동위원소검사학 강의8

동위원소검사학강의 7 9. Thyroid, Parathyroid Hormones 1

인체의분비기관샘 ( 선, gland) : 사람몸에필요한물질을분비하는기관샘 : 외분비샘 & 내분비샘 (exocrine gland, endocrine gland) 외분비 : 땀, 타액, 눈물, 소화액은분비하는기관이나조직에서관이나와서분비내분비 : 호르몬이생성되어장기나조직을통하지않고혈액이나체액안으로분비 내분비샘에서만든물질 (Hormones) 은혈관을거쳐서나가며, 호르몬은혈관을거쳐서나가기때문에멀리있는기관에영향을줄수있다내분비샘 : 뇌하수체 (pituitary gland), 솔방울샘 (pineal gland, 송과선 ), 방패샘, (thyroid gland, 갑상샘 ) 방패곁샘 (parathyroid, 부방패샘 ), 췌장 (pancreas,), 부신 (adrenal gland), 고환 (testis), 난소 (ovary ) 등, 이것을묶어서내분비계 (Endocrine system) 라고한다 뇌하수체는뇌의아래에매달려있으며, 뇌하수체전엽 ( 샘뇌하수체 ) 과뇌하수체후엽 ( 신경뇌하수체 ) 으로나눔 뇌하수체전엽 ( 샘뇌하수체 ) 에서분비하는호르몬은방패샘, 부신, 고환, 난소에서호르몬을분비하게한다. 2

뇌하수체호르몬 전엽생장호르몬 (STH, somatotropic hormone, growth hormone) : 물질대사촉진및신체발육촉진갑상선자극호르몬 ( TSH ; thyroid stimulating hormon) : 갑상선발육및티록신분비촉진부신피질자극호르몬 (corticotropi : 부신피질발육및코르티코이드분비촉진생식샘자극호르몬 : 여포자극호르몬 (FSH) - 女여포의성숙, 男남성호르몬분비촉진황체형성호르몬 (LH) - 女배란촉진, 여포황체男남성호르몬분비촉진유선자극호르몬 : 젖샘발육및젖분비촉진 중엽인터메딘 : 어류, 양서류, 파충류의체색변화 후엽옥시토신 : 자궁수축, 분만촉진, 젖분비촉진 ( 결핍시 : 난산 ) 바소프레신 : 세뇨관에서의수분재흡수촉진, 오줌량감소, 혈압상승 3

뇌하수체전엽 ( 샘뇌하수체 ) 는다른내분비샘을통제하는내분비샘이다. 또한뇌하수체전엽 ( 샘뇌하수체 ) 에서는젖샘자극호르몬과성장자극호르몬을분비 성장자극호르몬을과다분비거인증이되고, 너무적게분비하면왜소증 뇌하수체후엽 ( 신경뇌하수체 ) 에서는자궁을수축하게하는호르몬, 소변을못만들게하는호르몬을분비한다. 송과선 ( 솔방울샘 ) 은뇌의뒤에매달려있으며, 고환또는난소에관여하는호르몬을분비하며, 갑상선 ( 방패샘 ) 은후두의앞에위치 갑상샘은몸의대사활동을조절하는호르몬을분비하며부갑상샘 ( 방패곁샘 ) 은방패샘의뒤에붙어있는네개의작은샘이며혈액에칼슘이많아지게하는호르몬을분비한다 이자에는소화액을분비하는외분비샘도있고, 호르몬을분비하는내분비샘도있다.

2. Function of thyroid hormones 성장에관여, 뇌의발육과에너지대사 ( 항진 ) 에관여 1). 탄수화물대사촉진 : 위장관에서당의흡수를증가, 글리코겐을당으로만드는데관여, 2). 단백질, 지방대사촉진 : 거의모든생체조직에서단백질합성이높아지고, 그분해활성도촉진. 3). 심혈관계항진, 교감신경계의항진심박동수, 심박출량, 심수축력증가 ( 혈압상승 ). 4). 성장및발육단백질합성항진 성장및발육촉진, 중추신경계발달. 어린이가갑상선호르몬이결핍되면성장이지연, 저능아될가능성. 5

3. Thyroid hormones 1). Thyroid hormones 의생합성요오드 3 개 :Triiodotyronine(T 3 ), 요오드 4 개 : Thyroxine(T 4 ) 위와소장상부에서음식중의요오드가요오드이온 (I - ) 으로환원된후거의완전히흡수되어혈중에들어간다. 혈액중의요오드가갑상선세포내로능동적으로운반되어농축. 갑상선세포내로운반된요오드이온 (I - ) 은 Peroxidase 의촉매작용에의해반응성이강한중성요오드 (Iodine, I 2 ) 로산화 I 2 로산화된요오드 Thyroglobuline(TG) 의 Tyrosine 에결합 요오드가하나인 Monoiodotyrosine(MIT) 과요오드가두개 Diiodotyrosine(DIT) MIT + DIT => T₃, DIT + DIT => T₄ Triiodotyronine: T3, Thyroxine: T4 정상적인갑상선에는최소한달정도필요한양의호르몬이저장 6

