Symposium J Korean Orthop Assoc 2014; 49: 22-28 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2014.49.1.22 www.jkoa.org Ankle Sprain: Current Trends 22 만성족관절외측불안정성에대한수술적치료 : 건고정및건이식술을통한재건술 이준영 박상수 조선대학교의과대학정형외과학교실 올바른수술적처치를위해전신적인병력청취와신체검사는매우중요하고, 특히족관절불안정성의패턴을파악하는데반드시필요하다. 족관절인대이완증, 족관절외측불안정성 (instapissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Surgical Treatment of Chronic Ankle Lateral Instability: Reconstruction with Tenodesis or Tendon Graft Jun Young Lee, M.D., and Sang Soo Park, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea Numerous reconstructive procedures have been described for treatment of chronic lateral ankle instability; however, controversy remains regarding the ideal surgical option. Numerous studies of the Bröstrom procedure or its modifications have followed, reporting good to excellent results. However they have some limitations regarding the instabilities for over-weight, physically high demanding patients, failed anatomical repair, and particularly for significantly deficient or attenuated ligaments. This may indicate the need for non-anatomical reconstruction using peroneus brevis tendon or anatomical reconstruction using the allo/autograft tendon. Key words: ankle, chronic lateral instability, reconstruction, tenodesis or tendon graft 서론 급성족관절외측염좌는근골격계손상에서매우흔하며이중 10%-30% 정도가만성적인족관절외측불안정성으로악화된 다. 1,2) 증상이있는만성외측불안정성환자에서우선적으로보존 적치료를고려하게되며, 충분한기간의비골근강화운동등비 수술적재활치료에도불구하고지속적인외측불안정성을호소 하는경우에있어외측인대에대한수술적치료를시행할수있 다. 3) 수술적치료의방법에는해부학적봉합술과비해부학적및 해부학적재건술이있다. 해부학적봉합술은술기가비교적간단 하며정상해부학적구조와관절운동을복원할수있고족관절 Received October 29, 2013 Revised December 18, 2013 Accepted January 20, 2014 Correspondence to: Jun Young Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Chosun University Hospital, 365 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 501-717, Korea TEL: +82-62-220-3147 FAX: +82-62-226-3379 E-mail: leejy88@chosun.ac.kr 및거골하관절운동을보전할수있으며합병증이적은장점이있다. 하지만만성족관절외측불안정성이있는환자들중하부신전지대가반복되는내반손상으로마멸되고유착되어이를적절히박리하여비골전방부에부착시키는것이기술적으로어렵다. 3) 뿐만아니라전신이완증, 족부의내반변형, 운동선수, 비만, 이전의수술로연부조직의상태가좋지않거나이전해부학적봉합술에실패했을경우에도해부학적봉합술이쉽지않다. 이때고려해볼수있는방법이다른구조물을이용하여외측인대를재건하는방법으로외측인대를재건하는다양한수술방법들에대해알아보고자한다. 임상양상 The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 49 Number 1 2014 Copyright 2014 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
