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대한지역사회영양학회지 17(2) : 156~166, 2012 Korean J Community Nutr 17(2) : 156~166, 2012 http://dx.doi.org/doi:10.5720/kjcn.2012.17.2.156 가임기여성을위한엽산섭취빈도조사지개발및평가 한보람 배현숙 1) 성신여자대학교식품영양학과, 1) 성신여자대학교문화산업대학원 Development and Evaluation of the Semi-quantitative Food Frequency Questionnaire to Assess Folate Intake in Women of Child-bearing Age Bo Ram Han, Hyun Sook Bae 1) Department of Food & Nutrition, Sungshin Women's University, Seoul, Korea 1) Graduate School of Cultural Industry, Sungshin Women's University, Seoul, Korea Abstract The aim of this study was to develop and evaluate the simple semi-quantitative food frequency questionnaire (FFQ) for assessing folate intake in women of reproductive age. We developed a 30-item FFQ, and tested the reliability and validity in 97 women aged between 20 and 39 yrs using the FFQs and 24-h recalls, which were carried out twice, respectively. Assessing the reliability, the correlation coefficients were 0.53 (Spearman s) and 0.49 (Pearson s) for folate. There was no significant difference of folate intake between FFQ1 and FFQ2. 36.1% subjects were classified into the same quartile and 83.5% into the same or adjacent quartile divided by folate intake. On determining the validity, the mean folate intake obtained from the FFQ (FFQ1) and 24h-recalls (2-d) were 306.6 ± 167.2 µg/d and 326.9 ± 103.3 µg/d, respectively. There was no significant difference between folate intakes from the two methods. The correlation coefficients for folate were 0.24 (Spearman s) and 0.26 (Pearson s). 39.2% of the subjects were categorized into the same quartile and 70.1% were into the same or adjacent quartile. In addition, sensitivity (64.3%) and specificity (62.3%) were estimated to evaluate the adequacy of folate intake. These results suggest that this FFQ would be a useful and a valuable instrument to assess the intake of folate among the Korean women of child-bearing age. (Korean J Community Nutr 17(2) : 156~166, 2012) KEYWORDS : folate FFQ reliability validity child-bearing women 서 엽산은대표적인항빈혈인자로알려져있으며핵산과아미노산합성에필수적인비타민으로, 체내의여러대사과정에서단일탄소기를운반하는조효소역할을한다. 엽산은세포분열이활발하게일어나는임신기및모유가분비되는수유기에그필요량이더욱증가하게된다. 특히세포분열이활발하게일어나는임신 28일이내에태아의신경관세포의발달이엽산결핍에의해저해될수있으므로 (Green 2002), 접수일 : 2012 년 1 월 04 일접수수정일 : 2012 년 3 월 14 일수정채택일 : 2012 년 3 월 28 일채택 Corresponding author: Hyun Sook Bae, Graduate School of Cultural Industry, Sungshin Women's University, 147 Mia-dong, Gangbuk-gu, Seoul 142-732, Korea Tel: (02) 920-7558, Fax: (02) 920-2076 E-mail: hsbae@sungshin.ac.kr 론 세계보건기구 (WHO) 에서임신전최소한달전부터임신 12주기간동안여성들에게매일 400 µg의엽산을복용할것을권고하고있다 (Lincetto 2007). 미국 23개주의자료를분석한 Canfield 등 (2005) 은곡류에엽산강화를하기전시기인 1995~1996년에비해, 엽산강화를시행한후인 1999~2000년사이에출생한신생아의신경관결손증 (NTD; Neural Tube Defect) 을비롯한구개파열 (cleft palates), 비뇨생식기의결함 (genitourinary defects) 과같은선천적결손증 (birth defects) 이감소함을관찰하였다. Grosse & Collins(2007) 의메타분석결과에서도엽산보충시 NTD의재발률을 85~100% 까지예방할수있다고보고하였다. 또한 Bang & Lee(2009) 의연구결과에따르면신생아의출생체중이더무거웠던그룹에서모체의비타민 B 9 와엽산의섭취량이유의하게높았다. Lim 등 (2000) 은광주지역가임기여성의엽산섭취량이 145.8 ± 61.3 µg/ 일임을보고하였다. 또한 Ahn 등 (2002) 156

