Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society Vol. 19, No. 11 pp. 626-634, 2018 https://doi.org/10.5762/kais.2018.19.11.626 ISSN 1975-4701 / eissn 2288-4688 문선희 1, 심재란 2* 1 광주대학교보건복지교육대학간호학과, 2 동국대학교의과대학간호학과 Triage Accuracy of Pediatric Patients using the Korean Triage and Acuity Scale in Emergency Departments Sun-Hee Moon 1, Jae Lan Shim 2* 1 Department of Nursing, College of Health and Welfare and Education, Gwangju University 2 Department of Nursing, College of Medicine, Dongguk University 요약본연구는한국형응급환자분류도구 (Korean Triage and Acuity Scale: KTAS) 를사용한소아중증도분류의정확성을파악하기위한후향적조사연구이다. 연구자료는 2016년 10월부터 2017년 9월까지 1개권역응급의료센터, 1개지역응급의료센터에방문한소아환자의자료중무작위로추출한 250건의간호초진기록지와진료결과였다. 수집된자료를검정된전문가가분석하여 true-triage를정하였다. 중증도분류정확도는응급실간호사의중증도분류결과와전문가의 true-triage결과와의일치도로평가하였다. 전문가의견에따라중증도분류오류의원인이분석되었고, KTAS 등급과퇴원, 체류시간, 진료비와의연관성이비교되었다. 연구결과전문가와응급실간호사의중증도분류등급은높은일치도를보였다 (weighted kappa=.77). 중증도분류불일치의원인중활력징후결과를 KTAS 알고리즘기준에잘못적용한경우가가장많았다 (n=13). KTAS 1,2 등급과같이중증도가높을수록퇴원이적었다 (χ=43.25, p<.001). 연령을보정했을때 KTAS 등급에따라체류시간 (F=12.39, p<.001) 과진료비 (F=11.78, p<.001) 는차이가있었다. 본연구결과 KTAS는국내응급실에서높은정확도를보였으므로, 새로개발된중증도분류도구가국내응급실에잘적용되고있다고할수있다. Abstract This retrospective study investigates the accuracy of triage procedures for pediatric patients in emergency departments (EDs) using the Korean Triage and Acuity Scale (KTAS). The study includes 250 randomly selected initial nursing records and clinical outcomes of pediatric patients who visited one regional ED or a local ED from October 2016 to September 2017. The collected data were analyzed by a qualified expert to determine the true triage score. The accuracy of triage was defined as the agreement between the triage score of the emergency nurses (ENs) and the true triage score as determined by the expert. Based on expert comments, the cause of the triage error was analyzed and the KTAS score was compared with the discharge, length of stay (LOS), and medical cost. The results showed that the degree of agreement in the triage score between the experts and the ENs was excellent (weighted kappa=0.77). Among the causes of triage discordance, the most frequent was the incorrect application of vital signs to the KTAS algorithm criteria (n=13). Patients with