슬관절전치환술후발생한지연성동맥폐쇄및신경마비 - 증례보고 - 가천의과학대학교길병원정형외과학교실, 1 인천성민병원정형외과 양상훈 1 ㆍ심재앙ㆍ이범구ㆍ곽지훈ㆍ안병문 1 Nerve Palsy and Delayed Arterial Occlusion after Total Knee Arthroplasty -A Case Report- Sang Hoon Yang, M.D. 1, Jae Ang Sim, M.D., Beom Koo Lee, M.D., Ji Hoon Kwak, M.D. and Byung Moon Ahn, M.D. 1 Department of Orthopaedic Surgery, Gachon University, Gil Medical Center, 1 Sungmin General Hospital, Incheon, Korea Nerve palsy after total knee arthroplasty is a rare complication and this is usually associated with local nerve compression or severe deformity of the knee. In many cases, the cause of nerve palsy was unknown and this is rarely associated with vascular complication. We report here on a case of the patient who had nerve palsy and delayed arterial occlusion after total knee arthroplasty. Key Words: Total knee arthroplasty, Nerve palsy, Arterial occlusion 슬관절전치환술후발생하는합병증으로비골신경마비를포함하여신경마비는드문것으로되어있다. 신경마비의원인으로는많은경우에서정확하게밝혀져있지않지만, 수술전의심한굴곡구축과외반변형, 신경병증, 류마티스관절염, 척추후궁절제술 (laminectomy), 수술중의지혈대사용, 수술후의경막외마취, 과도한압박, 혈종등이관련이있다하며, 드물게는혈관합병증과연관이있는경우도있다. 슬관절전치환술후발생하는동맥합병증역시드문것으로되어있지만치명적인결과를초래할수있고, 흔히혈전증, 동맥횡절단, 동정맥루, 통신저자 : 이범구 405-760, 인천시남동구구월동 1198번지가천의과학대학교길병원정형외과학교실 TEL: 032-460-3384, FAX: 032-468-5437 E-mail: bklee@gilhospital.com 접수일 : 2009년 1월 13일수정일 : (1차 ) 2009년 2월 6일, (2차) 2009년 4월 28일게재허가일 : 2009년 5월 6일 동맥류형성으로부터기인한다고보고되고있다. 저자들은슬관절전치환술후발생한지연성혈관폐쇄및신경마비가발생한후스텐트삽입술및풍선혈관성형술로재관류시행후회복된 1예를보고하고자한다. 증례 71세여자환자가좌측슬관절의골성관절염으로슬관절전치환술을위해내원하였다. 과거력상내원 10년전당뇨와고혈압을진단받고약물치료중이었고, 내원 6개월전뇌경색발생하여후유증으로좌측의근력위축 (4등급 ) 이있었다. 수술전의이학적검사상슬관절의운동범위는 0 o 에서 100 o, 대퇴골과경골의해부학적축간 4도의내반변형이존재하였다. 슬관절점수는 42점, 기능점수는 10점이었다. 휠체어보행을하였고, 하루종일지속되는통증을호소하였다. 족배동맥및후경골동맥은약하 114
양상훈외 : 슬관절전치환술후발생한지연성동맥폐쇄및신경마비 115 게촉지되었으나도플러검사상분명히인지되는동맥음이있었다. 신경학적검사상좌측족부의족배굴곡근및족저굴곡근의근력은 4등급이었고, 이상감각은없었다. 수술은척추마취, 지혈대사용하 ( 압력은 300 mmhg) 에시행되었고, 사용시간은 40분, 총수술시간은 50분이 Fig. 1. On the twenty-fourth postoperative day, skin wound after debridement couldn t be approximated. 었다. 전방도달법을사용하였고, Advantim (Wright Medical Technology, Arlington, TN) 을이용한슬관절전치환술을시행하였다. 폐색전증및심부정맥혈전증예방을위해저분자량헤파린으로후락시파린 (Fraxiparine, Nadroparine) 2850 IU를수술후 10일간피하주사하였다. 수술직후족배동맥및후경골동맥은비교적잘촉지되었고, 족부의족배굴곡및족저굴곡은수술전에비해변화가없었다. 수술후셋째날, 환자는좌측하지의근력약화및족하수를호소하였고, 족배굴곡근은 0등급, 족저굴곡근은 3등급의근력을보였으며, 도플러검사상족배동맥및후경골동맥은약하였으나인지할수있었다. 근전도및신경전도속도검사상좌측후경골및총비골신경마비가의심되었다. 하지초음파검사상슬와부의혈종이나부종의소견이없어, 수술도중의조작이나수술후의압박에의한마비증상으로판단하여슬관절을굴곡상태로유지하고경과관찰하기로하였다. 수술후 15일째 C-반응성단백검사가 13.76 으로상승하여관절천자검사를시행한결과백혈구수 22,464, 다형핵백혈구 92% 측정되었고, 상처부위부종과발적이있어감염의심하에수술후 18일째, 관혈적세척술과변연절제술및폴리에틸렌삽입물교체술을시행하였다. 지혈대를사용하였으며, 사용시간은 60분이었다. 관절천자검사와수술방에서시행한균배양검사모두에서 methicillin 저 Fig. 2. Arteriogram show occlusion of proximal segment of left superficial femoral artery, multifocal moderate to severe stenosis at bilateral superficial femoral arteries (A), multifocal moderate to severe stenosis at left popliteal artery (B), and occlusions of bilateral anterior tibial arteries and left posterior tibial artery (C).