23 만성족관절외측불안정성에대한수술적치료 bility), 그리고만성족관절불안정성의용어가함께사용되고있는데우선이에대한이해가필요하다. 이완증은전방전위검사에서족관절이전방으로당겨지는기계적인불안정성을말한다. 족관절외측불안정성은족관절의외측인대손상으로인해족관절의불안정성이있는것이다. 만성족관절불안정성은반복되는족관절염좌로인해발생하는불안정성이며환자의주관적인호소를말하는것이고기능적인불안정성을말한다. 4,5) 다시말해이완증과불안정성, 기계적불안정성과기능적불안정성은같은의미가아니다. 정확한통증의위치와어떨때통증이발생하는지도중요하다. 일반적으로족관절의불안정성이있다고해서통증이동반되는것은아니다. 족관절의통증은거골의골연골병변과같이족관절내의문제일수도있고비골건의파열과같이족관절외의문제일수도있다. 평지를걸을때통증이발생하는지울퉁불퉁한길을걸을때통증이발생하는지구분하는것도중요하다. 만약울퉁불퉁한길뿐만아니라평지를걸을때도족관절통증을호소한다면족관절불안정성이매우심하다는의미가될수있고혹은내반족을포함한후족부의기형이있을수도있다. 때로는비골건의비후나염증, 장비골건혹은단비골건의파열이있을수도있다. 6) 이전의외상이나수술여부, 혹은신경적이상 ( 예를들면 Charcot-Marie-Tooth 병 ) 등이있는지확인하는것도중요하다. 마지막으로환자의활동성정도나신체적요구정도를평가해야하며이것은수술방법의선택에있어매우중요하다. 수술전검사 족관절의신체검사는신중하게시행해야하며, 특히후족부의변화에대해주의깊게관찰해야한다. 특히내반변형이나, 과잉관절이완 (hyperlaxity), 족근골결합등에대해서평가해야한다. 전거비인대및종비인대부위의압통은인대의손상을의미한다. 비골건과족근동에대한검사또한이루어져야하며비골건초 (sheath) 부분의부종및압통은비골건의종파열을의미할수있다. 족관절의운동범위를측정하여충돌증후군이있는지확인해야한다. 전방전위검사를통해전거비인대의이완여부를확인하며거골경사각에대한영상의학적평가를통해전거비인대와종비인대의이완여부를확인할수있다. 7) 체중부하상태에서단순방사선촬영을시행하며인대평가를위해스트레스방사선검사를시행할수있지만그사용과신뢰성에대해서는여전히논란이있다. 8) 스트레스방사선검사에는전방전위검사와거골경사각검사가있으며전방전위검사는전거비인대를평가하는검사로정상범위는 2.5-3.0 mm이며전방전위가 6 mm 이상일경우비정상으로간주한다. 9) 거골경사각검사는정상범위가 10 o -15 o 이며종비인대를평가하는검사이다. 몇몇저자들은정상과비정상족관절의거골경사각의차이가 9 o 이상일경우에임상적으로의미가있다고하였고거골경사각이 15 o 이상의차이가날경우는종비인대의완전파열을의미한다고하였다. 10) 그러나만성족관절불안정성의치료에있어임상적상관도가낮은스트레스검사보다는기능적인결손에중점을두어치료해야할것이다. Magnetic resonance imaging 은족관절의다른동반손상 ( 충돌증후군, 골연골병변등 ) 의평가를위해선택적으로시행해볼수있다. 건고정술을이용한재건술 족관절의외측불안정성의정도가심하고인대가모두반흔으로되어봉합할만한인대조직이없는경우에는다른구조물을이용하는재건술을시행하는데, 새로재건하는인대의경로가비해부학적인경로를통하여재건되는경우와해부학적인경로를따라서재건되는두가지방법으로구분된다. 비해부학적재건술은족관절불안정성을안정화하기위해외측인대를재건하지않고 Figure 1. Various techniques of tenodesis for lateral ankle ligament reconstruction. (A) Watson-Jones procedure. (B) Evans procedure. (C) Chrisman- Snook procedure.
24 이준영 박상수 건이나다른형태의이식편을이용하여건고정술을시행하는방법이다. 주로단비골건을이용하게되며다양한모양으로단비골건의주행을변화시켜건고정술을시행한다 (Fig. 1). 초기에비해부학적재건술의임상적결과는해부학적봉합술에상응할정도로좋게보고되었으나, 2) 족관절운동이복원되지않고족관절과거골하관절의역학을변화시켜거골하관절의운동제한이흔하였다. 이외에도해부학적봉합술에비해상대적으로절개가크므로피부신경손상가능성이높고, 족관절의동적안정구조인단비골건을희생해야하는단점이보고되었다. 3) 하지만 Bröstrom 11) 은해부학적인봉합술을시행하였을때예후가좋지않을경우를제시하였는데과도한비만, 족관절염좌후 10년이상경과한경우, 후족부의내반변형이있는경우들이해당되며이러한경우재건술의적응증이될것이다. 2006 년 DiGiovanni 와 Brodsky 12) 는단비골건전체를근위부에서분리하여비골의후방에서전방으로터널을만들어분리된단비골건을터널을통해통과시킨후거골에고정시키는비해부학적재건술에대해기술하였다. Watson-Jones 수술방법은종비인대의기능을재건하지못하기때문에거골의내회전과전방전위는효과적으로막을수있으나거골의내반경사를막을수없다. 1953 년 Evans 술식 13) 은비골에드릴을이용하여구멍을만드는방법으로단비골건원위부착부는그대로두고, 전체단비골건을비골을통과시키는건고정술로서전거비인대, 종비인대의기능을모두재건하지못하지만비교적쉬운술식으로오늘날까지많이사용되었다. 생역학적으로해부학적재건술에비해거골의내회전, 전방전위및거골의내반경사를효과적으로막을수없고거골하관절의운동이제한되는단점이있다. 