한보람 배현숙 157 은서울지역의가임기여성의섭취량이 139.8 ± 57.0 µg/ 일임을보고하였다. Bae 등 (2006) 의서울지역의여대생을대상으로한연구에서는 196.2 ± 62.3 µg/ 일의섭취수준이었다. 이와같이우리나라가임기여성의엽산섭취량에대한대부분의연구에서권장섭취량 (400 µg/ 일 ) 을충족하지않았다. 태아의발달과정중, 수정후 28일이내에신경관이닫히는임신초기단계 (Green 2002) 는임신여부를알지못하는경우가많으므로 (Lim 등 2000) 가임기부터임신초기의엽산의적절한섭취가매우중요하다. 한편젊은가임기여성의경우마른체형을선호하는인식으로인해부적절한체중조절을시도하는사례가증가하고있다 (Wardle & Hasse 등 2006; Kim & Cha 2007). Wardle & Hasse 등 (2006) 의연구에따르면, 22개국중우리나라여대생의평균 BMI가 19.3 로가장낮으나체중감량을목표로하는학생의비율은 77% 로가장높게나타났다. 또한체중을조절하는방법으로절식요법을가장많이이용하는것으로보고되었다 (Park 등 2004; Kim & Kim 2010). 식이섭취를필요이상으로제한하였을때에너지및단백질, 지질과같은주요영양소를비롯한비타민및미량영양소의섭취가부족해질수있는위험과함께, 정상체중을가진여성의고의적인체중감소로인해야기된영양결핍이월경주기를조절하는호르몬신호를변형시킴으로써생식력을감소시킬수있다 (Brown 등 2008). 따라서바람직한임신결과를위한영양중재가가임기여성을대상으로이루어져야하며, 특히엽산섭취가불량한위험대상자를선별할수있는적절한영양섭취조사도구가필요하다고사료된다. 반정량적식품섭취빈도조사법 (Semi-quantitative food frequency questionnaire) 은식품목록의섭취빈도와 1회섭취분량을한가지나대, 중, 소로구분해표시하는방법으로 (Lee 1997; Ji 등 2008), 비교적간단하고경제적이며일상의식이섭취정도를파악할수있어역학조사연구에서많이응용되고있다 (Boucher 등 2006). 국외에서가임기여성을대상으로엽산섭취량을측정할수있는다양한형태의식품섭취빈도조사지가개발되어활용되고있으나 (Mikkelsen 등 2006; Mouratidou 등 2006b), 우리나라의경우가임기여성에대한엽산섭취평가도구의개발및활용에대한자료가부족한실정이다. 이에본연구에서는우리나라의식생활과관련된엽산섭취식품선택을고려해, 응답자의시간적 심리적부담을줄여가임기여성의엽산섭취량을비교적간편하게추정할수있는반정량적엽산섭취빈도조사지를개발하고조사지의신뢰도와타당도를검증하여실용화하는것을목적으로하였다. 연구대상및방법 1. 조사대상자선정 본연구는서울 경기지역의특정한질병이없는건강한가임기여성 (20~39 세 ) 을대상으로지난 6개월동안섭취한식품의섭취빈도를조사하였다. 서울소재의 S 여자대학, 서울및경기지역의교회와대학주변의모임장소에서연구대상자를모집하였다. 본연구의취지와목적을설명한후, 연구에동의한자를대상으로설문지 ( 엽산섭취빈도조사지, 24시간회상법 ) 를작성하게하였다. 1차와 2차설문지사이에약 3개월간격을두고엽산섭취빈도조사를실시하였다. 엽산섭취빈도조사지를작성할때마다하루동안의 24시간회상법을이용한식사내용을함께기록하게하였다. 따라서대상자들의엽산섭취빈도조사지와 24시간회상법조사지가각각 2회수집되었다. 이와같은설문조사는 112명을대상으로 2011년 6월 ~11월사이에자료를수집하였고, 수집한자료중식이섭취기록이부정확하거나재조사가이루어지지않은응답지를제외한 97명의자료에대해결과를분석하였다. 2. 반정량적엽산섭취빈도조사지개발 엽산섭취빈도조사지의식품문항은 2009년도국민건강영양조사자료에명시된다소비식품 ( 여자, 만1세이상 ) 과가임기여성의엽산섭취및급원식품에관한선행연구들의자료를토대로선정하였다 (Bae 등 2006; Bae 등 2010a; Bae 등 2010b). 선행연구 (Hyun & Han 2001; Jin & Lim 2001; Yon & Hyun 2005) 에서제시된엽산급원식품과 Can-pro 3.0 프로그램에서의 1회섭취분량당엽산함량을고려해, 엽산이많이포함되어있는 23개항목의식품 ( 우유, 배추김치, 달걀, 토마토, 고구마, 포도, 호밀빵, 참외, 브로콜리, 시금치, 당근, 상치, 들깻잎, 무, 아스파라거스, 양배추, 바나나, 오렌지, 요구르트, 미역, 김, 콩, 땅콩 ) 을선택하였다. 나머지식품항목은한국인의엽산섭취에기여하는주요식품이엽산의함량이높은식품보다섭취빈도가높은식품이라고한 Hyun & Han(2001) 의연구결과를토 대로하였다. 이에따라만1세이상인한국인여자의다빈도식품 (2009년도국민건강통계자료 ) 에서음료류및앞서언급된 23개의엽산급원식품과비슷한식품을제외한 5가지식품 ( 백미, 감자, 돼지고기, 쇠고기, 닭고기 ) 을선택하였다. 이와함께, 최근들어젊은가임기연령층이선호하는연어와참치 (Jung 등 2006; Ahn 등 2007; Heu 등 2010; Park 등 2010) 를포함시켜 30가지항목을선정하였다. 부

158 가임기여성의엽산섭취빈도조사지평가 위가다양한고기와같은경우, 축산물품질평가원의인터넷홈페이지자료 (Korea Institute for Animal Products Quality Evaluation 2011) 와 Can-pro 레시피를참고하였다. 쇠고기는설문지내용중예시조리법으로기록한구이, 불고기, 스테이크에이용되는부위중공통으로이용할수있는 안심, 등심, 목심 의세가지부위를선정하였다. 돼지고기는구이, 볶음, 동그랑땡에해당하는부위를고려해 사태, 앞다리살, 등심 부분을세부항목으로설정하였다. 음식및식품항목은곡류및전분류 4항목, 콩류및그제품 1 항목, 종실류및그제품 1항목, 채소류 9항목, 과일류 5항목, 육류 3항목, 난류 1항목, 어패류 2항목, 해조류 2항목, 우유및유제품 2항목이었다. 섭취빈도는 거의안먹음, 1 달 1회, 2~3회, 1주 1~2회, 3~4회, 5~6회, 1일 1회, 2회, 3회 의 9단계로제시하였다. 1회섭취분량은국내에서사용하고있는식품섭취빈도조사지 (Ahn 등 2004) 와한국인영양섭취기준에서제시한 1인 1회분량및 사진으로보는음식의눈대중량자료 ( 대한영양사회 1999) 를참조하였으며, 기준량을중심으로더적은양은 0.5배, 더많은양은 1.5배또는 2배로설정하여제시된세가지의섭취분량중하나를택하게하였다. 