12) 대한한방부인과학회지 J Korean Obstet Gynecol. VOL.28 NO.4 : 118-125 (2015) http://dx.doi.org/10.15204/jkobgy.2015.28.4.118 IVF 로세쌍둥이를임신한여성의임신오조치험 1 례 대구한의대학교한의과대학부인과교실김정아, 김동철 ABSTRACT A Case Report of a Triplets Pregnant patient by in Vitro Fertilization with Hyperemesis Gravidarum Jung-Ah Kim, Dong-Chul Kim Dept. of Korean Obstetric & Gynecology, College of Korean Medicine, Daeguhaany University Objectives: The purpose of this study is to report the effects of herbal medicine and acupuncture on a triplets pregnant patient with hyperemesis gravidarum. Methods: A patient who was pregnant with triplets by in vitro fertilization (IVF) with hyperemesis gravidarum received treatment as an inpatient by herbal medicne and acupuncture. We evaluated the results of treatment by change of symptoms and visual analogue scale (VAS) about nausea. Results: After treatment, almost symptoms of hyperemesis gravidarum were improved. Vomiting and VAS of nausea were reduced and intaking was increased as treatment. Conclusions: This study suggests that Korean medicine mainly herbal medicine and acupuncture is effective on a triplets pregnant patient by IVF with hyperemesis gravidarum. Key Words: Triplets pregnancy, In vitro fertilization, Hyperemesis gravidarum, Gyullyeongbosaeng-tang, Acupuncture Corresponding author(dong-chul Kim) : Pohang Korean Hospital of Daegu Haany University, 907-8, Daejam-dong, Nam-gu, Pohang-si, Gyeongsangbuk-do, Korea Tel: 054-271-8002 Fax: 054-281-7464 E-mail: kdc072@dhu.ac.kr 118
J Korean Obstet Gynecol Vol.28 No.4 November 2015 Ⅰ. 서론 체외에서난자를직접조작하는모든기술을총칭하여보조생식술이라고하며불임증의치료방법중하나이다. 현재가장흔하게이루어지는보조생식술의형태가체외수정시술 (in vitro fertilization, IVF) 이다 1). 보조생식술시행에있어서는채취된난자의수가임신율에영향을미치므로과배란유도를시행하여체외에서수정이될수있는성숙된난자를가능한많이얻는것을목적으로한다. 이러한과배란유도의합병증으로다태임신이있는데다태임신은고위험임신으로, 조기분만, 저체중아출산, 임신성당뇨, 임신중독증과신생아사망률과이환율의증가등을초래한다 1). 임신에의한오심및구토는임신초기에발생하는소화장애로써모든임신부의과반수이상에서발생하는흔한증상이다. 흔히말하는입덧은불쾌감은있지만식성이나체중은영향을받지않으며오심과구토도그정도가심하지않고일시적으로임신 3개월이지나면대부분소실되는경향이있다. 그러나소수의산모에서는구토가아침뿐만아니라하루종일있고심지어밤까지도계속되므로수분, 전해질, 영양및신진대사의불균형을초래할만큼심한정도에이르는데, 이것을현대의학에서임신오조라한다 2). 근래에들어보조생식술에의한영향으로임신율자체의증가이외에다태임신의빈도도증가되었다. 다태임신이되었을경우, 일반적으로단태임신보다모체의신체적변화가더크다. 구체적 으로보면임신제 1삼분기에서구역과구토도더심하고모체혈량의증가도더크다 1). 이처럼태아및산모모두에게도위험도가높은다태임신인경우에나타날수있는임신오조및여러증상에대한한방적연구는거의찾아보기힘들고, 임신오조의한방치료에대한연구 3,4) 는다소찾아볼수있으나, 체외수정으로인한다태임신에관한한방적연구는찾아보기어렵다. 이에본저자는 대학교 한방병원에입원한체외수정후임신오조를동반한세쌍둥이임신환자 1명을대상으로한약, 침치료로증상개선에유의한결과를얻었기에이를보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 환자 : 유 (F/33) 2. 주소증 : 오심, 구토 3. 발병일 : 2013년 6월 6일 4. 초진내원일및치료기간 1) 초진내원일 : 2013년 6월 10일 2) 치료기간 (1) 2013년 6월 10일 ~2013년 6월 12일 : 입원치료 (2) 2013년 6월 15일, 19일 : 외래치료 (3) 2013년 6월 22일 ~2013년 6월 24일 : 입원치료 5. 산과력 : 1-0-0-1 6. LMP : 2013년 4월말 7. 과거력 : 없음. 8. 현병력체외수정으로세쌍둥이임신후 2013년 6월 6일부터오심, 구토증상심하게생 119
