지침 Lab Med Online Vol. 9, No. 3: 115-125, July 2019 진단혈액학 말초혈액혈구판독표준안 Recommendation for the Peripheral Blood Cell Morphology Report 권정아 ¹ 김영곤 ¹ 박건 ² 김지명 ³ 조영욱 4 허정원 5 공선영 6 한진영 7 윤수영 ¹ Jung Ah Kwon, M.D. 1, Young-gon Kim, M.D. 1, Geon Park, M.D. 2, Ji-myung Kim, M.D. 3, Young-Uk Cho, M.D. 4, Jungwon Huh, M.D. 5, Sun-Young Kong, M.D. 6, Jin-Yeong Han, M.D. 7, Soo-Young Yoon, M.D. 1 고려대학교의과대학진단검사의학과 ¹, 조선대학교의과대학진단검사의학과 ², 충남대학교의과대학진단검사의학과 ³, 울산대학교의과대학진단검사의학과 4, 이화여자대학교의과대학진단검사의학과 5, 국립암센터진단검사의학과 6, 동아대학교의과대학진단검사의학과 7 Department of Laboratory Medicine 1, Korea University College of Medicine, Seoul; Department of Laboratory Medicine 2, Chosun University College of Medicine, Gwangju; Department of Laboratory Medicine 3, Chungnam Natonal University College of Medicine, Daejeon; Department of Laboratory Medicine 4, University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul; Department of Laboratory Medicine 5, Ewha Womens University College of Medicine, Seoul; Department of Laboratory Medicine 6, National Cancer Center, Seoul; Department of Laboratory Medicine 7, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea There is considerable heterogeneity in the peripheral blood smear reports across different diagnostic laboratories, despite following the guidelines published by the International Council for Standardization in Haematology (ICSH). As standardization of reports can facilitate communication and consequently the diagnostic efficiency in both laboratories and clinics, the standardization committee of the Korean Society for Laboratory Hematology aimed to establish a detailed guideline for the standardization of peripheral blood smear reports. Based on the ICSH guidelines, additional issues on describing and grading the peripheral blood smear findings were discussed. In this report, the proposed guideline is briefly described. Key Words: Blood cell morphology, Grading system, Standardization 서론 혈액검사장비의많은발전에도불구하고말초혈액혈구검사는 여전히여러혈액질환을진단하는데유용한검사로, 일반혈액검 사에서정성혹은정량적인이상신호 (flag sign) 가나타나면말초혈 액도말표본을제작하여현미경으로이를확인하는것이필요하 다 [1]. 말초혈액혈구판독보고서는임상의에게많은정보를제공 하지만이를위해서는숙련된관찰자 (reviewer) 의많은시간과노 Corresponding author: Soo-Young Yoon, M.D., Ph.D. https://orcid.org/0000-0002-2302-3825 Department of Laboratory Medicine, Guro Hospital of Korea University, 148 Gurodong-ro, Guro-gu, Seoul 08308, Korea Tel: +82-2-2626-3246, Fax: +82-2-2626-1465, E-mail: labmd@korea.ac.kr Received: August 20, 2018 Revision received: December 4, 2018 Accepted: December 27, 2018 This article is available from http://www.labmedonline.org 2019, Laboratory Medicine Online This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 력이필요하며, 관찰자의숙련도는혈액검사정보와함께혈액질환의진단과정에중요한요소이다 [1, 2]. 지금까지각검사실마다비정상세포를보고하는방법은관찰소견을서술하는경우, 비정상세포의유무만보고하는경우, mild (+), moderate (++), marked (+++) 등의반정량법으로표시하는경우, 비정상세포의비율 (%) 을정량화하여 mild (5 25%), moderate (25 50%), marked (50% 이상 ) 등다양한보고등급 (grading system) 을사용하였다 [3, 4]. 이런보고등급은관찰되는세포의임상적의의는고려되지않아적은수가관찰되어도중요한임상적의의를가지는분열적혈구 (schistocytes) 를임상적의의가낮은타원적혈구 (elliptocytes) 와같은기준으로보고하게되는불합리함이있었다. 2015년 ICSH 말초혈액혈구판독표준화위원회 (ICSH committee on standardization of peripheral blood cell morphology, Nomenclature and Grading) 는백혈구, 적혈구, 혈소판의형태학적소견과이상세포에대한용어, 보고등급에대한표준화지침을제공하였다 [4]. 대한진단혈액학회에서도말초혈액혈구판독표준화위원회를구성하여 2015 ICSH 안을기준으로국내외말초혈액판독보고서의용어와보고방법에대한연구들을참고하여 [2, 4, 5], 국내검사실실정에적합한말초혈액혈구판독지침서표준안을마련하였다 [6]. 이표준안을통하여 eissn 2093-6338 www.labmedonline.org 115