응답자가이해하기쉽도록중량또는컵, 공기등의단위로섭취분량을제시하였고, 일부식품은응답자의기억을돕기위해식품의대표적인조리방법 ( 예 : 국, 찌개, 무침, 나물등 ) 을함께표시하였다. 이같은과정으로개발한반정량적엽산섭취빈도조사지는서울소재여대에재학중인 20명의여대생을대상으로예비조사를실시한뒤수정, 보완작업을거쳐완성하였다 (Table 1). Table 1. Food items, reference amount and frequency of folate FFQ 1) used in this study Food item Reference amount Frequency 2) 51. Rice 1 Bowl Almost never intake 52. Sweet potato 1 (Medium size) 53. Potato 1/4 (Medium size) 54. Pea/kidney bean/soya bean A handful 55. Rye bread 1 (Medium size) 56. Beef 60 g 57. Pork 60 g 58. Chicken 60 g 59. Egg 1 (Medium size) 10. Salmon 1 Cut (50 g) 11. Tuna One small can 12. Seaweed 30 g 13. Laver 1 (Large size) 14. Sunflower seed/walnut/peanut A handful 15. Broccoli Raw; 50 g (5 pieces) 16. Spinach Raw; 70 g 17. Carrot/carrot juice 70 g/ 1 cup 18. Lettuce 4 Leaves (palm-sized) 19. Sesame leaf 6 Leaves 20. Napa cabbage kimchi 6 Pieces 21. Radish 6 Pieces 22. Asparagus 6 Pieces 23. Cabbage 6 Pieces 24. Grape 100 g (20 berries) 25. Banana 1 (Medium size) 26. Orange/orange juice 1 (Medium size)/ 1 cup (200 ml) 27. Oriental melon 2 Pieces (medium size) 28. Tomato/cherry tomato/tomato juice 1/ 20/ 1 cup (200 ml) 29. Yoghurt 1 30. Milk 1 Cup (200 ml) 1) FFQ: Food Frequency Questionnaire 2) Subjects chose one among these 9 frequencies at each food item, respectively Once per month 2 3 times per month 1 2 times per week 3 4 times per week 5 6 times per week Once per day Twice per day Three times per day

한보람 배현숙 159 3. 영양소섭취량분석연구자로부터 24시간회상법과엽산섭취빈도조사지의작성요령및식품모형을이용한목측량에대한사전교육을받고응답자가자가기록하였다. 응답자들이식품섭취빈도지를작성하는데약 10~15 분정도소요되었다. 신뢰도를검증하기위해엽산섭취빈도조사를 2회 ( 조사간격 : 약 3개월 ) 에나누어실시하였고, 타당도검증을위해응답자가섭취빈도조사지를기입할때 24시간회상법을함께기록하게하여식이섭취조사를총 2회실행하였다. 설문지에제시한식품의목측량을중량으로환산한후한국영양학회에서개발한전문가용 Can-pro 4.0(computer aided nutritional analysis program) 을이용하여영양소섭취량을분석하였다. 4. 신뢰도와타당도검토신뢰도를검증하는방법으로 1, 2차엽산섭취빈도조사지간의엽산섭취량의평균값의비교와상관분석 (Spearman & Pearson correlation) 을하였으며, 1차와 2차의엽산섭취량에따라각각 4분위로나누어일치정도를보았다. 타당도는다음과같은방법으로분석하였다. 2회측정한 24시간회상법에서의엽산섭취량의평균값과엽산섭취빈도조사지 (1차 ) 에서산출된엽산섭취량의평균값을비교하였고상관분석을실시하였다. 또한두가지식이조사방법으로측정한엽산섭취량에따라각각 4분위로나누어같은군에속하는일치정도를분석하였다. 5. 민감도와특이도신뢰도와타당도평가와더불어, 본연구에서개발된엽산섭취빈도조사지가엽산섭취불량여부를판정하는정도를평가하기위하여민감도 (sensitivity) 와특이도 (specificity) 를살펴보았다. 먼저엽산섭취상태를판정하는기준점을설정하기위해엽산의적정섭취비 (Nutrient Adequacy Ratio; NAR) 의세가지수준 (0.7, 0.65, 0.6) 에따른민감도와특이도를평가한후, 각각의수준에따른민감도와특이도를모두고려해엽산섭취상태를양호 / 불량으로판정하는기준점을선택하였다. 따라서대상자의엽산적정섭취비가본연구에서설정한기준점이상일때엽산섭취가양호한상태로, 기준점미만일때엽산섭취가불량한상태로판별하고자하였다. 민감도는실제영양문제가있는대상들중에서영양문제가있는사람들을분류하는지표이고, 반면특이도는실제영양문제가없는대상들중에서영양문제가없는사람들을분류할수있는지표이다 (Gibson 1990). 위와같은방법으로선정한기준점 ( 엽산 NAR 0.65) 에의해 24 시간회상법에서엽산섭취상태가불량하다고판정된집단중에엽산섭취빈도조사지로엽산섭취정도를추정하였을때엽산섭취상태가불량하다고판정된사람들의비율을이용해민감도를구하였다. 또한특이도는 24시간회상법에서엽산섭취상태가양호하다고판정된집단중에서엽산섭취빈도조사지로추정하였을때엽산섭취상태가양호하다고판정된사람들의비율로산출하였다. 6. 통계분석 본연구자료는 Statistical Analysis System(SAS 9.2) 을사용하여분석하였다. 각변수는평균과표준편차 (Mean ± SD) 로나타내었다. 엽산섭취량평균값의유의차검증은 paired t-test로측정하였고, 엽산섭취량수준의상관관계는 Pearson, Spearman 상관계수로검정하였다. 조사대상자들의엽산섭취수준에따라 4군으로나누었을때같은군에속하는일치정도를알아보기위해, 교차분류 (cross-classification) 표를생성한후대상자분류의일치율을분석하였다. 