2). Thyroid hormones 의조절갑상선호르몬이많이사용되어핏속의농도가낮아지게되면, 뇌의중심부에있는시상하부에서 갑상선자극호르몬방출호르몬 (thyrotropin-releasing hormone,trh) 이분비. TRH 는뇌하수체에운반되며, 뇌하수체의세포를자극하여 갑상선자극호르몬 (thyroid-stimulating hormone,tsh) 의분비를촉진 시상하부 - 뇌하수체 - 갑상선의조절 TRH TSH T 3,T 4 갑상선호르몬과갑상선조절호르몬 호르몬의종류 시상하부호르몬갑상선자극호르몬방출호르몬 (TRH) 뇌하수체호르몬갑상선자극호르몬 (TSH) 갑상선호르몬티록신 (T4) 삼요드타이로닌 (T3) 작용뇌하수체에서 TSH분비를자극갑상선에서 T3, T4분비를자극갑상선호르몬작용 7

뇌하수체에서혈액속으로분비된 TSH는갑상선으로운반되어갑상선세포막표면에있는 TSH 수용체를자극. TSH 수용체가자극을받으면갑상선세포는즉시요드 ( 옥도 ) 를흡수하여갑상선호르몬을만들기시작, 혈액속으로갑상선호르몬 (T 4, T 3 ) 을보냄. 반대로, 핏속에갑상선호르몬농도가과도하게높아지면, 시상하부는갑상선호르몬이충분하다고판단하여 TRH 분비를중지한다. TRH 분비가중지되면 TSH의작용이정지되기때문에갑상선은요드를그만받아들이고, 갑상선호르몬의합성과분비가중단된다. 따라서혈액중의갑상선호르몬은자연히낮아지고정상상태로돌아간다. 머리속의시상하부에는호르몬의분비에관계하는자동조절장치가있다. 혈액중에갑상선호르몬이부족하면, TRH 분비항진 TSH 분비항진 갑상선호르몬분비증가반대로갑상선호르몬이너무많으면, TRH 분비저하 TSH 분비저하 갑상선호르몬분비저하의과정으로갑상선호르몬의분비가감소한다. 시상하부-뇌하수체-갑상선계의조절기전에의해갑상선호르몬의혈중농도는항상일정하게유지되고있다.. 8

4. 갑상선질환 1). 갑상선기능항진증갑상선에서갑상선호르몬이과다하게분비되어갑상선중독증상이나타나는경우 2). 갑상선기능저하증혈액내의갑상선호르몬의양이정상이하로감소 3). 갑상선염갑상선내에임파구를비롯하여염증세포들이모여있다는의미이지보통의염증에서일컫는세균에의한염증, 즉 곪아있다 는뜻은아니다갑상선세포에대해면역반응이일어나면서자가항체가만들어지고, 이것이염증반응을일으키면서갑상선이파괴되는질환, 산후갑상선염 4). 갑상선결절갑상선결절은갑상선의일부가비정상적으로커져서결절을형성한것. 5). 갑상선암갑상선암은최근초음파검사가흔히시행되면서진단율이급격히증가되고있으며, 적절히치료한경우정상수명을유지할정도로예후가좋다. 유두암, 여포암, 미분화암과수질암등이있다. 9

증상 1). 갑상선기능항진증 2). 갑상선기능저하증 뜨거운것을싫어함, 체중감소, 체온상승, 식욕항진, 땀이많아짐, 얼굴이붉어짐, 대사율증가, 신경예민, 집중을못하며, 불안불면증 차가운것을싫어함, 체중증가, 식욕저하, 땀이적어짐, 쉽게피로해짐, 대사율감소, 쉰목소리우울해지며, 정신집중을못하며, 계속자고싶음 머리머리카락이가늘어짐머리카락이건조해짐 눈 윗눈꺼풀이아래로처짐 (lid lag) 윗흰눈동자보임 (lid retraction) 안구돌출 눈꺼풀이부음 목목이퍼지면서커짐 (goiter) 목이부어보임 (goiter) 심장 심장박동이빨라지고, 혈압상승. 설사 심장박동이느려짐. 변비 비뇨기월경량감소, 무월경월경이상, 월경과다 피부 따뜻하고, 발그레하며수분이많은피부 거칠고, 차가우며건조한피부 근육피로, 몸이떨림, 근력의약화근육통, 근쇠약감 10

3). 갑상선염 갑상선에염증성변화에의한질환을총칭하는일반적병명분류는그경과의기간에따라구분하여급성, 아급성, 만성으로구분한다. 급성갑상선염 : 주로세균감염에의한화농성염증, 지극히드물다. 아급성갑상성염 : 아급성육아종성갑상선염과아급성림프구성갑상선염의두가지질환을모두포함하나통상아급성갑상선염이라고부르는것은아급성육아종성갑상선염이며아급성림프구성갑상선염은무통성갑상선염으로흔히불린다. 만성갑상선염은하시모토갑상선염으로불리는만성림프구성갑상선염과만성위축성갑상선염, 리델갑상선염으로불리는만성섬유성갑상선염을포함하나통상하시모토갑상선염을지칭한다 11

