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Korean J Vasc Endovasc Surg 2011;27(4):184-189 http://dx.doi.org/10.5758/kjves.2011.27.4.184 복부대동맥류의혈관내치료후발생한제 1 형 Endoleak 치료경험 인하대학교의학전문대학원외과학교실 1, 영상의학교실 2 이주형 1 ㆍ전용선 2 ㆍ조순구 2 ㆍ최선근 1 ㆍ신우영 1 ㆍ김장용 1 ㆍ홍기천 1 Adjunctive Procedure as Treatment of Type I Endoleak after EVAR Joo Hyung Lee, M.D. 1, Yong Sun Jeon, M.D. 2, Soon Gu Cho, M.D. 2, Sun Keun Choi, M.D. 1, Woo Young Shin, M.D. 1, Jang Yong Kim, M.D. 1 and Kee Chun Hong, M.D. 1 Departments of Surgery 1 and Radiology 2, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea Endovascular aneurysm repair (EVAR) has become prevalent and is expanding beyond conventional indications. A type I endoleak in the aortic neck is one of the main complications after EVAR, which limits long-term survival and requires immediate intervention. We experienced three cases of successful treatment of a type I endoleak after EVAR with adjunctive procedures and report them with a literature review. Key Words: Abdominal aortic aneurysm, Endovascular procedure, Endoleak 중심단어 : 복부대동맥류, 혈관내치료, 혈관내누출 서 복부대동맥류의치료에있어복부대동맥류혈관내치료 (endovascular aneurysm repair, EVAR) 는 1991년발표된이후저침습적인수술의특성으로조기회복과낮은수술후사망률을보여, 이제는더이상수술의보완적접근이아닌일차적인치료방법으로적용되고있다 (1). 우선적으로완벽한복부대동맥류치료를위해서는 stent graft가근위부와원위부의혈관벽에밀착되어야한다. 대동맥목 (aortic neck) 의해부학적구조가 EVAR의주요제한사항으로알려져있다 (2). Type 1 endoleak은이와같이 stent graft의근위부가혈관벽에적절하게밀착되지못하여 stent graft와동맥류사이에혈류가지속되는것으로 stent graft 전위 (migration), 지속적복부대동맥류의크 접수일 : 2011년 8월 9일, 수정일 : 2011년 10월 7일 (1차), 2011년 11월 3일 (2차), 승인일 : 2011년 11월 4일책임저자 : 김장용, 인천시중구신흥동 3가 7-206 우 400-711, 인하대학교병원외과학교실 Tel: 032-890-2738, Fax: 032-890-8560 E-mail: inhags@gmail.com 이논문은인하대학교연구비지원에의하여수행되었음. 론 기증가를유발하여장기생존율에영향을미치므로발견하는즉시치료되어야한다 (2). Type 1 endoleak의치료방법으로신장동맥을통한 stenting, endostapling, graft 크기확대, 대동맥목에밴드설치, 근위부 aortic cuff 설치, 고압풍선혈관성형술, 그리고 Palmaz stent와같은풍선확장형 stent 설치등이보고되어왔다 (2-5). 저자들은 EVAR 시행후발생한 type 1 endoleak을 Palmaz Stent, aortic cuff 와 aortic extender를이용해성공적으로치료한 3예를보고하고자한다. 증례 1) 증례 1 78세남자로위암을진단받고병기판정중직경 55 mm의복부대동맥류가발견되었다. 50갑년의흡연자였다. 내원 7일전관상동맥협착증으로스텐트삽입술을시행받고시술전일까지항혈소판제를복용하였다. 컴퓨터단층촬영결과직경 55 mm의신장동맥하복부대동맥류로대동맥목은길이 22 mm, 직경 26 mm, 복부대동맥류와의각도 35 o, 둘레 1/3 이하의혈전증이있었고, 직경 34 mm의왼쪽총장골동맥류가동반되었다. 전신마 184

