대한족부족관절학회지 : 제 11 권제 1 호 2007 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 11. No. 1. pp.28-34, 2007 을지대학교의과대학을지병원정형외과학교실, 관동대학교의과대학명지병원정형외과학교실 * 이경태 차승도 * 양기원 김재영 조주원 * The Results of Triple Osteotomy in Adult Hallux Valgus Patients with Highly Increased Distal Metatarsal Articular Angle Kyung-Tai Lee, M.D., Seung-Do Cha, M.D.*, Ki-Won Young, M.D., Jae-Young Kim, M.D., Joo-Won Joh, M.D. Department Of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Eulji University Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine. Kwandong University, Myongji Hospital*, Korea =Abstract= Purpose: To evaluate the clinical and radiographical results of triple osteotomy as a treatment for adult hallux valgus with highly increased distal metatarsal articular ankle (DMAA). Materials and Methods: From October 2003 to April 2005, we retrospectively reviewed 7 hallux valgus patients (3 cases: moderate, 4 cases: severe) treated with triple osteotomy and followed-up for more than 1 year after operation. The mean follow up was 15.1 months. The hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal angle (IMA), distal metatarsal articular angle (DMAA) and the length of 1 : 2 metatarsal bone were measured. Proximal chevron osteotomy and distal biplanar chevron osteotomy were done in 1st metatarsal bone. Akin osteotomy was added to the base of the proximal phalanx. The clinical result was assessed using the AOFAS Hallux score, tenderness on the medial eminence, ROM of 1st metatarsophalangeal joint, calluses and patient satisfaction. Results: The mean HVA and IMA was improved from 37.5 and 13.4 to 10.5 and 6.2 respectively. The mean DMAA was corrected from 34.2 to 11.2 and mean shortening of 1st metatarsal was 2.4 mm (0.9-5.8 mm). The mean AOFAS hallux score was improved from 66.4 to 92.5 and VAS score (pain on the medial eminence) from 4.3 points to 0.4 points. Metatarsalgia disappeared in all cases and there was no complications such as necrosis of the metatarsal head. Conclusion: Triple osteotomy for adult hallux valgus with a highly increased DMAA is effective and should be considered as a part of the treatment armamentarium. Key Words: Hallux valgus, Distal metatarsal articular angle, Triple osteotomy Address for correspondence Seung-Do Cha, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Myongji Hospital, Kwandong University, 697-24 Hwajung-dong, Dukyang-gu, Koyang-si, Kyunggi-do, 419-270, Korea Tel: +82-31-810-6530 Fax: +82-031-969-0500 E-mail: bladeplate@hanmail.net 서론무지외반증에대한수술은과거에비해일반인들의발에대한인식의증가와정형외과의사들의관심, 술기의발전, 발의생역학적이해의발전으로많이시행되고있으며계속 - 28 -
