Research in Vestibular Science Vol. 10, Suppl. 1, June 2011 Symposium pissn 2092-8882, eissn 2093-5501 전정편두통의치료 을지의과대학교을지병원신경과 김병건 Managements for Vestibular Migraine Byung-Kun Kim, MD Department of Neurology, Eulji Hospital, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea Corresponding Author: Byung-Kun Kim, MD Department of Neurology, Eulji Hospital, Eulji University School of Medicine, 280-1 Hagye 1-dong, Nowon-gu, Seoul 139-711, Korea Tel: +82-2-970-8311 Fax: +82-2-974-7785 E-mail: kbk1403@eulji.ac.kr Copyrightc 2011 by The Korean Balance Society. All rights reserved. Although vestibular migraine is the most common cause of non-positional recurrent vertigo, well designed clinical trials are not yet available. Treatment for vestibular migraine generally follows the recommended treatment of migraine. Management includes dietary and lifestyle modifications and medications. In this review, preventive treatment with beta blockers, calcium channel blockers, antiepileptic drugs and antidepressants, as well as acute treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs and triptans are described. Research in Vestibular Science 2011;10 Suppl 1:S38-S43 Key Words: Migraine; Vertigo; Dizziness; Treatment 서론편두통은매우흔한두통질환으로 2009년대한두통학회에서조사한한국인에서의 1년유병률은약 6% 이며개연적편두통을포함할때는그유병률이 17% 를상회한다. 편두통발작은반복적이며사회활동이활발한 20-50대사이에유병률이높기때문에사회경제적으로많은손실을초래한다. 1,2 편두통으로인한장애에는심한두통뿐아니라구역, 구토, 광과민성, 소리과민성, 어지럼등의동반증상도중요한역할을한다. 어지럼은편두통의진단기준에포함된동반증상은아니지만매우흔하여 2009년대한두통학회의역학조사에의하면약 50% 의편두통환자가두통이있을때나있기전에어지럼을호소하고있어그로인한장애도상당할것으로추정되고있다. 최근많은연구들은편두통이발작중의어지럼뿐아니라원인불명의반복성어지럼의원인이됨을보여주고있다. 편두통은양성돌발성두위현훈다음으로흔한반복성현훈의원인으로여겨지고있다. 그러 나아직그병태생리는명확히규명되어있지않고편두통과연관된어지럼의치료에관한잘설계된연구도전무한상태이다. 또한이런환자군들을일컫는통일된용어도정해지지않아 편두통성현훈 (migrainous vertigo), 편두통과연관된전정병증 (migraine related vestibulopathy), 기저형편두통 (basilar type migraine), 전정편두통 (vestibular migraine), 편두통과연관된현훈 / 어지럼 (migraine related [or associated] vertigo [or dizziness]) 등다양하게불리고있다. 여기서는 전정편두통 으로통일하여기술하였다. 편두통과연관된다양한어지럼질환은다음 7가지로분류할수있다. 1) 편두통의조짐 (aura) 으로나타나는현훈 ( 기저편두통 ); 2) 양성반복현훈 (bengin recurrent vertigo) 이나소아기양성돌발현훈 (benign paroxysmal vertigo in childhood) 같은무두통편두통 (migraine equivalent); 3) 편두통에서두통의동반증상으로나타나는어지럼이나현훈 ; 4) 비두통기의동요병 (motion sickness); 5) 가족성편마비편두통 (familial hemiplegic migraine), 삽화실조증 2형 (episodic ataxia type S38