또한 2회측정한 24시간회상법의엽산섭취량의평균값과엽산섭취빈도조사지 (1차 ) 의엽산섭취량을영양소적정섭취비 (NAR) 로환산하여, 본연구의엽산섭취상태판정기준 (NAR =0.65) 에따라각각 NAR 0.65와 < 0.65의두군으로나눈후, 교차분류를실시해민감도와특이도를구하였다. NAR은가임기여성의엽산권장섭취량 (400 µg/ 일 ) 에대한대상자들의엽산섭취량의비율로계산하였으며, NAR이 1 이상이면 1로간주하였다. 결 1. 조사대상자의일반사항 본연구에참여한여성의평균연령은 22.5 ± 0.4세이었고, 체질량지수 (BMI) 의평균값은약 20.0 ± 2.4이었다. 대한비만학회의기준을참고해 BMI 를 5그룹으로분류하여본결과, 저체중인 18.5 미만이 23명 ( 약 23.7%), 정상체중 (18.5 이상 23 미만 ) 이 67명 ( 약 69.1%), 과체중 (23 이상 25 미만 ) 이 3명 ( 약 3.1%), 경도비만 (25 이상 30 미만 ) 이 3명 ( 약 3.1%), 중등도비만이상 (30 이상 ) 이 1명 ( 약 1%) 이었다. 2. 신뢰도검증 1차, 2차의엽산섭취빈도조사지간의영양소섭취량의차이에대한분석결과를 Table 2에나타내었다. 비타민 C를제외하고, 엽산을포함한나머지영양소에서는 1, 2차조사지간의섭취량에따른유의한차이가없었다. Table 3에 과

160 가임기여성의엽산섭취빈도조사지평가 반복된조사에따른영양소섭취량의상관분석결과를제시하였다. 모든영양소에서통계적으로유의한상관성을보였 Table 2. Comparison of daily nutrient intake between FFQ1 and FFQ2 1) Nutrient FFQ1 FFQ2 P-value 2) Energy (kcal) 1,752.4 ± 316.8 3) 1,796.0 ± 398.8 NS Protein (g) 1,529.3 ± 511.7 15,31.4 ± 520.5 NS Fat (g) 1,516.2 ± 558.7 15,17.8 ± 518.6 NS Carbohydrate (g) 1,124.5 ± 562.2 1,128.0 ± 562.5 NS Dietary fiber (g) 551, 8.2 ± 555.1 551, 7.4 ± 553.6 NS Calcium (mg) 1,246.0 ± 136.6 1,229.4 ± 146.7 NS Phosphorus (mg) 1, 478.0 ± 192.2 1,481.1 ± 260.1 NS Iron (mg) 51,5 5.6 ± 552.4 1,555.6 ± 552.7 NS Sodium (mg) 1,962.8 ± 712.0 1,126.8 ± 835.0 NS Potassium (mg) 1,359.3 ± 717.2 1,244.1 ± 652.6 NS Vitamin A (µg RE) 1,304.3 ± 201.1 1,279.9 ± 184.7 NS Thiamine (mg) 1,550.6 ± 550.3 155,0.7 ± 550.4 NS Riboflavin (mg) 1,550.6 ± 550.3 155,0.6 ± 550.4 NS Vitamin B 6 (mg) 1,550.8 ± 550.4 155,0.8 ± 550.5 NS Niacin (mg) 1,555.3 ± 552.4 155,5.4 ± 553.1 NS Vitamin C (mg) 1,572.3 ± 554.0 15,59.7 ± 538.4 * Folate (µg) 1,306.6 ± 167.2 1,290.3 ± 147.0 NS Vitamin E (mg) 1,553.5 ± 552.0 155,3.4 ± 552.4 NS 1) FFQ2: second Food Frequency Questionnaire 2) NS (Not Significant), *: p < 0.05 3) Mean ± SD Table 3. Correlation coefficients between nutrients estimated by FFQ1 and FFQ2 1) Nutrient Spearman s Pearson's Energy 0.42*** 0.43*** Protein 0.42*** 0.29** Fat 0.46*** 0.20* Carbohydrate 0.42*** 0.48*** Dietary fiber 0.54*** 0.54*** Calcium 0.61*** 0.54*** Phosphorus 0.52*** 0.46*** Iron 0.48*** 0.46*** Sodium 0.44*** 0.41*** Potassium 0.48*** 0.42*** Vitamin A 0.59*** 0.41*** Thiamine 0.37** 0.33** Riboflavin 0.55*** 0.49*** Vitamin B 6 0.44*** 0.30** Niacin 0.38** 0.32** Vitamin C 0.56*** 0.46*** Folate 0.53*** 0.49*** Vitamin E 0.49*** 0.27** 1) FFQ2: second Food Frequency Questionnaire *: p < 0.05, **: p < 0.01, ***: P < 0.001 으며, 이중 Spearman 상관계수가 0.5 이상인영양소는칼슘, 비타민 A, 비타민 C, 리보플라민, 섬유소, 엽산, 인의순으로상관성이높게나타났다 (p < 0.001). 상관계수의범위는 0.37( 티아민 )~0.61( 칼슘 ) 로나타났으며, 이중엽산은다른영양소에비해비교적높은상관성을보였다 (r = 0.53, p < 0.001). Pearson 상관분석에서는 0.20( 지방 )~0.51 ( 칼슘, 섬유소 ) 의상관성을보였고, 엽산섭취량의상관계수는 0.49이었다. 1, 2차의엽산섭취수준에따라 4분위로각각나누어교차분류를실시해같은분위에속하는일치정도를표로제시하였다 (Table 4). 1차와 2차섭취빈도조사에서같은분위에속하는대상자수가 97명중 35명으로 36.1% 였고, 같거나근접한분위에속하는대상자는 81명으로 83.5% 의비율을보였다. 또한엽산섭취빈도조사지 1,2차사이의일치도판정에서엽산에대한 kappa 값은 0.34이었다 (Table 5). 3. 타당도검증 엽산섭취빈도조사지 (1차) 와 24시간회상법에서추정한영양소섭취량의평균값을비교하여타당도를검증하였다. 