Hanyang Medical Reviews Vol. 31 No. 3, 2011 167 특수부서의감염관리 : 투석실과내시경실을중심으로 Infection Control for Hemodialysis and Endoscopy Unit 최정실 가천의과학대학교간호학과 Jeong Sil Choi, Ph.D. Department of Nursing, Gachon University of Medicine and Science, Incheon, Korea 책임저자주소 : 406-799, 인천광역시연수구연수동함박뫼로 191 가천의과학대학교간호학과가천관 1006호 Tel: 032-820-4211, Fax: 032-820-4201 E-mail: jschoi408@empal.com 투고일자 : 2011 년 6 월 9 일, 심사일자 : 2011 년 6 월 10 일, 게재확정일자 : 2011 년 6 월 23 일 Abstract Patients undergoing dialysis are already at risk of certain types of infections resulting from underlying disease or condition. Dialysis-associated infections include access site infection, bacteremia, peritonitis and blood-borne pathogens. So, to prevent these infections, infection control should be recommended; he modialysis water processing and distribution system: disinfection of dialysis machines; and step for prevention of blood-borne pathogen transmission in the dialysis setting. The causes of endoscopy associated infection are multi-factorial. So, to minimize the risk of infection, healthcare workers must ensure that equipment is designed and maintained properly and that guidelines for reprocessing are strictly followed. Key Words: Dialysis; Endoscopy; Infection control 서론병원이라는환경은다른곳에비하여각종병원균을가진환자가많고각종처치가자주시행되는곳으로감염에노출될위험이높다. 병원의여러부서가운데혈액이나체액의노출이많고, 침습적인처치가주로이루어지는특수부서에는투석실과내시경실이있다. 특히투석실은혈액노출이많은부서로직원들의혈액매개감염뿐아니라환자들에게집단감염의발생이종종보고되기도한다 [1]. 내시경실은점막에접촉하는기구를다루는부서로적절한소독과멸균법이요구되며, 부적절한소독으로많은사회적문제를야기한바있다. 따라서, 의료관련감염을예방하기위한지침의준수가필요하며, 여기에는장비의관리및소독, 의료인의감염예방및교육적인측면, 환경적인측면이고려되어야한다. 이에투석실과내시경실에서준수되어야할감염관리지침을이상의네가지측면에서설명하고자한다. 본론 1. 투석실의감염관리투석이란신체에서생기는대사의산물을신장에서확산과삼투현상으로제거하는과정이며, 혈액투석이나복막투석은신장이기능을잃었을때시행된다. 혈액투석은심혈관계와직접적인관련이있어서투석에관련되는감염으로혈관통로의감염, 균혈증등이발생하고, 복막투석의경우복막염이발생한다. 따라서투석에필요한물품을준비하거나투석을실시할때철저한무균술을준수하고, 적절한기구의멸균과소독관리, 투석용수및투석액관리, 적절한환자배치, 환자및의료인교육, 정기적인감염감시와같은요소들을철저히관리함으로써투석실감염을최소화시킬수있다. 투석실에대한지침을제공하는기관들은 American Nephrology Nures Association
168 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 3, 2011 (ANNA), Association for the Advancement of Medical Instrument (AAMI), Food and Drug Administration (FDA), Health Care Financing Administration (HCFA), Center for Disease Control and Prevention (CDC), National Kidney Foundation (NKF) 등이있으며, 각종기관에서제시되는지침을준수하는것이중요하다 [2,3] 1) 투석용수의관리투석용수는분말로부터투석농축액제조, 투석액제조, 투석기재사용을위해처리하는데사용된다. 투석용수는환자에게해를줄수있는화학적, 세균학적, 내독소에의한오염원이제거되어야한다. 투석용수를관리하기위하여연수기, 탄소나미립자필터, 탈이온기, 역삼투압, 자외선등이사용되며세균이나내독소를관리하게된다. 이러한방식으로관리된투석용수는운반및저장체계에서도적절한원칙이준수되어야한다. 수송파이프는금속인경우구리, 납, 아연에의해오염될수있기에플라스틱재질이좋으며, 불필요한파이프라인이나투석용수가닿지못하는공간은미생물의서식처가될수있기에없어야한다. 파이프속의물은지속적으로흘러야하며, 파이프가장자리끝의속도는직접수송체계의경우최소한초당 0.5 m, 간접수송체계는루프 (loop) 의근위부속도가초당 1 m 이상이어야한다. 