김병건. 전정편두통의치료 2) 등의유전자변이와연관된어지럼 ; 6) 불안장애, 기립저혈압등의동반이환질환및편두통예방약제와연관된어지럼 ; 7) 편두통과통계적으로연관성이제기되고있으나직접적인인과관계가불분명한메니에르병이나양성돌발성두위현훈등의전정질환등이있다. 본문에서는편두통의병태생리와연관된전정성어지럼, 즉 1)-5) 의치료에대하여기술하였다. 아직전정편두통의대한정립된치료방법이없고편두통치료가전정편두통도호전시키는것으로생각되므로여기서는일반적인편두통의치료방법에중점을두어예방치료와급성기치료로나누어정리하였다. 예방치료예방치료의목적은발작의빈도, 강도, 지속시간을감소시켜환자의장애를경감시키고, 급성기치료약물에대한반응을증진시키기위함이다. 또한예방치료를통해만성매일두통으로의진행을예방할수있다. 경제적으로는심한통증으로인한응급실방문횟수와급성기치료약물의과도한사용을감소시키고자하는목적이있다. 3 1. 예방치료의적응증 1) 반복되는발작으로인해급성기치료에도일상생활에중대한지장이있을때 2) 두통의빈도가주 2회이상되거나잦은두통으로인한급성기약물의과용이우려될때 3) 급성기약물에대한심한부작용또는금기일때 4) 환자가예방치료를선호할때 5) 지속시간이길경우또는편마비편두통, 기저형편두통, 지속조짐편두통, 편두통성뇌경색과같이흔하지않은편두통상태일때 2. 예방치료의원칙예방치료가실패하는가장큰원인은환자의비현실적기대감과약물부작용이다. 우선편두통은완치되는병이아니지만치료에의해통증의강도와빈도가많이호전됨을주지시켜야한다. 특정약물에대한효과와부작용에관해충분히설명한후환자를치료계획에참여시켜여러약물중에환자가약제를직접선택하게하게하는것도좋은방법 이다. 부작용은환자개개인에따라다양하기때문에미리예측하기어렵고대부분의부작용이시간이경과하면호전됨을미리알리는것이중요하다. 환자에게임상적으로호전을기대할수있는시기와치료기간에대해서도충분히설명해야한다. 충분히약효가나타나기까지적정한용량에서도 1개월이상걸릴수있고, 보통 6-12개월치료가지속됨을미리알려야순응도가높아진다. 약물치료의경우적은용량으로시작하여시간을두고서서히증량하고, 임상적으로반응이나타나지않는경우약물의부작용이없다면증량을고려해볼수있다. 약제의선택에있어고혈압, 비만, 당뇨, 우울증등동반질환에대해고려해서한다. 저체중이나식욕이저하된환자인경우 valporate와같은체중증가의부작용을가진약물이도움이될것이며, 반대로과체중의환자에게이들약물은피하고 topiramate와같은체중감소효과를가지는약제가좋다. 불면증등의수면장애가있는경우삼환계항우울제같은진정효과가있는약물이도움이되지만, 심장질환이있는고령의환자나혈압이지나치게낮은환자일경우에는삼환계항우울제를피하는것이좋다. 이런환자에게는대신에 valporate나 topiramate가안전하게사용할수있는약물이된다. 운동선수에게베타차단제를처방할때는주의해야한다. 고혈압이동반된편두통환자에서는베타차단제, 칼슘통로차단제, 안지오텐신수용체차단제등을고려할수있다. 반면우울증이나천식, 저혈압이동반된환자에게베타차단제는금기이며, 콩팥결석을가진환자에는 topiramate나 zonisamide가금기이다. 4 3. 비약물적예방치료비약물적예방치료는유발인자의회피와생체되먹임법등의치료로나뉜다. 편두통유발인자는매우다양하고개개인마다다르기때문에두통일지를통하여자신의두통을유발하는인자를찾는것이중요하다. 술 ( 특히적포도주 ), 스트레스, 피로는대표적인유발요인로이러한유발인자의회피와함께편두통환자에게도움이되는생활습관으로는규칙적이고적절한양의수면과식사, 운동과체중조절등을들수있다. 따라서주말이나휴일에도평일과같은수면시간및식사를유지하는것이중요하다. 생체되먹임, 이완훈련, 심리치료등의비약물치료법도대조군연구를통하여효과가입증되어있다. 5 S39
Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 1, Jun. 2011 4. 약물요법 1) 베타차단제베타차단제는천식, 심부전, 말초혈관질환, 우울증등의금기사항이없는경우일차선택약물이다. 하지만모든베타차단제가예방효과를갖지는않으며그작용기전도명확하지않다. Propranolol, metoprolol, timolol은비슷한효과를가지며 atenolol과 nadolol 등도위약대조임상시험에서효과가보고되어있다. 베타차단제는우울증, 피로감, 어지럼, 불면증등의부작용을가지고있으며일부환자에서는사지냉감, 기립성어지럼, 발기부전등이나타나기도한다. 이러한부작용은심하지않아약물중단의이유가되는경우는드물다. 