근치적개복전립선적출술 Radical Prostatectomy : Open 10 연세의대비뇨기과 홍성준 Ⅰ. 머리말 과거전립선암으로내원하는환자의약 70-80% 가전이전립선암으로진단되었으나근래에는직장수지촉진, 전립선특이항원 (prostate specific antigen:psa) 검사, 초음파검사및조직생검에의해조기발견율이높아져국소전립선암으로진단받는예가늘어나고있으며, 이에따라전립선적출술을시행할수있는환자의비율도증가를보이고있다. 전립선적출술은접근방법에따라크게두가지즉후치골을통한수술과회음부를통한수술이보편적으로이용되어왔으며, 최근에는복강경이나로봇을이용한수술도시도되고있다. 여기서는근치적개복후치골전립선적출술을중심으로수술대상의선정, 수술적방법의소개, 치료성적, 그리고수술후추적과관련된부분들을간단히정리하고자한다. Ⅱ. 근치적전립선적출술 : 대상 근치적전립선적출술로좋은결과를기대할수있는경우는조직학적으로확인된전립선암으로, 임상적으로전립선내에국한되어있고, 가급적 70세이전으로진단당시건강상태가 10년이상생존할수있을것으로예측되며, 수술적처치에금기사항이없는경우이다. 그러나아직까지적절한대상을잡는것이수월하지는않다. 특히문제가될수있는부분은술전에전립선피막과정낭침윤여부를 근치적개복전립선적출술 59
감별하는것이다. 술후절제면이양성일가능성은조직생검에서좌우양측모두에서암세포가발견되었거나, 생검조직에서여러군데다발적으로암세포가발견되는경우, 술전 PSA가 10ng/ml 이상인경우그리고조직학적으로 Gleason score가 8 이상인경우영상진단에서전립선내에국한된국소암으로진단되더라도수술결정에신중할필요가있다. 근치적전립선적출술의시행시기는신경혈관다발을보존하고, 직장손상을줄이기위해전립선조직검사시행후 6-8주이후, 그리고경요도전립선절제술을시행한뒤 12주이후가적당하다. 근치적전립선적출술의장, 단점을정리하면다음과같다.(Table 1) Table 1. Advantages and disadvantages of radical prostatectomy Advantages Disadvantages Excellent long term cancer control Easy to detect (with PSA) and treat (with radiotherapy recurrence) Accurated prediction of prognosis based on the pathologic features in specimens PLND through same incision Risk of perioperative mortality and morbidity Hospitalization, time lost from work Risk of incomplete excision(+ surgical margin) Risk of long term incontinence, ED Morbidity is usually temporary Visible incision, delayed morbidity (inguinal hernia) Ⅲ. 근치적치골후전립선적출술 : 방법, 술후결과및합병증 1. 방법 1947년 Millin에의해처음보고된이후, Campbell, 그리고 Walsh(1982) 에의해많은술기상의발전을이루어왔다. 회음부를통한접근에비해배꼽아래부터치골결합위 1cm까지정중부절개를통해복막외로접근하는치골후절개는대부분의비뇨기과의사가해부학적으로좀더친숙하며, 동시에골반내림프절절제술도시행할수있다는점, 필요시좀더광범위한절제면의제공이가능하다는장점이있으며, 과거에비해신경보존에의한발기부전의예방, 요실금빈도의감소, 배부정맥의결찰과정에서의과다출혈에대한개선에최근괄목할만한발전이있었다. 수술은양측골반림프절절제 60 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움
술을시행한후에내골반근막의절개, 심배부정맥의결찰, 후부요도의절단, 정낭및정관의박리, 방광경부절단후전립선제거, 방광점막의외번과요도-방광문합으로이루어진다. 수술전진단에서악성도가높거나, 양측성종물, 신경혈관다발부의경결소견을보이는경우신경보존을위한술기는피하는것이좋다. 요도카테타는역행성요도촬영에서누출이없으면통상적으로술후 7-14일경에제거한다. 2. 술후추적결과 술후결과는 T1, T2 환자를대상으로볼떄각각 5년과 10년의무진행률은각각 69-83%, 47-73% 를보였다.(Table 2) 최근국내에서 1990년에서 2003년까지임상적국소전립선암에대해근치적전립선적출술을시행받았던총 647명의한국인남성 ( 평균연령 64.5세, 40~80세 ) 을대상으로혈중 PSA치, 전립선생검글리손점수와임상적병기를이용하여병리학적국소암, 정낭침범및림프절전이의가능성을예측하여노모그램을작성하였다. 