high severity KTAS levels 1 and 2 were discharged less often (χ = 43.25, p<0.001). There were significant differences in the length of stay (F=12.39, p<0.001) and cost (F=11.78, p<0.001) between KTAS scores when adjusting for age. The results of this study indicate that KTAS is highly accurate in EDs. Hence, the newly developed triage tool is becoming well established in Korea. Keywords : Triage, Emergency Nursing, Pediatric Emergency Medicine, Reliability-Reproducibility of Results, Validation Studies, Nurse Specialists 본논문은 2017년도정부 ( 과학기술정보통신부 ) 의재원으로한국연구재단의지원을받아수행된연구임 (No. NRF-2017R1C1B5074027) * Corresponding Author : JaeLan Shim(Dongguk Univ) Tel: +82-54-703-7804 email: jrshim@dongguk.ac.kr Received August 29, 2018 Revised (1st October 1, 2018, 2nd October 15, 2018) Accepted November 2, 2018 Published November 30, 2018 626
1. 서론응급실내원환자의증가에따라응급실과밀화를해결하는방안이중요한문제로대두되었다 [1]. 중증도분류는과밀화된응급실의효율성을높이고, 환자의안전을보장하기위해미국에서처음도입되어현재는전세계응급실에적용되었다 [2,3]. 중증도분류는환자의건강상태에따라치료받을순서를정하여응급실의료자원을효율적으로배분하는것으로주로사용되고있는도구는미국에서개발한 Emergency Severity Index (ESI), 캐나다에서개발한 Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), 영국에서개발한 Manchester Triage Scale (MTS), 호주에서개발한 Australasian Triage Scale (ATS) 이다 [2-4]. 이도구들은여러연구를통해신뢰도와타당도가입증되었다 [2,5]. 국내에서도권역, 지역응급의료센터의 97.1% 가응급환자의중증도를분류하였으나응급실마다다른중증도분류도구를번역하여바로사용하고있었다 [5]. 이와같이다른분류도구의사용은의료기관간의의사소통을어렵게하였고, 외국의도구를번역하여국내응급실에바로적용하는데서오는문제점도드러났다 [6]. 이를해결하기위한방안으로국내응급의료체계에맞는표준화된중증도분류도구개발의필요성이대두되었다. 2012년대한응급의학회한국형응급환자분류도구위원회는 CTAS를기반으로한국형응급환자분류도구 (Korean Triage and Acuity Scale: KTAS) 를개발하여 2016년전국에보급하였다 [7,8]. KTAS는 1~5단계로분류되는중증도분류도구로 1단계는즉각적인소생술이필요한환자이고, 5단계는비응급환자를의미한다 [7]. KTAS는성인뿐만아니라소아에게도적용되는도구로개발되었고, 추후병원밖중증도분류로까지그적용범위가확대될전망이다 [7]. 응급실에서중증도분류는환자안전과밀접히연관되어있으므로정확한중증도의결정이무엇보다중요하다. 부정확한중증도분류는중환자의처치시간을지연시켜사망률을높이고, 응급실과밀화를야기시킨다 [9,10]. 따라서중증도분류자의정확한의사결정에대한검증의절차는응급실의질적향상을위해반드시필요할것이다. 특히소아의경우생리적특성이성인과다르고, 성장발달단계에따른특성을감안해야하므로정확한중증도분류를위해많은요인들을고려해야한다 [11,12]. 소아의중증도분류정확성에관한연구는주로중증도분류결과와진료결과, 응급실의료자원의사용, 체류시간, 진료비와의연관성을검증하는방식으로진행되었다 [13-16]. CTAS를소아에게적용한후진료결과와의연관성을파악한연구에서는중증도분류결과중환일수록소아중환자실입원빈도가높았고, 응급실체류시간이길었다 [13]. KTAS를소아에게적용한후타당도를검증한연구에서는중증도가높을수록입원율이높고, 진료비가많았다 [16]. 최근국내에서는 KTAS를사용하여간호사와의학과학생이차례대로환자를검진한후중증도분류결과의일치도를확인하는연구가진행되었다 [17]. 