베타차단제의금기증으로는천식, 만성폐질환, 심한울혈성심부전, 당뇨병, 저혈당, 서맥, 저혈압, 레이노병, 말초혈관질환, 심한우울증등이있다. Propranolol은비선택적베타차단제로서편두통예방약물로가장널리사용된다. 치료효과를나타내는용량은하루 40-320 mg까지며, 보통하루 40 mg으로시작하여천천히증량한다. 소아에서는하루 1-2 mg/kg를사용한다. 베타차단제는편두통예방효과가나타날때까지수주이상의기간이걸릴수있다. 약물을중단할때는반사빈맥, 떨림을방지하기위해 1주이상동안서서히감량하는것이좋다. 약물을중단한후에도일정기간편두통예방효과가지속될수있다. 6 2) 칼슘통로차단제많은칼슘통로차단제중 flunarizine만이일관된예방효과를보여주고있으며 propranolol과동등한효과를가진다. Verapamil (240 mg/day) 과 nimodipine (120 mg/day) 은연구에따라엇갈린결과를보여주고있다. Nifedipine 등의일부칼슘통로차단제는혈관확장작용으로두통을유발시킬수도있다. Flunarizine이편두통예방효과를나타내는기전은밝혀져있지않다. Flunarizine은하루 5-10 mg의용량으로사용하며 propranolol과함께투여했을때더효과적일수있다. 부작용으로는체중증가, 변비가대표적이며졸림, 입마름, 어지럼, 저혈압이흔하며이차파킨슨병을초래할수있으므로 65세이상에서는주의가필요하다. 칼슘통로차단제는울혈성심부전, 심장전도장애, 서맥등의심장질환자에는금기이다. 7 3) 항우울제편두통예방목적으로사용할수있는항우울제로는 amitriptyline, nortriptyline 등의삼환계항우울제 (tricyclic antidepressants, TCAs), venlafaxine, mirtazapine 등의세로토닌노르에피네프린재흡수억제제 (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs), paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline 등의선택적세로토닌재흡수억제제 (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs) 등이있다. 이들약제들은우울증과동반되어있거나수면장애나불안증을함께가지고있는경우에더효과적이다. 일반적으로통증에대한효과가항우울효과보다먼저나타나며, 항우울효과를나타내는용량보다적은용량에서진통효과를나타낸다. 8 Amitriptyline은많은대조군연구에서일관되게편두통예방효과를나타냈다. 편두통과긴장형두통이혼합된환자에서는 propranolol 보다더효과적이라는보고가있다. Nortriptyline은 amitriptyline 보다부작용은적지만편두통에서의효과도적다. 대부분의 TCA는진정작용이문제가되므로취침전한번복용에서시작하여서서히증량한다. TCA 사용에있어유의할점은흡수, 분포, 배설의개인차가매우심하기때문에개개인에맞추어용량을결정해야한다. TCA의대표적부작용으로는체중증가, 졸림, 입마름, 변비, 흐려보임, 성욕감소, 요저류등이있다. TCA는심장부정맥이나녹내장, 요저류가있는경우에금기여서고령의환자에서는주의해야한다. 단가아민산화효소억제제 (monoamine oxidase inhibitors, MAOIs) 를복용중인환자에게 TCA는금기이다 Venlafaxine과 mirtazapine은우울증이동반된난치성편두통에시도해볼수있는 SNRI이다. Venlafaxine은 amitriptyline 과비슷한정도의예방효과를가진다는보고가있다. 부작용으로는구역, 안절부절못함, 불면증, 떨림, 성기능장애를들수있다. SSRI는대조시험에서일관된결과를보여주지못했기때문에현재로서는우울증의동반질환을가지고있는경우에고려해볼수있다. 4) 항경련제편두통예방목적으로사용되는항경련제는 divalproex sodium, sodium valproate, topiramate, gabapentin 등이있다. 9 Lamotrigine은조짐편두통에효과적이라는보고가있고 levetiracetam과 zonisamide는개방형임상시험에서효과적이라는결과가있다. (1) Valproic acid (VPA) VPA는다양한작용기전에의해간질뿐아니라편두통과정신질환에도사용되는항경련제이다. 많은대조군연구에 S40