비타민 C와엽산만이두방법으로추정된섭취량사이에유의한차이가없었고 (Table 6), 나머지영양소에서는 24시간회상법과비교해섭취량차이가통계적으로유의한결과를보였다 (p < 0.001). Table 4. Quartile distribution of subjects by cross-classification of FFQ1 and FFQ2 according to folate intake FFQ1 FFQ2 (n) 1 (low) 2 3 4 (high) Total (n) 1 (Low) 12 7 3 2 24 2 9 8 4 3 24 3 3 4 6 11 24 4 (High) 0 5 11 9 25 Total 24 24 24 25 97 FFQ1: first Food Frequency Questionnaire FFQ2: second Food Frequency Questionnaire Table 5. Percent of subjects classified into the same and upto adjacent quartiles of folate intake Into the same quartiles % of subjects Upto adjacent quartiles Weighted kappa value FFQ1 1) : FFQ2 2) 36.1 83.5 0.34 FFQ1 : 24-HRs 39.2 70.1 0.21 2) FFQ2: second Food Frequency Questionnaire

한보람 배현숙 161 Table 6. Comparison of daily nutrient intake between FFQ1 1) and 24-h recall methods Nutrient FFQ1 24-HRs p-value 3) Energy (kcal) 1,752.4 ± 316.8 2) 1,596.4 ± 356.4 *** Protein (g) 1,529.3 ± 511.7 1,559.2 ± 516.6 *** Fat (g) 1,516.2 ± 558.7 1,550.4 ± 518.9 *** Carbohydrate (g) 1,124.5 ± 562.2 1,225.8 ± 553.7 *** Dietary fiber (g) 1,558.2 ± 555.1 1,514.1 ± 554.0 *** Calcium (mg) 1,246.0 ± 136.6 1,427.6 ± 144.8 *** Phosphorus (mg) 1,478.0 ± 192.2 1,847.0 ± 206.8 *** Iron (mg) 1,555.6 ± 552.4 1,511.8 ± 555.4 *** Sodium (mg) 1,962.8 ± 712.0 3,216.9 ± 995.7 *** Potassium (mg) 1,359.3 ± 717.2 1,962.8 ± 544.1 *** Vitamin A (µg RE) 1,304.3 ± 201.1 1,601.7 ± 284.1 *** Thiamine (mg) 1,550.6 ± 550.3 1,551.3 ± 551.6 *** Riboflavin (mg) 1,550.6 ± 550.3 1,551.3 ± 551.1 *** Vitamin B 6 (mg) 1,550.8 ± 550.4 1,551.2 ± 550.4 *** Niacin (mg) 1,555.3 ± 552.4 1,512.6 ± 554.2 *** Vitamin C (mg) 1,572.3 ± 554.0 1,566.9 ± 533.0 NS Folate (µg) 1,306.6 ± 167.2 1,326.9 ± 103.3 NS Vitamin E (mg) 1,553.5 ± 552.0 1,514.1 ± 556.6 *** 2) Mean ± SD 3) NS: Not Significant, ***: P < 0.001 엽산섭취빈도조사지와 24시간회상법으로추정한각각의영양소섭취량에대해 Spearman, Pearson 상관분석을실시하여 Table 7에제시하였다. 분석한 18개의영양소중 14 개의영양소에서유의한상관성이있었고, 상관계수의범위가 0.03 ( 비타민 A)~0.46( 칼슘 ) 로이중엽산의상관계수가 0.24이었다. Pearson 상관계수의범위는 0.03( 티아민 )~0.51 ( 칼슘 ) 로 13가지영양소에서유의한상관성이있었고, 엽산은 0.26 의상관성을보였다. 같은분위에속하는일치정도를보기위해엽산섭취빈도조사지와 24시간회상법으로추정한엽산섭취수준에따라 4분위로나누어교차분류를실시하였다. 이중같은분위에속하는대상자수가 97명중 38명으로 39.2% 이었고, 같거나근접한분위에속하는대상자수가 68명으로 70.1% 의비율을보였다 (Table 5, 8). 4분위분류정도에따라 24시간회상법의결과에서가장낮은분위로분류된사람들중엽산섭취빈도조사지의결과에서도가장낮은분위로분류될확률은 50% 였고, 그근접분위까지포함한근접분류정도는 62.5% 이었다. 24시간회상법의결과에서가장높은분위로분류된사람들중에서엽산섭취빈도조사지결과에서가장높은분위로분류될확률이 40.0%, 근접분류까지포함된근접분류정도는 60.0% 이었다 (Table 9). 24시간회상법과엽산섭취빈도조사지간의일치도판정을위한엽산의 Weighted kappa 값은 0.21이었다 (Table 5). Table 7. Correlation coefficients between nutrients estimated by FFQ1 1) and 24-h recall methods Nutrient Spearman's Pearson's Energy 0.29** 0.38** Protein 0.21* 0.21* Fat 0.18 0.19 Carbohydrate 0.28** 0.29** Dietary fiber 0.29** 0.33** Calcium 0.46*** 0.51*** Phosphorus 0.32** 0.33** Iron 0.28** 0.23* Sodium 0.26* 0.22* Potassium 0.24* 0.28** Vitamin A 0.03 0.15 Thiamine 0.08 0.03 Riboflavin 0.27** 0.33** Vitamin B 6 0.24* 0.22* Niacin 0.18 0.19 Vitamin C 0.24* 0.32** Folate 0.24* 0.26* Vitamin E 0.27** 0.14 *: p < 0.05, **: p < 0.01, ***: P < 0.001 Table 8. Quartile distribution of subjects by cross-classification of FFQ1 1) and 24h-recall methods according to folate intake FFQ1 4. 