14,15) Watson-Jones 와 Evans 수술방법은주관적인족관절불안정성이높게보고되고있으며수술을시행받은환자중약 50% 에서전방전위검사에서양성을보이고있다. 16-18) 1969 년발표된 Chrisman-Snook 수술방법은단비골건을반으로나누어건의절반을이용하는방식으로분리된단비골건을비골의앞에서뒤쪽으로통과시킨후종골로통과시켜전거비인대, 종비인대의기능을모두재건할수있으며단비골건의기능을보전할수있는장점을가지고있다. 19,20) 이수술방법은족관절과거골하관절의내번을제한할수있었으며전방전위를줄일수있었고 Watson-Jones 와 Evans 수술방법과비교하였을때주관적족관절불안정성도낮게보고되었다. 14) 지금까지의비해부학적재건술중 Chrisman-Snook 수술방법이거골의내반경사를효과적으로막을수있고종비인대의기능을효과적으로재건하는유일한수술방법이다. 21) 정상전거비인대는중립위치에서느슨하고족저굴곡한위치에서팽팽하며정상종비인대는중립위이상배굴할때긴장되며, 족저굴곡하면이완되기때문에 Chrisman-Snook 수술중중립위에서는전거비인대가, 족저굴곡한위치에서는종비인대가팽팽하지않도 록주의하여야한다. 이후 1995 년 Smith 와동료들 22) 은 Chrisman-Snook 수술방법을변형한수술법을발표하였고, 2000 년에 Acevedo 와 Myerson 23) 도 Chrisman-Snook 수술방법을변형하여발표하였는데, 이수술방법은거골에터널을만들필요가없으며단비골건의손상이심한상태에서도시행이가능하다는장점이있다. 또한 Chrisman 과 Snook 이사용하였던골터널들을변형하여전거비인대와종비인대의기능을재건하기위한방법들도있다. 24) 그러나이모든수술방법들도정상족관절의역동학을회복시키지는못했다. 일반적으로대부분의운동선수들은심한외전의유지가필요하기때문에비골건의손상을주지않는것이좋다. 25) 하지만무게를지탱해야하는복싱선수, 미식축구선수, 레스링선수, 보디빌더등의경우나내반된후족부를갖고있는사람, 족관절의경직이있는경우에는 Elmslie 수술방법이나 Chrisman-Snook 수술방법을사용할수있을것이다. 내반요족변형이있는경우에는종골에대한절골술이필요하거나제1중족골의절골술이필요할수있다. 1. Chrisman-Snook 수술방법간단하게변형 Chrisman-Snook 의수술방법을설명하면다음과같다 (Fig. 1C). 비골건의근건이행부에서제5중족골의기저부까지비골건을따라서절개를하고이때비복신경을손상하지않도록주의하여야한다. 상부비골건지대를절개하고장비골건을젖혀단비골건을비골구에서노출시킨다. 단비골건을제5중족골기저부에부착하는곳에서부터 1/2 로갈라서근건이행부까지근위부로조심스럽게가른다. 그리고가른비골건중비골건이제5 중족골에부착하는부위는그대로두고, 근위부인근건이행부에서인대재건에사용할부분을절단한다. 전거비인대의비골측부착부의바로근위부에서전후방향으로비골에지름 3-4 mm 의천공을하여터널을만든후절단한단비골건을이터널을통하여전방에서후방으로빼낸다. 그리고족관절을중립위로하고발을약간외번시킨상태에서이전건을팽팽하게당기고구멍의앞부분에있는골막조직에봉합한다. 이시술이전거비인대의기능을복원하는시술이다. 이때복원한전거비인대의기능을강화하기위해원래남아있던전거비인대의잔존부분을이식건에봉합할수있다. 장비골건과단비골건의나머지 1/2 부분을비골구내에위치시킨후이식건을그위로지나가게하여비골건의탈구를방지한다. 다음은종골의외측면을노출시킨다. 종비인대가부착하는부위에골능선이있는데이골능선의전방과후방에 ( 비골에천공한것과같이 ) 지름약 3 mm 정도의터널을만든다. 두터널사이가서로연결되도록큐렛을이용하여터널을넓이고뼈를긁어내어연결시킨다. 이터널을통과하여이식건을후방에서전방으로빼내면이부분이비골에서종골로향하는부분으로종비인대
25 만성족관절외측불안정성에대한수술적치료 의역할을한다. 만약건이짧은경우에는종골의외측에서내측으로관통하는구멍을뚫고내측에수술칼로짧게구멍을낸후에이구멍을통하여이식건을종골의외측에서내측으로통과시킨다. 종골에건을부착시키는방법은이와같이터널을뚫는방법이외에도간편하게나사못과와셔를이용하여부착하거나 anchor 를이용하는방법등이있다. 건의길이가충분하다면종골의외측벽의터널을통과시킨건을제5중족골에단비골건의부착부에봉합하거나, 비골에만든구멍중앞쪽구멍주변에봉합하여족관절외측을더보강한다. 자가건이나동종건을이용한재건술 건고정술을이용한재건술은만성외측불안정성의치료에있어초기에는결과가좋았으나족관절과거골하관절의정상적인생역학을복원하지못했기때문에장기적인추시결과임상결과가불량한것으로보고되었다. 3) 그래서최근자가건이나동종건을이용하여전거비인대와종비인대를정확한해부학적위치에재건하는수술방법이부각되고있다. 사체연구상전거비인대는비골첨부로부터상방 10 mm 전방연에서기시하여평균 20 mm 길이로거골하관절상방 18 mm 정도에서거골에부착한다. 종비인대의경우비골첨부상방 8.5 mm 전방연에서기시하여평균 133 o 방향으로거골하관절하방 13 mm 종골에부착하고있다. 26) 재건술은환자가비만하거나육체적운동량이많은운동선수, 인대가심하게마멸된경우, 이미해부학적봉합술에실패한경우에고려해볼수있다. 재건술에사용되는인대로서자가건 ( 슬개건, 박건, 반건양건 ), 인공건, 동종건등이사용되고있다. 