Joo Hyung Lee, et al: Adjunctive Treatment of Type I Endoleak 185 Fig. 1. Aortogram. (A) Before deployment of Zenith endograft. (B) After proximal deployment of Zenith endograft. (C) Type I endoleak after endovascular aneurysm repair. Fig. 2. Deployment of Palmaz XL stent in proximal aortic neck. 취하에 총대퇴동맥을 cut-down한 후 왼쪽 내장골동맥 색 전술과 EVAR를 시행하였다. 본체 직경 30 mm Zenith endograft (Cookmedical, Bloomington, IN, USA)를 설치한 후, 시행한 혈관촬영에서 근위부 type 1 endoleak이 발견 되었다(Fig. 1). 설치된 stent graft가 신장동맥 직하방까지 위치하여 근위부에 aortic extender를 설치하지 않고 대동 맥 목 주위 stent의 radial force를 증가시키기 위해 대동 맥 목에 Palmaz XL stent (Cordis, Miami Lakes, FL, USA) 를 삽입하고 Coda balloon (Cookmedical)으로 밀착하였다 (Fig. 2). 이후 시행한 혈관촬영에서 type I endoleak이 소 실되었다(Fig. 3). 환자는 EAVR 후 특이 합병증 보이지 않았으며 8일 후 퇴원하였다. 현재 EVAR 시술 후 6개월째로 type I endoleak 없이 추적관찰 중이다. 2) 증례 2 84세 남자가 우연히 발견된 직경 77 mm의 복부대동맥 류로 혈관외과로 의뢰되었다. 15년 전부터 고혈압과 퇴

186 Korean J Vasc Endovasc Surg Vol. 27, No. 4, 2011 행성 관절염으로 경구약 복용 중이었다. 컴퓨터 단층촬 영 결과 직경 77 mm 신장동맥하 복부대동맥류로 대동맥 목은 길이 54 mm, 직경 24 mm, 복부대동맥류와의 각도 55o, 혈전증은 없었다. 양쪽 장골동맥에 동맥류나 협착은 없었지만 양쪽 대퇴동맥 협착증이 있었다(Fig. 4). 전신마 취 하에 총대퇴동맥을 cut-down한 후 EVAR를 시행하였 다. 사용된 stent graft는 본체 직경 28.5 mm excluder (Gore medical, Flagstaff, AZ, USA)였다. EVAR 후 시행한 혈관 촬영에서 type I endoleak이 발견되어 coda balloon으로 수 차례 풍선확장술을 하였으나 type I endoleak이 소실되지 않았다. 설치된 stent graft와 신장동맥하 대동맥 목과 10 mm의 간격이 있어, aortic cuff (Gore medical) 삽입하였다. 이후 type I endoleak이 소실되었다(Fig. 5). 현재 수술 후 6개월째로 특별한 문제없이 추적관찰 중이다. Fig. 3. Completion angiogram shows control of type I endoleak. 3) 증례 3 60세 남자로 우연히 직경 75 mm의 복부대동맥류가 발 견되었다. 내원 한달 전에 발생한 뇌경막하출혈과 지주막 하출혈로 치료받은 병력이 있었다. 컴퓨터 단층촬영 결과 신장동맥하 복부대동맥류로 대동맥 목은 길이 20 mm, 직 경 22 mm, 복부대동맥류와의 각도 30o, 혈전증은 없었으 며, 직경 37 mm의 우측 장골동맥류가 동반되어 있었다. 전신마취하에 총대퇴동맥을 cut-down한 후 오른쪽 내장 골동맥 색전술과 EVAR를 시행하였다. 본체 직경 26 mm Zenith endograft를 설치한 후 시행한 혈관촬영에서 근위 부에 type 1 endoleak이 관찰되었다. Coda balloon을 사용 하여 본체의 대동맥 목 부위에 풍선확장술을 수차례 시 Fig. 4. Preoperative computed tomography scan and aortogram. Aortic neck angulation estimated by measuring the difference between the aortic neck and infrarenal trajectory. Fig. 5. (A) Type I endoleak in aortic neck after excluder endograft. (B-C) Deployment of aortic cuff, (D) Coda ballooning. (E) Control of type I endoleak.