소아의정확한중증도분류를위한선행연구는주로두명의평가자가간일치도를확인하거나중증도분류결과와진료결과를비교하여간접적으로중증도분류의정확성을평가하는방법으로진행되었다. 하지만누구의중증도분류결과를중증도분류의 gold standard 로정할것인지에관한기준이없어정확성을평가하기위한연구로미흡하였다. 중증도분류의정확성을판단하기위해서는체류시간, 입원율과같은간접적인지표와의비교뿐만아니라중증도분류의 gold standard를명확히정하여일치도를직접비교하는과정도필요할것이다. Gold standard를정하기위해서는검증된전문가의중증도분류결과가필요할것이다. 또한전문가집단의분석에의해중증도분류가틀린원인을구체적으로파악하여교육에반영하는절차가진행된다면응급의료의질적향상을가져올수있을것이다. 한국에서개발된 KTAS는개발과적용기간이다른도구에비해비교적짧기때문에아직충분한연구가시행되지못했다. 본연구에서는 KTAS를적용한소아환자의중증도분류결과를전문가집단이평가하고, 오류의원인을분석하고, 임상결과와비교함으로국내응급실에서소아 KTAS 적용의정확성을검증하고자하였다. 본연구를통해 KTAS를사용하고있는응급실에서소아중증도분류의정확성과오류의원인을파악하여개선한다면중증도가높은소아에게더빠르고정확한처치가이루어질수있을것이다. 또한본연구결과를중증도분류의정확성향상을위한교육의자료로활용한다면추후부정확한중증도분류의결과인사망률과응급실과밀화를감소시키는데도움이될수있을것이다. 627
한국산학기술학회논문지제 19 권제 11 호, 2018 2. 연구방법 2.1 연구설계응급실에방문한소아환자의의무기록을분석하여중증도분류의정확성을파악하기위한후향적조사연구이다. 2.2 연구방법본연구에서는응급실간호초진기록지를토대로전문가들이의무기록을분석하여 true KTAS를정하고이를중증도분류정확성판단을위한 gold standard로선정하였다. 이후전문가들의 true KTAS와간호초진기록지에입력된 KTAS 결과를비교하여중증도분류의정확성을파악하였고, 전문가분석에의한중증도분류오류의원인과퇴원율, 체류시간, 진료비와같은임상결과를비교하였다. KTAS는문헌고찰과 CTAS 번역에관한전문가의견수렴의과정을거쳐개발된도구이다 [11]. 응급실환자는중증도분류자의결정에의해즉시의사의진료가필요한 KTAS 1단계에서 2시간이내에의사의진료가필요한 5단계까지분류된다 [11]. KTAS에서소아는 15세미만으로규정되며, 응급실간호사는환자가내원하면첫인상위험도평가를통해환자의위급함을 5초이내에평가하고, 격리진행여부를결정한후, 구체적인문진과신체검진을통해 161개증상으로구분된컴퓨터 KTAS 프로그램에알고리즘을따라중증도를결정하게된다 [11]. 2.2.1 전문가집단선정본연구의 gold standard를정하기위한전문가집단은다음과같은엄격한기준에의해선정되었다. 첫째, 응급실간호사로서응급실임상경력이최소 7년이상인자 [18], 둘째, KTAS instructor로서자격을갖춘자, 셋째, 응급실간호관리자에의해중증도분류역량이뛰어나다고추천된자였다. 해당기준에부합하는전문가 3 인이선정되었다. 응급실경력의기준은 Benner의 novice to expert 이론의기술습득모형을국내임상현장에적용한기준에따라최소숙련가이상의임상경력기준인 7년이상으로정하였고 [18], 선정된전문가들의응급실임상경력은 12년-18년이었다. 전문가들은모두석사학위를가지고있었고, 응급전문간호사, Basic Life Support(BLS) instructor, Korean Advanced Life Support(KALS) instructor 등다양한자격을갖추고있었다. 전문가간의중증도분류일치도를검증하기위해 9 개의환자시나리오를개발하였다. 환자시나리오는응급실에서정확한의사결정이요구되는중증응급질환인급성뇌졸중, 급성심근경색, 중증외상에관한것이었다. 개발된시나리오로 3명의중증도분류전문가간일치도를평가하였고, ICC (intra-class correlation coefficient) 값이.92로 Cicchetti[19] 의기준에따라 excellent(icc=.75-1.00) 에속하였다. 2.2.2 자료수집방법국내응급실은규모와역할에따라권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관으로분류되며, 주로지역, 권역응급의료센터에서중증도분류를시행하고있다 [6]. 본연구의자료는 KTAS로중증도를분류하는권역응급의료센터 1개소, 지역응급의료센터 1개소에서수집되었다. 2016년 10월부터 2017년 9월중 Excel의 random함수를이용하여무작위로 20일을선정하였고, 해당기간에응급실을방문한 15세미만소아환자들의의무기록을수집하였다. 수집된자료의항목은응급초진간호기록지에포함된내용으로연령, 성별, 주호소, 주호소발생시간, 현병력, 내원방법, 내원시간, 손상여부, 통증, 과거력, 활력징후, 산소포화도, 의식수준, 통증, 간호초진기록지입력완료시간, KTAS score, 퇴원시간, 진료결과, 진료비였다. 