정상및비정상혈구세포의형태및용어, 이상세포의보고등급을표준화하고표준화된표기법과보고등급으로말초혈액혈구판독보고서를작성함으로써검사보고서의표준화와정도관리뿐아니라병원간연계를통한환자진료에도도움이될것으로사료된다. 혈구세포형태학적특징의보고등급 말초혈액혈구판독보고서표준화는관찰된혈구세포의보고방법과그표기법이매우다양하여보고등급체계를표준화하기어렵다. 2015 ICSH에서각세포의보고등급표기시단순히관찰된결과를보고하는것이아니라임상의에게감별진단에유용하며, 임상적으로의미가있는정보를제공해야한다는취지아래관찰된혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+, Many/3+, 3단계로압축하여보고하는것을추천하였다 [4]. 이때관찰되는세포의임상적중요도에따라 Mod/2+, Many/3+ 에해당하는세포의비율을차등화하여임상적으로혈액질환의진단에유용하게사용할수있도록하였다. 특히분열적혈구처럼소량이관찰될때도의미있는세포는 1% 미만이존재하여도 few/1+ 로표기하여임상의에게혈전혈소판감소자색반병이나용혈요독증후군등의진단과치료예후판정에도움이되도록할것을제안하였다 [4, 7]. 대한진단혈액학회말초혈액혈구판독표준화위원회에서는국내검사실사정을고려하여적혈구지수 (RBC index) 대신적혈구크기이상과염색성이상에서도관찰된적혈구비율에따른보고등급을권장하며, 적혈구형태이상보고등급에변형적혈구증 (poikilocytosis) 항목을추가하였다 (Table 1). 적혈구 말초혈액혈구검사에서적혈구는크기, 모양, 염색상, 혈구의분포이상, 적혈구내구조물, 유핵적혈구나기생충감염여부등의항목들을반드시확인하고그결과가보고서에표기되어야한다 [4]. 말초혈액혈구검사에서적혈구의관찰은적혈구가겹쳐있지않고퍼져있는부위 (ideal zone) 에서관찰하여야하며, Rümke 등 [7] 의연구를기반으로적어도 1,000개이상의적혈구를관찰할것을추천한다. 혈액검사를위해널리사용되는자동혈구분석기는적혈구수뿐아니라평균적혈구용적 (mean cell volume, MCV), 평균적혈구혈색소 (mean corpuscular hemoglobin, MCH), 평균적혈구혈색소농도 (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC), 적혈구분포지수 (red cell distribution width, RDW) 등과같은적혈구지수를제공하며, 혈액검사에서이상신호가나타나는경우말초혈액혈구검사를통하여이상유무를확인하여야한다. 말초혈액혈구검사의적혈구형태이상에대한표준용어는 2015년 ICSH Table 1. Grading table for red blood cell morphology 세포명 표준화위원회에서제시한용어를사용하여용어를국제적으로통 일하였으며 [4], 보고등급은보고하지않음 (N/A), Mod/2+, Many/3+ 3 단계를원칙으로하나분열적혈구의경우는 1% 미만도보고하도 록하였다 (Table 1). 그외타원적혈구와난형적혈구 (ovalocyte) 를 세포의모양에따라구분하며, 질환과의연관성을고려하여각각 의보고등급기준을달리하였으며, crenated cell 과 echinocytes 는 동의어로톱니적혈구로통칭하여이들세포를구분하지않았다. 그리고불규칙응축적혈구 (irregularly contracted cell) 를표준용어 로추가하여질환과의연관성을설명하였다 (Tables 1, 2). 또한흔 히쓰이는적혈구의동의어와적혈구형태이상이관찰되는여러 질환들을추가하여진단에도움이되도록하였다 (Table 2). 1. 정상적혈구 정상적혈구의크기는평균직경 7.2 7.9 μm, MCV 80 95 fl 이며, 둥글고중앙 1/3 부분에염색이연한부위 (central pallor) 가있다. 대부분의자동혈구분석기에서는다양한적혈구지수가제공되나 이들값이정상이어도적혈구히스토그램이비정상일경우말초혈 액혈구검사로이를확인하여야한다. 보고등급 Few/1+ Mod/2+, %* Many/3+, %* 적혈구부동증 N/A 11 20 >20 대적혈구 N/A 11 20 >20 소적혈구 N/A 11 20 >20 저색소적혈구 N/A 11 20 >20 다염성 N/A 5 20 >20 유극적혈구 N/A 5 20 >20 분열적혈구 <1% 1 2 >2 물림적혈구 N/A 1 2 >2 물집적혈구 N/A 1 2 >2 불규칙응축적혈구 N/A 1 2 >2 겸상적혈구 N/A 1 2 >2 난형대적혈구 N/A 2 5 >5 톱니적혈구 N/A 5 20 >20 타원적혈구 N/A 5 20 >20 난형적혈구 N/A 5 20 >20 구상적혈구 N/A 5 20 >20 유구적혈구 N/A 5 20 >20 표적적혈구 N/A 5 20 >20 눈물방울적혈구 N/A 5 20 >20 변형적혈구증 N/A 5 20 >20 호염기반점 N/A 5 20 >20 Howell-Jolly 소체 N/A 2 3 >3 Pappenheimer 소체 N/A 2 3 >3 *Percent of cells seen per field at 1000 magnification (oil immersion field). Abbreviations: Mod, moderate; N/A, not applicable. 116 www.labmedonline.org