Joo Hyung Lee, et al: Adjunctive Treatment of Type I Endoleak 행하고 시행한 혈관촬영에서 지속적인 type 1 endoleak 이 관찰되나 이전보다 그 양은 감소되어 경과관찰하기 로 하였다(Fig. 6). EVAR 후 2개월째 시행한 컴퓨터 단층촬영 결과 type 1 endoleak이 지속되었다(Fig. 7). 설치된 stent graft와 신 장동맥하 대동맥 목과 10 mm의 간격이 있어 aortic extender (Cookmedical) 삽입을 결정하였다. 전신마취 하에 대퇴동맥을 경피적으로 천자한 후 시술하였다. Stent graft 근위부 1 cm 상방에 aortic extender를 설치하고 Coda balloon으로 풍선확장술을 시행하였다. 시술 후 시행한 혈관 촬영에서 type 1 endoleak이 소실되었고 지연 영상에서 type 2 endoleak만 소량 관찰되었다(Fig. 8). 현재 재시술 후 9 개월째로 특별한 문제 없이 외래에서 추적관찰 중이다. Fig. 6. (A) Type I endoleak after Zenith endografting. (B) Sustained Type I endoleak. 고 187 찰 복부대동맥류에 대한 EVAR는 고식적인 수술에 비해 낮은 조기 합병증과 사망률을 보이지만, 장기관찰 결과 추가시술이 증가하여 수술에 차이 없는 것으로 알려져 있다(2,4). 혈관 내 치료 합병증으로는 endoleak, 이식편 감염, 동맥류 파열, stent graft의 꼬임, stent graft의 혈전성 폐색, 지연성 하지마비, 대동맥-소장간 누공, stent graft의 전위, stent graft의 상방향 이동으로 인한 신부전 등이 보 고되고 있다(6-8). 이 중 type 1 endoleak은 stent graft의 근위부 혹은 원위부가 혈관벽에 적절하게 밀착되지 못 Fig. 7. Type I endoleak still in computed tomography scan after 2 months. Fig. 8. (A, B) Deployment of aortic extender. (C) Coda ballooning after aortic extender. (D) Disappearance of type I endoleak in completion angiogram.

188 Korean J Vasc Endovasc Surg Vol. 27, No. 4, 2011 함으로지속적으로 stent graft와혈관벽사이로혈류가유출되는것으로대동맥류의적절하지못한대동맥목 (hostile aortic neck) 이주요원인으로알려져있다 (2). 적절하지못한대동맥목은대동맥목의상하부가 60 o 이상굴곡이있거나, 15 mm 이하로짧은경우, 직경이 32 mm 이상인경우, 혈전으로둘러싸인경우, 깔대기모양등이다 (9-10). Choke 등 (11) 의연구에서 EVAR를시행받을 147명중적절하지못한대동맥목을가진 60명과그렇지않은 87명을전향적으로분석한결과적절하지못한대동맥목을가진환자가 EVAR 중부가적인치료를하는경우가통계적으로유의하게많다고보고하였다 (P=0.041, odds ratio 3.08, 95% confidence interval 1.05-9.04). Type 1 endoleak은 stent graft 전위, 지속적인복부대동맥류의크기증가를유발하여 EVAR 후동맥류파열의중요한위험요소로알려져있어, 발견즉시치료를해야한다. 문헌에서 type 1 endoleak의발생률은 7.5-16% 로보고되었다 (12,13). 수술적치료가궁극적인해결책이될수있으나대부분의연구에서수술전후사망률이최소 20% 이상으로보고되고있어 (14) 덜침습적인부가적인치료가연구되고있다. 신장동맥을통한 stenting, endostapling, graft 크기확대, 그리고대동맥목에밴드설치등이제시되었으나, 지금은근위부 aortic cuff 설치, 고압풍선혈관성형술, Palmaz stent 같은풍선확장형 stent 설치가널리이용되고있다 (2-5). 근위부대동맥목은 EVAR를시행할때장기간내구성을가지기위한가장중요한열쇠이며이를위해서는충분한신장동맥하대동맥목을가지고있어야한다. 최근 stent graft가개선되고, 시술경험이쌓이면서좋은결과가발표되고있다. Arthurs 등 (15) 은 EVAR 후 type 1 endoleak이발생한 31명의환자에게 palmaz stent를설치하고평균 53개월추적관찰하였고이들중 type 1 endoleak이발생하지않았다고보고하였다. 또한 aortic cuff와 aortic extender는 Palmaz stent와동반하여혹은 Palmaz stent 적응증이안되는경우에이용하면효율적일수있다. 이렇게 EVAR와동반된부가적인치료가단기적으로제1형 endoleak의발생을줄인다는보고가있지만아직까지장기관찰에대한연구는부족하여앞으로더많은연구가필요하다. Type I endoleak은 EVAR 시행후치료를요하는중요한합병증이다. 신속하게 type 1 endoleak이발생하는원인을파악하여해결을해야한다. Palmaz stent는 stent graft의근위부대동맥목에고정을요하는 type 1 endoleak 환자에게적응증이될수있다. 