우리나라이상지질혈증치료의개선방향 김상현 1,2 김효수 1,3 박영배 1,3 서울대학교의과대학내과학교실 1, 보라매병원내과 2, 서울대학교병원내과 3 Perspective for Improvement in the Treatment of Dyslipidemia in Korea Sang-Hyun Kim 1,2, Hyo-Soo Kim 1,3, Young-Bae Park 1,3 Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine 1, Boramae Medical Center 2, Seoul National University Hospital 3 Seoul, Korea 서 론 본 론 각나라에서는이상지질혈증관리를위한여러치료지침들이발간되었으며, 유럽과일본은각각치료지침을제정및개정하여시행중이고, 1,2 미국의치료지침인 NCEP (National Cholesterol Education Program) ATP III (Adult Treatment Panel III) 는 2001년에발표되었다. 3 2004년에는 Heart Protection Study, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA), Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVE-IT) 연구등의결과를참조하여일부목표치의변경을포함한 ATP III 수정안이발표되었다. 수정안에서는고위험군의저밀도지단백콜레스테롤수치가 100 mg/dl를초과하면치료적생활습관개선과약물치료를병행하도록권유하였고, 초고위험군 (very high risk group) 의경우에는저밀도지단백콜레스테롤목표수치를가능하면 70 mg/dl 미만으로더낮추는것을고려할것을권유하였다. 4 1. 우리나라의이상지질혈증치료지침 1998년에시행된우리나라국민건강영양조사의결과가발표됨에따라, 한국지질 동맥경화학회의고지혈증치료지침제정위원회에서는이자료를근거로한국인의혈중지질수치의분포상황을분석하여새로운고지혈증치료지침을제시하였는데, ATP III의지침과같은비슷한수준의권고를하였다. 5 이후2005년에시행하고 2007 년에분석보고된우리나라국민건강영양조사의결과를참조하여, 새로운치료지침이보완을위한작업을계속해온본한국지질 동맥경화학회에서는 2009년초에새로이이상지질혈증치료지침수정보완판을발간한바있다. 수정보완판에서는혈중지질수치의분포상황변화에맞추어이상지질혈증분류의기준을변경하였으며, 치료기준과목표에있어서는별다른변화가없었다. 즉, 진단기준과비교하여고콜레스테롤혈증의정의가총콜레스테롤 240 mg/dl 이상에 - 155 -
韓國脂質 動脈硬化學會誌 19 卷 2 號 서 230 mg/dl 이상으로하향조정되었고, 높은저밀도지단백콜레스테롤의기준이 160 mg/dl 이상에서 150 mg/dl 이상으로하향조정되었으며, 기타의기준은동일하다. 이러한하향조정은우리나라역학조사결과의 percentile 수준을고려한것이며, 이상지질혈증에대한경각심을좀더높이기위한의도를담고있다. 단, 이기준은치료목표기준이아니므로이기준을넘어선다고해서반드시치료를하는것이아님에유의해야하며, 치료기준은개개인의위험수준등을고려하여결정하여시행하는기존의치료목표지침을참고할것을권유하였다. 6 2. 이상지질혈증의치료현황이렇게치료지침이확립되어있는데도불구하고현실에서는그것이충실히지켜지지않고있음을보여주고있어, 현실의료행위에있어 치료간극 ' 이존재한다는것을보여준다. 한국의고지혈증치료현황을살펴본연구의결과를보면, 과거의기준이던 NCEP-ATP II의치료지침에따른분석에서는종합병원에서지질대사이상으로치료받고있는환자중에서 58.7% 만이치료목표치에도달하였다. 7 최근에널리사용중인 NCEP-ATP III의치료지침에따른분석을시행한최근의연구에는 REALITY 연구와 Ten center study가있으며이들의결과또한우리나라이상지질혈증치료가많이개선되어야할필요가있음을보여주고있어향후치료성적의향상을위한세부적인개선방안이필요함은주지의사실이다. 우선개인의원이나중소종합병원에서의고콜레스테롤혈증치료양상을분석한 REALITY 연구결과, 전체치료대상환자의 41% 만이치료목표치에도달하였으며, 관상동맥질환자군에서는약 37%, 관동맥질환자가아닌군에서는 52% 의환자만이치료목표치에도달하였다. 8 대학병원순환기내과에서의치료양상을분석한 Ten center study 결과를보면약 51% 에서목표치인저밀도지단백콜레스테롤 < 100 mg/dl 에도달하고있는데, 2004년에보완개정된 NCEP-ATP III의기준을따르게되면이러한치료목표치도달률은더욱낮다고할수있어, 좀더적극적인지질강하치료가요구되는상황임을알수있었다. 9 이후 2007년에다시시행된 Ten center study에서는저밀도지단백콜레스테롤목표달성률이 76% 로향상되어나타났다. 