1. 만성갑상선염 ( 하시모도병 ; Hashimoto s disease) 가장흔한갑상선질환중하나. 중년여자에흔하고여자가남자보다 5~10배많다. 갑상선이전체적으로커지는데표면은고무덩어리만지는것같이단단하며불규칙, 대부분갑상선호르몬생산은정상이므로특이한증상이없지만일부에서는 ( 약 1/3) 처음부터갑상선기능저하증이나타나기도한다. 갑상선자체는만져도아프지않지만매우커진경우에는주위조직을압박하는느낌을받을수있다. 만성갑상선염은일종의체질적인자가면역질환이므로한번발생하면없어지지않는다. 그러나대부분의환자들은갑상선만커져있을뿐갑상선기능은정상이므로특별한증상이없고치료없이도정상적인생활이가능. 일부환자는시간이경과하면서점차적으로갑상선기능이떨어져서결국갑상선기능저하증으로발전할수있으므로일정한간격으로갑상선기능검사를검사하면서경과관찰이필요. 12

2. 아급성갑상선염 감기나몸살등상기도감염이있은후에갑자기갑상선이커지면서통증. 갑상선이부분적으로또는전체적으로커지면서통증이생기는데갑상선의통증은만질때더심해지고턱밑이나귀밑으로전파. 갑상선의통증과더불어전신증상으로피로, 권태감, 발열, 전신근육통등몸살과같은증상을수반합니다. 초기에는갑상선에서누출된호르몬의영향으로갑상선기능항진증의증상 ( 두근거림, 빠른맥박, 체중감소, 손떨림, 신경과민등 ) 과검사소견을보임이러한시기가약 1~2 개월지속되다가대부분자연적으로회복. 일부환자는회복기일시적갑상선기능저하증을나타내기도하지만정상으로회복. 아급성갑상선염은저절로회복되는병이므로특별한치료는필요없다. 단지발병초기에갑상선의통증과갑상선기능항진증의소견이심할때는증상을완화시키기위한대증요법이필요하다 13

3. 무통성갑상선염 임상경과는아급성갑상선염과같은데단지갑상선에통증이없슴. 초기에일시적으로갑상선기능항진증의임상증세를보이다가자연적회복. 일부에서회복기에일시적갑상선기능저하증의증세를보이면서회복되기도한다. 아급성갑상선염과다른점은발병전에감기, 몸살을앓은병력이없고갑상선에통증이없을뿐만아니라전신증상도없다. 자연회복되므로치료는필요없다. 약 25% 의환자는회복기에나타나는갑상선기능저하증이자연회복되지못하고평생지속되는경우가있는데, 이때는갑상선기능저하증에준한치료를한다. 또한일단자연적으로회복된환자도만성갑상선염과마찬가지로경과중에서서히갑상선기능저하증으로진행되는경우, 일정한간격으로경과관찰필요. 14

4. 산후갑상선염 산후갑상선염은무통성갑상선염의한형태, 출산 2~3 개월경에갑상선이커지면서일시적으로갑상선기능항진증의증세가나타난다이후의경과는무통성갑상선염과동일. 어떤환자는출산후 6 개월경에갑상선기능저하증의증세대부분자연회복되므로치료는필요없다. 일부에서갑상선기능저하증이영구지속되는경우에는갑상선호르몬투여가필요. 산후갑상선염은출산한산모의약 5~10% 에서나타나는비교적흔한질병. 출산후 6개월이내에갑상선이커지면서심한피로, 체중의변화, 성격의변화, 온도에대한예민성 ( 더위를타거나, 추위를많이타는경우 ) 의변화등다음번출산후에도반복되는경향이많다. 임신이나 estrogen 투여에서는 TBG가증가하기때문에 T4, T3, T3섭취율, Free T4, TSH는정상이나낮은값갑상선에문제가있어도기능의상태만정상으로조절되면정상임신, 분만. 15

4). 갑상선결절갑상선혹, 갑상선종, 갑상선종양이라고부르는결절은하나에서여러개, 아주작은것에서어른주먹만한것까지다양하다. 양성결절, 악성결절 ( 암 ) 이라부른다. 조직검사에비중을두어시행하면완전히가려낼수있다. 악성결절은수술로제거하고방사선요법을하게된다. 양성결절은미용상의문제일뿐이지그냥두어도아무런해가없다. 크기를줄이기위해갑상선호르몬을투여하거나, 드물게는수술을하기도한다. 단, 양성결절이라고 1 차진단이붙은뒤호르몬을투여하고도더커지거나하면양성또는악성의판단을다시해야할경우가드물게있다. 5). 갑상선암 (Thyroid cancer) 6). 비갑상선질환 (Non Thyroid illness: NTI) 갑상선질환이외의각종급성혹은만성질환 ( 중증질환또는소모성질환 ) 에서각종갑상선질환의지표가비정상을동반하는경우기아, 신경성식욕부진증, 급성열성질환, 수술, 간질환, 신장질환, 심근경색증, 중증당뇨병등 16

5. 갑상선검사 1). 갑상선호르몬측정 : T3, T4, TSH ( 갑상선자극호르몬 ) TSH T4 T3 TBG T-uptake Anti-TPO TG Anti-Tg Ab Thyroid Stimulating Hormone Total and Free Thyroxine Total and Free Triiodothyronine Thyroid Binding Globulin Thyroid Uptake Antithyroid Peroxidase Antibodies Thyroglobulin Antithyroglobulin Antibodies 2). 방사성요오드섭취검사 3). 갑상선스캔 4). 갑상선초음파검사 5). 세포검사, 조직검사이외에도갑상선자가항체, TRH 자극검사, T3 억제검사, TSH 자극시험등의전문적인검사들도있다. 17