본연구는 B병원의학연구윤리심의위원회의승인을받고진행되었으며 (IRB No. 20171121/ 20-2017-47/ 122) 자료수집항목중환자를식별할수있는환자번호, 이름등의자료는수집하지않았다. 자료수집이진행된권역응급의료센터의연간방문환자수는약 45,000명이었고, 지역응급의료센터의연간방문환자수는약 40,000명이었다. 자료수집이이루어진기간동안방문한소아환자수는 302명이었으며이가운데접수취소환자의자료 23건, 전문가들이 true KTAS를정하기에불충분한자료라고판단한 11건, 간호초진기록지완료소요시간이음수인 6건, 간호초진기록지완료소요시간이 30분이상인 12건이배제되어총 250건의자료가분석되었다. 응급실간호초진기록지완료소요시간은환자가응급실에등록한시간부터 KTAS score, 주호소등이포함된간호초진기록지가완료되기 628
까지소요된시간으로중증도분류전문가들은이시간이음수일경우자료의신뢰도가떨어지고, 30분이상인경우환자의진료결과를보고추후 KTAS score가수정되었을수있으므로최종분석에서배제하는것이타당하다는의견을주었다. 2.2.3 중증도분류정확성판단전문가들은응급실간호초진기록지의내용을분석하여응급실간호사의중증도분류정확성을판단하였다. 전문가들은응급실간호사가작성한초진기록을보고 true KTAS를정하였고, 본인이생각한 KTAS score와의무기록에나타나있는응급실간호사의 KTAS score 가일치하지않은경우오류의근거를간호초진기록지의내용을기반으로서술하였다. 본연구팀은전문가가제시한중증도분류오류사유를그룹화하였다. 2.2.4 자료분석방법수집된자료는 SPSS 25.0과 STATA 15.0으로다음과같이분석하였다. 환자의인구학적특성, 내원수단, 내원시간, 과거력, 손상여부, 통증, KTAS score는실수와백분율로제시되었다. 응급실간호사의중증도분류결과와전문가집단의 true KTAS 결과는 5개의순위척도를가진자료에서두명의일치도를측정하는방법인 weighted kappa로분석되었다. KTAS 등급에따른퇴원환자수는 chi-square test로분석되었다. 응급실체류시간과진료비는정규분포를하지않은연속형자료였으므로이를상용로그로변환한후분석에사용하였다. KTAS 등급에따른응급실체류시간과진료비는연령을보정하여 one-way ANCOVA로분석하였다. 통계적유의수준은 p<.05로설정하였다. 3. 연구결과자료수집이시행된기간중방문한 15세미만소아환자의평균연령과표준편차는 3.80±3.78세였으며, 남아가 146명 (58.4%) 로더많았다 (Table 1). 환자들이응급실에방문한시간은주로오후번간호사가근무한시간인 4PM~10PM이많았다. 환자들은주로개인차량을이용하여보호자와함께내원하였고, 119 앰뷸런스를이용한경우는 18명 (7.2%) 이었다. 환자중 88명 (35.2%) 은손상으로내원하였고, 의식수준은대부분명료하였다. Table 1. Demographic data of participants (N=250) Cater gory Sub-category n(%) or mean ±SD Age (year) 3.80±3.78 Sex Female 104(41.6) Male 146(58.4) Type of ED Regional ED (4th degree) 106(42.4) local ED (3rd degree) 144(57.6) Day shift (8AM~3PM) 61(24.4) Arrival Evening shift time (4PM~10PM) 130(52.0) Night shift (11PM ~ next 7AM) 59(23.6) Walking 6(2.4) Arrival modes Reason for visit Underlying disease Mental states Pain KTAS score Outcomes Length of stay (min) Cost (KRW) 119 ambulance (public ambulance) 18(7.2) Private vehicle 216(86.4) Private ambulance 10(4.0) Injury 88(35.2) Non-injury 162(64.8) Yes 6(2.4) No 244(97.6) Alert 246(98.4) Verbal response 4(1.6) Pain response 0(0.0) Unconsciousness 0(0.0) Yes 97(38.8) No 153(61.2) KTAS 1: Resuscitation 2(0.8) KTAS 2: Emergency 14(5.6) KTAS 3: Urgency 72(28.8) KTAS 