민감도와특이도검증 24-HRs (n) 1 (low) 2 3 4 (high) Total (N) 1 (Low) 12 4 4 4 24 2 3 8 7 6 24 3 5 6 8 5 24 4 (High) 4 6 5 10 25 Total 24 24 24 25 97 Table 9. Percent of subjects classified into the lowest/highest and upto adjacent quartiles of folate intake 24-HRs Lowest quartile Highest quartile FFQ Lowest (%) Lowest2 (%) Highest (%) Highest2 (%) 50.0 62.5 40.0 60.0 엽산섭취상태를판정하는기준점을설정하기위해, 엽산적정섭취비 ( 엽산 NAR) 의세가지수준 (0.7, 0.65, 0.6) 에따른민감도와특이도를평가하였다. 엽산의 NAR이 0.7일때민감도와특이도가각각 61.3%, 57.6%, 0.65일때 64.3%, 62.3%, 0.6일때 54.2%, 65.8% 이었다. 민감도와

162 가임기여성의엽산섭취빈도조사지평가 Table 10. Distribution of subjects by cross-classification of FFQ1 and 24h-recall methods according to folate intake converted to NAR FFQ1 24-HRs NAR 0.65 NAR < 0.65 Total (n) NAR 0.65 43 (562.3) 1) 10 (535.7) 53 NAR < 0.65 26 (537.7) 18 (564.3) 44 Total 69 (100.0) 28 (100.0) 97 1) N (%) NAR: Nutrient Adequacy Ratio 특이도수준을모두고려하여엽산섭취상태의적절성을판별하는기준을 NAR 0.65로하였다. 대상자의엽산 NAR 0.65 일경우엽산섭취가양호한상태로, NAR < 0.65일경우엽산섭취가불량한상태로평가하여도출한민감도와특이도가각각 64.3%, 62.3% 였다 (Table 10). 즉, 24시간회상법으로측정하였을때엽산섭취상태가불량하다고판정된사람들중에서엽산섭취빈도조사지로평가하였을때엽산섭취상태가불량하다고판정된사람들의비율이 64.3% 이었다. 또한 24시간회상법으로측정시에엽산섭취상태가양호하다고판정된사람들중에서본연구의엽산섭취빈도조사지로평가했을때엽산섭취상태가양호하다고판정된사람들의비율이 62.3% 이었다. 고 본연구대상자의연령은평균 22.5 ± 0.4세이었고, 평균 BMI가 20.0 ± 2.4 kg/m 5 로대한비만학회에서분류한체질량지수에서정상범위에속하였다. 대상자의 BMI을대한비만학회의기준을참고해 5그룹으로분류한결과, 저체중이 23.7%, 정상체중이 69.1%, 과체중이 3.1%, 경도비만이 3.1%, 중등도비만이상이 1% 의비율을보였다. 과체중과비만범위에속하는대상자들보다저체중범위에속하는대상자들이더많았다. 24시간회상법으로분석한대부분의영양소섭취량이엽산섭취빈도조사지로추정한섭취량보다높게평가되었다. 식품섭취빈도조사지의식품목록이많을수록측정된영양소섭취량이과대평가될수있다고하였으나 (Willett 1998), 본연구의엽산섭취빈도조사지에서는식품목록수가비교적적은 30문항임을감안하여엽산을제외한대부분의영양소섭취량도 24시간회상법보다적었다고생각된다. 또한 24시간회상법으로추정한엽산섭취량과유의적인차이가없었기때문에엽산의양적인섭취량이비교적잘추정된편으로여겨진다. 본연구대상자들의엽산섭취량은엽산섭취빈도조사지 (1 찰 차 ) 에서 306.6 ± 167.2 µg/ 일, 24시간회상법에서 326.9 ± 103.3 µg/ 일 (2일평균값 ) 로권장섭취량인 400 µg/ 일보다적었다. 엽산섭취빈도조사지평가의기준방법으로사용된 24시간회상법이실제섭취량을잘반영하는지보기위해최근선행연구에서의엽산섭취량과본연구에서의 24 시간회상법결과를비교하였다. Lim 등 (2000) 의광주지역연구에서대상자들이자가기록한식사내용및수거한식품시료를직접분석하는방법으로산출한엽산섭취량이 145.8 ± 61.3 µg/ 일임을보고하였고, Ahn 등 (2002) 의서울지역연구에서 3일간의식사기록법을이용해추정한엽산섭취량이 139.8 ± 57.0 µg/ 일로관찰되었다. Bae 등 (2006) 의서울지역일부여대생을대상으로한연구에서는 24시간회상법으로측정한결과 196.2 ± 62.3 µg/ 일로나타났다. 또한건강관련전공여대생의체중조절연구 (Lim & Rha 2007) 에서 24시간회상법을통해측정한엽산섭취량 ( 체육학전공 : 202.7 ± 100.7 µg/ 일 ; 식품영양전공 : 231.0 ± 116.3 µg/ 일 ) 이본연구결과보다비교적낮은수준을보였다. 표로제시하지않았지만본연구에서 24시간회상법으로추정한평균일일엽산섭취량의경우 Can-pro 3.0으로분석한결과 176.4 ± 58.4 µg/ 일이었고, Canpro 4.0으로분석한결과 326.9 ± 103.3 µg/ 일이었다. 본연구에서는 2011 년개정된 Can-pro 4.0으로영양소함량을분석하였고선행연구들은 Can-pro 3.0 을사용하였으므로과거의연구에서분석된엽산섭취량이과소평가되었을가능성이있다고생각된다. 본연구에서개발한엽산섭취빈도조사지의신뢰도를검증하기위하여 1, 2차의영양소섭취량을비교한결과비타민 C를제외한대부분의영양소에서유의한차이가없었다 (p > 0.05). 특히엽산섭취량에서유의한차이가없었으므로엽산섭취빈도조사지로서활용이가능하다고생각된다. 또한신뢰도검증을위한영양소섭취량의상관분석에서모든영양소가유의적인상관성을보였다 (Spearman's: 0.37~0.61, Pearson's: 0.20~0.54; p < 0.05). 엽산의상관계수가 Spearman 상관분석에서 0.53, Pearson 상관분석에서 0.49 로비교적높은수준이었으나, Boucher 등 (2006) 과 Khan 등 (2008) 의식품섭취빈도조사지신뢰도검증에서엽산및칼슘의 Pearson 상관계수가 0.7 이상이었음을보고한것과비교해다소낮은상관계수를나타냈다. 한편 Kim 등 (1996) 의연구에서보고한영양소섭취량의평균상관계수가 0.55(0.37~0.63) 이었고, Swierk 등 (2011) 의호주연구에서 PUFA 섭취량의상관계수는 0.48~0.76 로관찰되었다. 이는본연구의엽산섭취량의상관계수와비슷한수준이었다.