늘어나는추세이다. 이에발맞추어다양한술기가보고되고있고많은연구가진행되었다. 그러나대부분의연구가역학의이해, 무지외반각, 중족골간각, 종자골의정복유무등을얼마나합병증없이잘교정하느냐에집중이되어있었다. 실제로원위중족골관절면각 (distal metatarsal articular angle, DMAA) 에대한이해와이를해결하기위한술식의연구가이루어진것은그리오래되지않았다. 무지외반증의수술시원위중족골관절면각의부적절한교정은가장흔한수술후합병증인무지외반증의재발과연관이많은것으로이해되고있다. 이문제를해결하기위한술식으로양면원위갈매기절골술 (biplanar distal chevron osteotomy) 이보고되었지만 4) 이술식은경증또는중등도의무지외반증교정에효과적이지중등도이상의무지외반증에서는교정력이부족하다. 이처럼중등도이상의무지외반증환자의수술시원위중족골관절면각을해결하기위해본교실에서는삼중절골술을시행하였고이에대한결과를임상적, 방사선적으로알아보고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 2003 년 10월부터 2005 년 4월까지본원에서중등도이상의무지외반증으로수술을받은환자중고도의원위중족골관절면각을교정하기위해삼중절골술을시행받고 1년이상방사선적추시관찰이가능하였던 7명을대상으로하였다. 삼중절골술은술전전후면단순방사선사진에서원위중족골관절면각이 15도이상인환자를우선대상으로하였고, 근위부갈매기절골술과 Akin 절골술을시행한후의술중방사선사진에서제1 중족-족지관절의경사도, 관절의불일치성을확인하여시행여부를결정하였다. 전체 7명의환자모두가여자였으며평균나이는 44.1 세 ( 범위 : 28 60세 ), 평균추시기간은 15.1 개월 ( 범위 : 12-28 개월 ) 이었다. 2. 연구방법방사선적결과를알아보기위해모든환자를대상으로술전, 술후, 마지막추시때무지외반각과제1-2 중족골간각, 원위중족골관절면각, 제1 중족골의길이를측정하였고술전에제2 중족골의길이를측정하여술전, 술후제1-2 중족골의길이비를계산하였다. 임상적결과를알아보기위해술전, 마지막추시때의미국정형외과족부족관절학회무지점수, 내측융기부의통증정도 (0: 통증없음, 10: 참을수없는심한통증 ), 제1 중족 -족지관절의운동범위, 족저부굳은살의변화등을조사하였고환자의주관적만족도, 중족골통의소실여부, 수술권유의사, 통증없이걸을수있는시간을물어보았다. 환자의만족도를알기위해매우만족, 만족, 그저그렇다, 불만족의 4단계로나누어조사하였으며, 신발의선택도를알기위해 high fashionable shoe 를신을수있다, 운동화류의볼이큰신발만을신는다, 특수깔창이나신발이필요하다. 등으로나누어조사하였다. 3. 수술술기환자를발목이나슬와마취후수술대위에앙와위로누인후발목에지혈대를감고우선적으로제1 중족골간공간에서측부연부조직유리술을시행한후에제1 족지근위지골의근위부에서제1 중족-설상관절까지내측부에피부를절개하고제1 중족골두의내측융기부를절제해낸다. 이시점에서직접육안으로중족골두의관절면을확인할수있다. 중족-설상관절에서원위부로 1.3 cm 지역에절골선의정점이근위부를향하게갈매기절골술을시행하고원위부의골편을외측으로전이시키면서견인, 회외전을가한상태에서 1.4 mm K-강선 2개로근위부에서원위부로고정한다. 그후에제1 근위지골의근위부에서 Akin 절골술을시행하고 0.9 mm K-강선 2개로고정한다. 이시점에서단순방사선으로교정정도를확인하여제1 중족-족지관절이일치성이있는지, 무지외반각과중족골간각, 종자골의위치를확인한다. 그후제1 중족-족지관절이외측으로아탈구되어경사진정도를확인하여중족골원위부에서양면원위갈매기절골술을추가로시행하여교정한다. 이때추후발생될수도있는중족골두의무혈성괴사를예방하기위해중족골두로가는영양동맥을다치지않게세심하게절골술을시행한다. 중족골두골편을정복한후 0.9 mm K-강선을원위부배측에서근위부족저부를향해서고정한다. 내측관절낭을봉합하고일반적인방식으로수술을마친다 (Fig. 1). 그림 2는제 1열에서시행한삼중절골술과그위치를단순화한그림이다 (Fig. 2). 그림 3에서 (A) 는심한무지외반증환자의수술전사진으로원위중족골관절면의내측경계면에서작은골극을볼수있다. 이런골극은원위중족골관절면각이심하다는것을암시하는소견이다. (B) 는삼중절골술을시행한수술후사진으로제1-2 중족골간각, 무지외반각, 원위중족골관절면각이잘교정된것을볼수있지만제1 중족골의길이가약 5.8 mm 단축되었다 (Fig. 3). - 29 -