B. Thyroid function Test 1. Triiodothyronine (T 3 ) 갑상선과 T 4 의전환에의해서생성되는 Hormone. 정상인의 T 4 는 100% 갑상선에서생성되는데 T 3 는 20-30% 만이갑상선에서생성 70-80% 는말초조직에서 T 4 로부터 2분자의 deiodinase에의해 T 3 로변환. 생리적인효능은 T 4 보다훨씬크다. 갑상선호르몬의대부분은갑상선호르몬결합단백 (thyroxine binding globulin:tbg) 에결합하여혈중에순환하지만실제로말초혈액에서생리작용을발휘하는것은 free type hormone (0.3-0.4%) 이다. 갑상선기능을정확하게파악하기위해서는유리형갑상선 Hormone (free T3, T4) 를측정할필요가있다. 갑상선기능항진증환자의 90% 이상에서 T3와 T4는모두상승한다. 일반적으로 T3증가가 T4보다심하고치료후는 T3가먼저정상으로돌아온다. T3의혈중농도는갑상선기능항진증의좋은지표가된다. 18

1). 측정원리경쟁반응의원리항원 (T3) 과표지항원 ( 125 I-T3) 이 coated bead 에경쟁적으로반응하고결합형을분리한후측정한다. 2). Procedure 1. Std, Control, Specimen 각각 50 μl씩 tube 2. Add 표지항원 125 I-T 3 200 μl. Well mix 3. Add T 3 항체피복구슬 1 개 4. Room temp. 60min. 190rpm rotation 5. DW washing. 6. Bead 가든 test tube 를 gamma counter 에서측정 3). Calculation 1. Bead가든 tube의계측값 100 = Β/Β o% 0표준액계측값 2. 로지트 - 대수그래프지에표준곡선을그린다 3. 표준곡선에서각검체의값을찾는다. 4. 희석한검체는희석배수만큼계산해준다. 19

4). Normal value 및임상적의의 60-160ng/dl 증가 : 갑상선기능항진증, TBG증가증, 지역성 iodine결핍증, 갑상선 Hormone수용체이상, 혈중에 AntiT 3 항체가존재하는경우감소 : 갑상선기능저하증, TBG감소증, T 3 증후군, iodine과잉섭취말초조직에서 T 4 가 T 3 로전환이억제된경우 T3와 T4는보통일률적으로증감을한다. T3중독증에있어서는 Total T4와 free T4는정상, T3만증가한다. 5). 측정상주의사항 Hemolysis. 과도한 mix는피해야한다 TBG의현저한상승이나감소는원인에관계없이검사결과에영향 20

2. Thyroxine(T 4 ) 전적으로갑상선에서생산, 분비된다. 갑상선호르몬의생산능력을반영. 대부분 TBG( 티록신결합단백 ) 와결합. 전체의약 0.02% 가 free T 4 로존재 1). 측정원리항원 (T 4 ) 과표지항원 ( 125 I-T 4 ) 이항체피복구슬에경쟁반응인평형방법으로항체피복구슬을이용하여결합형을분리한다. 2). Procedure 1. Std, Control, Specimen 각각 10μl씩 tube 2. Add 표지항원 125 I-T 4 300μl. Well mix 3. Add T 4 항체피복구슬 1개 4. Room temp. 60min. 190rpm rotation 5. DW washing. 6. Bead가든 test tube를 gamma counter에서측정 3). Calculation 1. Bead가든 tube의계측값 100 = Β/Β o% 0표준액계측값 2. 로지트-대수그래프지에표준곡선을그린다 3. 표준곡선에서각검체의값을찾는다. 4. 희석한검체는희석배수만큼계산해준다.

4). Normal value 및임상적의의 5.5 ~ 12.5 μg / dl 증가 : 갑상선기능항진증, TBG 증가증 감소 : 갑상선기능저하증, TBG 감소증 TSH, TRH 측정을같이하도록해야한다. 5). 측정상주의사항 Hemolysis에주의해야한다. 유전성인자와몇몇간질환 (Liver disease) 은 TBG의농도를감소증가단백소모성질환과 Androgen은 TBG를감소시킬수있다. TBG는 Total T4의정확한측정을간섭할수있다. 22

3. Thyroid Stimulating Hormone (TSH) 뇌하수체전엽에서분비되며분자량28,000의당단백질호르몬이다두개의 subunit α- subunit, β- subunit 로구성작용은세포의생식과 hypertrophy를자극하며, T3와 T4의생성, 분비를위해갑상선을자극한다. 혈중의 TSH의측정은갑상선기능저하증의감별진단및치료중의경과관찰이나갑상선기능항진증의치료중에발생하는기능저하증의조기발견에이용된다. 갑상선기능변화를반영하는가장좋은검사. 23

1). 측정원리 IRMA 법 ( 면역방사계수측정법 : Sandwich method) 2). Procedure Std 200 μl Control 200 μl Test 200μl Antibody coated bead 1개 Well mix, room temp. 2hrs D.W. washing 표지항체 200μl Well mix, room temp. 2hrs D.W. washing Gamma counter 각각의 cpm측정 3). Calculation Std 의 cpm 으로대수 - 대수그래프지에표준곡선을그린다각검체의 cpm 으로 TSH 의값을찾는다. 24