한보람 배현숙 163 엽산섭취빈도조사지의 1, 2차엽산섭취량에따라 4분위로나누어교차분류의일치정도를백분율로산출한결과, 같은분위에속하는대상자의비율이 36.1% 이었고같거나근접한분위에속하는비율은 83.5% 이었다. 본연구의일치율은 Xu 등 (2004) 의연구에서보고한재조사결과간의일치율범위 (38~90%) 와근접하였다. 한편 Xia 등 (2011) 의연구는같은분위에속하는비율이 55.4~83.9%, 같거나근접분위에속하는비율이 75.0%~92.9% 로본연구보다다소높은일치율을보였다. 본엽산섭취빈도조사지의타당도를측정하기위하여 1차엽산섭취빈도조사지로부터추정된영양소섭취량을 24시간회상법의평균값 (2일 ) 과비교하였다. 1차엽산섭취빈도조사지로부터추정된양만을사용한이유는반복조사시에대상자가설문지를작성한경험으로처음기록할때보다어느정도숙지한상태에있으므로실제보다타당도가과대평가될수있기때문이다 (Willett 1998). 분석한영양소중에서두방법사이의섭취량차이가보이지않았던영양소가비타민 C와엽산이었다. 이것은본엽산섭취빈도조사지에서엽산의주요급원으로선정한식품과비타민 C의급원식품인채소와과일문항이거의중복되기때문으로여겨진다. 본연구결과에서엽산섭취빈도조사지의영양소섭취량을 24시간회상법과비교했을때엽산섭취량과함께비타민 C 섭취량도비교적잘추정되었을것으로보인다. 타당도검증을위해실시한 Spearman 상관분석에서 0.03( 비타민 A)~0.46( 칼슘 ) 의상관성을나타내었고, 그중엽산은 0.24의상관성을보였다 (p < 0.05). Pearson 상관분석에서도비슷한상관계수의범위를나타내었고 (0.03~0.51), 엽산의상관계수는 Spearman 에서와유사한 0.26의값을보였다. 선행연구들을살펴보면, 임신부를대상으로한 Mouratidou 등 (2006a) 은엽산의 Pearson 상관계수가 0.29(p < 0.01) 임을보고하였다. 아메리칸인디언과백인임신여성을대상으로한연구 (Baer 등 2005) 에서는엽산의상관계수가 0.45이었고, Yim 등 (2003) 의연구에서는상관계수범위가 0.36~0.94였다. 또한엽산과더불어칼슘에서도신뢰도와타당도에대한상관성이높게나타났는데이는본엽산섭취빈도조사지에서의식품문항중엽채류등의채소와유제품이칼슘도많이함유하고있기때문에이같은결과가나타난것으로생각된다. 본연구에서타당도에대한엽산의 weighted kappa 값은 0.21로 Ji 등 (2008) 의연구에서제시한 kappa 값의전체평균 (0.26) 과비슷한수준을나타냈다. 그러나 Xia 등 (2011) 의 FFQ 1차와 24시간회상법에대한타당도검증에서제시한 weighted kappa 평균값인 0.42와비교해낮은 수준을보였다. 본연구의 weighted kappa 값을비롯한타당도결과가비교적낮게나온원인중하나로기준방법인 24시간회상법의조사횟수가적었던점을들수있다. 또한 Goldbohm 등 (1994) 은설문항목수가증가할수록타당도가높아지는경향이있는것으로보고한바있다. 기존연구와비교해본연구조사지에서는다소적은식품문항수 (30 항목 ) 를포함하고있으므로본연구의 weighted kappa 값이다소낮아진것으로여겨진다. 타당도를보기위한교차분류를실시하여일치율을백분율로확인한결과, 같은분위에속하는비율이 39.2% 이었고같거나근접한분위에속하는비율이 70.1% 로나타났다. Ahn 등 (2004) 은평균 30% 정도가같은분위에분류되었으며 1차근접분위까지의일치도는평균 69.2% 이었음을보고한바있다. Khan 등 (2008) 은같거나인접한분위에분류될비율을 82.1% 로보고하였고, Vriese 등 (2001) 의연구에서는같은분위에분류될비율이평균 47% 로본연구결과보다다소높은일치율을보였다. 본연구의낮은분위와높은분위에서살펴본분류일치정도를선행연구와비교해보면, Ji 등 (2008) 의연구에서는식사기록법과식품섭취빈도조사지의결과를각각 4분위로분류하여가장낮거나높은분위에속할확률이 42.2~46.7%, 그근접분위까지속할확률이 63.6~66.7% 이었다. 또한 Ahn 등 (2004) 의연구에서는식사기록법과식품섭취빈도조사지의결과를 4분위로나누어일치정도를본결과가장낮거나높은분위에속할확률이평균 33.1%~37.0% 이었고, 그근접분위까지포함할확률이 58.6~62.9% 이었다. 이는본연구결과의 24 시간회상법과엽산섭취빈도조사지결과사이에서가장낮거나높은분위에속할확률 (40.0~50.0%) 과근접분위까지속할확률 (60.0~62.5%) 에비교했을때유사한값을보였다. 본연구의민감도 (64.3%) 와특이도 (62.3%) 의수준은 Noia & Contento(2009) 의과일과채소섭취를조사하기위한간이엽산섭취빈도조사지개발연구에서보고한민감도 (67.1%), 특이도 (68.6%) 와근접한수준을보였다. Clover 등 (2007) 은노인의칼슘섭취량을추정하는식품섭취빈도조사지개발연구에서민감도와특이도가식품목록수에따라각각 82~86%, 46~57% 임을보고하였다. Son 등 (2005) 의나트륨섭취량추정을위한음식섭취빈도조사지개발연구에서는적절한민감도와특이도수준이기준점설정및식품목록수에따라각각 62.5~73.8%, 81.8~84% 임이관찰되었다. 본연구의제한점은다음과같다. 첫째, 한정된시간 물리적자원으로인해연구대상자의확보가서울 경기지역