또한 aortic cuff와 aortic extender는 stent graft와신장동맥하방대동맥목의간격이있을때근위부대동맥목에고정을가능하게하여 type 1 endoleak을치료할수있다. REFERENCES 1) EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005;365: 2179-2186. 2) Tzortzis E, Hinchliffe RJ, Hopkinson BR. Adjunctive procedures for the treatment of proximal type I endoleak: the role of peri-aortic ligatures and Palmaz stenting. J Endovasc Ther 2003;10:233-239. 3) Abbruzzese TA, Kwolek CJ, Brewster DC, Chung TK, Kang J, Conrad MF, et al. Outcomes following endovascular abdominal aortic aneurysm repair (EVAR): an anatomic and device-specific analysis. J Vasc Surg 2008;48:19-28. 4) Alric P, Hinchliffe RJ, Picot MC, Braithwaite BD, Mac- Sweeney ST, Wenham PW, et al. Long-term renal function following endovascular aneurysm repair with infrarenal and suprarenal aortic stent-grafts. J Endovasc Ther 2003;10:397-405. 5) Donas KP, Kafetzakis A, Umscheid T, Tessarek J, Torsello G. Vascular endostapling: new concept for endovascular fixation of aortic stent-grafts. J Endovasc Ther 2008;15:499-503. 6) Cao P, De Rango P, Verzini F, Parlani G. Endoleak after endovascular aortic repair: classification, diagnosis and management following endovascular thoracic and abdominal aortic repair. J Cardiovasc Surg (Torino) 2010;51:53-69. 7) Fiorani P, Speziale F, Calisti A, Misuraca M, Zaccagnini D, Rizzo L, et al. Endovascular graft infection: preliminary results of an international enquiry. J Endovasc Ther 2003;10:919-927. 8) Katzen BT, MacLean AA, Katzman HE. Retrograde migration of an abdominal aortic aneurysm endograft leading to postoperative renal failure. J Vasc Surg 2005;42:784-787. 9) Dillavou ED, Muluk SC, Rhee RY, Tzeng E, Woody JD, Gupta N, et al. Does hostile neck anatomy preclude successful endovascular aortic aneurysm repair? J Vasc Surg 2003;38: 657-663. 10) Chaikof EL, Fillinger MF, Matsumura JS, Rutherford RB, White GH, Blankensteijn JD, et al. Identifying and grading factors that modify the outcome of endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002;35:1061-1066. 11) Choke E, Munneke G, Morgan R, Belli AM, Loftus I, McFarland R, et al. Outcomes of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with hostile neck anatomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:975-980. 12) Buth J, Laheij RJ. Early complications and endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: report of a multicenter study. J Vasc Surg 2000;31:134-146. 13) Marin ML, Parsons RE, Hollier LH, Mitty HA, Ahn J, Temudom T, et al. Impact of transrenal aortic endograft placement on endovascular graft repair of abdominal aortic aneu-

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