IVF 로세쌍둥이를임신한여성의임신오조치험 1 례 기면서양방병원에서양약복용하였으나효과별무하였다. 임신 6주로, 2주후선택적감수술고려중인상태로본원내원하여 2013년 6월 10일부터 2013년 6월 19 일까지한약및침치료받고, 2013년 6월 22일선택적감수술받은후본원재내원하여 2013년 6월 24일까지입원치료받았다. 9. 문진 1) 체격 : 白瘦人 2) 식욕 : 식욕부진 3) 소화 : 양호 4) 구갈 : 乾 5) 대변 : 1회 /1-2일 6) 소변 : 7회 / 일頻數 7) 수면 : 양호 8) 脈 : 緩滑 9) 舌 : 淡薄白苔 10) 기타 : 頭暈體倦 10. 변증 : 脾胃虛弱 11. 검사소견 1) 임상병리 (1) 2013년 6월 10일 : WBC 10500 /μl, Na 135.0(136~146) mol/l, U/A Glucose +/- 기타검사상정상 2) 초음파검사 : 2013년 6월 10일초음파검사상세쌍둥이임신 6주 (Fig. 1, Fig. 2). Fig. 1. Antenatal ultrasonography of 6 weeks triplets (2013.6.10). Fig. 2. Antenatal ultrasonography of 6 weeks one of triplets (2013.6.10). 12. 치료방법 1) 침치료 0.25 40 mm 1회용호침 ( 동방침구제작소, 한국 ) 을사용하였고 15분유침하였다. 內關 (PC 6), 足三里 (ST36) 에혈위당 15 mm의깊이로 1일 1회시행하였다. 2) 한약치료橘苓保生湯 6) 을하루 2첩 120 cc 3팩으로달여하루세번식후 30분분복하였다 (Table 1). 13. 평가방법환자가느끼는주관적인불편감을객관화하기위해편의상입원시의오심감을 10으로하여치료후의 VAS 수치를 120
J Korean Obstet Gynecol Vol.28 No.4 November 2015 매일동일한시간에 1회문진을통해측정하였다. 단, 외래치료시에는동일한시간에측정하지못하였다. 그외에식사량및구토횟수로호전정도를판단하였다. 14. 치료경과본증례환자는오후공복시에오심감더악화되는경향있었으며, 食入卽吐및복통증상은없었으나체중이임신전보다 1 kg정도감소하였다. 6월 10일입원당시식사는매끼식사평균 1/4 공기정도가능하였고오심감과함께트림증상을호소하였으나입원 3일째인 6월 12 일부터는오심 VAS 4로호전되었고구 토도없었으며트림증상호전되었다. 직장문제로입원치료가어려워, 퇴원후외래치료받으면서오심감 VAS 6으로다소증가하여일상생활에불편함호소하였고, 6월 22일선택적감수술시행후컨디션저하로오심및구토증상악화되어본원재입원하였다. 재입원 3일째인 6월 24일에는오심 VAS 4로다시호전되고식사량도평균 2/3 공기유지하면서일상생활가능하여본원퇴원하였다 (Table 1). 이후태아 1명을정상적으로임신유지하면서정상출산했음을확인하였다. Table 1. Progress of Treatment and Symptom Date Hospital/ outpatient Treatment Herbal medicine Acupuncture Nausea (VAS) Symptoms Vomiting (times a day) Intake (bowl/ meal) Bulping June 10 Hospital 10 1 1/4 ++ June 12 treatment 4 0 1/3 - June 15 Outpatient Gyullyeongbosaeng PC 6 6 0 1/3 + June 19 treatment -tang* ST36 6 0 1/3 + June 22 Hospital 8 2 2/3 ++ June 24 treatment 4 0 2/3 - * : 陳皮 8 g, 白朮 6 g, 生薑 5 g, 香附子白茯苓藿香砂仁黃芩 4 g, 草豆寇 3 g, 烏梅甘草 2 g : selective fetal reduction at June 22 Ⅲ. 고찰 근래들어보조생식술로인한임신이늘어나면서다태임신의발생이증가되고있다. 일반적으로다태임신은전체임신의약 1% 를차지하는것으로알려져있으며, 체외수정시술의증가로인해다태아발생률이 15~30% 로계속증가하는추세에있다 7). 하지만다태임신은단태임신에비해자연유산, 조산, 미숙아, 발육부진, 신생아사망률및유병률이높아다태임신으로분만된태아는장기적합병증치료등에대한부담이따르는것으로알려져있다. 산모의경우에도임신중독증, 자궁수축부전, 과다출혈등이자주발생하여산전산후관리에주의가필요하다 8,9). 고위험임신및고위험분만에해당하 121