116 Fig. 3. Arteriogram show occlusions of left anterior and posterior tibial artery and normal flow of left peroneal artery (A, B). And then left posterior tibial artery is reconstituted at ankle level (C). Fig. 4. After stent insertion and balloon angioplasty, left superficial femoral artery, popliteal artery (A, B), anterior and posterior tibial arteries (C) were well reperfused. 항성 coagulase 음성포도구균 (methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci, MRCNS) 이배양되어 vancomycin 과 ripamfin 을정맥내주사하였다. 수술후 24일째, 변연절제술후창상변연부의피부괴사가발생하여혈관상태확인을위해혈관조영술을시행하였다 (Fig. 1). 혈관조영술상좌측표재대퇴동맥근위부의폐쇄, 양측총장골동맥, 좌측외장골동맥, 대퇴동맥의중등도협착, 양측표재대퇴동맥과좌측슬와동맥의심한협착소견이있었고 (Fig. 2), 좌측전경골동맥과후경골동맥은상부에서모두폐쇄되어있고비골동맥만이유지되어발목부위에서후경골동맥이복원 (reconstitution) 되어있었다 (Fig. 3). 수술후 29일째, 영상의학과의사가우측 총장골동맥, 좌측외장골동맥에스텐트 (stent) 삽입술, 좌측표재대퇴동맥에스텐트삽입술및혈관성형술 (balloon angioplasty) 을시행하였고, 좌측슬와동맥에서혈전흡인술과풍선혈관성형술을시행하였으며, 양측장골동맥및좌측대퇴-슬와동맥에풍선혈관성형술을시행하였다. 스텐트삽입술과풍선혈관성형술후좌측표재대퇴동맥과외장골동맥, 슬와동맥및전, 후경골동맥이재관류되어하지가따뜻해지고 (Fig. 4), 재관류후 3 일부터족배굴곡근의근력이 2등급정도로마비가회복되었다. 변연절제술및항생제치료 6주후 C-반응성단백 0.44 로정상이되었고, 이후피부괴사부위는내측비복근피판술과회전피판술로치료하였다. 최종추시까
양상훈외 : 슬관절전치환술후발생한지연성동맥폐쇄및신경마비 117 Fig. 5. Knee anterior-posterior (A) and lateral (B) radiograph at 6 months follow-up after total knee arthroplasty. 지 C-반응성단백은 0.06 으로정상이었고, 수술후 6개월뒤환자의슬관절점수는 90점, 기능점수는 90점, 슬관절운동범위는 0 o 에서 130 o 이며, 3등급의무지신근및족저굴곡근의약화를보이고있으나목발없이보행을하고있다 (Fig. 5). 고 슬관절전치환술후발생하는합병증으로비골신경마비를포함하여신경마비는드문것으로되어있다. 0% 에서 9.5% 까지의발생빈도가보고되고있으나, 1,000 예이상의보고에서는 0.3% 에서 1.3% 의빈도를보이고있다 6,8,10). 신경마비의원인으로는많은경우에서정확하게밝혀져있지않다. Nercessian 등 8) 은수술전의심한굴곡구축과외반변형, 신경병증, 류마티스관절염, 척추후궁절제술 (laminectomy), 수술중의지혈대사용, 수술후의경막외마취, 과도한압박, 혈종등이신경마비의위험요소로알려져있지만, 신경마비는다원적이고, 각위험요소들의상대적인기여도또한아직밝혀져있지않다고하였다. 한편 Schinsky 등 10) 은자신들의연구에서는의미있는위험요소가없었다고보고하였다. 드물게는신경마비가혈관합병증과연관이있는경우도있다 3,5,9). 신경마비는수술이전에이미광범위한동맥경화가있다가수술도중의지혈대사용이나과도한조작에의해죽상경화반 (artherosclerotic plaque) 의파괴 찰 에의해혈전이생성되어동맥의허혈로인하여발생할수있는데 5), 슬관절전치환술후동맥합병증이발생하면하지로의혈액의관류가안되어급성구획증후군및마비를일으킬수있고, 피부괴사, 감염이올수있다 9). 급성허혈성합병증은대부분수술후수일내에발생한다 1,2,4). 그러나, 동맥폐쇄가지연성으로발생할수도있다. Gregory 등 5) 은경미한비골신경마비를보이다가수술후 9일째동맥폐쇄로발전한증례를보고하였다. 그들은지연성동맥폐쇄의원인으로심부정맥혈전증예방을위해사용한저분자량헤파린이혈전을완화시켜서혈류를유지시켜주었기때문일것이라고추정하였다. 슬관절전치환술후발생하는동맥합병증은흔히혈전증, 동맥횡절단, 동정맥루, 동맥류형성으로부터기인한다고보고되고있다 7). 관련된인자는하지동맥부전의과거력, 말초맥박의부재, 굴곡변형의교정등이있다. Dossche와 Brabants 4) 는동맥합병증이수술전위험인자로말초맥박의부재, 비정상의발목- 상완지수 (anklebrachial index, ABI), 간헐적인파행, 슬와동맥류, 단순방사선사진상혈관석회화, 이전의동맥우회술 (arterial bypass graft) 이있다고하였다. Calligaro 등 3) 은하지를잃지않게위해서는슬관절전치환술전에족부맥박이촉지되지않는경우혈관조영술을적절하게사용하는것을추천하였다. 또한많은저자들이증명된혈관병의존재시지혈대의사용을피할것을추천하였다 4,7). 본증례는기왕증으로좌측하지의광범위한동맥경화가있던환자를슬관절전치환술후저분자량헤파린을 10일간사용하였다. 수술후전경골동맥과후경골동맥이막혔으나비골동맥은유지되어있어곁순환 (collateral circulation) 에의해급성구획증후군같은증세가없이서서히진행되어지연성동맥폐쇄로발전하여, 족하수를비롯한신경마비및슬관절전치환술의감염, 피부괴사를초래한것으로사료된다. 본증례에서는수술전에시행하지못했지만, 오랜기간의당뇨와고혈압을앓은환자는혈관합병증이있을가능성이매우높으므로, 수술전이학적검사상말초맥박이촉지되더라도발목 -상완지수를측정하여비정상 (0.9 이하 ) 일경우혈관조영술을수술전에시행해야할것으로사료된다. 동맥합병증발생시치료에대해서는논란이있다. 치료방법으로는단독동맥혈전제거술 (isolated arterial thrombectomy), 경피적혈전흡인술 (percutaneous thrombus