Table 2. Common synonyms for red blood cell morphology and related clinical conditions 표준적혈구용어동의어자주동반되는임상양상 대적혈구 macrocyte, macronormocyte, megalocyte 비타민 B12/ 엽산결핍증, 간질환, 골수형성이상증후군 소적혈구 microcyte, micronormocyte 철결핍빈혈, 이상혈색소증 저색소적혈구 anulocyte, pessary form, ring form 철결핍빈혈, 지중해빈혈 다염적혈구 polychromatic cells, polychromatophilic cell 용혈빈혈, 빈혈치료 타원적혈구 elliptocyte, bacillary cell, cigar or rod-shaped cell, ovalocyte, pencil cell 유전타원적혈구증, 철결핍빈혈 난형적혈구 ovalocyte, bacillary cell, cigar or rod-shaped cell, elliptocyte 유전타원적혈구증, 철결핍빈혈 톱니적혈구 분열적혈구 echinocyte, berry cell, burr cell, crenated cell, mulberry cell, poikilocyte, pyknocyte, spiculated cell, spur cell, sputnik cell, star cell schistocyte, helmet cell, horn cell, keratoschistocyte, pincer cell, poikilocyte, prickle cell, red cell fragment, schizocyte, thorn cell, triangular cell 겸상적혈구 sickle cell, drepanocyte, holly leaf cell 겸상적혈구증 간질환, 신장질환, PK 결핍증, 보관이상 (storage artefact) 미세혈관병용혈빈혈, 혈전혈소판감소자색반병, 용혈요독증후군, 파종혈관내응고, 신질환 구상적혈구 spherocyte, spherical cell 유전구상적혈구증, 자가면역용혈빈혈 ABO불일치용혈빈혈, Clostridium perfringens패혈증, 화상 유구적혈구 stomatocyte, cup cell, knizocyte, slit cell 알코올성간질환, 유전유구적혈구증 표적적혈구 target cell, codocyte, leptocyte 간질환, 이상혈색소증, 지중해빈혈 눈물방울적혈구 teardrop cell, dacrocyte, pear-shaped cell 골수섬유증 유극적혈구 acanthocyte, acanthoid cell, astrocyte, burr cell, prickle cell, pyknocyte, star cell, spur cell, thorn cell 물림적혈구 bite cell, keratocytes G6PD 결핍증 간질환, 비타민 E 결핍증, 비장절제술후, 무베타지질단백혈증, McLeod 적혈구표현형 물집적혈구 blister cell, puddle cell, eccentrocyte 산화용혈 (oxidative hemolysis), G6PD 결핍증 불규칙응축적혈구 irregularly contracted cell G6PD 결핍증, 이상혈색소증 형태이상적혈구 poikilocyte, irregular shaped cell, 골수형성이상증후군 호염기성반점 basophilic stippling, punctate basophilia 납중독, 헴합성이상증, 지중해빈혈, 이상혈색소증 파펜하이머소체 Pappenheimer bodies 철적혈모세포빈혈, 이상혈색소증, 비기능감퇴증 Howell-Jolly 소체 Howell-Jolly bodies 비장절제술후, 용혈빈혈, 거대적혈모구빈혈, 비기능감퇴증 2. 적혈구크기이상및염색체이상 1) 대적혈구 (macrocytic RBC) 대적혈구는지름이 8.5 μm, MCV가 100 fl 이상인적혈구로 MCH 값은증가혹은정상일수있다. 신생아나미숙아의적혈구는생리적으로성인보다큰적혈구를가지며망상적혈구가증가된경우도크기가큰적혈구가관찰된다. MCV값이정상이어도 RDW나적혈구히스토그램이비정상일경우는대적혈구가관찰될수있으므로반드시말초혈액도말표본을확인하도록권장하고있다. 대적혈구는수에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (11-20%), Many/3+ (>20%) 3단계로적혈구크기이상을보고한다. 난형대적혈구 (oval macrocyte) 는비타민B 12 결핍증, 엽산결핍증, 항암제치료후, DNA 합성장애, 골수형성이상증후군, 드물게만성감염상태그리고여러혈액암등에서관찰될수있으므로 ICSH에서는난형대적혈구를대적혈구와분리하여반드시보고하도록권장하고있다. 보고등급도대적혈구와차이가있는데보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (2 5%), Many/3+ (>5%) 3단계로적혈구크기이상을보고한다. 2) 소적혈구 (microcytic RBC) 소적혈구는지름이 7 μm, MCV가 80 fl 이하인적혈구로주로 혈색소가감소된저색소성적혈구와동반된다. 표적세포는표면적이증가하여실제보다 MCV가낮게측정될수있으며소아혈액의경우는정상어른보다세포가작으므로이를고려한참고범위를설정하여야한다. 소적혈구관찰시 MCV가정상일지라도흔히 RDW나적혈구히스토그램에이상소견이자주동반되므로이들값에이상이있을때도소적혈구가관찰되는지현미경으로확인하여야한다, 소적혈구는수에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (11 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 3) 적혈구부동증 (anisocytosis) 적혈구부동증은적혈구크기의다양성을나타내는것으로자동혈구분석기에서 RDW값이이를반영한다. 현미경관찰시관찰되는다양한크기의적혈구수에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (11 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 4) 두형태성 (dimorphism) 두형태성은모양이다른두개의적혈구가섞여있는것으로적혈구히스토그램에서뚜렷하게관찰되며, RDW가증가되어있다. 주로정색소정적혈구에소적혈구저색소적혈구혹은대적혈구정색소적혈구가혼재되어관찰되는경우가대부분이다. 이경우관찰되는두 www.labmedonline.org 117