이경태 차승도 양기원 김재영 조주원 (A) (B) (C) (D) Figure 1. A 49 years female patient underwent triple osteotomy because of highly increased DMAA. (A) This is a preoperative standing anteroposterio r radiograph sho ws highl y increased DMAA (4 3 ). (B) This intraoperative AP finding shows tilting of the distal metatarsal articular angle of the 1st metatarsal bone after proximal chevron metatarsal osteotomy and Akin osteotomy. (C) At 1 month after operation, standing an terop ost erior radiogra ph s how s good c orrec tion of H VA, I MA an d DMAA. (D) This last follow-up radiograph shows good alignment at 8 months after triple osteotomy. 결과무지외반각은술전평균 37.5 도 ( 범위 : 25-44.5 도 ) 에서최종추시평균 10.5 도 ( 범위 : 6.9-11.4 도 ) 로, 제1-2 중족골간각은술전평균 13.4 도 ( 범위 : 10.5-16.3 도 ) 에서최종추시평균 6.2도 ( 범위 : 4.6-8.8 도 ) 로교정되었다. 원위중족골관절면각은술전평균 34.2 도 ( 범위 : 25.9-47.2 도 ) 에서최종추시평균 11.2도 ( 범위 : 5.5-15.5 도 ) 로교정되 었고술후제1 중족골길이는술전평균 57.7 mm( 범위 : 54-63 mm) 에서술후평균 55.3 mm( 범위 : 51-61.5 mm) 로평균 2.4 mm( 범위 : 0.9-5.8 mm) 가감소되었으며제 1-2 중족골길이비는술전에비해평균 0.03 이감소하 Figure 2. This picture shows triple osteotomy. (A) Akin osteotomy and (B) medial burnionectomy, (C) biplanar chevron osteotomy, (D) proximal chevron osteotomy. (A) Figure 3. (A) This preoperative standing AP radiograph shows highly increased DMAA, HVA and IMA. The bony small process was seen at the medial border of the distal metatarsal articular surface. This process means highly increased DMAA. (B) At p ost opera tive radiogra ph, DM AA, H VA, I MA w ere c orrec ted w ell but 1st metatarsal bone was shortened about 5.8 mm. On walking, he didn t complaint of metatarsalgia or plantar calluses. (B) - 30 -
T a b l e 1. Patients Radiographic Results Case Sex Age F/U (m) HVA * ( ) IMA ( ) DMAA ( ) Preop Last f/u Preop Last f/u Preop Last f/u Shortening of 1st MT (mm) 1 F 49 12 44.5 6.9 16.3 6.8 43 7.5 0.9 2 F 28 28 44.4 11.4 15.8 5.8 47.2 15.5 5.8 3 F 28 17 43.2 18 10.5 8 32 15 2.1 4 F 45 13 42 11 10.7 4.6 32 5.5 1.1 5 F 60 12 32 10.4 13 4.7 33 9 3.5 6 F 59 13 25 8.6 14 5 26.3 13 1.5 7 F 40 12 31.5 7.7 13.8 8.8 25.9 13.1 1.9 * HVA, hallux valgus angle; IMA, intermetatarsal angle; DMAA, distal metatarsal articular angle; MT, metatarsal bone. T a b l e 2. Patients Clinical Results Case Sex Age F/U (m) AOFAS score tenderness (VAS * ) metatarsalgia ROM decrement Preop Last f/u Preop Last f/u Preop Last f/u (%,flex./ext.) Satisfaction 1 F 49 12 61 94 5 1 - - 33/22 E 2 F 28 28 75 85 3 2 - - 25/33 G 3 F 28 17 75 97 3 0 - - 25/33 E 4 F 45 13 84 98 4 0 + - 50/44 E 5 F 60 12 65 92 7 0 - - 0/33 E 6 F 59 13 55 89 5 0 - - 0/0 E 7 F 40 12 50 93 3 0 + - 33/0 E * VAS, visual analogue scale. 