저장탱크는세균오염에취약하기에만약사용한다면가능한작은크기로제작하는것이좋으며, 정체하는구역없이지속적으로흐름이유지되어야한다. 원뿔이나사발모양으로만들고꼭지점에출구가있어야한다. 출구에는세균을걸러주는울트라필터등세균오염을방지하는장치가있는것이좋다. 세균오염을방지하기위해탱크의덮개는공기를차단할수있어야하고, 유입공기는 0.2 미크론의소수성필터로걸어주어야한다. 탱크는효과적으로소독할수있는장치가있어야한다. 저장탱크는들여다보는관이있으면안되고, 넘치는것을막기위한관은오염을방지하는장치가있어야한다. 용수분배시스템에방광탱크 (bladder tank) 를만드는것은탱크안쪽소독이어렵기때문에권장하지않는다. 모든파이프와저장탱크는정규적으로소독해야하며, 세균수 50 CFU/mL, 내독소 1 EU/mL를초과하지않아야한다 (Fig. 1). 모든파이프와저장탱크소독은적어도월 1회수행해야하며, 문제가발생하거나필요시더자주수행한다 [3,4]. 2) 투석액과투석용수의미생물학적, 화학적감시투석액이란투석을마친용액이며투석용수는투석전에투석을위해준비된용액을의미한다. 투석에사용되는모든물은 AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrument) 기준에부합되어야한다 [3,4]. 투석액과투석용수관리담당자는사전에교육과훈련이필요하고정확한방법으로미생물학적인감시를실시한다. 투석에사용되는물처리시스템을설치한이후처리된물은처음시점과정기적으로관리하는것이사용자의중요한업무이며책임이다. 미생물검사를위한검체는투석수가분배되는파이프의처음과끝부분에서채취하며, 가능하면재사용하기위해공급되는배출구나중탄산염 (bicarbonate) 탱크배출구도검체를채취한다. 투석용수공급시스템에대한미생물검사는적어도월 1회시행하며, 만약교정범위를벗어나면해결될때까지매주실시해야한다. 투석용수나투석액공급체계가새로설치되거나기존시스템에변화가있는경우에는검사결과가안정될때까지 1달동안매주마다검사를실시한다. 검체채취는소독되기전, 투석용수나농축액으로준비되기위해서기계에들어가기직전, 투석액정화및위생처리중, 투석기에서또는어디에서나채취되어야한다. 투석전에투석을위해준비된투석용수, 투석을마친투석액, 투석기 (Hemodialyzer) 의재사용에사용되는투석용수의허용기준은세균수 200 CFU/mL이하, 내독소 (endotoxin) 2 EU/mL이하이다. 투석액및투석용수 (product water) 에서교정수준 (action level: 더높아지기전에조치를취해야하는오염농도 ) 은세균수 50 CFU/mL, 내독소 (endotoxin) 1 EU/mL 이며신속하게이수준이하로떨어지도록올바른조치가취해져야한다 (Fig. 1)[3]. 검사결과가허용기준을초과할경우반복검사를실시하며, 결과가안정될때까지매주검사를실시하며, 임상적으로문제가있거나균혈증이발생하고의사나감염관리전문가에의해의의가제기되면추가검체를수집해야한다. 만일세균오염이의심되나검사결과가음성이면바이오필름 (biofilm) 유무를확인한다. 역삼투압 (RO) 이나탈이온제 (deionizers) 가이용된다면적어도매년화학적모니터링을실시해야하며, 만약다른투석수처리방법을사용한다면
Infection Control for Hemodialysis and Endoscopy Unit 169 Review dialysate culture results Results 50 Results 50 199 Results 200 Notify Facility Manager & Biomedical Technician Notify Medical Director, Facility Manager & Biomedical Technician Review culture & disinfection logs Review culture & disinfection logs Disinfect equipment or water system if necessary No Disinfect equipment or water system if necessary Redraw sample Redraw sample Yes Yes Results < 50 Results < 50 Repeat this site in next regular monthly sample collection Yes No Notify Medical Director, Facility Manager & Biomedical Manager Initiate troubleshooting protocol Resume/Continue Routine Monthly Testing Yes Determine whether equipment should be removed from patient use Notify Medical Director, Facility Manager & Biomedical Manager No -Evaluate/correct sample collection technique -Evaluate/correct bicarbonate preparation/ distribution technique -Evaluate/correct water system components -Evaluate/replace equipment ultrafilters -Evaluate/implement biofilm removal protocols Results < 50 Redraw sample Fig. 1. Example of decision tree that can be used to evaluate culture results and initiate corrective action, if necessary (Modified from Ref. 4).