27,28) 자가골-슬개건을이용한외측인대재건술에서는봉합나사의고정력이견고하지못할수있고자가박근, 자가반건양건을이용한외측인대재건술들은정확한해부학적위치를복원하기어려운단점이있다. 25,29) 하지만동종건을이용한재건술은무릎부위의추가적인절개가필요없고수술후환자의통증및무릎관절의강직을줄일수있으며공여부의합병증이발생하지않는장점을가지고있고, 미용적으로우수하고상대적으로긴인대조직을사용할수있는장점들이있다. 하지만동종건을사용함에있어면역반응, 고비용, 질병전파가능성등의부작용에대해서도염두에두어야한다. 30) 1. 동종반건양건을이용한재건술방법최근발표된동종반건양건을이용한재건술에대해간단하게알아보았다 (Fig. 2). 28) 환자를반측와위상태에서외과원위부를중심으로외과후연에서거골까지 U자형피부절개를시행한다. 전거비인대의상태를확인후반흔화되고마멸되어있는전거비인대에대해거골부착부위를박리한후거골에대해골터널을만들어동종반건양건을간섭나사로고정시킨다. 비골원위부의 Figure 2. Anatomic reconstruction of the lateral ligament with the semitendinosus allograft tendon. 26) 전거비인대와종비인대의해부학적부착부위를고려하여각각 골터널을만든후동종건을비골전방에서후방으로통과시켜골 막조직에고정하여전거비인대를먼저재건한다. 그후종비인 대를재건하기위해동종건을비골후방에서전방으로골터널 에통과시켜종비인대의비골부착부를형성하고종골의종비인 대부착지점을확인하고골터널을만든다. 그후동종건을비골 건하로전위시켜종골터널을통과시켜간접나사로견고히고정 한다. 이후족관절막을단축봉합하여안정성을보강시키고수술 후단하지부목고정을시행한다. 수술후재활치료 수술후 4-6 주간단하지석고고정을하며체중부하를허용하는 것에대해서는저자마다의견이다르다. 석고제거후에는 air cast 와같은보조기를사용한다. 비골건강화운동및관절운동을시 행하고고유수용감각을회복하기위한재활을시행한다. 수술 후 6 개월까지는격렬한운동은삼가는것이일반적이며그후체 육활동에복귀할수있다. 3) 합병증 족관절불안정성에대한수술의결과는수술방법에상관없이모 두좋았다. 전향적무작위연구에서 Hennrikus 등 31) 은 Chrisman- Snook 수술과변형된 Bröstrom 수술의결과를보고하였다. 수술 방법에상관없이 80% 이상에서양호혹은훌륭한임상결과를보 였다. 하지만 Chrisman-Snook 수술에서변형된 Bröstrom 수술에 비해많은합병증이발생하였고임상적으로낮은점수를보였다. Karlsson 등 32) 및 Hamilton 등 33) 은변형된 Bröstrom 수술후임상적 으로결과가좋았다고하였으며, Snook 등 34) 은 Chrisman-Snook
26 이준영 박상수 수술후장기간추시결과 93% 의환자에서양호한결과를얻었다고보고하였다. Hennrikus 등 31) 은 Chrisman-Snook 수술후합병증으로창상감염 (25%), 족관절강직 (30%), 비골신경손상으로인한감각저하 (50%) 를보고하였다. 대조적으로변형된 Bröstrom 수술후창상합병증은없었으며 5% 의환자에서일시적인감각이상이있었으나지속적인신경손상은없었다고하였다. Snook 등 34) 은 Chrisman-Snook 수술후전체적으로 7% 에서영구적인비골신경손상, 약 4% 에서창상합병증을보고하였다. 건고정술과해부학적재건술에대한연구에서 Krips 등 35) 은건고정술에서족관절의불안정증, 관절염, 만성통증, 족배굴곡의제한등의합병증이흔했으며재수술의빈도도높았다고하였다. 이것은건고정술이전거비인대와종비인대의정확한해부학적위치를복원하지못하여족관절과거골하관절의운동을감소시켜합병증을발생한것으로생각된다. 35) 이식건을이용하여외측인대를재건하는수술의단기추시연구들에서는뚜렷한합병증이없고관절운동에제한이보고되지않은좋은결과를보고하고있다. 25,28,36) 신경적합병증은이식건을이용한해부학적재건술후에는 1.9%, 건고정을이용한재건술후에는 9.7% 에서발생한다고보고되고있으며건고정술에서비복신경합병증이대부분발생하는것으로알려졌다. 3) 건고정을이용한재건술의다른합병증으로는국소창상감염및괴사, 족관절및거골하관절의관절운동제한, 불안정성의재발, 봉합사로인한주변연부조직자극이발생할수있다. 37) 이식건을이용한재건술후이식물의지나친긴장으로인한관절의운동제한및불편감, 이식건의이완, 동종건질병전파, 면역문제등이발생할수있다. 3) 결론 최근건이식을통해전거비인대와종비인대를해부학적으로재건할수있는여러수술방법들에있어임상적결과들이우수하다고보고되고있으며만성족관절외측불안정증에대한수술적치료에있어족관절과거골하관절의생역학을최대한복원하는노력이중요하겠다. REFERENCES 1. Karlsson J, Lansinger O. Lateral instability of the ankle joint. Clin Orthop Relat Res. 1992;276:253-61. 2. Peters JW, Trevino SG, Renstrom PA. Chronic lateral ankle instability. Foot Ankle. 1991;12:182-91. 