118 aspiration), 우회로수술 (bypass surgery), 혈관성형술등이있다. 단독혈전제거술은완전회복부터절단까지다양한결과를보이고있으며 4,7,9), Bellemans 등 1) 과 Berger 등 2) 은경피적혈전흡인술로성공적인결과를보고하였다. 그러나, Calligaro 등 3) 은슬관절전치환술의허혈성합병증을단순동맥혈전제거술로치료하는것은성공하기거의힘들므로우회로수술을이용한적극적인재혈행화 (revascularization) 가하지구제를위해결정적이라고주장하였다. 본증례에서는스텐트삽입술및풍선혈관성형술로외장골동맥, 표재대퇴동맥, 슬와동맥및전, 후경골동맥의재관류를얻을수있었고마비도회복되어최종추시시 3등급의족배굴곡을얻을수있었다. 결 슬관절전치환술후의동맥합병증은진단이늦어질경우치명적인결과를초래할수있으므로이를인지하고진단하는것은매우중요하다. 수술전, 후에신경- 혈관상태를평가하는것이매우중요하고, 족하수와같은신경마비증상이있을경우하지의허혈여부에대해서도의심하여평가하여야할것이다. 론 REFERENCES 1. Bellemans J, Stockx L, Peerlinck K, Vermylen J, Lacroix H, Suy R: Arterial occlusion and thrombus aspiration after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 366: 164-168, 1999. 2. Berger C, Anzböck W, Lange A, Winkler H, Klein G, Engel A: Arterial occlusion after total knee arthroplasty: successful management of an uncommon complication by percutaneous thrombus aspiration. J Arthroplasty, 17: 227-229, 2002. 3. Calligaro KD, Dougherty MJ, Ryan S, Booth RE: Acute arterial complications associated with total hip and knee arthroplasty. J Vasc Surg, 38: 1170-1177, 2003. 4. Dossche L, Brabants KA: Arterial graft occlusion after total knee arthroplasty treated by prompt thrombectomy. J Arthroplasty, 17: 670-672, 2002. 5. Gregory PC, Rogic R, Eddington C: Acute arterial occlusion after total knee arthroplasty. Am J Phys Med Rehabil, 85: 924-926, 2006. 6. Knutson K, Leden I, Sturfelt G, Rosén I, Lidgren L: Nerve palsy after knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol, 12: 201-205, 1983. 7. Langkamer VG: Local vascular complications after knee replacement: a review with illustrative case reports. Knee, 8: 259-264, 2001. 8. Nercessian OA, Ugwonali OF, Park S: Peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 20: 1068-1073, 2005. 9. Parvizi J, Pulido L, Slenker N, Macgibeny M, Purtill JJ, Rothman RH: Vascular injuries after total joint arthroplasty. J Arthroplasty, 23: 1115-1121, 2008. 10. Schinsky MF, Macaulay W, Parks ML, Kiernan H, Nercessian OA: Nerve injury after primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 16: 1048-1054, 2001. = 국문초록 = 슬관절전치환술후발생하는신경마비는드문합병증이고, 보통은국소압박또는심한변형과관련이있다. 많은경우신경마비의원인은불명이며드물게혈관합병증과연관이있는경우도있다. 저자들은슬관절전치환술후발생한지연성혈관폐쇄및신경마비 1 예를보고하고자한다. 색인단어 : 슬관절전치환술, 신경마비, 동맥폐쇄