가지적혈구세포군을함께표기하여보고하는것을권장한다. 계로보고한다. 5) 저색소적혈구 (hypochromic RBC) 저색소적혈구는중심창백부위가 1/3 이상증가되어있는것으로주로소적혈구와함께관찰된다. 자동혈구분석기에서측정하는적혈구지표중 MCH 감소가저색소적혈구를반영하므로저색소적혈구보고시 MCH 값을참고할것을권장한다. 심한저색소적혈구증에서는 MCHC도감소한다. 적혈구가정상보다얇은경우에도저색소성이관찰되지만이경우 MCV나 MCH는정상이다. 현미경관찰시관찰되는저색소적혈구수에따라보고하지않음 (N/ A), Mod/2+ (11 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 6) 다염성 (polychromasia) 다염성은주로미성숙적혈구내리보솜 RNA가남아서푸르게염색되는적혈구세포로정상적혈구보다크기가크다. 망상적혈구수가다염성을나타내므로다염성을보고할때는망상적혈구수를참고할것을권장한다. 관찰된다염적혈구수에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 3) 톱니적혈구 (echinocyte, crenated cell) 적혈구막표면을따라 10 30개의작고뭉툭한돌기가고르게나와있는적혈구로관찰되는적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 4) 난형적혈구 (ovalocyte) 둥근난형모양의적혈구로양쪽측면은같은길이며, 말단은둥글다. 적혈구의단축과장축의길이비가 2배가넘지않는다. 관찰되는적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 5) 표적적혈구 (target cells) 적혈구부피에비해표면막이상대적으로증가한적혈구로정상적혈구에서관찰되는중심창백부위에염색성이증가한부분이표적처럼보인다. 관찰되는적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 3. 적혈구의형태이상적혈구의다양한형태이상의정의는대한진단혈액학회말초혈액도말판독지침 [6] 을기준으로하였다. 1) 분열적혈구 (schistocyte) 분열적혈구는미세혈관병용혈빈혈 (microangiopathic hemolytic anemia, MAHA) 의진단과치료경과관찰에중요하다. 분열적혈구의형태학적정의는 2012년 ICSH의보고서 [8] 를기준으로한다. 즉, 외부의기계적손상에의해형성된적혈구조각으로크기는정상적혈구보다작고날카로운각과직선의면을가지며, 초승달, 헬멧또는뿔모양 (keratocyte) 이다. 이러한분열적혈구와함께혈소판감소증이동반되어관찰되는소구상적혈구 (microspherocyte) 는분열적혈구의변형된형태로간주하여분열적혈구에포함한다. 분열적혈구수는미세혈관병용혈빈혈진단에중요한임상적의미를가지므로다른적혈구형태이상과달리 1% 이하로관찰될때에도반드시보고해야한다. 관찰되는적혈구의비율에따라 Few/1+ (<1%), Mod/2+ (1 2%), Many/3+ (>2%) 3단계로보고한다. 2) 유극적혈구 (acanthocyte) 둥글고중심창백부위가사라진과색소성 (hyperchromic) 의적혈구로막표면을따라길이와두께가다양한돌기가 2 20개정도불균일하게나와있는적혈구이다. 관찰되는적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단 6) 겸상적혈구 (sickle cell) 겸상적혈구는혈색소 S의중합으로형성된초승달혹은낫모양의끝이뽀족한적혈구를지칭한다. 이들세포가관찰되면이상혈색소증 (hemoglobinopathy) 에대한감별검사를시행해야한다. 관찰되는적혈구의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (1 2%), Many/3+ (>2%) 3단계로보고한다. 7) 눈물방울적혈구 (tear drop cell) 눈물방울적혈구는눈물모양으로변형된적혈구를지칭하며서양배나눈물모양으로한개의짧거나긴꼬리모양의뭉툭하거나둥근말단을가진다. 관찰되는적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 8) 구상적혈구 (spherocyte) 구상적혈구는중심창백부위가없는진한구형의작은적혈구 (6.5 μm 이하 ) 이다. 정적혈구보다약간더작으나 MCV는낮거나정상일수있다. 적혈구막이나세포골격의이상, 면역성용혈빈혈, MAHA, 혹은적혈구막의직접손상에의해발생한다. 관찰되는적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 9) 타원적혈구 (elliptocyte) 둥근막대모양의적혈구로양쪽측면은같은길이며, 두개의 118 www.labmedonline.org
말단은둥글다. 적혈구의단축과장축의길이비가 2배가넘는다관찰되는적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 10) 물림적혈구 (bite cell) 물림적혈구는하인즈소체들이비장에서제거될때세포막의일부가소실되어발생한다. 형태학적으로유사한분열적혈구나물집적혈구등과감별하여야한다. 관찰되는적혈구의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (1 2%), Many/3+ (>2%) 3단계로보고한다. 11) 물집적혈구 (blister cell) 혈색소가한쪽에몰려있어혈색소가없는부위가공포 (vacuole) 로관찰된다. 공포는세포막아래에위치하며, 분명한경계를가지고있다. 관찰되는적혈구의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (1 2%), Many/3+ (>2%) 3단계로보고한다. 12) 유구적혈구 (stomatocyte) 유구적혈구는한쪽면만오목한적혈구로서일반적으로정상크기와정상색소성을가지지만, 중심창백부위가원형이아니라길쭉한물고기입처럼되어있다. 관찰되는적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 13) 불규칙응축적혈구 (irregularly contracted cell, ICC) 중심창백부위가없는작은적혈구로구상적혈구와달리형태가일정하지않다. 발생원인은명확히알려져있지않으나 glucose 6-phosphate dehydrogenase 결핍에의한산화스트레스와의연관성이알려져있다. 하지만정상인에서도약이나화학물질에의한심한산화스트레스로발생할수있다 [9]. 관찰된불규칙응축적혈구의수에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 14) 변형적혈구증 (poikilocytosis) 비정상적인다양한모양의적혈구세포가관찰되는것으로비특이적인이상소견이다. 변형적혈구가관찰되는경우, 전체적혈구중변형적혈구비율을고려하여표기한다. 관찰된변형적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 4. 