대한정형외과학회지 : 제 36 권제 6 호 2001 J. of Korean Orthop. Assoc. 2001; 36: 525-30 Bankart 병변의관절경적재건술방법에따른치료결과 ( 관절와순손상형태에따른수술방법 ) 김민기 신충식 전주예수병원정형외과학교실 목적 : 전방견관절불안정성환자 27명을대상으로본원에서시행한 3가지종류의관절경적수술방법을시행하여치료결과를비교분석하고관절와순존재유무및병변에따른적절한수술방법을선택하고자한다. 대상및방법 : 1996년 12월부터 1999년 2월까지본원에서재발성견관절탈구로관절경수술을시행받은환자중 1년 (1-3년 2개월 ) 이상추시가능했던 27명, 27예의견관절을대상으로관찰하였다. 수술방법은제 1군 ( 고전적견관절와봉합술이용한관절경적 Bankart 병변복원술 ): 9예, 제 2군 (suture anchor 이용한관절경적 Bankart 병변복원술 ): 11예, 제 3군 ( 고전적견관절와봉합술및 suture anchor 혼합방법이용한 Bankart 병변복원술 ): 7예를시행하여결과및합병증을비교하였다. 결과 : 관절와순이제대로발달되지않은경우제 1군과제 3군과의치료결과는의의있는차이가있었다. 특히안정성과관절운동범위회복에서더나은결과를보였다. 결론 : 관절와순이남아있는경우 suture anchor를이용한관절경하관절와순재건술로좋은결과를얻을수있으나, 여러차례탈구됨으로인해관절와순이없어지거나불량한환자에서는고전적견관절와봉합술을병행하여야재발률을감소시킬수있을것으로사료되었다. 색인단어 : 견관절, Bankart 병변, 고전적견관절와봉합술, Suture anchor 서 견관절의안정성은이를둘러싼연부조직들에주로의존되며, 이들조직들의부조화로인하여생긴견관절불안정증에대한적절한치료는견관절불안정성의병리기전에대한이해를필요로한다. 재발성견관절탈구의병리적소견 3,6,13,20) 은대표적으로 Bankart 병변과 Hill-Sachs 병변이있고그외에도골성 Bankart 병변, 관절와순열상등이있다. 견관절의불안정성에있어서 Bankart 병변은중요한요인으로여겨지고있어전방불안정인경우견관절의안정성을회복하기위해 Bankart 병변의재건술이반드시요구된다. 20세기초에 Bankart 2) 에의하여재발성견관절탈구의치료가보고된이후근래의빈번한견관절의진단적또는치료적관절경시술과실험적연구 7,18,24) 및영상 8,10) 의발달로견관절불안정증에대한기전또는병리소견에대하여점차로이해되고있으나, 론 통신저자 : 신충식전북전주시완산구중화산동 1 가 300 전주예수병원정형외과 TEL: 063-230-8249 FAX: 063-230-8249 E-mail: PMCOS@Hitel.net 현재까지도 Bankart 병변의정의가명확하지않으며, 외상성재발성전방견관절불안정증에서 Bankart 병변이필수병변인지또는가장흔한병변인지논란 7,12) 이많은상태이다. 그럼에도불구하고이러한병리소견을정상에가까운해부학적구조로재건하려는 Bankart 복원술 2,4,5,7,14) 은치료의초석으로생각되고있으며, 최근에관절경하 Bankart 복원술이널리시도되고있다. 본연구의목적은증상을호소하는전방불안정증환자 27명을대상으로관절경을이용한수술적치료를크게 3가지로대별하여시행하고그추시결과를통해관절와순이불량한경우에서의적절한수술방법을선택하고자한다. 연구대상및방법본연구는 1996년 12월부터 1999년 2월까지본원에서재발성견관절탈구로관절경수술을시행받은환자중 1년 (1-3년 2개월 ) 이상추시가능했던 27명, 27예의견관절을대상으로하였다. Matsen분류 15) 중과도이완을보인환자에서전방불안정성이있었던환자나, 다발성불안정성환자는이연구에서제외하였다. 525
