노인환자의약물요법 (1) 저자남궁형욱분당서울대학교병원특수조제팀장약학정보원학술자문위원 개요 노인환자에서약물과관련된부작용은매우흔하게발생하며, 이로인해치료비용은증가하고치료결과에도나쁜영향을미치게된다. 이전연구에따르면외래및장기요양시설에서발생한부작용의약 40% 는예방이가능하며노인환자에서약물과관련된부작용을감소시키기위해서는고위험약물과부적절한약물의사용을피하는것이단순하면서가장효과적인방법인것으로알려져있다. Beers Criteria는노인환자에서부적절한약물처방을판별하기위한가장유용한도구로서, 2012 년개정판에서는질환이나질병에관계없이노인에서피해야하는약물, 특정질환이나질병을가진노인에서사용할경우잠재적으로부적절할것으로간주되는약물, 그리고주의해서사용해야약물을분류하여명시하였다. 키워드 Beers Criteria, 노인환자, 부적절한약물 1990년대초반이후에실시된약물사용평가결과, 많은부적절한약물들이노인환자에서 1차치료제로사용되었고, 또한지속적으로사용되는것으로나타나부적절한약물사용을공론화하고약물리스트를명확히할필요성이대두되었다. Beers Criteria는 1991년미국의 Beers 박사가노인에게사용할때부작용발생이빈번하고그정도가심각한약물들을체계적으로조사하여발표한약물리스트이다. 노인환자에서부적절한약물처방을판별하기위한가장유용한도구로서, 일반적으로노인에서피해야할약물및특정질환을가진노인환자에서피해야할약물의목록과이유가제시되어있다. 1991 년에발표된이후 1997년과 2003년에단계적으로확대개정되었고, 2012년에는미국노인병학회 (The American Geriatric Society) 및약물치료학전문가들이참여하여현재부적절약물목록과 2003년에언급되지않은약물및질환에새로운증거를추가하여, 질환이나질병에관계없이노인에서피해야하는약물, 특정질환이나질병을가진노인에서사용할경우잠재적으로부적절할것으로간주되는약물, 그리고주의해서사용해야약물로분류하였다. 최근연구에따르면 Beers Criteria에수록된부적절한약물의수와노인환자의나쁜예후 ( 예 : 부작용, 입원, 사망등 ) 사이에는강한상관성을보였다. 또한대부분의부적절한약물은노인환자에서제한적인효과를나타내며, 섬망, 위장출혈, 낙상, 골절과같은심각한문제를일으키는것으로나타났다. 따라서노인환자에서는더안전한약물이있는경우그약물로대체하여사용해야하며, 조금은부족한치료가환자에게도움을줄수있는최선의방법이될수있다. 1
Table 1. 노인환자에서사용시부적절한약물목록 약물군또는카테고리 이유 권고사항 항콜린성약물 (TCAs 제외 ) 1세대항히스타민제 Brompheniramine Chlorpheniramine Clemastine Cyproheptadine Dexbrompheniramine Dexchlorpheniramine Diphenhydramine ( 경구 ) Doxylamine Hydroxyzine Promethazine Triprolidine 강한항콜린작용을나타낸다. 노인환자에서클리어런스가감소되며, 또한수면을유도하기위해사용하는경우내성을유발할수있다. 그외에정신착란, 구강건조, 변비및기타항콜린효과와부작용이증가하게된다. 다만중증의알러지반응에대한급성치료에는 diphenhydramine 의사용을고려해볼수있다. 항파킨슨약물 Benztropine ( 경구 ) Trihexyphenidyl 추체외로증상의위험때문에권장하지 않으며, 대체약물사용이권장된다. 진경제 Belladonna alkaloids Clidinium-chlordiazepoxide Dicyclomine Hyoscyamine Propantheline Scopolamine 효과가불명확하며강한항콜린작용을 나타낸다. 구강분비물감소를위 한단기완화치료를제 외하고는이다. 항혈전제 Dipyridamole, 경구속효성기립성저혈압이발생할가능성이있으므 ( 지속성제제제외 ) 로대체약물사용이권장된다. 단. IV 제제는심장스트레스검사시사용가능하다. Ticlopidine 대체약물사용이권장된다. 항생제 Nitrofurantoin 폐독성의가능성이있으므로대체약물 사용이권장된다. 또한 CrCl < 60 ml/min 환자에서효과가불충분하다. 장기간사용및 CrCl < 60 ml/min 환자에서금 기이다. 2