170 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 3, 2011 더자주실시해야한다. 화학적모니터링의검사는최소 1 년에한번실시해야하며, 이동식물공급체계나화학적오염이의심되는경우더자주검사를실시하여야한다. 화학적최대오염기준은 AAMI 기준에부합되어야하며 (Table 1), 탄소필터를처음설치시에는적어도매 4시간마다클로라민 (chloramine) 농도가 AAMI에부합되는지검사하여야한다 [4]. Table 1. Maximum Allowable Chemical Contaminant Levels in Water Used to Prepare Dialysate and Concentrates from Powder at a Dialysis Facility and to Reprocess Dialyzers for Multiple Use* Maximum Contaminant Concentration (mg/l) Contaminants with documented toxicity in hemodialysis Contaminants normally included in dialysate Other contaminants Aluminum Chloramines Free Chlorine Copper Fluoride Lead Nitrate (as N) Sulfate Zinc Calcium Magnesium Potassium Sodium Antimony Arsenic Barium Beryllium Cadmium Chromium Mercury Selenium Silver Thallium Aluminum Chloramines Free Chlorine Copper Fluoride Lead Nitrate (as N) Sulfate Zinc 2 (0.1 meg/l) 4 (0.3 meg/l) 8 (0.2 meg/l) 70 (3.0 meg/l) 0.006 0.005 0.1 0.0004 0.001 0.014 0.0002 0.09 0.005 0.002 * The physician has the ultimate responsibility for ensuring the quality of water used for dialysis Unless otherwise noted Modified from Ref. 4 3) 투석기관리혈액펌프는안정되고정확한혈류흐름속도를유지하면서환자의혈액을펌프나투석기 (hemodialyzer) 로보내는역할을담당한다. 투석기에는세종류의순환방법이있는데재순환법 (recirculating), 일회통과재순환법 (single pass-recirculat ing), 한번만통과되는일회통과법 (single-pass) 이있다. 재순환법기계는투석동안투석기를통하여반복적으로투석용수가순환하는것이다. 재순환일회통과법기계는저장소가있어서지속적으로신선한투석용수를부분적으로교체하는것이며, 일회통과법은일단배출된용수는버리는것이다. 일회통과법의세균오염수준이가장낮다 [5,6] 6 재순환법에서는통로에존재하는모든액체는처음사용하기직전과매환자사용후즉시소독되어야한다. 이러한재순환과정중투석액이혈액에노출되었다면혈액매개감염을방지하기위해철저히소독해야한다. 일회통과법에서는투석액이혈액에노출되더라도오염된혈액이환자에게도달할수없기때문에기계내부의통로를소독할필요는없다. 투석기의외부표면은매환자마다청소되고소독되어야한다. 1:100 희석한락스로소독한다. 내부투석액, 투석액이농축되는통로, 그리고물또는투석용수가들어오는파이프나튜브는소독을한다. 열을이용 (>80, >176 ) 하거나표백제 (bleach), 포름알데하이드 (Formaldehyde), 과초산 (paracetic acid), 글루탈알데하이드 (Glutaraldehyde) 를제조회사의권장사항에따라사용한다. 