IVF 로세쌍둥이를임신한여성의임신오조치험 1 례 는다태임신은태아의수가많을수록합병증의위험성이더증가하여 8,9), 이를치료하기위한방법으로과다다태임신시에는선택적감수술 (selective fetal reduction, SFR) 혹은다태임신감수술 (multi-fetal pregnancy reduction, MFPR) 등으로임신된태아수를줄이고자하기도한다 1,10). 한편, 대개임신 6주경부터시작되어 14~16주정도까지지속되는임신오조는증가된 hcg와 estrogen 과관계가있는것으로알려져있다. 단순한오심, 구토에서출발하여상당히중한상태로발전할수있다. 주로아침에심하지만하루종일지속되기도하고이때는적게자주먹으며메스꺼움과구토를자극하는음식은피하는것이좋다. 드물지만탈수나산염기, 전해질장애까지유발하는임신과다구토가나타날수있다 2,11). 서양의학에서는임신오조를심신과동반된모성의상부위장관질환의하나로보고있으며, 원인에대해서는명확하게밝혀지지않았으나 11) 위장관계의문제 12) 로, 정신적인문제와도관계가있다는연구도있으며 13) 특히, hcg가제일높을때빈도가높다는등의 hcg와의연관성에대한보고가있으나관계가없다는연구도있다 1,14,15). 경증의임신오조는위장장애, 경도의오심, 구토, 현훈, 불안등의증상이나타나는데, 가벼운경우는치료하지않아도자연소실된다. 중증의임신오조는계속되는구토로인하여탈수, 전해질불균형, 케톤뇨증, 체중감소, 단백질결핍등의경우, 임신부가급격히수척해질뿐만아니라태아의발육에도영향을미치므로반드시조기에치료해야한다 2). 임신오조의양방적치료의기본은체내탈수가일어나지않게수분, 전해질부족을교정하는데있다. 이를위하여나트륨, 칼슘, 염소, 젖산또는중탄산염, 포도당, 수분을구토가조절될때까지비경구적으로공급하여야한다. 오심과구토를완화시키기위해진토제도사용한다 1,16). 한의학적으로임신오조는衝脈의氣가상역하고胃가하강작용을실조하여발생하는데, 임신초기에월경이갑자기멈추고衝任의氣血이外泄하지못하고아래에모여胎元을양육하므로衝氣가偏盛하여경맥을따라상역하여胃를침범하여발생한다. 임신오조는임신부의체질과장부기능의실조와관련이있다. 만약비위가허약하고肝胃가불화하면상역하는衝氣가허약함을틈타胃를침범해서胃의하강작용이장애를받아오조가발생한다. 대개오조가임신 3개월후부터점차소실되는것을 景岳全書, 婦人規 17) 에서는 蓋胎元漸大, 則臟氣僅供胎氣, 故無暇上逆矣. 라하였다. 이는태아가점차커지면장기가태기에공급되므로상역하지않음을설명하고있다 2). 한의학에서임신오조의치료원칙은調氣和中, 降逆止嘔를위주로한다. 장부기능이정상이고기혈이조화를이루면구역은스스로완화된다고보고, 흔히구토물의상태와환자의口感으로한열허실을변별하여치료한다 2). 특히본증례의환자처럼오심구토, 不食, 或嘔吐淸水, 頭暈體倦, 舌淡苔薄, 脈緩滑한경우를脾胃虛弱으로변증할수있다 18). 脾胃虛弱의임신오조에香砂六君子湯, 保生湯을활용한다고되어있는데 2), 健脾와安胎의목적으로橘苓保生湯을처방하였다. 橘苓保生湯은 晴崗 122
J Korean Obstet Gynecol Vol.28 No.4 November 2015 醫鑑 6) 에保生湯의加減辨方으로임신하여胃弱惡阻하는데쓰인다. 침치료는위장질환에상용하며脾胃虛弱형임신오조에사용하는足三里와脾胃不和로인한구토등일체내장질환에응용하는內關혈자리를선혈하였다 19). 본증례환자는발병일로부터 4 일후, 비교적조기에치료를시작하였기때문에전해질불균형이약간있었으나심각한상태는아니었다. 입원치료전, 오심감이아침뿐만아니라종일지속되었으며, 특히오후공복시에오심감더악화되어구토증상도함께나타나일상생활이불가능한상태였다. 식사는가능하였으나평소식사량의 1/4 정도로감소하였고, 구토로인해섭취량부족으로 1 kg 정도의체중감소가있었다. 입원하여한약및침치료시작한지 3일째부터는오심증상은 VAS 10에서 VAS 4로완화되었고구토, 트림증상은나타나지않았다. 직장문제로인해증상이완전히없어지지못한채퇴원하여증상이악화되는아쉬움이있었다. 특히다태임신위험으로인해선택적감수술을받았음에도불구하고심리적불안정및컨디션저하로전반적인증상이악화되었다. 다소짧은기간이지만입원치료하면서안정취한후일상생활가능하여본원퇴원하였다. 이후정상적으로임신유지하면서무리없이출산했음을확인하였다. 최근체외수정의성공률이증가하면서보조생식술을시행하는난임환자들이점차늘어나고있으며이와동시에보조생식술로인한다태임신이점차증가하고있다. 다태임신으로나타날수있는증상에대해적극적인한방치료연구가필요한실정이지만기존의연구는장등 5) 의쌍태아임신에서일측태아사망후한약치료로나머지태아의정상분만증례보고, 정등 20) 의체외수정을통한다태임신중발생한뇌출혈환자증례보고외에는찾아보기어렵다. 본증례의경우처럼불량한예후를가진고위험다태아임신부가양방치료에도임신오조지속되었으며, 특히선택적감수술시행후증상악화되는등양방적치료의한계점에대해한방적인변증치료가적극적으로필요한경우라고판단된다. 본증례를통해산모및태아의위험도가높은다태임신인경우, 단기간입원으로안정취하면서한약, 침치료가임신오조에효과가있었음을확인할수있었다. 또한임신오조가심한와중에선택적감수술로인한제반증상악화에대해서도한방치료가심리적불안정및증상완화에효과가있었음을확인하였다. 한방치료를통한자연임신확률을높이는것이중요하지만, 본증례와같이불가피하게양방보조생식술을받은후다태임신이되었을때, 임신오조뿐만아니라그외동반할수있는증상에대한적극적인한방치료의연구역시필요하다고사료된다. Ⅳ. 결론 2013년 6월 10일부터 2013년 6월 24일까지 대학교 한방병원에내원한체외수정시술로세쌍둥이를임신한임신오조환자에대해한약과침치료를통해오심, 구토감소등전반적인증상에효과가있다는결론을얻었다. 123