적혈구의분포이상적혈구의분포이상은적혈구응집 (agglutination) 과연전 (rouleaux formation) 현상으로구분된다. 적혈구응집은포도모양으로불규칙하게뭉쳐진적혈구의덩어리를말하며이로인하여 MCV, MCH, MCHC가높게, 적혈구수는낮게측정될수있으므로주의하여야한다. 응집현상은대부분혈장내적혈구항원에대한 IgM cold agglutinin이원인이다. 연전현상은네개이상의적혈구가동전꾸러미처럼배열된것을말하며혈장내단백농도가높을때관찰된다. 응집과연전현상이관찰되면보고한다. 5. 적혈구내구조물 (inclusions) 1) 호염기반점 (basophilic stippling) 적혈구전체에고르게퍼진여러개의진한파란색의과립으로, 적혈구내분포하고있는리보솜이뭉쳐져생긴다. 크기는미세한입자부터굵은입자까지다양하다. 호염기반점은납중독, 심한빈혈, 거대적혈모구빈혈, 혈색소합성장애를동반한질환등에서관찰된다. 관찰되는적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (5 20%), Many/3+ (>20%) 3단계로보고한다. 2) Howell-Jolly 소체 (Howell-Jolly body) 적혈구내에존재하는푸른색의작고둥근하나의소체로세포질내핵물질 (DNA) 의일부가남아있는것이다. 거대적혈모구빈혈, 용혈빈혈, 비장절제술후관찰된다. 관찰되는적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (2 3%), Many/3+ (>3%) 3 단계로보고한다. 3) Pappenheimer 소체 (Pappenheimer body) 페리틴응집물로생긴푸른색소체로, 세포질내크기와모양이다양한다수의푸른색점으로관찰된다. 아연염색시녹색점으로관찰되어호염기반점과구별할수있다, 관찰되는적혈구세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (2 3%), Many/3+ (>3%) 3단계로보고한다. 4) 적혈구내감염체 (micro-organism) 세균, 진균또는기생충은적혈구내뿐아니라적혈구밖에서도관찰이가능하다. 특히말라리아의경우치료추적관찰과예후판정을위하여종을구별하여보고해야하며, 원충에감염된적혈구의밀도 (density) 도함께보고하여야한다 [10]. 5) 유핵적혈구 (nucleated RBC) 유핵적혈구는적혈구의전구체로말초혈액에서관찰되는적혈모구 (erythroblast) 를지칭한다. 일반적으로생후 5일이내신생아를제외하고정상말초혈액에서는관찰되지않으나심한빈혈, 골 www.labmedonline.org 119
수외조혈, 골수침윤질환에서보일수있다. 유핵적혈구로인하여 백혈구수가거짓으로높게측정될수있으므로유의하여야한다. 관찰시백혈구 100 개당관찰되는유핵적혈구개수로보고한다. 6) 세포내헤모글로빈결정 (hemoglobin crystal) 적혈구내헤모글로빈의결정응집체는주로 HbC 및 HbSC 질환 에서관찰되며, 짙게염색되는다양한크기의끝이뾰족한직선형 결정이다. 적혈구내헤모글로빈결정이관찰되면보고한다. 백혈구 백혈구의수적이상은자동혈구분석기의이상신호나비정상세 포가관찰되지않으면자동혈구분석기의결과로보고한다. 백혈구 의분포이상혹은비정상백혈구가관찰되거나자동화장비의이 상신호가나타나면반드시말초혈액도말표본으로이를확인하여 야한다. 백혈구는크기, 핵의모양, 핵염색질의형태, 세포질의모 양과세포질내구조물등에따라분류한다. 말초혈액혈구보고서 의백혈구세포관찰에는백혈구의분포이상, 백혈구의크기이상, 핵과세포질의비정상소견등이포함되어야한다 [11]. 특히급성백 혈병이나골수형성이상증후군같은혈액종양에서는 200 개의백혈 구감별계산 (differential count) 을추천하지만 [12] 일반적인혈액검 사에서는 100 개의백혈구감별계산이더유용하다. 1. 말초혈액정상백혈구분포 정상말초혈액에서관찰되는백혈구는다음과같으며나이를고 려한정상백혈구수와분포는 Table 3 과같다 [13]. Table 3. Reference range of white blood cell counts according to age 나이 백혈구수 ( 10³/µL) 호중구 ( 10³/µL) 림프구 ( 10³/µL) 단구 (%) 호산구 (%) 출생시 9.0 30.0 6.0 26.0 2.0 11.0 6 2 12 시간내 13.0 38.0 6.0 28.0 2.0 11.0 5 2 24 시간내 9.4 34.0 5.0 21.0 2.0 11.5 6 2 1 주 5.0 21.0 1.5 10.0 2.0 17.0 9 4 2 주 5.0 20.0 1.0 9.5 2.0 17.0 9 3 1 개월 5.0 19.5 1.0 9.0 2.5 16.5 7 3 6 개월 6.0 17.5 1.0 8.5 4.0 13.5 5 3 1 세 6.0 17.5 1.5 8.5 4.0 10.5 5 3 2 세 6.0 17.5 1.5 8.5 3.0 9.5 5 3 4 세 5.5 15.5 1.5 8.5 2.0 8.0 5 3 6 세 5.0 14.5 1.5 8.0 1.5 7.0 5 3 8 세 4.5 13.5 1.5 8.0 1.5 6.8 4 2 10 세 4.5 13.5 1.8 8.0 1.5 6.5 4 2 16 세 4.5 13.0 1.8 8.0 1.2 5.2 5 3 21 세이상 4.5 11.0 1.8 7.8 1.0 4.8 4 3 1) 호중구 (neutrophil) 2 5개의핵의분엽혹은분절을가지는직경이약 10 14 μm인세포로핵분절은실같은크로마틴에의해연결되어있다. 보라색의핵염색질은응괴되어있으며투명한분홍빛의풍부한세포질내에다수의작은이차과립이관찰된다. 2) 띠호중구 (band neutrophil) 분절이없는 C, S 혹은 U자모양의핵을가진둥글거나타원형의세포 ( 직경 10 14 μm) 로분홍빛의풍부한세포질을가지며호중구성과립이세포질내균질하게분포한다. 일반적으로백혈구감별계산시띠호중구는호중구에포함시키나띠호중구의증가가있을경우이를보고한다. 3) 림프구 (lymphocytes) 말초혈액내에는주로관찰되는소림프구 (small lymphocyte, 직경 6 10 μm) 와상대적으로낮은빈도를보이는대림프구 (large lymphocyte, 12 16 μm) 가있다. 소림프구는원형또는타원형세포로핵은둥글고핵염색질은거칠고진하게염색되며세포질은아주적다. 대림프구는불규칙적인핵모양을보이고, 핵염색질은소림프구만큼거칠지않고, 세포질은풍부하며옅은푸른색을띤다. 