164 가임기여성의엽산섭취빈도조사지평가 에서비교적적은규모로이루어져대표성에제한이있을수있다. 둘째, 24시간회상법의조사일수가 2일이었으므로대상자들의일상적인영양소섭취량추정에대한정확도가낮아지고개인내변이가커져타당도가과소평가되었을것으로여겨진다. 특히대상자의주요연령층이대학생인 20대초반이많아, 체중조절을위한식이행동및수업, 잦은모임등의일정에따른개인내식이패턴의급속한변화가능성이있다고여겨진다. 그러나본연구결과에제시하지않았지만에너지및엽산을포함한대다수의영양소에서 24시간회상법의재조사로측정된영양소섭취량의평균값차이가유의하지않았던것으로보아, 비록 2회의적은조사횟수가제한점이될수있으나본연구대상자의일상적인평균영양소섭취량에서벗어나지않은것으로생각된다. 또한식품목록을선정할때개인간의변이를설명할수있는식품목록에대한고려가부족했던점이본연구의제한점이될수있다. 향후식품섭취빈도조사지개발연구에서는개인간의변이를설명할수있는식품을폭넓게고려하여설문지를개발하는것이필요하다고생각된다. 본연구의엽산섭취빈도조사지는우리나라가임기여성을대상으로엽산섭취량수준을비교적빠른시간내에간편하게파악할수있는엽산섭취평가도구로활용할수있다고생각된다. 본연구의예비조사시보충제를섭취한다고응답한대상자가 1% 미만이어서보충제복용에대한조사문항을제외하였으나, 보다심도있고정확성이높은연구를위해보충제섭취질문을보강한다면대규모의역학조사연구에서도유용하게사용될수있을것으로사료된다. 요약및결론 본연구는 97명의가임기여성 (20~39세 ) 을대상으로엽산섭취수준을파악할수있는반정량적엽산섭취빈도조사지를개발하고자신뢰도, 타당도, 민감도및특이도를평가하였다. 엽산섭취빈도조사지와 24시간회상법은약 3개월간격을두어각각 2회실시한결과는다음과같다. 1) 응답자의평균나이는 22.5 ± 0.4세이었고, BMI은평균 20.0 ± 2.4 kg/m 5 이었다. 2) 신뢰도검증을위하여엽산섭취빈도조사지의 1, 2차사이의영양소섭취량을비교한결과엽산을포함한대부분의영양소에서평균값의차이가유의하지않았다. Spearman 상관계수의범위가 0.37( 티아민 )~0.61( 칼슘 ) 로모든영양소에서통계적으로유의한상관성을나타내었으며 (p < 0.05), 엽산은 0.53 의상관성을보였다 (p < 0.001). Pearson 상관분석에서도 Spearman 상관계수와유사한범위를보였고 (0.20~0.54), 엽산은 0.49의상관성 (p < 0.001) 을나타내었다. 1, 2차의엽산섭취량에따른교차분류를통해일치도를본결과, 같은분위에속하는비율이 36.1%(35/97 명 ) 이었고, 같거나근접한분위에속하는비율이 83.5%(81/ 97명 ) 이었다. 3) 타당도검증시엽산섭취빈도조사지 (1차 ) 의영양소섭취량과 24시간회상법의평균값 (2일 ) 을비교한결과엽산과비타민 C에서두방법사이에섭취량평균값의유의한차이가없었다. Spearman 상관계수의범위가 0.03( 비타민 A) ~ 0.46( 칼슘 ) 로 14가지영양소에서유의한상관성을보였으며 (p < 0.05), 엽산의상관계수는 0.24이었다 (p < 0.05). Pearson 상관분석에서도 Spearman 상관분석결과와유사한범위를나타내었고 (0.03~0.51), 엽산은 0.26 의상관성을보였다. 또한두방법간의엽산섭취량에따라교차분류를실시한결과같은분위에속하는비율이 39.2%(38/97명 ) 이었고, 70.1%(68/97명 ) 이같거나근접한분위에속하였다. 4분위분류정도에따라 24시간회상법에서가장낮은분위로분류된사람들중엽산섭취빈도조사지의결과도가장낮은분위로분류될확률이 50.0%, 그근접분류될확률이 62.5% 이었고, 24시간회상법에서가장높은분위로분류된사람들중엽산섭취빈도조사지의결과도가장높은분위로분류될확률이 40.0%, 그근접분류될확률이 60.0% 이었다. 4) 민감도와특이도를분석한결과, 24시간회상법에서추정된엽산섭취량이불량한대상자중본연구에서개발한엽산섭취빈도조사지에서도엽산섭취불량으로판정된대상자의비율 ( 민감도 ) 이 64.3% 이고, 24시간회상법에서엽산섭취가양호하다고판정된대상자중에서엽산섭취빈도조사지로측정하였을때엽산섭취가양호하다고판정된대상자의비율 ( 특이도 ) 이 62.3% 이었다. 따라서본엽산섭취빈도조사지의신뢰도, 타당도, 민감도및특이도를기준으로하였을때, 임상연구에서단시간에간편하게사용될수있는엽산섭취조사도구로활용될수있다고생각된다. 또한본연구에서는개인간의변이를설명할수있는식품목록선정과정이포함되어있지않으므로, 향후연구에서는이를보완한다면더욱정확하고타당성이있는조사도구가될수있을것으로사료된다. 참고문헌 Ahn KH, Yoo CJ, Kim YC (2007): Product differentiation strategy of DONGWON F&B through brand management. Korean Marketing Assoc 9(3): 167-185 Ahn HS, Jeong EY, Kim SY (2002): Studies on plasma

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