IVF 로세쌍둥이를임신한여성의임신오조치험 1 례 참고문헌 Received : Oct 24, 2015 Revised : Oct 25, 2015 Accepted : Nov 07, 2015 1. Korean society of obstetrics and gynecology. Obstetrics. The 4th. Seoul:Korea Med. 2008:601-23, 869. 2. The society of Korean obstetrics and gynecology. Oriental obstet & gynecol. Seoul:Euiseongdang. 2012:493-9. 3. Kim SJ, Kim DC, Baek SH. Clinical study for the two cases complaining hyperemesis with vaginal bleeding or abdominal pain after IVF. J Korean Obstet & Gynecol. 2005;18(2):176-85. 4. Lee JH, et al. Case Report of a patient with herpes zoster and hyperemesis gravidarum. J Korean Obstet & Gynecol. 2015;28(2):165-73. 5. Zhang KH, et al. A case report of normal delivery using herbmed of twin pregnancy with one fetal death intrauterine. J Korean Obstet & Gynecol. 2004;17(2):187-93. 6. Kim YH. Chunggangeuigam. Seoul: seongbosa. 2001:412-3. 7. Kim CH, Lee YI. Obstetric outcomes of twin pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer. Obstetrics & Gynecology Science. 2000;43(9):1640-5. 8. Katz P, Nachtigall R, Showstack J. The economic impact of the assisted reproductive technologies. Nat Cell Biol. 2002;4:29-32. 9. Gang EH, et al. Pregnancy outcome of in vitro fertilization twin pregnancies compared with normally conceived twin pregnancies. Obstetrics & Gynecology Science. 2000;43(9):1597-603. 10. Jang HY. Experience of decision making about multifetal pregnancy reduction in women receiving assisted reproductive technology. The graduate school seoul national university. 2014. 11. Yoo YK, et al. A case report of urinary infection in hyperemesis gravidarum. J Korean Obstet & Gynecol. 2008; 21(1):276-85. 12. Devitt NF. Hyperemesis gravidarum: a case report suggesting new concepts and research needs. Fam Pract Res J. 1991;11(3):279-82. 13. Hod M, et al. Hyperemesis gravidarum. A review. J Reprod Med. 1994;39(8): 605-12. 14. Soules MR, et al. Nausea and vomiting of pregnancy: role of human chorionic gonadotropin and 17-hydroxyprogesterone. Am J Obstet & Gynecol. 1980;55(6): 696-700. 15. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH. Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects. Am J Obstet & Gynecol. 1992;167(3): 648-52. 16. Yang SJ, Cho SH, Jin CS. Clinical study for the 8 cases of the hyperemesis patients. J Korean Obstet & Gynecol. 2002;15(3):190-9. 17. Zhang GB. Buin-kyu, Kyungakjeonshu. Seoul:hanmieuihak. 2006:1773-4. 18. Kim TH, et al. Clinical study for the 124
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