김병건. 전정편두통의치료 서효과가입증되어있으며 flunarizie이나 propranolol과동등한효과를갖는다. VPA는 150-250 mg/d의용량으로시작하여서서히증량한다. 하루최대용량은 60 mg/kg/day이다. Divalproex sodium은 sodium valproate와 valproic acid 가 1:1 분자량으로혼합된약제로 valproic acid와효과의차이는없다. 투약초기에졸림, 구역이흔하며떨림, 탈모, 체중증가의부작용으로인하여투약을중단하는경우가있다. 간질환이있는환자에는주의를요하며기형발생가능성이크므로임신부나임신을예정하고있는환자에서는금기이다. (2) Topiramate (TPM) TPM는많은대조군연구에서효과가입증되어있으며 VPA와함께만성두통에특히효과적이다. 10 TPM는취침전에 25 mg을복용하는것으로시작하여 2주일에 25 mg씩증량한다. 부작용이나타나면부작용이사라질때까지용량을올리지않고기다린다. 부작용이사라지지않으면, 부작용이나타나지않는용량으로감량한후더적은용량으로천천히증량한다. 보통 50 mg 하루두번의용량까지증량한다. 무력감, 손저림, 인지기능저하, 식욕감소, 맛변화가대표적인부작용이다. 식욕감소는부작용이기도하지만다른대부분의편두통예방약제가체중증가를초래함으로 TPM 의장점이되기도하다. 콩팥결석도나타날수있어결석환자에는금기이다. (3) Gabapentin (GBP) 작은규모의임상시험에서 GBP은편두통빈도를감소시켰다. GBP은하루 600-2,400 mg의용량으로사용한다. 다른예방약물에실패한경우 2차약제로고려해볼수있다. 어지럼과졸림이흔한부작용이다. 11 급성기치료아직까지급성기편두통치료로우선적으로권고될수있는비약물적치료는알려지지않으므로편두통이발생했다면적절한약물을선택하여빨리복용토록하는것이최선이다. 그러므로편두통의급성기치료는약물치료가주를이루며발작이시작된후가능한빨리통증을감소시켜장애를경감시키는것이가장중요한목표이다. 12 1. 급성기약물치료전략일반적으로경도의편두통환자는비스테로이드항염증제 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 나복합진통제를일차약물로사용하고, 보다더심한환자이거나 NSAID 나복합진통제에반응이떨어지는환자는트립탄과같은편두통특이약물로치료한다. 가능하면진통제를빨리복용하는것과약물과용을방지하기위해서는복용횟수가주당 2-3회를넘지않도록하는것이중요하다. 단순진통제및복합진통제는한달에 15일이상, 편두통특이약물인트립탄은한달에 10일이상을 2달이상복용하는경우약물과용두통이발생할수있으므로급성기치료약물의복용횟수가기준을절대로넘지않도록치료시작전에미리교육이필요하다. 급성기약물은두통발생후가능한빨리투여해야효과가좋다. 두통시작 1-2시간경과후에는진통제를투여하여도두통개선률이현저히떨어진다. 따라서두통이경한상태에서조기투여를하는것이치료효과를향상시키는좋은전략이다. 2. 급성기치료약물세계적으로많은약물이편두통급성기치료에사용되고있지만효과에대해서믿을만한근거를갖고있는약물은많지않다. 1) 편두통비특이약물편두통뿐만아니라모든형태의통증에서진통효과를보이는약물을비특이약물이라고하며비교적가격이싸고아편제외에는일반의약품인경우가많아서병원을정기적으로내원할필요가없어편두통으로인한장애정도가적고발작빈도가드문환자에서적합한약물이다. 그러나, 복합진통제의경우자가복용시과용이나남용의우려가있어반드시환자를교육시킨후자가투여하도록한다. 편두통급성기치료제로사용할수있는비특이약물로는 aspirin, acetaminophene, NSAID, 복합진통제, 항구토제, 아편제등이있다. 비특이약물은증상이다소경하여장애정도가낮은편두통환자의일차선택제로적합하다. NSAID는세계적으로가장많이처방되는약물로항염증, 항발열, 항혈전, 항통증작용을다진다. NSAID는염증반응을완화시킴으로써다른통증과마찬가지로편두통도완화시킨다. 즉, cyclooxygenase 1 (COX1) 과 cyclooxygenase 1 (COX2) 효소를억제하여 prostaglandin의합성을막거나, 5-lipooxygenase를억제하여 leukotriene의합성을저해하 S41
Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 1, Jun. 2011 거나, 직접 prostaglandin 수용제대항제로작용하거나, 호중구의세포막의 nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) oxidase나대식세포세포막의 phopholipase C를억제하거나, 세포의유착분자 (adhesion molecule) 를방해하거나, 신경에직접항통증작용을보이기도한다. 