약물군또는카테고리 이유 권고사항 심혈관계약물 Alpha1 blockers Doxazosin Prazosin Terazosin 기립성저혈압가능성이있으므로고혈압치료목적으로는권장되지않는다. 고혈압치료목적으로는사용이다. Alpha agonists, central Clonidine Guanabenz Guanfacine Methyldopa Reserpine (>0.1mg/d) CNS 부작용발생위험이높고, 서맥및 기립성저혈압의가능성이있으므로고혈 압치료목적으로는권장되지않는다. 고혈압 1 차치료약물로 clonidine 은사용이 다. 항부정맥약물 (Class Ia,Ic,III) Amiodarone Dofetilide Dronedarone Flecainide Ibutilide Procainamide Propafenone Quinidine Sotalol 노인환자의경우리듬조절보다속도조절이더나은효과를나타낸다. Amiodarone은갑상선질환, 폐기능장애, QT 간격연장등의독성을나타낼수있다. 심방세동의 1 차치료 약물로사용이다. Disopyramide 심근수축력을감소시켜노인에서심부전이발생할가능성이있으며, 강한항콜린작용을나타내므로대체약물사용이권장된다. Dronedarone 영구적심방세동이나심부전환자에서 악영향이보고되었으며, 심방세동환자 치료에는속도조절이권장된다. 영구적심방세동이나 심부전환자에서이 다. Digoxin > 0.125 mg/d 심부전환자에서고용량은부작용위험을 증가시키며, 신장클리어런스감소로인한 독성이발생할가능성이있다. Nifedipine, 속효성 저혈압이발생할수있으며, 심근허혈을 악화시킨다. 3
약물군또는카테고리 이유 권고사항 Spironolactone > 25 mg/d 심부전환자에서 25mg /day 이상복용하거나 NSAIDs, ACE 억제제, ARB, 칼륨보충제와병용시고칼륨혈증의위험성이증가한다. 심부전또는 CrCI < 30 ml/min 환자에서이다. 중추신경계약물 Tertiary TCAs Amitriptyline Chlordiazepoxide-amitriptyline Clomipramine Doxepin > 6 mg/d Imipramine Perphenazine-amitriptyline Trimipramine 강한항콜린작용이있으며, 진정작용, 기 립성저혈압발생가능성이있다. 항정신병약 ( 제 1 세대, 제 2 세대 ) (Table 2. 참조 ) 치매환자에서뇌혈관질환 ( 뇌졸중 ) 과사망 위험이증가할수있다. 비약물학적치료가실패하지않고, 자기자신또는다른사람에게위해가되지않는다면치매에사용이다. Thioridazine Mesoridazine 강한항콜린작용과 QT 간격연장위험이 있다. Barbiturates Amobarbital Butabarbital Butalbital Mephobarbital Pentobarbital Phenobarbital Secobarbital 신체적의존성이높고, 수면내성, 과다복 용의위험이있다. Benzodiazepines 단시간, 중시간형 Alprazolam Estazolam Lorazepam Oxazepam 벤조디아제핀감수성이증가하고, 장시간형약물대사가감소한다. 또한인지장애, 섬망, 낙상, 골절, 자동차사고의위험이증가한다. 단, 간질, REM 수면장애, 벤조디아제핀금단, 에탄올금단, 심한불안장애, 수술전마취, 연명치료에는사 불면, 초조, 섬망치료에 는이다. 4
약물군또는카테고리이유권고사항 Temazepam 용이가능하다. Triazolam 장시간형 Clorazepate Chlordiazepoxide Chlordiazepoxide-amitriptyline Clidinium-chlordiazepoxide Clonazepam Diazepam Flurazepam Quazepam Chloral hydrate 10 일이내에내성이발생한다. Meprobamate 신체적의존성및진정작용이높다. Nonbenzodiazepine hypnotics Eszopiclone Zolpidem Zaleplon 섬망, 낙상, 골절등의부작용이있다. 90 일이상사용하는것은 이다. Ergot mesylates Isoxsuprine 효과가불충분하다. 내분비계약물 Androgens Methyltestosterone Testosterone 잠재적심장독성이있으며, 전립선암남성 환자에서이다. 중증의성선기능저하증 을제외하고는이다. Desiccated thyroid 심장독성이있으므로대체약물사용이 권장된다. Estrogens with or without progestins 유방암이나자궁내막암발생가능성이있으며, 여성환자에서인지기능및심장에대한보호효과가불충분하다. 단, 유방암환자의질건조치료를위해국소제제로주 2 회 25μg 이하용량을사용하는것은효과적이다. 경구, 패취제는사용 이나, 국소질크림은사용 가능하다. 5