3. Jung HG, Park JY, Park JT. Chronic lateral ankle instability. J Korean Foot Ankle Soc. 2012;16:73-8. 4. Freeman MA. Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg Br. 1965;47:669-77. 5. Freeman MA, Dean MR, Hanham IW. The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg Br. 1965;47:678-85. 6. Alanen J, Orava S, Heinonen OJ, Ikonen J, Kvist M. Peroneal tendon injuries. Report of thirty-eight operated cases. Ann Chir Gynaecol. 2001;90:43-6. 7. Tohyama H, Yasuda K, Ohkoshi Y, Beynnon BD, Renstrom PA. Anterior drawer test for acute anterior talofibular ligament injuries of the ankle. How much load should be applied during the test? Am J Sports Med. 2003;31:226-32. 8. Frost SC, Amendola A. Is stress radiography necessary in the diagnosis of acute or chronic ankle instability? Clin J Sport Med. 1999;9:40-5. 9. Laurin C, Mathieu J. Sagittal mobility of the normal ankle. Clin Orthop Relat Res. 1975;108:99-104. 10. Karlsson J, Eriksson BI, Renström PA. Subtalar ankle instability. A review. Sports Med. 1997;24:337-46. 11. Broström L. Sprained ankles. VI. Surgical treatment of "chronic" ligament ruptures. Acta Chir Scand. 1966;132:551-65. 12. DiGiovanni CW, Brodsky A. Current concepts: lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2006;27:854-66. 13. Evans DL. Recurrent instability of the ankle; a method of surgical treatment. Proc R Soc Med. 1953;46:343-4. 14. Colville MR, Marder RA, Zarins B. Reconstruction of the lateral ankle ligaments. A biomechanical analysis. Am J Sports Med. 1992;20:594-600. 15. Rosenbaum D, Becker HP, Wilke HJ, Claes LE. Tenodeses destroy the kinematic coupling of the ankle joint complex. A three-dimensional in vitro analysis of joint movement. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:162-8. 16. Hollis JM, Blasier RD, Flahiff CM, Hofmann OE. Biomechanical comparison of reconstruction techniques in simulated lateral ankle ligament injury. Am J Sports Med. 1995;23:678-82. 17. van der Rijt AJ, Evans GA. The long-term results of Watson- Jones tenodesis. J Bone Joint Surg Br. 1984;66:371-5. 18. Younes C, Fowles JV, Fallaha M, Antoun R. Long-term results of surgical reconstruction for chronic lateral instability of the ankle: comparison of Watson-Jones and Evans techniques. J Trauma. 1988;28:1330-4. 19. Chrisman OD, Snook GA. Reconstruction of lateral ligament
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