4). Normal value 및임상적의의 Kit에따라다르지만거의 5uIU/ml TSH 증가 감소 질환 원발성갑상선기능저하증, 갑상선제거수술후, TSH 생산종양 바제도우씨병, 갑상선중독증, 결절성갑상선종, 아급성갑상선염 5). 측정상주의사항 Kit를선정할때주의를요한다. 같은 Kit라도 serial No를확인해야한다 25

4. Free Thyroxine (Free T 4 ) T 4 는혈액중에그대부분이결합단백질 (binding protein) 에결합되어순환하고그중일부분 ( 전체의 0.02%) 이유리형으로존재한다. 미량, 직접활성을가지고있어 Free T 4 의측정은갑상선기능진단에매우유용하다. TBG의변화에영향을받지않고직접적으로갑상선호르몬의분비상태를가장정확하게평가할수있다. 26

1). 측정원리 Free T 4 와 T 4 유도체표지항원을항체에순차적으로반응시킨다. 2). Procedure-1 1st Ab coated tube Std 50ul Test 50ul Buffer 1,000ul 37 20min 이동방지용 buffer Aspiration, TBG 에결합되어있는 T4 의이동을방지하기위해넣고 Ab 와결합한 free T4 를안정시킨후 aspiration 한다 2nd 표지항원 1,000ul, room temperature, 60mins Aspiration, DW, washing COUNT 27

2). Procedure-2 Std 100ul Control 100ul Test 100ul 표지항원 500ul Ab Sol. 500 Mix, 37, 1hr Bound form과 Free form 분리자석분리기를이용하는방법, Centrifuge 1,000g, 15min, aspiration 침전물이딸려나기지않게주의 Gamma counter에서 cpm측정 3). Calculation 표준액의계측값을최대결합형 (B0) 계측값으로나눈 % 를가지고표준곡선을작성, 농도를찾는다. 28

4). Normal value 및임상적의의 Male : 0.81-2.25ng/dl Female : 0.85-2.25ng/dl ng 과 pmol 의환산 : ng free T4/dl = pmol free T4/l X 0.078 증가 ; 갑상선중독증, 감소 ; 갑상선기능저하증, iodine 결핍증 RIA 법으로측정할경우 albumin 농도에영향을받아저 albumin 혈증에서낮은농도를보이는경우가있다. 5). 측정상주의사항 Hemolysis에유의, 4,2일간, 장기보관검체는 -20 에서보관한다. 검체는유리시험관을사용하지않는다. TBG 결합저해제 (salytin 산, Heparin) 의사용에따라높은수치를보이므로주의가필요하다. 29

5. T 3 uptake 갑상성호르몬은혈액내에서티록신결합단백 (TBG, TBPA, albumin) 에결합하여순환한다. TBG 의결합능이일정하다면 TBG 에결합된갑상선호르몬의양은갑상선의기능상태와비례하고반면에 TBG 중갑상선호르몬이남은여백은갑상선기능과반비례한다. T 3 uptake 단독검사로는갑상선기능을정확하게파악하는데는곤란하므로다른갑상선기능검사와함께사용하는경우가대부분이다. 1). 검채 : serum (Hemolysis, Plasma 는좋지않다 ) 보존에주의. 4 에서 7 일 -20 에서 6 개월간안정 2). 측정원리혈청의 TBG에 125 I-T 3 는결합하고나머지는흡착제에흡착된다. 여기에서 TBG와결합한 125 I-T 3 는씻어버리고흡착제에흡착된방사능을계측하여처음넣어준방사선동위원소량에대한백분율로계산한다.

3). Procedure 1. 시약과검체모두실온이되게한다. 2. Std, Control, specimen 25μl를 tube에넣는다. 3. Add 125 I-T 3 Solution 250μl 4. 활성탄구슬을짧은시간에 tube넣고 well mix 5. Room temperature 20min 6. Washing DW. Gamma counter에서 count 4). Calculation Test cpm 기준액 cpm T 3 표준액의값 = % Ex). 기준액 cpm : 24,860 test cpm : 25,860 T 3 표준액값 : 30.2% 25,860 30.2 24,860 = 31.4% 31

5). Normal value 23.0 ~ 34.0% 구분 Thyroid 기타 증가갑상선기능항진증 TBG 감소, 중증신장질환, 간질환, 신생아 감소갑상선기능저하증 TBG 증가, pregnancy T3 섭취율과질환 T4, T 3 uptake : 기능항진증, T 3 uptake, T4 : 기능저하증, 같은방향이다. 측정값이일치하지않으면 TBG 의이상을지적해준다. 단백질소실, 신증후군 ( 생산감소 ), 임신, 원발성원인등 6). 측정상주의사항 kit 에따라반응온도와반응시간에영향을받기쉬우므로항상일정조건유지. 항응고제, 티록신등으로치료를하면증가하는경우가있다. T3 치료와경구피임약은감소하게한다심한질병의경우에도영향을받을수있다. 중증의간, 신장질환에서도비정상적인상승을가져오게한다 32