약물군또는카테고리 이유 권고사항 Growth hormone 부종, 관절통, 손목터널증후군, 여성형유방, 공복혈당장애등이나타날수있다. 뇌하수체제거후에실시하는호르몬대체요법을제외하고는이다. Insulin, sliding scale 저혈당의위험이있다. Megestrol 효과가불충분하고, 혈전및사망위험이증 가한다. Sulfonylureas, 장시간형 Chlorpropamide Glyburide 약물의반감기가연장되며, 환자에게지연 형저혈당, 항이뇨호르몬분비증후군을 유발할수있다. 위장관계약물 Metoclopramide 지연성운동장애등추체외로부작용이 나타날수있다. Mineral oil, 경구흡인및부작용이발생할수있다. Trimethobenzamide 효과가불충분하며, 추체외로부작용이 발생할수있다. 이나위하수인경우 사용가능하다. 진통제 Meperidine Non COX-selective NSAIDs, Aspirin > 325 mg/d Diclofenac Diflunisal Etodolac Fenoprofen Ibuprofen Ketoprofen Meclofenamate Mefenamic acid Meloxicam Nabumetone Naproxen Oxaprozin Piroxicam Sulindac 효과가불충분하며, 신경독성가능성이있다. 75세이상또는코르티코스테로이드, 항응고제, 항혈소판제를복용하는환자에서위장관출혈이발생할수있으며, 소화성궤양의위험이증가한다. 장기간사용은이며, 위장관보호약물로 PPIs 나 misoprostol을사용할수있다. 6
약물군또는카테고리이유권고사항 Tolmetin Indomethacin Ketorolac ( 주사제포함 ) 위장관출혈과소화기궤양의위험이있다. Pentazocine 혼동, 환각등의중추신경계부작용이다른 마약성진통제보다흔하게발생하며, 대체 약물사용이권장된다. Skeletal muscle relaxants Carisoprodol Chlorzoxazone Cyclobenzaprine Metaxalone Methocarbamol Orphenadrine 효과가불충분하고, 항콜린성부작용및 진정작용이나타날수있으며, 골절위험 이있다. Table 2. 제 1 세대, 제 2 세대항정신병약 제1세대항정신병약 (Conventional) Chlorpromazine Fluphenazine Haloperidol Loxapine Molindone Perphenazine Pimozide Thioridazine Thiothixene Trifluoperazine 제2세대항정신병약 (Atypical) Aripiprazole Clozapine Iloperidone Lurasidone Olanzapine Paliperidone Quetiapine Risperidone Ziprasidone 7
약사 Point 1. 노인환자에서는더안전한약물이있는경우그약물로대체하여사용해야하며, 조금은부족한치료가환자에게도움을줄수있는최선의방법이될수있다. 2. 특히노인환자에서많이사용되는수면진정제, 항히스타민제, NSAIDs, 항혈전제등의약물이처방에포함되는경우부작용을알고이에따른적절한복약지도를행해야한다. 참고문헌 1. Am J Manag Care. 2010; 16:e1-e10 2. Ann Pharmacother. 2007; 41:438-447 3. Arch Intern Med. 1991; 151:1825-1832 4. Arch Intern Med. 1997; 157:1531-1536 5. Arch Intern Med. 2003; 163:2716-2724 6. J Am Geriatr Soc. 2012 April ; 60(4): 616-631 7. Med Care. 2007; 45:472-476 8