대과립림프구 (large granular lymphocyte) 는대림프구와같은모양을가지나세포질내작은붉은색의과립을가진다. 정상말초혈액에서 10 20% 정도로관찰될수있다. 백혈구감별계산시소림프구, 대림프구, 대과립림프구는모두림프구로분류한다. 대과립림프구가 20% 이상관찰되면즉시유세포분석같은추가적인검사를시행하여클론성유무를확인하여야한다. 신생아와 4세이하의소아에서는정상성인에비하여말초혈액내림프구수가우세하고형태도다양하다. 4) 단구 (monocyte) 다양한크기 ( 직경 15 22 μm) 의원형또는타원형세포로핵의모양은타원혹은움푹들어간형태등불규칙적인모양을보이고, 핵염색질은미세하고연하게염색되며덩어리를형성하지만호중구나림프구보다는덜조밀하다. 풍부한회색이나회청색의세포질이핵을둘러싸고있으며미세하고, 성글고, 균일하게분포하는분홍빛아주르친화과립이나공포를포함한다. 단구는감염이나 GM-CSF 사용과같은골수자극시생성이증가한다. 5) 호산구 (eosinophil) 직경이 12 17 μm 정도인세포로일반적으로 2개의분절된핵을가진다. 세포질은풍부하며구형의붉고굵은오렌지색과립 ( 특이혹은이차호산구성과립 ) 으로채워져있다. 120 www.labmedonline.org
6) 호염기구 (basophil) 직경이 10 16 μm 정도인세포로연청색혹은투명한세포질은구형의검은청색혹은붉은보라색을띠는굵은과립 ( 특이혹은이차호염기성과립 ) 으로채워져있다. 핵은분절되어있으나핵위에보라색과립들이얹어져있어분명하게보이지는않는다. 2. 골수계및림프구계세포의골수내정상분화세포미성숙골수구계세포 ( 전골수구, 골수구, 후골수구 ) 와미성숙림프구계세포 ( 림프모세포, 전림프구 ) 는정상말초혈액에서는잘관찰되지않는다. 1) 골수모세포 (myeloblast) 정상골수모세포는직경이 12 20 μm 정도인세포로둥글거나타원형의핵과고운염색질을가지며하나이상의핵소체를가진다. 호염기성의세포질을가지며골지대 (golgi zone) 와세포질과립이없으나때로존재하기도한다. 2) 전골수구 (promyelocyte) 정상전골수구는직경이 15 25 μm 정도인세포로둥글거나타원형의핵을가지며뚜렷한핵소체를가진다. 세포질내아주르친화과립 (azurophilic granule) 을가지며핵주변에투명한골지대가나타난다. 3) 골수구 (myelocyte) 정상골수구는직경이 10 28 μm 정도인세포로전골수구보다작으며둥글거나타원형의핵이한쪽으로치우쳐져있다. 염색질은응축되어있으며핵소체는관찰되지않는다. 청분홍색의세포질은양이풍부하며세포질내다수의적자색의과립을가진다. 골수구가성숙함에따라이차 / 특이과립이나타나고이들이차과립의성상에따라호중성, 호산성, 호염기성골수구로나뉜다. 4) 후골수구 (metamyelocyte) 후골수구는골수구보다크기가작으며움푹들어간콩팥모양의핵을가지며핵소체는관찰되지않는다. 투명한분홍빛의풍부한세포질을가지며이차과립의성상에따라호중성, 호산성, 호염기성후골수구로나뉜다. 5) 림프모세포 (lymphoblast) 정상림프모세포는직경이 8 20 μm 정도인세포로핵은둥글거나타원모양이며고운염색질과하나이상의핵소체를가진다. 세포질은거의없으며세포질과립은없다. 이들세포는미분화된골수모세포와감별할수없기때문에모세포 (blast) 로계수한다. 6) 전림프구 (prolymphocyte) 둥근핵과하나의뚜렷한핵소체를가지며림프모세포보다많은양의세포질을가지며염색질은응축되어있다. 3. 백혈구의양적이상백혈구의양적이상은호중구증가증, 호중구감소증, 호산구증가증, 호산구감소증, 호염기구증가증, 호염기구감소증, 림프구증가증, 림프구감소증, 단구증가증, 단구감소증등이있다. 현재대부분의병원에서사용하는자동혈구분석기는수천개의백혈구를측정하기때문에 100개에서 200개의세포를세는수기법보다더정확하다. 따라서백혈구수가너무낮거나너무높은경우가아니고비정상신호나비정상세포신호가없는경우자동혈구분석기의측정값을그대로보고한다. 그러나비정상신호나비정상세포신호가있는경우는말초혈액도말표본으로확인한후이를보고한다. 4. 골수계세포의질적이상 1) 호중구의염색질이상 1 아워막대 (Auer rod) 호중구세포질내관찰되는붉은색의바늘혹은막대기모양의봉입체로비정상적인일차과립들이뭉쳐서형성된다. 주로백혈병성모세포나비정상전골수구에서관찰되며골수성백혈병의특징적인소견이다. 단독으로존재하거나다수가겹쳐있을수있다. 다수가겹쳐있는경우장작세포 (faggot cell) 로보고한다. 아워막대가관찰되면보고하여야한다. 2 돌소체 (Döhle body) 호중구와띠호중구의세포질에존재하는하나혹은다수의청색의봉입체로주로세포벽의내면근처에서주로관찰된다. 비특이적반응으로생길수있으나혈소판감소증과거대혈소판과동반되면 May-Hegglin증을의심할수있다. G-CSF 사용시에도관찰될수있다. 관찰된세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (2 4%), Many/3+ (>4%) 의 3단계로보고한다 (Table 4). 3 독성과립 (toxic granules) 호중구와띠호중구에서관찰되는크고보라혹은어두운푸른색을띠는과립으로감염이나염증반응시주로나타나며 G-CSF 사용시에도관찰될수있다. 관찰된세포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (4 8%), Many/3+ (>8%) 의 3단계로보고한다 (Table 4). 4 저과립 (hypogranulation) 호중구세포질내에존재하는다양한크기와모양의미세한과 www.labmedonline.org 121
Table 4. Grading table for white blood cell and platelet morphologies 세포명 립이없거나감소되어세포질이청회색으로관찰된다. 관찰된세 포의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (4 8%), Many/3+ (>8%) 의 3 단계로보고한다 (Table 4). 5 세포질공포 (cytoplasmic vacuoles) 호중구의세포질내둥글거나타원형의투명한공간으로세포 질내과립이탐식물질과결합되어살균작용을위해리보솜을분 비한흔적이다. 감염증이나중증패혈증에서흔히관찰된다. 2 시 간이상방치한 EDTA 항응고제보관검체에서인위적으로공포가 나타날수있으므로유의하여야한다. 관찰된세포의비율에따라 보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (4 8%), Many/3+ (>8%) 의 3 단계로 보고한다 (Table 4). 