일부 NSAID (kotoprofen, indomethacin, diclofenac) 는 5-lipooxygenase을억제하여 leukotrienes의합성을저해한다. COX1 억제작용이클수록위독성이커져서부작용이많다. NSAID로편두통치료효과가보고된약물로는 ibuprofen (200-800 mg), naproxen sodium (550-1,100 mg), diclofenac-k (50-100 mg), flurbiprofen (100-300 mg), piroxicam SL (40 mg), tofenamic acid (200-400 mg), indomethacin ( 경구또는항문좌약 ) 등이있다. 3 이중 ibuprofen, naproxen, diclofenac-k 는충분한무작위대조시험결과가있어일차적으로권고되는약물이다. 연구결과가부족하기는하나 NSAID간에효능의큰차이는없어보인다. 구역이나구토증상이심해서약을먹기힘든환자는근육주사나정맥주사제인 Ketoloac 을사용할수있다. Aacetaminophene도증거수준은다소낮지만일부환자에서는효과적이다. 위의진통제에과민반응이있거나위염이나출혈경향이있어 NSAID가금기인경우좋은차선책이다. 15세이하어린이는 aspirin에의한 Reye 증후군의우려가있어 acetaminophene을선호한다. Acetaminophene은편두통관련구역에는효과적이지않으므로구역이심한경우는복합제가더좋다. 복합제도급성기편두통의치료에많이사용된다. 국내에서는환자들의편두통자가치료제로가장많이팔리는일반의약품은 NSAID와 caffeine의복합제인게보린, 펜잘, 암씨롱등이다. Caffeine과함께 NSAID를투여하면진통효과가증대되며 caffeine에의한각성효과가더해져서효과가매우좋다. 그러나쉽게구할수있어환자스스로복용횟수를자제하지않으면약물과용두통을일으키게된다. 국내에서약물과용두통의가장흔한원인이 NSAID와 caffeine 복합제이다. 또한, 장기다량복용시에위장장애, 신장손상, 말초혈관이상등의부작용이많으므로반드시한달에 15일이상복용하지않도록환자를교육하여야한다. Isometheptene mucate, dichloralphenazone 및 acetaminophen 의복합제인미가펜, 마이드린등도편두통급성기치료에효과적인약물이다. 선택적 COX-2 억제제인 celecoxib도 naproxen과비슷한편두통치료효과를보였다는보고가있다. 2) 항구토제편두통발작시위정체나위배출시간의지연이흔히동반되므로경구복용시약물효과가반감되며편두통치료약물자체가구역을유발시키기로하므로항구토제는특히구역 / 구토가심한환자의경우에매우좋은선택약물이다. 그러나, 경구제의경우는단독사용시는두통호전효과가없으므로 NSAID나 triptan, ergot제등의보조약물로사용된다. 이들약물과동시에항구토제를투여하면구역을감소시키고위장관운동을개선시켜약물의흡수를도와기존약물의효과를증가시킨다. 구역 / 구토가심하거나진통제복용후오히려더구토하는환자의경우는 NSAID나 triptan, ergot제복용 30분전에미리항구토제를복용하는방법을사용하기도한다. 외국에서는 NSAID와항구토제의복합제가일반의약품으로많이시판되고있으나국내에는없어동시에처방하여야한다. Metoclopramide 정맥주사가효과가있다는보고도있으므로구역 / 구토가심한편두통발작시응급실사용약물로고려해볼만하다. 그러나, 졸림과진정이흔하고간혹급성근육긴장이상운동이나정좌불능증이발생할수있으므로주의를요한다. 12 2. 편두통특이약물편두통특이약물중에는선택적 5-HT 1B/1D 수용체작용제인트립탄이가장많이사용되고있다. 5-HT는편두통에중요한신경전달물질이다. 5-HT 자체를천천히정주하면편두통발작을없앨수는있으나신체여러부위에동시에작용하여발생하는부작용으로인해실제임상에서사용하기는어렵기때문에편두통치료목적을위해서는 5-HT 1 수용체에만선택적으로작용하는약물을사용한다. 이중 5-HT 1B 수용체는뇌혈관의후연접부에위치하여뇌혈관을수축시키며, 5-HT 1D 수용체는중추와말초삼차신경말단에분포하여신경전달물질인 5-HT 분비를억제하고 CGRP와 substance P의분비를억제하여통각전달을억제하는기능을한다. 그러나, 5-HT 1B 수용체에의한혈관수축작용이심장혈관에서도동시에발생하므로약물부작용의중요한원인이되며관상동맥질환의기왕력이없을경우에만처방하도록권고하고있다. 13 트립탄은현재까지 7개약물이출시되어있으며국내에서는그중 sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, 및 almotriptan 이사용가능하다. 모든트립탄은편두통치료에효과적이어 S42