6. Thyroglobulin:TG 갑상선여포세포에서합성, glycoprotein 분자량 650,000. 분자내에 4 개의 peptide chane 을가지고있다. 갑상선호르몬 (T3, T4) 합성에관여하는중요한물질대부분의갑상선질환에서증가할수있으므로진단적가치는없으나갑상선암환자의수술후경과관찰에유용하다. 전이성갑상선암에서 TG 가증가하고수술후방사성요오드치료로갑상선조직을완전히제거한후에는 10ng/ml 이하여야만한다. 경과관찰중 TG 가검출되거나양이증가하면재발내지는전이를의미. 1). 측정원리항원이먼저항체와결합하고후에표지항원을첨가하는방법으로제한된항체결합부위에서로결합하는경쟁반응을이용한다. 반응후항체에결합된표지항원의비는항원의양에반비례한다. B/F 의분리는이중항체법이나 PEG 법을혼합한방법. 원심분리, 결합형분리 33

2). Procedure NSB, std, control, specimen 200ul Ab 100ul(NSB 제외 ) mix, room temp. 4hrs 표지항원 ( 125 I thyroglobulin) 100ul mix, room temp. 24hrs buffer 100ul, 37, 30min넣어둔 2nd Ab 200ul Mix, room temp. 30mins 4 15mins 3,000g 상층액을 aspiration Count (gamma counter) Ag( 검체 )+ Ab 표지항원 buffer 2nd 항체 34

3). Calculation 측정한 0 표준액 cpm 으로표준액과검체의 cpm 을나누어 B/B0% 를구하고로지트 - 대수그래프지에 Std Curve 를그린다음검체의농도를찾는다. 4). Normal value 및임상적의의 Kit 에따라, 혹은측정방법에따라다르지만 30-40ng/ml TSH 의영향을받는다. 갑상선분화암의보조진단, 수술후의경과관찰등의진단과방사성옥소치료후의재발진단및종양표지자로이용이되고그레이브스병의치료의판정에유용하다. 높은값을보이는질환 : 갑상선암 ( 약 2/3), 파괴성갑상선중독증, 갑상선종의일부, 갑상선기능항진 5). 측정상주의사항갑상선글로블린의자가항체가존재하는경우에는참값을얻지못하므로자가항체존재유무를검사할필요가있다. 35

7. Free T3 T3 는혈액중에서그대부분이결합단백질에결합되어순환하고그중일부분, 전체의 0.2% 정도가유리형으로존재한다. 1). 측정원리 free T3 와 T3 유도체표지항원을항체에반응시킨다 2). procedure 총방사능비특이결합 (NSB) std control test std 100 100 control 100 specimen 100 표지항원유도체 500 500 500 500 500 Ab 500 500 500 3). Calculation 표준액으로표준곡선을만들고검체의계측값 (cpm) 으로농도를찾는다. 4). Normal range 1.95-5.6pg/ml (3.0-8.6pmol/l) pg free T3/ml = pmol free T3/l X 0.631 증가 : 갑상선기능항진증, 감소 : 갑상선기능저하증, 비갑상선질환 갑상선기능항진증의분명한형태인 T3 중독증은 freet4 가정상이거나 낮은값을보이는데비해 freet3 는높은값을나타낸다. 36

8. 갑상선수용체항체 (TSH Receptor Ab) 자가면역성갑상선질환의환자혈중에는여러갑상선자가항체가존재. Graves disease 에서생기는갑상선자극항체는 TSH Receptor Ab(TSH-R-Ab) 또는그인접부위의세포성분에대한자가항체로서세포표면수용체와반응하여갑상선자극호르몬 (TSH) 과결합하게된다. 이수용체항체의자극에의해갑상선기능의항진을유발하는자가면역성질환으로생각하고있다. 측정방법에따라 Thyroid stimulating immunoglobulin(tsi), Long Acting Thyroid stimulator(lats), Thyrotropin Binding Inhibitor Immunoglobulin(TBII) 로부르고있다. 치료전의 Graves disease 환자의대부분혈청에존재. 치료경과에따라활성의변동이있다. Hashimoto s disease, 일차성점액수종 ( 차단항체로작용, 기능저하증유발 ) 37

1). 측정원리검체 ( 안구돌출환자 )+ 125 I TSH 가돼지갑상선세포막 TSH 수용체와특이적결합을억제하는백분율로표시한다. 가용화돼지갑상선 TSH 수용체, 검체 (TSH-R-Ab), 표지소 (bovine) TSH 경합적으로반응시킨후 PEG 첨가후원침. 침전물 COUNT 2). Calculation 항체활성은표지 TSH 의 TSH 수용체와의결합저해율로표시한다. 환자의계측값을정상혈청의계측값으로나눈값을 1 에서뺀후 100 을 곱하여 % 로 TSH 수용체항체의값을구한다. 3). Normal Range 갑상선기능항진증이나안구돌출환자를제외한사람에서도 5% 정도는존재. 15% 이하를음성으로한다. Graves disease에서 71% 정도가양성 Hashimoto s disease, 일차성점액수종환자에서도검출된다. 치료후에는전체적으로감소, 항갑상선제제투여후 1-2개월에정상. 4). 주의사항검사전 48시간내의방사성옥소섭취를금한다. Hemolysis 검체는검사결과에영향을줄수있다. 38