2) 호중구의핵이상 1 과다분엽호중구 (hypersegmented neutrophil) 호중구는일반적으로 3 4 개의분엽을가지나 100 개의호중구 를관찰하는중에 6 개이상의분엽을가진세포가하나이상관찰 되거나 5 개의분엽된핵을가진호중구가 3% 이상관찰될경우과 다분엽호중구라고하며관찰시보고하여야한다. 엽산부족, 비타 민 B 12 부족, 거대적혈모구빈혈, 만성골수증식성질환, 골수형성이 상증후군, 항대사성항암요법후, 알코올중독, 패혈증, 고열등의질 환에서관찰된다. 2 저분절호중구 (hyposegmented neutrophil) 호중구분화과정에서핵의분엽이일어나지않은것으로핵염색 질은응괴되어거칠게보인다. 이들세포는골수구, 후골수구, 띠호 중구와감별해야하는데핵이작고핵염색질이응괴되어있으며 세포질의양이더많은것으로구별할수있다. 백혈구감별계산시 성숙호중구로보고하고, 저분절호중구가관찰됨을기록해야한다. 3) 혈액종양에서의골수계세포 보고등급 1 백혈병성골수모세포 (leukemic myeloblast) Few/1+ Mod/2+, %* Many/3+, %* 세포질공포 ( 호중구 ) N/A 4 8 >8 저과립구 ( 호중구 ) N/A 4 8 >8 독성과립 ( 호중구 ) N/A 4 8 >8 Döhle 소체 N/A 2 4 >4 거대혈소판 N/A 11 20 >20 *Percent of cells seen per field at 1,000 magnification (oil immersion field). Abbreviations: Mod, moderate; N/A, not applicable. 백혈병성골수모세포는크기가다양하고, 고운핵염색질과뚜렷 한핵소체를가진다. 세포질양이적으나때로많은세포질과함께적자색의과립혹은아워막대를가진다. 핵과세포질의모양이불규칙하며, 때로세포질에위족 (pseudopod or blebbing) 이관찰되기도한다. 관찰시골수모세포의빈도 (%) 와함께모세포형태도함께보고한다. 2 백혈병성비정상전골수구 (abnormal promyelocyte in acute promyelocytic leukemia) 비정상전골수구는크게전형적인과과립전골수구와비전형적인저과립전골수구로나눌수있다. 과과립전골수구는다양한크기와모양의핵을가지고세포질은아워막대를포함한다수의크고굵은과립으로채워져있으며, 아워막대가다발을이룬장작세포도관찰된다. 저과립전골수구는일반적으로콩팥모양의이분엽된핵을가지며세포질내과립이없거나거의없다. 비정상전골수구관찰시전골수구빈도 (%) 와함께전골수구의형태와세포질내장작세포의유무등을함께보고한다. 3 호중구의전구세포 (precursors) 및백혈병양반응 (leukemoid reaction) 미성숙호중구, 미성숙과립구, 미성숙골수성세포라불리며띠호중구, 후골수구, 골수구, 전골수구, 골수모세포를포함한다. 혈액학적악성질환이없는상태에서많은호중구전구세포가말초혈액에서관찰되는것을백혈병양반응이라하는데심한감염, 심한용혈, 전이성암종, 독소에대한노출, G-CSF나 GM-CSF 치료시나타날수있다. 4 호중구좌방이동 (shift to left) 호중구의좌방이동은말초혈액에정상분엽핵호중구에비해미성숙호중구 ( 골수구, 후골수구, 띠호중구 ) 의비율이증가하는것을말한다. 호중구전구세포가말초혈액에서관찰되거나, 말초혈액내띠호중구의수가백혈구수의 6% 이상혹은 1,500/μL 이상나타나면호중구의좌방이동이라고보고한다. 5 형성이상변화 (dysplastic change) 형성이상변화는세포발달과성숙과정이상으로생성된비정상형태를가진세포를말한다. 이런형성이상에는비정상적으로크거나작은세포, 저분절세포, 과분절세포, 저과립세포, 과과립혹은비정상과립세포 ( 크고뭉쳐져있거나, 아워막대 ) 형태로나타날수있다. 이런형성이상소견이관찰되면보고하고, 골수형성이상증후군진단을위해서는형성이상세포의비율을기록하여야한다. 122 www.labmedonline.org
5. 림프계세포의질적인이상소견림프구세포의형태는감염등의면역학적자극이나종양등에의해다양하게나타나변형림프구, 반응성림프구, 비정형림프구, 활성림프구등여러이름으로불려왔다. 따라서림프구용어의표준화를위하여 2015 ICSH에서는양성원인에의해변형된림프구를반응성림프구 (reactive lymphocyte) 로, 종양혹은클론성원인에의해변형된림프구는비정상림프구 (abnormal lymphocyte) 로구별할것을제안하였다. 1) 반응성림프구 (reactive lymphocyte) 정상성숙림프구보다크며핵의모양이불규칙적이고덜성숙된핵염색질과핵소체를가진다. 풍부한푸른세포질이특징이며전체적으로는깊은푸른빛이거나경계만깊은푸른빛이고나머지부위는연청색일수있다. 정상인에서반응성림프구는전체백혈구의 5% 까지관찰될수있으며반응성림프구증가증은감염성단핵구증 (Epstein-Barr 바이러스 ), 거대세포바이러스감염, 바이러스성간염, 기타바이러스감염, 이식후비종양성림프증식성질환등과관련되어있다. 10% 이상의반응성림프구가관찰되면백혈구감별계산시반응성림프구로보고한다 [14]. 3 형질세포 (plasma cell) 소림프구보다크고한쪽으로치우친핵과풍부한푸른색의세포질을가진다. 핵염색질은진하며수레바퀴나시계처럼배열되기도한다. 핵주위에투명한골지대가관찰된다. 백혈구감별계산시형질세포로분리하여보고한다. 4 전림프구 (prolymphocyte) 크고둥근핵을가지며핵염색질은응축되어있으며하나의뚜렷한핵소체가보인다. 세포질의양은적거나중간정도이고푸른색을띤다. 크고핵소체가뚜렷한 B 전림프구와작고세포질이풍부하고핵소체가잘관찰되지않는 T 전림프구가있다. 백혈구감별계산시전림프구로분리하여보고한다. 5 림프모세포 (lymphoblast) 백혈병성림프모세포는불규칙한핵모양과다양한핵염색질을가지며핵소체는대체로불분명하다. 드물게세포질내과립을가지기도하여골수모세포, 반응성림프구, 림프종세포등과감별이어려울수있다. 면역표현형검사로정확한진단이가능하며백혈구감별계산시모세포 (blast) 로보고한다. 2) 비정상림프구 (abnormal lymphocyte) 림프계종양에서주로관찰되는악성림프구이거나클론성변화에의한림프구로백혈병성림프모세포, 전림프구, 림프종세포, 털세포, 형질세포, 그외비정상림프구들을포함한다. 이런세포들은세포의형태만으로감별이어려우므로유세포분석기를이용한면역표현형확인전까지는백혈구감별계산시비정상림프구로보고하고, 면역표지자가확인된후에는각각의세포로보고하여야한다. 1 털세포 (hairy cell) 만성 B계열백혈형세포의하나로크고, 다양한모양의핵과청회색의풍부한세포질에털모양의세포질돌출이특징적이다. 