526 김민기 신충식 평균연령은 27세 (18-39세), 남녀비는 20:7, 수술전탈구횟수는평균 6회 (2-21회), 첫수상후수술까지의기간은평균 4 년 (2개월 -10년) 이었다. 손상원인으로는스포츠손상이 20예 (74%) 로가장많았고, 교통사고 3예 (5%), 낙상사고 2예 (7%) 이었다. 술전이학적검사상전방탈구유발검사시양성소견을보였으며, 일반방사선촬영상 (West point view & Stryker notch view) 골성 Bankart 병변이나 Hill-Sachs 병변을확인할수있었고, 자기공명검사에서전방관절와순의박리 (Bankart 병변 ), 관절낭의파열및상완골두후상방결손 (Hill-Sachs 병변 ) 을확인하였다. 모든환자는전신마취하에환자의몸은 30-40도뒤로기울인측와위자세로관절경이실시되었으며후방입구를확인하고관절경소견을확인하면서 Wissinger rod를이용한후향적방법을사용하여전방입구의위치를확보하는데그위치는이두 Fig. 1. Arthroscopic Bankart repair by suture anchor on glenoid articular surface (2-3 mm) with nonabsorbable suture (Ethibond ) (Group II). 박근장두의기시부의직전방에위치하였다. 관절경상 Bankart 병변이확인되면관절와순이남아있는상태에따라수술방법을결정하였다. 남아있는관절와순이양호한경우에는견갑골경부주변부로전하방전위되어부착되어있는관절와순을절골기를이용하여적절히분리해내고관절와경부의모든반흔조직의변연절제술이시행된후관절경재건술이후의치유과정을증진시키기위하여관절와직하방경부의골부위를관절경연마기를이용하여출혈이되도록닳게한후하부 6시방향부터상부관절와순까지전체를 suture anchor 3-5개정도를사용하였다. 또한 dish deepening 효과를얻기위해 anchor는관절와변연부 2-3 mm 내측에위치하도록하여상부관절낭이전술을시행하였다 ( 제 2군 )(Fig. 1). 그러나관절와순이불량하거나남아있지않은경우초기에는 Caspari 등 7) 에의해개발된다중봉합사를 2시방향에 1개의천공을통해서빼낸후견갑하근근막에결찰시키는고전적견관절와봉합술만을사용하였으나 ( 제 2군 )(Fig. 2), 후기에는고전적견관절와봉합술및 suture anchor 혼합방법을사용하였다 ( 제 3군 )(Fig. 3). 이는먼저고전적견관절와봉합술을이용하여관절와상완인대를상방으로당겨서 2시방향에서다중봉합사가견갑골경부를통과하여견갑골후방에위치하도록하였다. 이때아직견갑골후방에서매듭을만들지않고충분히인대를상방전위시킨상태로잡아당기면서 3시나 4시방향에 suture anchor를 1개내지 2개를추가로사용하여관절와상완인대와관절와의접촉부위를넓게함으로써부착이견고하도록한후견갑골후방에서매듭을만들었다. 제 1군 ( 고전적견관절와봉합술이용한관절경적 Bankart 병변복원술 ): 9예, 제 2군 (suture anchor 이용한관절경적 Bankart 병변복원술 ): 11예, 제 3군 ( 고전적견관절와봉합술및 suture anchor 혼합방법이용한 Bankart 병변복원술 ): 7예를구분하여시행하였고수술방법선택기준은관절경하관절와순상태를확인한후양호한경우는제 2군을, 여러번탈구되 Fig. 2. Arthroscopic Bankart repair with transglenoid technique (Group I). Fig. 3. Arthroscopic Bankart repair by transglenoid technique with suture anchor (Group III).
