeminal nerve : A long-term follow-up of traumatic injuries. J Oral Maxillofac Surg 1995 May;53(5):498-505 4. Eduard VC, Leonardo BA, Cosme GE. Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: A prospective study if 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:377-383 5. Bartling R, Freeman K, Kraut RA. The incidence of altered sensation of the mental nerve after mandiblar implant placement. J Oral Maxillofac Surg 1999 Dec;57(12):1408-1412 6. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. 7. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: The Toronto study. Part III: Problems and complications encountered. J Prosthet Dent 1990;64:185-194. 8. van Steenberghe D, Lekholm U, Bolender C, Folmer T, Henry P, Herrman I, et al. The applicability of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partial edentulism: A prospective multicenter study on 558 fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:272-281. 9. Kiyak HA, Beach BH, Worthington P, Taylor T, Bolender C, Evans J. The psychological impact of osseointegrated dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:61-69. 10. Merrill RL. Orofacial pain mechanisms and their clinical application. Dental Clinic of North America 1997;41: 167-188. 11. Ross EL, The evolving role of antiepileptic drugs in treating neuropathic pain. Neurology 2000;55(suppl): S41-46 12. Graff-Radford SB, Solberg WK. Atypical odontalgia. J Cranioman야 Disord Oral Facial Pain 1992;6:260-266 13. Graff-Radford SB. Trigeminal neuralgia. Oral Maxillofac Surg Clinics of North America 2000;12:233-242