9. 티록신결합글로블린 (Thyroxine Binding Globulin: TBG) TBG 는분자량이약 60,000. glycoprotein. 순환하는갑상선호르몬의중요한운반체이고혈청중갑상선호르몬의약 75-80% 를결합하고있다. TBG 값이비정상일때는 T4 와 T3 가부정확하게측정이되지만 Free T4 와 FreeT3 는정확하게측정된다 측정은 TBG 결손 ( 감소 ) 증, 증가증의진단, 갑상선기능항진증에서치료중의임신등에대한갑상선기능상태를정확하게파악할수있다. Normal range Children ; 25.0±5.6ug/ml male ; 20.7±3.5ug/ml female ; 21.9±2.8ug/ml 증가 : 유전성TBG증가증, estrogen을증가시키는질환에서 TBG도증가임신, 포상기태, estrogen생산종양, 신생아 (estrogen : 간에서 TBG생성을증가시킨다 ) 감소 ; 유전성TBG감소증 Hormone 투여시, 약물 39

10. 항갑상선글로블린항체 (Thyroglobulin autoantibody; TgAb) 하시모토갑상선염과그레이브스병같은자가면역질환에서는주된교질의저장화합물인갑상선글로블린이혈중에방출된다 T4 는보통혈액내로분비되기전에갑상선글로블린으로부터분리되기때문. 갑상선글로블린이정상적으로순환에들어가지않는다. 갑상선글로블린이순환에들어가게되면항갑상선글로블린항체가나타나서이외부물질에대하여공격을한다. 자가면역반응이계속일어나서갑상선에손상을주게된다. 자가면역체계에서항갑상선글로블린항체를생산한환자의혈청은보통항마이크로좀항체를포함하게되어갑상선상피세포의마이크로좀과반응하게된다. 임상적증거로서하시모토갑상선염, 그레이브스병혹은다른갑상선질환의징후가있을때순환하는항갑상선글로블린항체를검출하는것이목적이다. 40

1). 측정원리면역방사계수측정법으로갑상선글로블린과결합한표지항체를고형상에피복한단백질 A 를이용하여결합형과유리형을분리한다. 2). Procedure 3) Normal range : 0.3U/ml 이하 4). 측정상주의사항다른자가면역질환을수반하는환자에게서도나타날수가있다 SLE, Rheumatic arthritis, 자가면역용혈성빈혈 갑상선자가항체가높게측정되는비갑상선질환애디슨병, 중증근무력증, 간질환, 진성당뇨병등정확한결과해석에어려움이따른다. 41

11. 항마이크로솜자가항체 (Microsomal autoantibody) 항갑상선글로블린항체를생산한환자의혈청은보통항마이크로솜항체를포함하게되어갑상선상피세포의마이크로좀과반응하게된다. 하사모토갑상선염, 그레이브스병, 혹은다른갑상선질환의징후가있을때순환하는항갑상선글로블린항체를검출하는것이목적이다. normal range : 0.3U/ml 이하 하시모토갑상선염, 그레이브스병의선별진단과활동성을평가한다. 42

갑상선자가항체들의빈도율 병명갑상선글로블린항체항마이크로좀항체 하시모토병점액수종그레이브스병선종성갑상선종갑상선암악성빈혈 50-86 50-64 29-65 5-50 20 25 92-100 67-86 71-86 27 20 10 혈청내에갑상선글로블린항체또는항마이크로좀항체가있으면임상적인자가면역갑상선질환, 그레이브스병, 혹은특발성점액수종의징후로볼수있다.

12. Anti TPO (Thyroid peroxidase) 갑상선여포세포의표면에서발견되며 Protein을포함하는막에결합된포도당화된 heme(hb의색소성분 ) 이다 TPO는갑상선미소체항원으로써알려진매우큰단백질입자의구성요소로 T3,T4의합성의전구체인갑상선호르몬저장형인 Thyroglobulin의 tyrosyl group의요오드화작용을촉매한다. 갑상선자가면역질환은 TPO에대한자가항체가생기는것이특징이다. Anti TPO의측정은갑상선자가면역질환등의환자판명에유용자가면역갑상선염이진행중인환자의 90% 이상에서증가. Hashimoto s thyroiditis 와 maternal Graves disease 의잔단에유용하다. 44

13. 신생아의갑상선검사 ( 선천성갑상선기능저하증 ) (Hypothyroidism) 신생아선별검사로서는필수적생성되는기관의기능장애로갑상선호르몬이감소하는상태이호르몬은아기의뇌성장과발육에필수적이다. 지능저하및골성숙의지연, 성장장애등을초래하는가장흔한내분비질환대사질환선별검사를수행하는가정대표적인질환국내빈도는신생아 4,000-5,000 명중 1 명일것으로추정 조기임상증상및증후가비특이적신생아기에임상증상만으로진단되는경우는 5% 에불과하다고보고조기에발견하면비가역적인뇌손상등중요휴유증을피할수있다. 만일수주간치료하지않고방치하면정박아, 신체발육이불완전. 검사방법으로단독검사방법과 T 4 -TSH 조합검사방법이이용 T 4 단독검사방법이갑상선기능저하증 10% 에서정상치를보이므로발견하지못한다. T4 와 TSH 를동시에수행하는방법은갑상선기능저하증환자의발견에매우예민한방법으로증명이되어있고, 대부분의유럽국가와일본에서선호하는방법 45