Bankart 병변의관절경적재건술방법에따른치료결과 527 어관절와순이불량하거나없어진경우에는과거에는제 1군을사용하였으나최근에는제 3군을사용하여이를비교하였다. Bankart 병변이외의이차적인소견은 Hill-Sachs 병변이 24 예 (89%), SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) 병변이 5예 (19%), 회전근개부분파열 3예 (11%) 등이발견되었다. 술후처치는제 1군을이용한경우에는술후 2주까지는견관절을내회전과내전의위치로고정하였으며, 4주까지는외회전이나외전을배제한중립위치로수동적굴곡운동을시행하고, 그후 8주까지는충분한외전과내회전을허용하는동적운동을, 12주까지는모든범위의견관절강화운동을하였으며, 접촉운동은 6개월간제한하였다. 제 2군과 3군을이용한경우에는 3주동안목욕시를제외하고는항상외전 30도, 내회전중립상태로고정시키고 3주후부터는야간에만고정하고가능한정도에서만수동적및능동적운동을허용하였다. 6주후부터는강제적운동을시작하였고대개 12주까지는모든범위의견관절운동을허용하였다. 결 수술후의결과는술전증상의호전과환자의만족도에대해서평가하였으며, 추시상환자의견관절기능의평가는 American Shoulder and Elbow Society (ASES) 19) 평가방법을따라분석하였다 (Table 1). 이평가는견관절의동통, 안정성, 기능등을기준으로한평가로서각평가기준에따라동통에 36점, 안정성에 36점, 기능에 28점을부여하였으며, 90점이상을우수, 75점에서 89점까지를양호, 60점에서 74점까지를보통, 59점이하를불량으로분류하였다. 관절와순이양호한상태를수술한제 2군은 ASES 총점수에서술전후평균 22.8점의의의있는증가를보였고관절와순이불량하거나없었던상태를수술한제 1군과제 3군도모두총점수에서각각 17.9점및 35.0점의증가를보였으며특히제 3군은안정성과관절운동범위회복및기능면에서제 1군에비해의의있는결과를얻을수있었다. 수술중합병증은없었으나술후제 1군에서는 9예중표재 Table 1. Preop/Postop result according to American Shoulder and Elbow Society Group I Preop/Postop (9 cases) 과 Group II Preop/Postop (11 cases) Group III Preop/Postop (7 cases) Excellent 0 (0%)/2 (22%) 0 (0%)/5 (45%) 0 (0%)/5 (71%) (90 or more) Good (89-75) 0 (0%)/3 (33%) 1 (9%)/4 (36%) 0 (0%)/2 (29%) Fair (74-60) 4 (44%)/3 (33%) 6 (55%)/2 (19%) 3 (43%)/0 (0%) Poor (60 or less) 5 (56%)/1 (11%) 4 (36%)/0 (0%) 4 (57%)/0 (0%) 성감염이 1예있었으며, 1예에서운동중재탈구가발생하였고, 제 2군에서는 11예중 2예에서경도의하방과도전위가있었고, 제 3군에서는 7예중 1예에서경도의강직를보였으며이는아마도관절낭이동이과도하여발생된것으로추측된다. 통계적분석은비교대상의각그룹이 30개가되지않아서비모수적인방법중에서 Mann-Whitney test 방법을사용하였고, 유의성을인정하는 p값은 0.05로설정하여분석하였다. 특히제 1군과제 3군의수술전과수술후의치료점수의차이는제 1군 (17.9) 이제 3군 (35.0) 보다더낮게나타났으며통계적으로유의성이있었다 (P=0.002). 고찰재발성전방견관절불안정증은견관절불안정증의가장흔한형태로서, 20세기초에 Bankart 2) 는재발성견관절탈구환자에서견관절관절와로부터관절와순이분리된고전적 Bankart 병변을보고하고이의치료를기술하였고그후저자들의논란이있으나 Bankart 병변은외상성전방견관절불안정성의필수병변이라고간주되고있으며, Bankart 병변의복원이현재까지도가장중요한치료수단으로남아있다. Speer 등 22) 은사체에 Bankart 병변을인위적으로만들어전방전위를측정한결과, 적은량의전위만증가하여서, 하방견갑와상완인대의소성변형이동반되어야만재발성전방견관절불안정증이발생한다고주장하였다. 그러나 Harryman 등 11) 은사체에서외상성견관절불안정증을만들기는거의불가능하며, 외상후관절낭의치유는위축되는경우가많고, 관절낭중첩없이단순히 Bankart 복원술만시행한지금까지의좋은결과등을미루어볼때관절낭의소성변형은임상적으로문제가되지않는다고주장하였다. Baker 등 1) 은평균 21세의젊은연령군에서발생한외상성견관절탈구 45예의수상초기관절경적관찰에서견관절내병변은다양하여병변의정도에따라세가지유형으로구분하여결과를보고하였다. 첫째관절와순의박리없이관절낭의파열만보였던 6예에서마취하견관절안정성검사상안정성을보였고, 둘째하관절와상완인대부착부에서이두박근부착부사이전방관절와순의부분박리만관찰되었던 11예에서는마취하견관절안정성검사상아탈구를보였으며, 셋째가장많은 28예에서는하관절와상완인대를포함한관절와순의전하방의완전박리와마취하견관절안정성검사상불안정성이관찰되었다고하였다. 이러한결과는관절와순의박리의정도가심할수록마취하견관절안정성검사시불안정으로나타나며, 젊은연령층의초기견관절탈구시견관절내안정에중요한구조물의손상정도가추후재탈구에중요한요소가될수있음을암시한다. 한편, Reeves 등 17) 은사체에인위적으로탈구를시켜서, 40세이하의 78% 에서관절와로부터견갑상완인대의견열을관찰하였다고보고하기도하였다.