김병건. 전정편두통의치료 중등도나심도의편두통으로인해장애정도가심한환자에서일차적으로선택할수있는약물이다. 그러나, 트립탄은가격이기존에르고트제보다고가이며, 허혈심장질환, 조절되지않는고혈압, 기저편두통등에서는금기인단점이있다. 흔한부작용은목통증과흉부압박감등이있으나대개 45분이내에사라진다. 14 결 전정편두통의예방및급성기치료에효과적인약물은아직까지알려져있지는않지만대부분의편두통치료제가전정편두통의치료에도효과이다. 모든편두통치료가개개환자에서효과를나타내는것은아니며개개환자에서의부작용발현도미리예측할수는없다. 그러나최근편두통의병태생리학적기전에근거한편두통특이약물들이계속개발되고있으므로약물의작용기전을이해하고부작용에관심을가지면각각의환자에게가장적합한약물을선택할수있을것이다. 론 REFERENCES 1. Stovner L, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007;27:193-210. 2. Lipton RB, Bigal EB, Hamelsky S, Scher A. Headache: epidemiology and impact. In: Silbersein SD, Lipton RB, Dodick DW, editors. Wolff s headache and other head pain. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2008. p.45-62. 3. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine-current understanding and treatment. N Engl J Med 2002;346:257-70. 4. Rapoport AM. Acute and prophylactic treatments for migraine: present and future. Neurol Sci 2008;29 Suppl 1:S110-22. 5. Silberstein SD, Goadsby PJ. Migraine: preventive treatment. Cephalalgia 2002;22:491-512. 6. Holroyd KA, Penzien DB, Cordingley GE. Propranolol in the management of recurrent migraine: a meta-analytic review. Headache 1991;31:333-40. 7. Bigal ME, Lipton RB. The preventive treatment of migraine. Neurologist 2006;12:204-13. 8. Tomkins GE, Jackson JL, O'Malley PG, Balden E, Santoro JE. Treatment of chronic headache with antidepressants: a metaanalysis. Am J Med 2001;111:54-63. 9. Mathew NT. Antiepileptic drugs in migraine prevention. Headache 2001;41 Suppl 1:S18-24. 10. Edwards KR, Potter DL, Wu SC, Kamin M, Hulihan J. Topiramate in the preventive treatment of episodic migraine: a combined analysis from pilot, double-blind, placebo-controlled trials. CNS Spectr 2003;8:428-32. 11. Bigal ME, Krymchantowski AV, Rapoport AM. New developments in migraine prophylaxis. Expert Opin Pharmacother 2003;4: 433-43. 12. Ashkenazi A, Silberstein SD. The evolving management of migraine. Curr Opin Neurol 2003;16:341-5. 13. Saxena P, Tfelt-Hansen P. Triptans, 5-HT1B/1D receptor agonists in the acute treatment of igraine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 14. Dodick D, Lipton RB, Martin V, Papademetriou V, Rosamond W, MaassenVanDenBrink A, et al. Consensus statement: cardiovascular safety profile of triptans (5-HT agonists) in the acute treatment of migraine. Headache 2004;44:414-25. S43