국내연구의결과는 60.9% 의환자가글리손점수 7 이상의나쁜분화도를보이고있어 Partin 등의연구결과와비교해서상대적으로높은비율을차지했고 (60.9% vs. 27%), 혈중 PSA치가 10 ng/ml이상인환자의비율도높았다 (52.4% vs. 30%). 혈중 PSA치 4.1~10.0 ng/ml의환자중마찬가지의나쁜분화도를보이는환자는 56.5% 로낮은혈중 PSA치에비해높은비율임이관찰되었다. 또한글리손점수 7 이상의환자중에서혈중 PSA치가 10.0 ng/ml 이하인환자가 43.4% 로관찰되었다. 한국인의병리학적국소암은 Partin등의결과와비교하였을때에낮은혈중 PSA치에서도나쁜분화도를보여상대적으로나쁜예후가예상된다. Table 2. Acturial(PSA based) 5- and 10-year non-progression rate in patients undergoing radical retropubic prostatectomy for clinical stages T1 and T2 cancer Series No. Patients(Year) Mean age mean FU. Mo Clinical stage UCLA Mayo Walsh Catalona Scardino 601(87-94) 3170(66-91) 1623(82-95) 1778(83-97) 1000(83-98) 65 65 59 63 62 34(12-237) 60 60.4(12-156) 48.3(1-164) T1-2,N0 T1-2 T1-2, NX(7% N+) T1-2, NX(2.4%N+) T1-2, NX(5.8%N+) Progression free rate,% 5-yr 10-yr 15-yr 69 70 83 78 78 47 52 70 73 68 73 근치적개복전립선적출술 61
3. 합병증 치골후접근시초기합병증으로는 30일내의사망 (0-0.2%), 과도한출혈, 직장손상 (0.2-0.6%) 및심부정맥혈전또는폐전색 (2%) 이있으며, 후기합병증으로는대표적으로방광경부협착, 요실금및발기불능을들수있다. 방광경부의협착을막기위해방광점막의외번이필요하다. 요실금은전체적으로약 10% 내외에서발생하며, 하루패드 1장이내인경우를요실금이소실된것으로간주할때약 1-4개월이걸린다. 발기불능은 3가지예후인자를가지고있다. 즉환자의나이, 병기및신경혈관다발의보존여부다. 현재까지의결과는약 50-60% 가술후발기능을회복할수있다. 표 3은기존의보고를종합한결과이다. Table 3. Perioperative complications and mortality of radical prostatectomy in contemporary series Complications Mortality Rectal injury Colostomy Ureteral injury Myocardial infarction Pulmonary embolism Thrombophlebitis/DVT Sepsis Wound infection or dehiscence Lympocele Prolonged fluid leak Premature catheter loss Anastomotic stricture Overall(N=3214) N % 10/3214 23/3214 0 2/890 21/3214 39/3214 35/3214 5/1472 51/3214 38/890 11/1796 11/1796 169/1890 0.3 0.7 0 0.2 0.6 1.2 1.1 0.3 1.6 4.3 0.6 0.6 8.7 Ⅳ. 근치적전립선적출술후추적 PSA는가장유용한재발의지표다. 술후혈중 PSA의즉정은반감기가약 3.2일인것을고려하면약 3-4주후 baseline level에도달한다고볼수있다. 이후 PSA가증가추이를보이면 PSA 재발또는생화학적재발이라하는데혈중 PSA의상승에따른한계치는보고자에따라 0.2-0.6ng/ml 까지다양하다. 따라서술후 PSA가이이상으로올라가면재발로간주한다. 62 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움
국소암에서근치적전립선적출술을시행한경우 17-31% 에서 5년내에혈중 PSA치가상승할수있는데이것은치료가실패했음을의미한다. PSA를기준으로 5년간재발을보이지않을비율은임상병기, Gleason score, 술전 PSA, 절제면양성여부등에의해차이를보인다. 임상병기 T1의경우 89-100%, T2의경우69-87% 를보이며, Gleason score 2-4의경우 91-98%, 5-7은 62-92%, 8-10은 46-74% 를나타낸다. 술후조직학적으로전립선내에국한된경우 91-97%, 전립선막을투과한경우 82%, 정낭침윤이있는경우 47-49%, 림프절전이가있는경우 15-29% 정도이다. 수술시의절제면음성시수술후 5년간암이재발하지않을확률은약 80% 이나양성인경우에는 42-64% 정도다. 그러나종양세포의분화도가나쁠경우에는절개면의암세포침윤상태가예후에별다른영향을미치지못한다. 