였다 (Table 1). 미국정형외과족부족관절학회무지점수는술전평균 66.4점에서최종추시평균 92.5점, 내측융기부의통증은 4.3 점에서 0.4 점으로향상되었다. 제1 중족골이중절골술의가장흔한합병증인제1 중족-족지관절의운동범위 ( 굴곡 / 신전 ) 감소 2) 는술전평균 18.5도 /34.3 도에서최종추시평균 13.5도 /25도로굴곡, 신전이각각 23.7%, 23.5% 감소하였으나이로인해불평을호소한경우는없었다. 족저부굳은살의변화는페도바로그래프를이용하여압력, 크기를비교하였으나모든예에서변화가없었다. 환자의주관적인만족도는매우만족이 6명, 만족이 1명으로모든경우에서만족이상의결과를보였으며, 술전제2, 3 중족골통을호소하였던 2명에서통증의소실을볼수있었다 (Table 2). 또한모든환자가주위사람에게수술을권유할의사가있다고답하였고통증없이걸을수있는시간은술전에 4명이 1시간이하, 1명이 30분이하라 T a b l e 3. The Results of the Shoe Selection at Preoperation and Last Follow-up Preoperative Last follow-up High fashionable shoe 0 6 Comfortable shoe 6 1 Insole 1 0 Total 7 7 고답하였고 2명은일반운동화류의신발을신어도 10분도걸을수가없었다고답하였으나최종추시에선모두 1시간이상으로향상되었다. 술전에모든예에서앞이뽀족한구두를신을수없었지만최종추시에서 7명중 6명이불편없이신을수있었다고말했다 (Table 3). 특히특수깔창이나신발이필요한경우는없었으며중족골두무혈성괴사, 감염, 재발등의합병증이발생한예는없었다. 고찰무지외반증의문제를잘해결하기위해서는여러가지조건들이구비되어야하는데, 일반적으로무지외반증이외과적질환이란점을고려하면수술전정확한치료결정, 수술중훌륭한수술수기, 수술후섬세한재활치료등이필수적이다. 수술전방사선검사에서관절의일치성, 무지외반각, 제1-2 중족골간각에따라수많은술식이보고되었으나정작원위중족골관절면각을어떻게교정할것인가에대한보고는흔치않다. 이문제를해결하기위해서는우선객관적인검사방법이정립되어야할것으로생각된다. Vittetoe와 Saltzman 등 19) 은단순방사선사진을이용한원위중족골관절면각의측정이얼마나신뢰성이있으며타당성이있는지를사체에서관절면을금속성페인트로처 - 31 -
이경태 차승도 양기원 김재영 조주원 T a b l e 4. Comparison of This Study and Other Several Reports Osteotomy type Study HVA * ( ) IMA ( ) DMAA ( ) Satisfaction (%) Biplanar chevron Caio Nery 11 4 10 90 Loretta 6 2 7 83 Double Bruyn 24 11.5 no 100 Anthony 21.5 9.3 6.2 90 Triple Coughlin 22 9 14 81 this study 30.2 9.5 26.7 100 * HVA, hallux valgus angle; IMA, intermetatarsal angle; DMAA, distal metatarsal articular angle. 리한후측정한각과수술중육안으로측정한각, 처리전단순촬영한각을비교, 분석하였다. 그차이는 0.9±2.4 도라고보고하였고제1 중족골의회내정도, 내반정도가이각의측정에큰영향을끼친다고보고하였다. 또한검사자간신뢰성은상당히낮았지만검사자내신뢰성은높은것으로보고하여한명의검사자에의해연구가진행되어야만신뢰성을얻을수있을것으로생각하였다. 그래서본연구에선한명의족부족관절전문의사가모든각을측정하였다. 최근 3차원전산화단층촬영술을이용한측정에대한연구도진행되고있는상태이다. 어떤저자는수술전측정한원위중족골관절면각이수술중육안으로측정한각보다작다고보고하여수술계획시에반드시이에대한대비와수술중원위중족골관절면의세밀한관찰이필요할것으로생각된다. 원위갈매기절골술은단순히원위골편의전위만을가능케하여원위중족골관절면각을교정할수없으며, 근위갈매기절골술은원위골편의전위와함께각형성을통해오히려원위중족골관절면각이증가하는결과를유발할수도있다고한다. 따라서양면원위갈매기절골술, 이중절골술등이제안되어져왔다 6). 