투석기로부터배출된폐기물은기계속으로다시들어가지않도록하며, 역주입방지체계가있어야한다 [5-7]. 4) 투석과정에서의소독투석과정에사용되는소독제에는여러가지가있으며, 국내외기관의승인을얻은공인된소독제를선택하여소독을실시한다. 일부소독제중소독제의특성별로투석과정에사용되는소독제와특성을알고사용하여야한다. 글루탈알데하이드 (Glutaraldehyde-based) 는과초산계열 (peroxyacetic acid) 소독제제조회사의권장사항대로사용하면기계의부식작용이없고효과가좋다. 염소계열소독제 (Chlorine-based disinfectant; sodium hypochlorite solution; bleach) 는정해진농도로사용되면대부분투석과정에편리하고효과적인소독제이나환경에서의유해성이나잔류염소의부식작용이문제가되므로소독제를사용후 20-30분이내적절한헹굼과정이필수적이다. 헹굼과정에사용되는물에그람음성균이있을경우하루동안증식이가능하므로투석을마친후보다는시작하기전소독제
Infection Control for Hemodialysis and Endoscopy Unit 171 를사용하는것이좋다. 포르말린 (Formaldehyde) 소독제는부식기능이없고, 소독효과의지속작용이우수하여 system을작동하지않은상태에서투석기속에남아있어도된다. 발암물질이며, 점막에자극을줄수있어서환경에위해하다. 이외에도소독제가아닌 80 이상의뜨거운물을사용하는고온소독법 (Hot water disinfection system) 과적절한오존농도를이용하여소독하는오존소독법 (Ozone disinfection system) 이있다. 바이오필름을제거하는오존수준은 0.5 ppm이권장되며소독이후잔류오존농도는 0.1 ppm을초과하지않아야한다. 오존을소독에사용시오존생성기근처에공기중오존모니터설치가권장된다. OSHA에서는공기중오존의최대허용농도치가 8시간동안 0.1 ppm이며, 15분동안 0.3 ppm을제시하고있다 [5,6] 역에서투약준비나물품공급의수단으로사용되지않아야한다 [5,7]. (1) 혈액매개감염관련검사투석을처음시작하는환자들은모두 HBV 검사를시행하여환자의면역상태를확인한다. 만성투석환자들은정기적으로 HBV (HBsAg, total anti-hbc, anti-hbs), HCV 검사를시행하고적절한관리를한다. anti-hcv 음성이나지속적으로 ALT 수치가비정상인환자들은 HCV RNA 검사를한다. 그러나투석환자들에게정기적으로 HDV, 후천성면역결핍증검사를할필요는없다. 투석실에근무하는의료인에게 B형간염예방접종후결과확인을위한검사이외의정기적인 HBV, HCV, HDV, 후천성면역결핍증검사를할필요는없다 [6,8] 5) 투석실에서혈액매개질환의예방투석실은투석과정에서혈액노출이많은부서로이를관리하기위하여감염관리지침의준수가필수적인부서이다. 투석실에근무하는모든의료진들은반드시표준주의지침을준수하여야한다. 혈액이나체액에노출우려시개인보호장비 (PPE: personal protective equipment) 로방수성가운, 장갑, 마스크, 고글이나눈보호장비를착용하고, 혈액이떨어졌을때장갑을착용한후즉시중간수준의소독제나 100배희석한염소소독제를혈액위에부어둔후린넨이나휴지등을이용하여혈액을덮어스며들게하여닦아낸다. 오염된부분을모두닦아낸후눈으로보이는혈액이없을때다시한번새린넨이나타올등을이용하여오염된부위를소독및닦아낸다 [7]. 특히투석실에서는 B형간염의전파사례가보고되어왔고, 이러한사유로감염예방지침이정규적으로엄격히검토되어야한다. 각각의투석실스테이션근처에장갑을준비해놓도록하고, 장갑을벗은후, 환자마다접촉한사이, 손에오염이발생한경우손씻기를수행한다. 투석실에비치된어떤항목의물품이라도, 기계표면을포함하여, 일반지역으로다시반환되거나다른환자에게사용할경우에는반드시세척과소독과정이이루어지거나 1회용으로버려져야한다. 사용하지않은약과물품 ( 주사기, 알콜솜, 테이프, 드레싱등 ) 도버려져야한다. 