4: Less-urgency 141(56.4) KTAS 5: Non-urgency 21(8.4) Discharge 214(85.6) Admission to ward 32(12.8) Admission to ICU 2(0.8) Transfer 2(0.8) KTAS 1: Resuscitation 119.00±33.94 KTAS 2: Emergency 477.86±344.46 KTAS 3: Urgency 257.65±264.49 KTAS 4: Less-urgency 159.75±150.64 KTAS 5: Non-urgency 110.76±175.73 Total 201.49±220.06 KTAS 1: Resuscitation 1732761.50±198535.07 KTAS 2: Emergency 276567.80±101699.72 KTAS 3: Urgency 375602.46±752450.71 KTAS 4: Less-urgency 189199.09±180037.38 KTAS 5: Non-urgency 130939.38±125496.27 Total 252948.35±451295.66 Abbreviations: ED-Emergency Department, ICU-Intensive Care Unit 내원한환자의 KTAS score는즉각적인소생술이필요한 1등급이 2명 (0.8%), 중증환자로 15분이내의의사진료가필요한 2등급이 14명 (5.6%), 응급환자로 30분 629
한국산학기술학회논문지제 19 권제 11 호, 2018 Table 2. Reliability scores between emergency nurses and experts (N=250) Expert's KTAS n(%) Total 1 2 3 4 5 1 1(0.4) 0(0.0) 1(0.4) 0(0.0) 0(0.0) 2(0.8) Emergency nurse's 2 0(0.0) 10(4.0) 2(0.8) 2(0.8) 0(0.0) 14(5.6) KTAS 3 0(0.0) 5(2.0) 64(25.6) 3(1.2) 0(0.0) 72(28.8) n(%) 4 0(0.0) 1(0.4) 16(6.4) 122(48.8) 2(0.8) 141(56.4) 5 0(0.0) 1(0.4) 0(0.0) 4(1.6) 16(6.4) 21(8.4) Total 1(0.4) 17(6.8) 83(33.2) 131(52.4) 18(7.2) 250(100.0) Weighted Kappa=.77 Abbreviations: KTAS-Korean Triage and Acuity Score Table 3. Clinical outcomes among KTAS scores Clinical outcomes KTAS1or2 (a) n(%) or mean±sd KTAS 3 (b) n(%) or mean±sd KTAS 4 (c) n(%) or mean±sd KTAS 5 (d) n(%) or mean±sd Discharge 6(37.5) 56(77.8) 131(92.9) 21(100.0) Nondischarge: admission or 10(62.5) 16(22.2) 10(7.1) 0(0.0) transfer χ or F p-value 43.25 <.001 Bonferroni Length of stay (log) 2.52±0.33 2.19±0.47 2.05±0.38 1.82±0.39 12.39 <.001 a>b>c>d Cost (log) 5.55±0.35 5.33±0.39 5.17±0.23 5.04±0.33 11.78 <.001 a,b>c>d Abbreviations: KTAS-Korean Triage and Acuity Score, : Adjusted by age 이내의사의진료가필요한 3등급이 72명 (28.8%), 준응급으로 1시간이내의사의진료가필요한 4등급이 141 명 (56.4%), 비응급으로 2시간이내의사의진료가필요한 5등급이 21명 (8.4%) 이었다. 응급실진료후 214명 (85.6%) 의환자가귀가했으며, 32명 (12.8%) 은일반병실에입원하였고, 2명 (0.8명) 은소아중환자실에입원하였다. 응급실체류시간의평균은 201.49±220.06분으로 KTAS 2등급환자의체류시간이가장길었다. 응급실평균진료비는 252948.35±451295.66원으로 KTAS 1등급환자의진료비가가장많았다. 중증도분류전문가와응급실간호사의중증도분류결과는 213건 (85.2%) 이일치하였으며 weighted kappa 값은.77로 Cicchetti[19] 의기준에따라 excellent 에속하였다 (Table 2). 