백혈구감별계산시비정상림프구로보고하고, 면역표지자가확인된후에는털세포로보고하여야한다. 2 림프종세포 (lymphoma cell) 림프종의백혈병단계 (leukemic phase) 에서는다양한림프종세포가말초혈액에서관찰될수있다. 백혈구감별계산시세포의형태만으로감별이어려우므로유세포분석기를이용한면역표현형확인전까지는백혈구감별계산시자세한세포형태기술과함께비정상림프구로보고하고, 면역표현형확인후에는각각의림프종세포로기술하여야한다. 6 깨진세포 (smudge cell) 깨진세포는도말표본제작시가해진물리적힘에의해세포질이파괴되어핵이노출된세포를말한다. 만성림프구백혈병 (chronic lymphocytic leukemia) 에서흔히관찰되며다수의깨진세포관찰시보고한다. 6. 단구계세포의질적인이상소견 1) 단모세포 (monoblast) 단모세포는골수모세포보다크고, 둥근핵과고운핵염색질, 1 2 개의뚜렷한핵소체를가진다. 세포질은푸른빛이며과립은일반적으로관찰되지않는다. 관찰시단모세포의빈도 (%) 로보고한다. 2) 전단구 (promonocyte) 전단구는크고, 함입되거나굴곡된핵을가지며핵염색질은레이스형태 (lace-like) 로섬세하고, 뚜렷한핵소체를가진다. 세포질은청회색을띠며소량의작은과립을가진다. 말초혈액에서는잘관찰되지않는다. 백혈병진단시단모세포와합산하여보고한다. 3) 비정상단구 (abnormal monocyte) 비정상단구는감염, GM-CSF 사용시관찰되며, 혈액종양에서관찰되는전단구에비해크고핵염색질이성글며, 핵소체가관찰되기도한다. 세포질은푸른빛을띠며과립이나세포질공포가증 www.labmedonline.org 123
가되어있다. 이러한비정상적인단구관찰시단구의형태를함께보고한다. 7. 호산구계세포의질적인이상소견정상호산구의크기에비해크거나핵의과분절, 저분절또는그외비정상핵모양의특징을보이는호산구로세포질내과립은적거나, 보라색을띠는작은과립이관찰될수있으며때로세포질내공포가관찰되기도한다. 8. 호염기계세포의질적인이상소견호염기구전구세포는미세한라일락색과립대신굵은검은청색혹은붉은보라색과립을나타낸다. 요약 국제혈액학회 (ICSH) 의가이드라인발표에도불구하고말초혈액혈구판독보고서의보고형태는매우다양하였다. 보고서의표준화를통해임상의사와검사실간의소통과환자진료의효율성증진을도모할수있기때문에대한진단혈액학회표준화위원회는말초혈액혈구검사의표준화를위한세부지침을마련하고자하였다. ICSH 가이드라인에근거하여말초혈액혈구판독결과를기술하고혈구세포의보고등급을판정하는데대한추가문제가논의되었으며이보고서에서합의된판독지침을간략하게설명한다. 이해관계 혈소판 혈소판은 1.5 3 μm 크기의자주색과립이청회색세포질을채운형태로관찰된다. 혈소판은거핵구의세포질이떨어져생성된다. 1. 혈소판의질적인이상소견 1) 거대혈소판 (giant platelet) 거대혈소판은적혈구의지름과유사한크기로, 3 7 μm인혈소판을가리킨다. 그러나때로는적혈구보다큰거대혈소판 (10 20 μm) 이관찰되기도한다. 정상인에서도 5% 정도는관찰되며, 채혈후 EDTA 항응고제에오래보관하면혈소판의크기가증가할수있으므로유의해야한다. 관찰되는거대혈소판의비율에따라보고하지않음 (N/A), Mod/2+ (11 20%), Many/3+ (>20%) 의 3단계로보고한다 (Table 4). 2) 저과립성혈소판 (hypogranular platelet) 혈소판내과립이적게관찰되는혈소판으로, 관찰시저과립성혈소판으로보고한다. 3) 거핵구, 거핵모세포 (megakaryocyte, megakaryoblast) 거핵구와거핵모세포는정상말초혈액에서는관찰되지않는다. 그러나혈액종양에서관찰될수있다. 소거핵구 (micromegakaryocyte) 는전골수구와유사한크기를가지고, 핵의분엽이없거나이분엽형태를보이고, 세포질은연한푸른빛을띠며세포질내공포가관찰될수도있다. 때로세포질이돌출되어돌기 (bleb) 를형성하기도한다. 림프모세포와형태학적으로감별이어려울수있다. 이들세포가관찰되면보고한다. 저자들은본연구와관련하여어떠한이해관계도없음을밝힙니다. 감사의글 본연구는진단혈액학회표준화사업연구비지원사업으로수행되었습니다. REFERENCES 1. Barnes PW, McFadden SL, Machin SJ, Simson E. The international consensus group for hematology review: suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis. Lab Hematol 2005;11:83-90. 2. Constantino BT. Reporting and grading of abnormal red blood cell morphology. Int J Lab Hematol 2015;37:1-7. 3. Bain BJ. Blood cells : A practical guide. 4th ed. Malden, Mass.: Blackwell, 2006. 4. Palmer L, Briggs C, McFadden S, Zini G, Burthem J, Rozenberg G, et al. ICSH recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features. Int J Lab Hematol 2015;37:287-303. 5. Park G and Kim JM. Peripheral blood smear morphology and report I. Seoul: Korean Society for Laboratory Hematology, 2011. 6. Yoon SY, Kwon JA, et al. Recommendation for the peripheral blood film report. Seoul: Korean Society for Laboratory Hematology, 2018. 7. Rümke C. The statistically expected variability in diferrential counting. In: Koepke JA, ed. Differential leukocyte counting: CAP Conference/ Aspen, 1977. Skokie, IL: College of American Pathologists, 1978:39-46. 124 www.labmedonline.org
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