청결과오염지역이명확히구분되어야하며, 공동으로사용되는카트, 트레이는감염구 (2) B형간염예방접종및관리 B형간염항체가없는환자와직원들은모두 B형간염예방접종을실시하며, 예방접종시삼각근에근육주사한다. 예방접종을실시한모든사람은마지막접종 1-2개월후에 anti-hbs 검사를실시하여접종결과를확인한다. 항체가 10 miu/ml 이상을적절한반응자로평가한다. B형간염백신미반응자는 3회의접종을한번더실시하고항체생성여부를확인한다. 두번째접종에서도항체가형성되지않은경우에는추가접종을하지않는다. B형간염백신반응환자들은매년 anti-hbs 검사를실시한후항체가 10 miu/ ml 미만으로떨어진경우에는 B형간염부스터접종을하며, 부스터접종후항체가검사는필요하지않다. B형간염항체양성인경우예방접종을실시하지않으며, 매년항체검사를주기적으로실시한다. 적절한항체가없는직원에게는혈액매개주의에대한교육을실시하고노출시즉시조치를받을수있도록한다. B형간염에감수성이있는환자 ( 항체가 10 miu/ml 미만 ) 는매달 HBsAg 검사를시행한다. HBsAg 양성전환이있을경우관련원인을확인하고, 병원내에서의감염이의심되면추가환자확인을위한조사를시행한다. HBsAg 양성환자는별도의장비, 물품등이준비된별도의분리된 B형간염환자전용공간에서투석을시행하며 B형간염환자를담당하는간호사는감수성이있는환자들을담당하지않으며 B형간염환자에게사용한투석기는재사용하지않도록
172 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 3, 2011 한다. 만성B형간염환자는감염관리를위한정기적인추후검사가필요하지않다. 매년 anti-hbs 항체가 10 miu/ml 이상이면서 anti-hbc 음성인환자들에게부스터접종필요성을평가하기위해 anti-hbs 검사를실시한다. anti-hbs와 anti-hbc 모두양성인환자는정기적인추후검사가필요하지않으며 B형간염에면역력이있으므로 B형간염환자와감수성환자사이의완충역할을할수있다. B형간염환자와공간뿐아니라직원까지공유할수있다. anti-hbc가양성인환자는총 anti-hbc와 IgM 항체검사를실시한다. 1 총 anti-hbc가음성이면감수성이있는환자로판단하여예방접종을시행한다. 2 총 anti-hbc 양성이고 IgM anti-hbc 음성이면예방접종을시행한다. - 재예방접종후 anti-hbs가 10 miu/ml미만이면 HBV DNA 검사를한다. - HBV DNA가음성이면감수성있는환자로보고 HBsAg 검사를매달시행한다. - HBV DNA가양성이면과거감염혹은낮은수준의만성감염으로보며추가검사가필요하지않다. 3 총항체와 IgM anti-hbc가모두양성이면최근감염환자로서 4-6개월에 anti-hbs 검사를시행하며, 추가로정기적인검사는필요하지않다. 이외에도 C형간염감염환자는격리가필요하지않으며, 투석기를재사용할수있다. 매달 ALT 검사를시행하면조기에감염발견을위해좋으며, 이유없이 ALT가상승하는경우가아니면 6개월마다 anti-hcv 검사를시행해도충분하다. anti-hcv가음성이나 ALT가지속적으로높으면 anti- HCV검사를다시시행하고 HCV RNA 검사를고려한다. 그리고 anti-hcv 양성전환환자가발생하면투석실에서전파되었는지확인하고, 투석실에서전파되었다면 anti-hcv 검사를자주시행하도록한다. 후천성면역결핍증환자의경우감염주의만으로도충분히감염을예방할수있고정기적인후천성면역결핍증감염확인은필요하지않다. 후천성면역결핍증에감염된환자를다른환자들로부터격리하거나투석기를분리하거나담당의료인을구분하지않아도된다. 또한투석기를재사용해도된다 [6,8] 6) 투석용혈관계 (Vascular ascess) 감염관리투석에사용되는누공 (Fistula) 의종류에는외부동정맥누공 (External arteriovenous fistula), 내부동정맥누공 (In ternal arteriovenous fistula), 이식동정맥누공 (Graft arteriovenous fistula) 등이있다. 