528 김민기 신충식 이러한많은논란에도불구하고현재까지재발성전방견관절불안정증에대한수술은 Bankart 복원술에초점이모아지고있으며성공적인결과가보고되고있다. 견관절의생역학적연구 9,11) 를통하여관절와순은하관절와상완인대를관절와에부착하는기능과관절와의접촉면적을넓히는기능 27) 을한다고알려지게되었고현재는하관절와상완인대의중요성이강조되고있다 16). Turkel 등 24) 은전방하견갑상완인대관절와순복합체가전방탈구의중요한구조물이라고주장하였으며 Warner 등 25) 은상관절와상완인대가하방전위에중요한저항구조라고하였으며, 이와같이각각해당부위의부전이있을시는특정방향으로불안정성을야기한다고보고있다. 견관절불안정성에관한수술적치료방법으로 Bankart에의하여개방적 Bankart 병변복원술이소개된이후비해부학적인수술방법등이보고되었으나결과가좋지않아 1984년 Rowe 21) 에의해다시해부학적인 Bankart 병변복원술이개선되어소개된이후현재까지 Golden Standard" 수술로평가되고있다. 이는견고한고정및관절낭의상방전위를확실히할수있어재발률이관절경적수술보다적은장점이있으나외회전의제한과관절염의빈도가높으며정상적인견갑하근의절개가필요하다는단점이있다. 관절경적 Bankart 병변의복원술은수술외상이작고, 시야가좋고, 동반된관절내다른병변즉, SLAP이나회전근개파열등을확인할수있으며술후외회전제한과관절염발생빈도가적다는장점이있으나, 술기가어렵고, 수술후재발률이높다는단점이있다. 또한 Caspari 등 7) 에의해개발된고전적견관절와봉합술은고정물에의한합병증이적고비교적배우기쉬운장점이있으나, 상견갑신경손상이발병될수있고, 재발률이높다는단점이있다 23). 높은재발률의원인은 1개의천공에의해서견갑하근근막에봉합사를결찰함으로써견고하지못한고정과고정점이하나여서 4시방향에있는하견갑상완인대의고정이직접결찰방법이아니고간접적인부착방식이라서재발이높은것으로사료되나최근에특히 Rhee 등 18) 은 2개의천공을통해서봉합사를빼낸후견갑골에직접봉합함으로써좋은결과를보고하였다. Wolf 등 26) 은 suture anchor를이용하여 Bankart 병변을직접결찰하는방식으로 2% 의재발률을보고하였고, 그후 Synder 등 23) 은 11% 의재발률을보고하여개방적수술방법과유사한수술결과를보고하고있는상태이다. 그러나이방법은관절와순을직접봉합해야되며하방으로비정상적으로이완되어있는관절와순을어느정도상방전위시켜원래위치로옮겨야될지결정하기가어려워관절와순이비교적건강한경우에사용하는것이좋은것으로판단된다. 그러나 Rhee 등 18) 은2개의천공을이용한고전적견관절와봉합술이관절와순이없거나관절낭의이완이심한경우에도가능한수술방법이라고주장하고있으며, 본저자도동의하는바이다. 본원에서는관절경적 Bankart 복원술을시행시관절와순이 건강한경우, 관절면의 2-3 mm 내측에구멍을만들어 suture anchor를고정하여 Dish-deepening효과를얻도록하는제 2군방법을, 관절와순이건강하지못한경우에는 2시방향에 1개의천공을이용한고전적견관절와봉합술로관절낭을상방으로적절하게전위시킨후간접봉합 (Indirect healing) 을직접봉합으로바꾸기위해추가적인 Suture anchor를 4시방향에고정하는혼합방법인제 3군방법을선호하고있다. 이는고전적견관절와봉합술단독으로만사용했던과거의방법 ( 제 1군방법 ) 보다의의있게좋은결과를얻고있으며, 이방법은경우에따라 2-3개의 suture anchor를추가로사용하여만성탈구에서처럼관절와순이없어졌거나불량한환자에서고전적견관절와봉합술만으로는얻을수없었던견고한직접봉합방식을 suture anchor를 1-2개추가함으로써간단히얻을수있었으며이로인한수술시간이나합병증이증가하지않았다. 결론적으로관절경적 Bankart 봉합술이개방적방법에비하여재발률이많은단점이있었으나최근변형된여러가지술식으로좋은결과를얻을수있고본원에서사용하고있는혼합방법을통하여여러차례탈구되어관절와순상태가불량한환자에서도좋은결과를얻을것으로사료된다. 결론외상성견관절전방불안정증의수술적치료목표는견관절의안정및기능을회복하고재발을방지하는데있다. 앞으로도많은증례와장기간의추시기간이필요하겠지만관절와순이양호하게남아있는경우 suture anchor를이용한관절와순재건방법 ( 제 2군 ) 으로좋은결과를얻을수있으나, 여러차례탈구됨으로인해관절와순이없어지거나불량한환자에서는고전적견관절와봉합술과 suture anchor 방법을병행 ( 제 3군 ) 하여야재발률을감소시킬것으로사료된다. 참고문헌 1. Baker CL, Uribe JW and Whiteman C: Arthroscopic evaluation of acute anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med, 18: 25-28, 1990. 2. Bankart ASB: Discussion on recurrent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg, 30B: 46-47, 1948. 3. Bankart ASB: Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint. Br. Med. J. 2: 1132, 1923. 4. Benedetto KP and Glotzer W: Arthroscopic Bankart procedure by suture technique: Indications. technique and results. Arthroscopy, 8: 111-115, 1992. 5. Boyd HB and Hunt HL: Recurrent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg, 47A: 1541-1520, 1995.