술전 PSA가 0-4ng/ml 인경우 92-95%, 4.1-10ng/ml은 78-93%, 10.1-20ng/ml은 56-79%, 20ng/ml 이상은 45-70% 로보고되고있다. 또한 PSA가술전 20ng/ml 이상이면단일요소로전립선내에국한되어있을가능성이 30% 미만이고, 3년간 PSA 무재발생존률이 27% 에불과하다. 따라서술전 PSA도예후추정에중요한변수로생각된다. 절제면양성의경우 64% 인데비해음성의경우 83% 를보이고있다. 흥미있는것은절제면양성을보였다하더라도실제피막외침윤이동반되어있느냐없느냐에따라예후에차이를보인다는점이다. 따라서절제면양성의경우에도절제면의상태가어떠한가를꼭확인하는것이필요하다. 이중부위별로는방광경부의양성소견이가장나쁜예후를보여주고있다. PSA가 0.2-0.6ng/ml 이상이면국소재발인지아니면원격전이인지에대한감별이필요하다. 그러나아직까지도치료방침을결정할경우에가장어려운점은종양의재발위치를정확히추정하는일이다. 조직생검으로발견되는경우도 40% 를넘지못한다. 실제국소적으로재발할확률은약 10-25% 인데국소적재발이의심되어방사선치료를하는경우안하는것보다는국소적진행율을낮출수는있으나생존율에는별차이가없는것으로보고되고있다. 만일방사선요법을고려한다면 PSA 2배증가기간이 6개월이상, 절제면양성, 조직학적으로저또는중등급및정낭침윤이없는경우로제한하는것이좋겠다. 근치적전립선적출술후절제면양성이발견되었을경우즉시보조적인요법을병행해야하는가에대해서도많은논란이있다. 일반적으로 Gleason score나 PSA, 전립선피막침윤정도등을같이고려하여예후가나쁠것으로판단되는환자들에게방사선치료나호르몬요법등보조적방법을고려한다. 암세포의분화도가나쁘거나이미정낭까지침투되었던경우에혈중 PSA치가상승된다면이는원격전이가있음을의미할수있으므로전신적인호르몬요법을고려할수있다. 근치적개복전립선적출술 63
수술전호르몬억제는아직까지그효과가분명치않다. 원래 T3에서 T2로병기하향을목표로하였으나결과크기는감소가되지만병기하향은이루어지지않았고, T1/T2 에서도술전사용을하더라도 PSA 재발에영향을주지못하며, PSA 최저치까지의기간동안호르몬저항세포의전이가능성도배제할수도없다는주장이다. 또한불필요한경비의지출도지적되고있어서현재로서는부정적견해가지배적이다. V. 결론 근치적전립선적출술은국소전립선암환자에서완치를목적으로하는일차적치료방법이다. 따라서적정한환자의조건에서반드시시행되어야한다. 앞으로도삶의질적측면에대한지속적인술기의개선이이루어질것으로보이며, 이를바탕으로복강경을이용한수술이국내에서도국소전립선암환자의많은부분에서적용될것으로예상되며, 더나아가차세대에는 robotic surgery도많은기술적발전을이룰것으로보인다. 어떠한수술적방법을택하던지최상의수술적또는종양제어관련결과는술자의숙련도에따라좌우된다는점을잊어서는안된다. REFERENCES Andriole GL, Smith DS, Rao G, Goodnough L, Catalona WJ. Early complications of contemporary anatomical radical retropubic prostatectomy. J Urol 1994; 152: 1858-60 Blute ML, Bostwick DG, Bergstralh EJ, Slazak JM, Martin SK, Amling CL, Zincke H. Anatomic site-specific positive margins in organ-confined prostate cancer and its impact on outcome after radical prostatectomy. Urology 1997; 50: 733-9 Catalona WJ, Smith DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: intermediate-termresults. J Urol 1998;160:2428 Cookson MS, Fair WR. Neoadjuvant androgen deprivation therapy and radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. AUA Update Series 1997; 16: 98-103 Dillioglugil O, Leibman BD, Leibman NS, Kattan MW, Rosas AL, Scardino PT. Risk factors for complications and morbidity after radical retropubic prostatectomy. J Urol 1997;157:1760-7 64 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움
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