중증도분류결과전문가의 true KTAS와일치하지않은경우는 37건으로이중경한환자의상태를과대평가한 over triage는 10건, 중한환자의상태를과소평가한 under triage는 27건이었다. 중증도분류오류의원인은활력징후적용의오류가 13건으로가장많았고, 주호소와연관된환자의증상을잘못판단한경우가 9건, 환자의통증점수를잘못적용한경우가 8건이었다. 가장빈번한원 인인활력징후적용의오류는체온의기준을 KTAS 기준에잘못적용하여발생한오류였다. Ma[14] 의분석과같이 KTAS 1, 2 등급에해당하는환자의자료를합쳐총 4개의등급으로분류하여환자의퇴원빈도를 chi-square test로분석한결과각군간의퇴원환자빈도수는유의한차이가있었다 (χ=43.25, p<.001, Table 3). KTAS 5등급환자의경우 21명 (100.0%) 전원이퇴원하였으며, 4등급의경우 131명 (92.9%) 이퇴원하였다. KTAS 3등급환자의경우 56명 (77.8%) 이퇴원하였고, KTAS 1, 2등급환자의경우 6명 (37.5%) 이퇴원하였다. 중증도분류결과에따른체류시간을연령을보정하여 one way ANCOVA 로분석한결과 KTAS 등급간체류시간의평균은유의한차이가있었고 (F(3,244)=12.39, p<.001), Bonferroni 사후검정결과 KTAS 1, 2등급에서 5등급까지순차적으로짧아졌다. KTAS 등급에따른진료비는유의한차이가있었고 (F(3,244)=11.78, p<.001), Bonferroni 사후검정결과 KTAS 1,2,3등급의진료비평균은 4,5 등급에비해유의하게많았다. 630
4. 논의응급실에서중증도분류는국내외적으로대부분간호사에의해이루어지고있으며, 환자의위급함정도를신속하고정확하게판단하는간호사의의사결정이환자의안전을좌우하게된다 [4,6,10,12,20]. 따라서정확한중증도분류를시행하고있는지의평가가중요하다. 본연구에서는엄격한기준에의해선정된전문가가간호초진기록지에기재된내용을기반으로중증도분류의정확성을검증하였다. 본연구는응급실에서환자안전과밀접한관련이있는중증도분류의정확성을검증하고, 오류의원인을파악했다는점에서응급간호향상을위한간호학적의의가있다고할수있다. 본연구에서전문가와응급실간호사의중증도분류일치도는 weighted kappa 값이.77로 excellent의기준에속하였다 [19]. KTAS의모델이된 CTAS의평가자간일치도는 8개연구에서 kappa 값.68 ~.89로 good-excellent(weighted kappa=.60-1.00) 의기준에속하였다 [2,19]. 15세이상의성인환자에게 KTAS를적용한후신뢰도를평가한연구에서는 weighted kappa 값이.72였다[17]. 본연구에서소아환아에게 KTAS를적용한결과역시선행연구와유사하여국내응급실에서 KTAS의일치도는높다고할수있다. 본연구에서는중증도분류정확성과함께중증도분류오류의원인을분석하였고, 소아의경우가장빈번한원인은활력징후의적용의오류였다. 소아의경우같은체온이라하더라고개월에따라중증도분류기준이다르고, 면역억제상태, 외양판단에등의추가내용을고려하여중증도를결정해야한다 [11]. 또한혈압, 호흡수, 맥박의정상범위가연령별로상이하여도구적용시오류가많았을것이다. 본연구결과소아 KTAS 교육시활력징후의기준과연령별정상활력징후의범위에대한내용이강조되어야할것으로생각된다. 중증도분류도구의타당성에관한연구는중증도분류가임상결과를어느정도예측하였는지를간접적으로평가하는것이다. 이러한연구에서사용된예측타당도의지표는입원율, 퇴원율, 체류시간, 사망률, 진료비, 혈액배양검사여부등이었다 [13-16]. 응급실소아환자의 CTAS 등급에따른진료비와의연관성을평가한연구에서는중증도가높아질수록혈액검사비용, 미생물검사비용, 영상촬영비용이증가하는양상을보였다 [14]. 소아 KTAS의타당도를분석한연구에서도중증도가높아질수록총진료비가증가하였다 [16]. 본연구에서도연령을보정했을때중증도가증가할수록총진료비가증가하는양상을보여선행연구와같은결과를확인할수있었다. 중환자일수록더많은검사를시행하므로진료비는높아졌을것이므로 KTAS score와같은중증도분류등급이중환자를적절히예측한다고할수있다. 본연구에서는중증도가증가할수록체류시간이유의하게증가하였다. 소아환자를대상으로 CTAS를적용하여도구의타당성을검증한연구에서 CTAS등급에따른체류시간은유의하게차이가있었다 [13]. 이연구에서는 CTAS 2등급환자의평균체류시간이가장길었다 [13]. KTAS를소아에게적용한연구에서는 1등급환자의체류시간이가장길었다 [16]. 본연구에서는 Ma[14] 의연구방법과같이 KTAS 1,2등급의환자를통합하여분석하였으므로둘간의차이를확인할수는없었으나즉각소생이필요한 KTAS 1등급환자와중증으로 15분 Frequency Fig. 1. Causes of mistriage (n=37) 631