투석을위해일시적으로카테터를삽입하는경우카테터의종류, 삽입부위, 삽입방법등에따라감염률다양하다. 이때감염을예방하기위하여무균술이필수적 ( 멸균장갑, 멸균된긴소매의가운, 멸균된대방포를사용하는것이좋으며최소한멸균장갑이라도착용하도록 ) 이다. 피부에캐뉼라를삽입전위치를확인하고, 관찰하고, 촉진해본다. 삽위부위를소독한후환자나의료진이캐뉼라가삽입될피부를만졌다면다시소독을해야한다. 70% 이소프로필알콜 (isopropyl alcohol) 에 2% 클로르헥시딘글루코네이트 (chlorhexidine gluconate) 가첨가된피부소독제로소독하거나, 70% 알콜 (alcohol) 로닦은후 10% 포비돈 (povidone iodine) 으로소독하는방법으로피부를소독한다 (Fig. 2). 가이드와이어를교체시새로운카테터를다루기전에새멸균장갑으로교체한다. 2. 내시경실의감염관리내시경이진단및치료목적으로사용영역이확대되면서환자들의입원기간이나수술로인한합병증이줄어들었으나, 내시경시술로인한감염의유발기회는점차증가하고있고, 실제로내시경과관련된감염들에대한보고들이나오고있다. 일반적으로내시경과관련된감염들은내시경및 Fig. 2. Disinfection and needling of fistula site.
Infection Control for Hemodialysis and Endoscopy Unit 173 내시경의보조물들의세척이나소독이적절하게되지않아유발되는것으로알려져있는데, 연성내시경과대장내시경은세개의좁고긴관이있어세척이나건조가어렵고 65 이상의열을가하면, 손상을받기쉬우며, 또한세척이나소독을위한시간에많이걸려서적절한내시경의관리가이루어지기힘들기때문이다. 내시경은피부를뚫거나인체의무균적인강 (body cavities) 에들여보내는경우또는점막이나손상된피부에접촉을해야하는경우가대부분이므로사용후멸균이필요하며멸균이불가능할경우에는, 아포를제외한결핵균을포함한모든균을사멸할수있는높은수준의소독 (high - level - disinfection) 을해야감염을예방할수있는물품 (Semi- critical items) 들이다 [2] 내시경관리지침은미국내시경학회 (the American Society for Gastrointestinal Endoscopy; ASGE), 미국병원역학회 (the Society for Healthcare Epidemiology of America; SHEA) 및내시경관련여러전문가대표들이내시경관련최신지견에대한논의를거쳐합의된위장관내시경의재처리에대한지침을제시하고있다 (Fig. 3)[9,10]. 1) 내시경세척내시경은제조회사지침에따라매사용시마다압력 / 누수 검사를시행하며분해가능한내시경부속품은가능한한분리해서효소세정제에내시경과부속품을완전히침적한다. 내시경을소독전에는반드시세척을실시한다. 제조회사의권고사항에따라사용후즉시밸브, 채널, 연결부를비롯한모든분리할수있는부분을포함하여내시경전체를효소세정제로꼼꼼하게세척하며모든채널을솔을이용하여세척하고물로씻어내어혈액과조직을비롯한유기물과잔유물을제거한다. 세척과정동안밸브를반복작동시켜서모든표면에접근이용이하도록한다. 부드러운천, 스폰지, 솔을사용하여내시경외부표면과구조물을세척한다. 세척시에는모든표면에솔이닿도록내시경의채널, 부분, 연결부, 구멍크기에맞는적절한솔을사용한다. 세척기구는 1회용을사용하거나환자마다사용후완전히세척해서소독 / 멸균과정을거친다. 세정에사용하는효소세정제는살균작용이없고미생물성장도늦추지못하므로매번사용후폐기한다. 생검겸자나기타절개기구등점막을통과하는재사용내시경부속물은높은수준의소독이부적절하므로, 위에서언급된방법으로사용시마다기계적인세척을하고멸균한다. 재사용내시경부속물과내시경구조물중오염물질과유기물질의세척이어려운부분은초음파세척기를사용할 Fig. 3. Different methods for reprocessing endoscopes (Modified from Ref. 9).