Bankart 병변의관절경적재건술방법에따른치료결과 529 6. Calanriello B: The pathology of recurrent dislocation of the shoulder. Clin Orthop, 20: 33, 1961. 7. Caspari RB and Savoie FH III: Arthroscopic reconstruction of the shoulder: The shoulder: the Bankart repair. In: McGinty JB ed. Operative arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven: 695-717, 1996. 8. Chandinani VP, Yeager TD and DeBerardino T: Glenoid labral tears: prospective evaluation with magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and CT arthrography. Am J Radiol, 161: 1229-1235, 1993. 9. Ferrari DA: Capsular ligaments of the shoulder: anatomical and functional study of the anterior superior capsule. Am J Sports Med, 18: 20-24, 1990. 10. Flannigan B, Kurunoglu S, Synder S, Karzel R, Del Pizzo W and Resnick D: MR arthrography of the shoulder comparison with conventional MR imaging. Am J Radiol, 155: 829-832, 1990. 11. Harryman DT II, Lazarus MD, Sidles JA and Matesen FA III: Pathology of shoulder instability In: McGinty JB ed: Operative Arthroscopy, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 677-693, 1996. 12. Hawkins RJ and Mohtadi NGH: Controversy in anterior shoulder instability. Clin Orthop, 272: 152-161, 1991. 13. Hill HA and Sachs MD: The grooved defect of the humeral head. A frequently unrecognized complication of dislocations of the shoulder joint. Radiology, 35: 690, 1940. 14. Landsiedl F: Arthroscopic therapy of recurrent anterior luxation of the shoulder by capsular repair. Arthroscopy, 8: 296-304, 1992. 15. Matsen FA III, thomas SC and Rockwood CA Jr: Anterior glenohumeral instability. In Rockwood CA Jr and Matsen FA III eds. The shoulder. 1st ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company: 526-622, 1990. 16. O Brien SJ, Neves Mc and Arnoczky SP: The anatomy and histology of the inferior glenohumeral ligament complex of the shoulder. Am J Sport Med, 18: 449-456, 1990. 17. Reeves B: Experiments on the tensile strength of the anterior capsular structures of the shoulder in man. J Bone Joint Surg, 50B: 858-865, 1968. 18. Rhee KJ, Byun KY, Kwon ST and Oh HR: Arthroscopic classification of Bankart lesion and modification of Arthroscopic capsular suture. J Korean Orthop Assoc, 32: 1107-1116, 1997. 19. Romeo AA, Bach BR and O Halloran KL: Scoring systems for shoulder. condition Am J Sport Med, 24(4): 472-476, 1996. 20. Rowe CR and Sakellarieds HT: Factors related to recurrences of anterior dislocations of the shoulder. Clin Orthop, 20: 40, 1961. 21. Rowe CR, Zarins B and Ciullo JV: Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. J Bone Joint Surg, 66A: 159-168, 1984. 