원위중족골관절면각교정을위한절골술의결과를보면 Loretta 11), Caio Nery 3) 의양면원위갈매기절골술결과에비해본연구의삼중절골술이더큰교정력과높은환자의만족도를보였으며, Bruyn 2), Coughlin 6), Johnson 8) 의제1 중족골이중절골술에비해우수한결과를보였다 (Table 4). 본연구가환자의만족도나교정도에서더우수한결과를보인것은 Peterson 15) 과 Coughlin 등 4) 이중등도이상의무지외반증으로원위중족골관절면각이큰경우에양면원위갈매기절골술을포함한절골술이적응증이된다는언급과일맥상통하며 Akin 절골술을함께시행함으로써보다나은미용적결과와만족도를이끌어낼수있었다. 무지외반증수술후무혈성괴사와같은합병증을예방하기위해선제1 중족-족지관절낭의섬세한절개가필요하다. 중족골두로들어가는영양동맥을다치지않게하기 위해조심스럽게절개해야하며이동맥의위치보다근위부에갈매기절골술을시행하는것이중요하다 18). 어떤저자들은무지외반증을교정하기위한측부연부조직제거나원위부내측쐐기절골술이제1 중족골두의무혈성괴사발생조장의가능성이있다고주장한다. 이론적으로측부관절낭절개술이골외혈액공급을방해할수있는반면, 원위부절골술은골내혈액공급의방해를이룰수있다. 어떤저자는원위부내측쐐기절골술이후 40% 에서골괴사가발생하였다고주장한다 13). 본연구에서는무혈성괴사가단 1예에서도나타나지않았고기존의국외논문을조사해보아도무혈성괴사의발생빈도는드문것으로보고되고있다 3,11,16). 최근원위부내측쐐기절골술과내전근건절개술에대한방사선적연구가이루어지고있다. 비록술후 2-9 일경골괴사의가능성을경고하였으나 1년간의추적조사에서는없었다. 다른연구에선원위부내측쐐기절골술, 외측연부조직제거술을시행한 23예를평균 50개월간조사했으나방사선적조사에서무혈성괴사의흔적은보이지않았다고보고하였다. Aronson 등 1) 은제1 중족골의이중절골술의장점을두가지로언급을하였는데중족골길이의단축이없다는것이그중하나이다. 본연구에서는술후제1 중족골길이가평균 2.4 mm(4.2%, 범위 : 0.9-5.8 mm) 감소되었고제 1-2 중족골길이의비는술전에비해평균 0.03( 범위 : 0.01-0.08) 이감소하였다. 5.8 mm의단축을보인예는원위중족골관절면각이 47.2 도로교정을위해과도하게원위부내측쐐기절골술을시행한경우이다. 하지만 24 개월추시에서족저부굳은살의증가나중족골통의발생을볼수없었다. 단축은대부분의중족골절골술후일어난다. 일반적으로단축은전기톱날 (power saw blade) 에의해 1-2 mm, 절골술부위의골괴사에의해약 2 mm, 골유합반응자체에의해약 2-3 mm 이상단축을보이는것으로알려져있다. 갈매기식절골술후평균단축길이는 Hirvensalo 등이 2.2 mm로보고하였고 7), Mitchell 술식후 - 32 -
에는심한단축이보고되었다. 단축은 Wilson 절골술이가장심하며평균 11 mm 이다 7). 원위연부조직술식과근위부절골술후에는평균 2.2 mm 의단축을보였다. 원위부내측쐐기절골술의크기에따른제1-2 중족골길이비의변화에대한연구는있지만 10,16) 제1 중족골의길이의변화와이에따른족저부굳은살의변화, 전이성중족골통의발생유무에대한보고는외국에서도아직보고된바가없다. 본연구는제1 중족골의과다한단축을방지하기위해근위부갈매기절골술후원위골편의정복시에원위부로의약간의견인과절제된내측융기부골편과 Akin 절골술시에생긴골편을이용한골이식을시행하였다. 본연구는비록소규모의환자를대상으로한연구이지만 4% 정도의단축은족저부굳은살의악화, 전이성중족골통의발생을피할수있을것으로생각되며오히려제1 중족골의정복에의한체중부하역할증가로중족골통의소실을볼수있었다고생각된다. Peterson 등 15) 이제1 중족골의이중절골술의주된단점은제1 중족-족지관절의운동범위의감소라고말하였듯이관절주위에서의절골술후발생될수있는운동범위의감소는무지외반증수술후환자의만족도를결정짓는중요한요소라고생각된다. 본연구에서는굴곡, 신전운동이술후평균 23.7%, 23.5% 감소하였으나쪼그려앉기, 뒤꿈치들기등의자세에서불편을호소하지않아임상적불평을유발할만큼은아니었다. Richardson 등 17) 은체중부하단순방사선사진에서정상원위중족골관절면각을 6.3 도에서 18도라고보고하였고 Coughlin 등 5,9) 은 10세이상의사춘기환자에서의평균원위중족골관절면각은 14.9 도, 10세이하에선 8.9 도라고보고하였다. Mann 12) 은원위중족골관절면각의교정을위해절골부에서내측쐐기 (medial wedge) 를제거하는양면원위갈매기절골술을 35명의청년기의환자에서시행하여 85% 에서동통의완전소실과 90% 에서미용적인면에서만족감을보였다고보고하였다. 본연구에서도전체환자에서만족이상의만족도를보였고중족골통의완전소실, 내측융기부압통의소실을볼수있었다. 환자들이수술을받을때는특별히수술후주어지는대가를기대하게되는데, 무지외반증의기대내용은 통증의완화와제거 및신발사용의편리성등이라는것을강조해야한다. 이런관점에서환자의주관적인만족도나수술권유의사, 신발착용의불편정도, 통증없이걸을수있는시간의개선은이술식이임상적으로도안전하고만족할만한술식이라고생각하는데무리가없다는것을뜻한다. 