174 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 3, 2011 수있다 [2,9,10]. 2) 내시경소독점막과접촉하는내시경과부속물은준위험기구로분류되며사용시마다높은수준이상의소독을해야한다. 높은수준의소독 / 멸균제로 FDA 승인을받은높은수준의소독제나멸균제를사용한다. 준위험기구의소독시노출시간과온도는높은수준의소독제특성에따라다르다. 잘설계된실험연구결과가뒷받침되고, 전문가단체에서승인되고, 대체노출시간이준위험기구의소독에효과적이라고증명되지않았다면 FDA에서승인한높은수준의소독제제품표지에명시된방법을따른다. FDA에서는 25 온도에서제품에따라 2% 글루타알데하이드 (glutaraldehyde) 를 20-90분노출하는것이상의높은수준의소독을권고하고있다. 그러나많은과학적인연구와전문가단체에서는 20 에서 2% 글루타알데하이드를 20분이상노출하는것이효과가있다고지지하고있다. 의료기관내에서소독제의선택과사용은다양하게변할수있으며, 지침이쓰여질당시존재하지않았던제품도사용할수있다. 새로운소독제가상용화됨에따라내시경소독에사용되는소독제를선택하는데책임이있는직원이나위원회에서는 FDA 승인여부와과학논문에서증명된정보를토대로제품을선택하도록한다. 내시경과부속물을높은수준의소독제나멸균제에완전히침적하여소독제가모든채널을통과하도록한다. 내수성이없는위장관내시경은단계적으로폐기한다. 내시경자동세척소독기 (automated endoscope washerdisinfector) 를사용하는경우자동세척소독기내부에서내시경과내시경부속물이효과적으로소독될수있도록주의한다. 예를들어십이지장내시경의 elevator wire 채널은대부분의자동세척소독기에서효과적인소독이되지않기때문에이런경우에는손으로소독을해야한다. 사용자는내시경제조회사와자동세척소독기제조회사로부터모델별소독지침을확보하여살펴보고사용방법을확인하도록한다. 자동세척소독기를사용한경우, 내시경과내시경부속물을내시경제조회사의권고사항대로소독기내에위치시키고자동세척소독기연결부위와채널을연결시켜서내시경내부의모든표면이높은수준의소독제나화학멸균제에완전히노출될수있도록한다. 자동세척소독기의소독과정이중단된경우높은수준의소독이나멸균이되었다고보장할수없다. 틈이있는디자인은자동세척소독기의효과를 감소시키므로, 감염관리담당자는정기적으로 FDA 권고사항, 제조회사주의사항, 감염을유발하는자동세척소독기의문제점에대한연구보고를검토하도록한다 [2,9,10]. 3) 내시경헹굼및보관높은수준의소독후에는멸균증류수또는수돗물로내시경을헹구고채널을씻어서소독제 / 멸균제를제거한다. 사용한헹굼액은사용후버리며, 70-90% 에탄올이나이소프로필알코올로채널을씻어내고압력공기로건조시킴으로. 마지막건조단계에서물로전파되는미생물에의한내시경재오염가능성을크게줄일수있다. 내시경을보관할때에는건조가잘되도록수직으로걸어둔다. 제조회사의권고사항에따라뚜껑, 밸브, 분리가능한부속물을분리해둔다. 소독과정중렌즈세척과헹굼에사용되는물병 (water bottle) 이나연결튜브는매일높은수준의소독이나멸균을실시한다. 물병을채우기위하여멸균수를사용한다. 유행발생시조사를할수있도록내시경을시행한모든환자의이름, 진료등록번호, 시술종류, 내시경시행자, 내시경및자동세척소독기의고유번호를장부에기록한다 [9,10]. 4) 직원감염관리내시경실에근무하는모든직원은환자와의료종사자를모두보호할수있는표준주의를포함한표준감염관리지침에대한교육과훈련을받아야하며이를따라야한다. 내시경사용및소독을시행하는장소는직원과환자에게안전하도록설계되어야하며. 글루탈알데하이드등유독가스를방출시킬가능성이있는소독제를사용하는경우모든사람들의노출을최소화하기위해서환기시스템이나배출후드등환기장치가있어야한다. 화학멸균제의독성가스농도는허용치를넘지않도록한다. 화학적노출로부터호흡기보호가가능한유독가스호흡기 (organic vapor respirator) 사용은일상적으로사용하기어려우며, 적절한환기, 가스복구시스템, 작업관리를대신하여사용하지않도록한다. 내시경재처리과정을담당하는직원은적절한세척과높은수준의소독과멸균을하기위해서내시경과자동세척소독기등기구에맞는재처리지침에대한교육을받아야한다. 직원의내시경재처리과정에대한능력점검을발령당시와매년정기적으로시행한다. 임시직원은내시경소독업무에능숙해지기전까지내시경소독과정