1). Neonatal Thyroxine ( 신생아티록신 : T4) 1. 검사목적 : 원발성갑상선기능저하증 ( 신생아 1/3,000 명, 남아 < 여아.3 배 ) 혈중에 T4 가거의없거나낮은치를보인다. 갑상선기형, 갑상선형성부전증, 선천성갑상선선종, 산모가갑상선저해물질을사용한경우치료하지않으면생우 3 개월에치명적인뇌손상을입을수있다. 몇몇나라에서는출생후의무적인검사 2. Procedure 신생아의발뒤꿈치에서혈액을 filter paper 에묻힌다항체가피복된 tube 에혈액이묻어있는 filter paper 를 1/8 punch 로잘라서 tube 에넣고검사를실시한다. 3. normal range 출생일수 ( 일 ) T 4 의수치 (ug/dl) 1~3 10.1~20.9 7~14 9.8~16.6 15~28 8.2~16.6 30~120 7.1~15.0 46

태어난직후의 T4 는정상성인보다높다. 7 일후에는현저히감소한다. T4 가낮은치를보이면 TSH 의검사가필요하다 4. 측정주의사항 Filter paper 에검체를충분하게얻지못한경우, 완전히말리지못한경우 error 의가능성이있다. 5. 임상적의의 T4 의감소, TSH 25uIU/ml 1 차적인원발성갑상선기능저하증, 갑상선기능장애 T4, TSH 저하 2 차적인원발성갑상선기능저하증, 뇌하수체나시상하부의기능장해의심 T4 정상이하, TSH 정상 T4 감소, 정상 TSH 이외의검사가필요 일시적인원발성갑상선기능저하증의형태에서는조숙이나출생하기전저산소증을함께동반할수도있다. 47

2). Neonatal TSH( 신생아 TSH) 정상적인경우 TSH 는출생직후바로증가하여갑상선호르몬을올라가게작용시키며신경세포의성장에필수적이다. 1 차원발성갑상선기능저하증인경우갑상선은 TSH 의자극에반응하지않아갑상선호르몬치를감소시켜 TSH 치를올라가게한다. 원발성갑상선기능저하증의조기발견과치료는정박아와크레틴병을예방하는데중요하다. 측정방법은 Neonatal T4 와같다 Normal range, 임상적의의출생 1-2 일 5-20uIU/ml 출생 3-5 일후성인의정상치와유사 주의사항검채채취시과도한국소마취와 TSH 주사는 TSH 를높인다. Hemolysis 때도영향을받을수있다. 48

. 각종질환에서갑상선기능검사의측정결과 구분 T4 T3 T4U FT4 TBG TSH TRH 옥소섭취 갑상선기능항진 갑상선기능저하 (-) (++) 임신 정상 (+) - 이상 (-) - 기타 low T3 (+) TBG 감소 (+) 49

Parathyroid gland ( 부갑상선 ) 1. 해부학적인위치및구조갑상선후면에 2 쌍, 4 개가존재크기는수 mm 이고무게는수 10mg 이하여기서분비되는호르몬인 PTH 는 V-D 와 Calcitonin 과함께칼슘대사조절호르몬으로생명유지에중요한역할을담당 부갑상선에서생성된부갑상선호르몬은 prepro PTH-pro PTH-PTH 로순차적으로작은분자가되고혈액중칼슘의농도에따라서혈액중에는 PTH( 때로는 pro PTH) 로분비된다. 50

2. Parathyroid Hormone (PTH) 분자량 9,500. 아미노산 84 개가결합된하나의사슬로된 peptide hormone. 혈액또는체액의칼슘농도를조절하고 calcitonin 이길항작용을한다표적기관은 bone 과 kidney 이고 PTH 는 Ca 을 bone 에서혈액으로유리시키고뼈흡수를높여서혈액의 Ca 농도를상승시킨다. kidney 에서는근위세포관의인재흡수억제및그결과로서 Ca 증가에관여 V-D 의활성촉진작용에관여하고장관에서는 Ca 흡수를촉진한다. 순환하는 PTH 는 3 가지분자형태로존재한다부갑상선유래의원래 PTH(PTH 1-84 ) N 말단단편 (PTH 1-34 ) C 말단단편 (PTH 35-84 ) Normal ranger intact PTH 10-65pg/ml N-terminal 단편 236-630pg/ml C-terminal 단편 410-1,760pg/ml 1). 검체공복상태에서채혈, 용혈검체는피한다. 2). 측정원리면역방사계수법 (IRMA) 3). 검사방법 51

4). 임상적의의 증가 원발성부갑상선기능항진증 위성부갑상선기능항진증 감소 선천성부갑상선결손증 수술후, 특발성부갑상선기능저하증 측정시주의사항공복시채혈과높은지질의혈청에영향을받는다지방질이높은검체는영향을줄수있다. 우유의섭취가결과에영향을미친다, Hemolysis 혈청에주의 52

3. Calcitonin Ca 대사조절 Hormone 갑상선의특이화된 C 세포라부르는간질세포에서분비되는 32 개의아미노산으로구성된분자량 3,400 의 polypeptide hormone. PTH 와는상반된작용을하고혈액 Ca 농도의유지조절, kidney 에서 Na, K, P, 배설촉진, 뼈흡수의억제등의역할을한다 검사목적갑상선수질암, 칼시토닌생산종양, 예후의관찰, 가족의감별검사등의진단 Normal ranger 100pg/ml 이하갑상선수질암의경우에는 500-104ng/ml 까지증가만성신부전증이나낮은칼슘혈증에서는약간높은수치 측정시주의사항골다공증의통증경감에사용되는칼시토닌주사액이표준칼시토닌과교차반응을일으킨다. 요산과 V-C 측정치에영향을준다는보고. 53

THE END 54