본연구에서는모든예에서 Akin 절골술을시행하였는데관절주위에서의절골술후발생될수있는운동범위의감소는 임상적불평을유발할만큼은아니었고오히려한국인의미용선호성향에비추어볼때보다이쁜발을만들어줄수있어만족도를높인것으로생각된다. 결 론 고도의원위중족골관절면각을동반한중등도이상의무지외반증환자에서삼중절골술은고려해볼만한안전하고효과있는술식으로생각되며보다많은경험과장기간의추시관찰이필요하리라생각된다. REFERENCES 1. Aronson J, Nguyen L and Aronson E: Early results of the modified Peterson bunion procedure for adolescent hallux valgus. J Pediatr Orthop, 21: 65-69, 2001. 2. Bruyn JM: Chevron closing base wedge bunionectomy. J Foot Ankle Surg, 32: 382-389, 1993. 3. Chou LB, Mann RA and Casillas MM: Biplanar chevron osteotomy. Foot Ankle Int, 19: 579-584, 1998. 4. Coughlin MJ: Juvenile bunions. Surgery of the Foot and Ankle, St. Louis, Mosby, 297-339, 1993. 5. Coughlin MJ: Roger A. Mann Award. Juvenile hallux valgus: etiology and treatment. Foot Ankle Int, 16: 682-697, 1995. 6. Coughlin MJ and Robert EC: Treatment of hallux valgus with an increased distal metatarsal articular angle: evaluation of double and triple first ray osteotomies. Foot Ankle Int, 20: 762-770, 1999. 7. Hirvensalo E, Bostman O, Tormala P, Vainionpaa S and Rokkanen P: Chevron osteotomy fixed with absorbable polyglycolide pins. Foot Ankle, 11: 212-218, 1991. 8. Johnson AE, Gaia Georgopoulos, Erickson MA and Eilert R: Treatment of adolescent hallux valgus with the first metatarsal double osteotomy: the denver experience. J Pediatr Orthop, 24: 358-362, 2004. 9. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS and Sanders M: Clinical rating systems for ankle hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle Int, 15: 349-353, 1994. 10. Lau JT and Daniels TR: Effect of increasing distal medial closing wedge metatarsal osteotomies on the distal metatarsal articular angle. Foot Ankle Int, 20: 771-776, 1999. 11. Mann RA and Coughlin MJ: Adult hallux valgus. In Mann RA, Coughlin MJ(eds): Surgery of the foot and ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993. 12. Meier PJ and Kenzora JE: The risks and benefits of distal first metatarsal osteotomies. Foot Ankle, 6: 7-17, 1985. 13. Nery C, Barroco R and Ressio C: Biplanar chevron osteotomy. Foot Ankle Int, 23: 792-798, 2002. 14. Peterson DA, Zilberfarb JL, Greene MA and Colgrove RC: Avascular necrosis of the first metatarsal head: incidence in distal osteotomy combined lateral soft tissue release. - 33 -
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