Infection Control for Hemodialysis and Endoscopy Unit 175 결론 Fig. 2. Disinfection and needling of fistula site. 에참여할수없다. 화학제를다루는모든직원은사용과정중에나타날수있는생물학적, 화학적위해에대해서교육을받도록한다. 화학물질, 혈액, 다른감염성물질로부터직원을보호하도록개인보호구 ( 장갑, 가운, 보안경, 호흡기보호구등 ) 는미리준비하여적절하게사용하도록한다. 의료기관은사용직원이내시경이오염되었는지환자에게사용할준비가되었는지쉽게확인할수있도록지침을제공한다 (Fig. 4)[2,9,10]. 혈액이나체액의노출이많고, 침습적인처치가주로이루어지는특수부서에는투석실과내시경실이있다. 투석실은혈액노출이많은부서로직원들의혈액매개감염뿐아니라환자들에게집단감염도종종발생이보고되기도한다. 투석실에서중요시되는부분은투석용수의관리로미생물학적인감시와화학적인감시가요구되며, 투석기자체의소독과멸균과투석과정에서의소독도강조되어야한다. 내시경실은점막에접촉하는기구를다루는부서로적절한소독과멸균법이요구되며, 부적절한소독으로많은사회적문제를야기한바있다. 내시경실은내시경의세척과소독및헹굼과보관과정에서의감염관리지침의준수가요구되며, 기본적인표준주의지침의준수가필요한부서이다. 따라서이러한각부서의장비의관리및소독, 의료인의감염예방및교육적인측면, 환경적인측면이고려되어의료관련감염을예방하기위하여노력해야할것이다. 5) 기타감염관리멸균제 / 소독제의농도를확인하기위해액상멸균제또는높은수준의소독제에대해정기적인검사를한다. 매일사용시작전에점검해서결과를기록한다. 만일화학표지자 (chemical indicator) 검사결과농도가최소유효농도에미치지못하는것으로나오면멸균제 / 소독제를폐기한다. 사용기한이다된액상멸균 / 높은수준의소독제는최소유효농도와관계없이폐기한다. 자동세척소독기에소독제를추가적으로첨가하여야경우에는이미들어있던소독제의유효기간과동일하게처리한다. 소독제를첨가하는것으로유효기간을연장할수없다. 질관리를위해내시경에대한정기적인미생물배양검사를실시하는것은권고되지않는다. 만일미생물배양검사를실시하게되면표준적인검사방법을사용한다. 감염성이나혹은화학적원인으로인한유행발생시에는표준유행발생조사과정에따라환경배양검사를시행한다. 내시경관련감염은감염관리책임자와병원장, 내시경및소독제 / 멸균제제조회사등에보고한다 [2,11]. References 1. Price CS, Hacek D, Noskin GA, Peterson LR. An outbreak of bloodstream infections in an outpatient hemodialysis center. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:725-9. 2. Choi JS. Hemodialysis unit. In Korean Society for Nosocomical Infection Control, ed. Infection control and prevention in healthcare facilities. 4th ed. Seoul: Hanmibook; 2011:207-23. 3. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. American National Standard: Dialysate for hemodialysis. Arlington (VA): AAMI; 2004. Report No. ANSI/AAMI RD52:2004:2425. 4. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. American National Standard: Water treatment equipment for hemodialysis application. Arlington (VA): AAMI; 2009. Report No. ANSI/AAMI RD62:2006/ A1:2009:5-8. 5. Association for the Advancement of Medical Instru-
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