22. Speer KP, Deng X, Borrero S, Torzilli PA, Altchek DW and Warren RF: A biomechanical evaluation of a simulated Bankart lesion. J Bone Joint Surg, 76A: 1819-1816, 1994. 23. Synder SJ and Strafford BB: Arthroscopic management of instability of the shoulder. Orthopedics, 16: 993-1002, 1993. 24. Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL and Girgis FG: Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg, 63A: 1208-1217, 1981. 25. Warner JJP, Deng X, Warren RF and Torzili PA: Static capsuloligamentous constraints to superior-inferior translation of the glenohumeral joint. Am J Sport Med, 20: 675-685, 1992. 26. Wolf EM, Wilk RM and Richmond JC: Arthroscopic Bankart repair using suture anchor. Oper tech Orthop, 1(2): 184-191, 1991. 27. Zarins B, McMahon MS and Rowe CR: Diagnosis and treatment of traumatic anterior instability of the shoulder. Clin Orthop, 291: 75-84, 1993.
530 김민기 신충식 Abstract Results According to Arthroscopic Repair Methods of Bankart Lesion (Operative Methods According to Labral Tear) Min Kee Kim, M.D. and Chung Shik Shin, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Presbyterian Medical Center, Chonju, Korea Purpose : To recommend optimal surgical techniques in cases of remaining anterior instability after Bankart repair, according to the amount of remaning labrum. Materials and Methods : Between December 1996 and April 1999, we experienced 27 pateints that have undergone arthroscopy for recurrent shoulder dislocation. They were followed over 1 year (1 year to 3 year 2 months) and classified into three groups: Group I (Arthroscopic Bankart repair by transglenoid technique); 9 cases, Group II (Arthroscopic Bankart repair by suture anchor); 11 cases, Group III (Arthroscopic Bankart repair by transglenoid technique with suture anchor); 7 cases. Results : A significant difference was found between Group I and Group III patients with poor or no remaining labrum, especially in teims of shoulder stability and range of motion recovery. Conclusion : Arthroscopic Bankart repair by suture anchor in a shoulder that has good labrum produced a good result. However, in a shoulder with poor labrum, the combination method of transglenoid technique with suture anchor should be considered to reduce recurrency. Key Words : Shoulder, Bankart lesion, Transglenoid technique, Suture anchor Address reprint requests to Chung Shik Shin, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Presbyterian Medical Center P.O.BOX 77, CHONJU 560-750, Korea Tel : +82.63-230-8249, Fax : +82.63-230-8249 E-mail: PMCOS@Hitel.net