한국산학기술학회논문지제 19 권제 11 호, 2018 이내의사의진료가필요한 KTAS 2등급환자의체류시간은다른등급의환자에비해길다는선행연구와유사한결과를확인할수있었다. 본연구의방법론에관한논의는다음과같다. 본연구의분석법은신뢰도를평가하기위한연구와유사한 weighted kappa 값이었다. 도구의신뢰도연구와본연구의차이점은 true KTAS라고할수있는 gold standard의여부라할수있다. 기존신뢰도연구에서는단순히두평가가간의일치를보았고, 두평가자의결과중하나를 gold standard로정하기위한검증의과정이없었으므로정확성에관한연구로확장될수없었다 [2,17]. 본연구에서는 gold standard를정하기위해엄격한기준으로전문가를선발하였고, 선발된전문가간의중증도분류결과에관한일치도도확인하였다. 이러한과정을통해 gold standard를정함으로응급실간호사와전문가의중증도분류일치도로정확성을확인할수있도록하였다. 중증도분류의신뢰도와타당도에관한연구방법은실제환자를두평가자가차례로사정하는방법, 시나리오를이용하는방법, 의무기록을분석하는방법이있다. KTAS 신뢰도분석에관한예비연구에서는실제환자를간호사와의학과학생이차례대로사정하여중증도분류결과를각각입력하고그결과를 weighted kappa값으로분석하였다 [17]. 이연구는현장에서실제환자를사정한후평가된중증도분류결과를비교했다는점에서의의가있으나두번째평가자의검진으로환자의처치시간이지연되어안전을위협할수있다는단점이있다 [21]. 시나리오를이용해중증도분류의정확성을평가한방법은환자의안전을보장할수있고, gold standard 를확실히정할수있는자료를동일하게제공할수있어대상자의역량을평가하는연구방법으로바람직하다. 그러나예측하기힘든일들이자주발생하는응급실에서내려진의사결정이아니라는단점이있다. 본연구는후향적의무기록을분석하여중증도분류의정확성을판단함으로응급실현장에서이루어진의사결정을평가하고자하였다. 본연구에서는 gold standard를정하기위해실제환자를검진한것이아니라의무기록을분석했다는단점이있었다. 하지만간호사의무기록의법적중요성이점점증가하고있고 [22], 간호초진기록지는의료진간의의사소통을위한수단이라는점을감안할때중증도분류를결정한근거가충분히의무기록에반영되어 있어야할것이다. 따라서본연구에서는중증도분류의정확성을평가하기위한여러방법중의무기록분석의방법을선택하여응급실간호사의중증도분류정확성을평가하였다. 본연구의한계는 1개의권역응급의료센터, 1개의지역응급의료센터에서자료수집이이루어졌다는점이다. 국내응급실의전체자료를분석하지못했으므로본연구결과를일반화하기는힘들다. 다만본연구를기반으로전국응급실에서체계화된조사가이루어지고응급실별피드백이이루어진다면응급의료의질적향상이이루어질수있을것이다. 5. 결론 본연구는 KTAS를사용한응급실에서소아환자의중증도분류의정확성을파악한후오류의원인을분석하고, 퇴원, 체류시간, 진료비와같은타당성평가지표를검증하기위한목적으로수행되었다. 본연구결과전문가와응급실간호사와의중증도분류일치도는 excellent의기준에속하였고 [19], 중증도분류오류의원인은활력징후를 KTAS 알고리즘에잘못적용한오류였다. 또한중증도가높을수록퇴원이적고, 체류시간이길었고, 진료비가많았다. 응급실간호사의중증도분류결과는전문가와높은일치도를보였으므로정확성이높다고할수있고, 퇴원, 체류시간, 진료비와의비교에서도유의한차이가있었으므로새로개발된중증도분류도구인 KTAS가국내응급실에잘적용되어가고있다고할수있다. 추후본연구결과가 KTAS 교육프로그램에반영된다면응급간호의질적향상을가져올수있을것으로생각된다. References [1] S Mohiuddin, J Busby, J Savovic, A Richards, K Northstone, W Hollingworth, JL Donovan, C Vasilakis, Patient flow within UK emergency departments: a systematic review of the use of computer simulation modelling methods, BMJ Open, Vol.7, No.5 pp. e015007, 2017. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015007 [2] M Christ., F Grossmann., D Winter, R Bingisser, E Platz, Modern triage in the emergency department, Deutsches Ärzteblatt International, Vol.107, No.50 pp. 632
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