미국의이상지질혈증치료성적의대표적인예로서 2000년에보고된 Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP) 결과를보면 4,888명이상지질혈증증례의 51% 에서약물치료가이루어졌고, 약물치료받은환자들중 39% 가 NCEP ATP II 지침의저밀도지단백콜레스테롤목표치에도달하였으며, 관상동맥질환이있는환자들에서는목표달성률은 18% 에불과하였다. 10 최근발표된 L-TAP2 연구에서는 3,000명의미국환자그리고캐나다, 스페인, 네델란드, 프랑스, 타이완, 한국, 멕시코, 브라질의환자들을포함하여 9개국총 9,000명환자들의자료를분석한결과, 스타틴치료를받고있는비율은 75% 였고치료목표달성률은 47~84% 였다. 치료목표달성률을위험군별로나누어분석하면, 저위험군, 중등도위험군, 고위험군에서의목표달성률은각각 86%, 74%, 67% 로많이개선되었으나, 2개이상의위험인자를지닌관상동맥질환자에서의저밀도지단백콜레스테롤 70 mg/dl 미만인목표달성률은 30% 에불과하여추가적인향상이필요함을알수있었다. 또한고밀도지단백콜레스테롤이 40 mg/dl 미만인환자군이 19% 에이르렀다. 특히우리나라의경우, 식이습관개선을위한상담비율이타국가들에비해현저히낮아정책적, 사회적인관심과개선이필요함을보였다. 11 3. 현보험급여기준의문제점이상지질혈증치료에있어서중요한것은환자의순응도, 의사의치료인식, 그리고보험급여규정의문제라고할수있다. 특히보험급여규정의경우, 의료의현실적인행태를행정적, - 156 -
우리나라이상지질혈증치료의개선방향 정책적인측면에서결정한다는점에서매우중요하다. 그러나, 현재이상지질혈증치료에대한우리나라의건강보험급여규정은학술적인치료지침이나내용과는전혀무관하게보험급여기준을설정하고있으며, 제정될당시의상황뿐만아니라최근의치료상황이나국제적인이상지질혈증치료의개념변화를반영하지못하고있어서치료간극의발생에큰원인을제공하고있는것으로보인다. 현재의보험규정은복지부행정해석내용에따른 2001년 6월 8일심사평가원고시제2001-28 호 ( 고지혈증치료제 ) 의요양급여기준 ( 일반원칙 ) 에의해규정되고있으며, 그에대한내용은다음과같다. 1) 고지혈증치료제아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값의 100분의 100을본인부담토록함. - 아래 - 1. 순수고콜레스테롤혈증의경우 1) 위험요인이없는경우 : 혈중총콜레스테롤수치가 250 2) 위험요인이있는경우 : 혈중총콜레스테롤수치가 220 * 관상동맥질환이확인된경우는혈중총콜레스테롤수치가 220 mg/dl 이상 3) 해당약제 : HMG-CoA 환원효소억제제 ( 스타틴 ), 담즙산제거제, fibrate 계열약제중 1종인정 2. 순수고중성지방혈증의경우 1) 위험요인이없는경우 : 적절한식이요법을함에도불구하고혈중중성지방검사에서연속 2회 400 2) 위험요인이있는경우 : 혈중중성지방검사에서연속 2회 200 3) 해당약제 : fibrate계열또는 niacin계열약제중 1종인정 3. 고콜레스테롤및고중성지방혈증의복합형인경우 1) 위험요인이없는경우 : 혈중총콜레스테롤 250 mg/dl 이상이고, 혈중중성지방이 320 2) 위험요인이있는경우 : 혈중총콜레스테롤 220 mg/dl 이상이고, 혈중중성지방이 200 3) 해당약제 : 콜레스테롤및중성지방에작용하는약제별로각각 1종씩인정. 4. 동맥경화증발생유발위험요인 ( 심근경색증의기왕력, 허혈성심질환, 고혈압, 당뇨병이있는경우 ) 이있는고지혈증환자의경우에는상기기준에의해투약하되, 가능한한저용량 (1일 1~2정또는 1~2 pack) 투여를원칙으로함. 5. 유지요법이필요한경우에는저용량 (1일 1~2정또는 1~2 pack) 을투여토록함. 위의건강보험급여기준을살펴보면, 우선치료의기준이되는위험요인의범위가좁게설정되어있어흡연이나연령혹은조기관상동맥질환의가족력은고려하지않고있고, 치료시작기준도저밀도지단백콜레스테롤이아닌총콜레스테롤수치에의해정의되고있으며기준치역시별다른근거가없는수치로설정되고있다. 현보험급여기준에따르면관상동맥질환자의경우에도혈중총콜레스테롤수치가 220 mg/dl 이상일때에만처방에대한보험급여가가능하여, 관상동맥질환을가진환자들중에서저밀도지단백콜레스테롤이 100 mg/dl 이상인경우이상지질혈증에대한약물치료의보험급여대상이아님이현실이다. 학술적인치료지침과보험급여기준과의괴리가너무커서, 치료지침에부합되는기준으로보험급여기준을변경하는것이필요하다고하겠다. 한편, 보험기준의개정방향을설정하기위해서는한국의고지혈증현황과이에따른허혈성혈관질환의위험도파악이필요하며, 또한 - 157 -
韓國脂質 動脈硬化學會誌 19 卷 2 號 중요한사항으로는보험급여기준의설정에따른건강보험재정의부담및비용-효과측면의사회적인분석이선행되어야함을간과할수없다. 이러한분석에는고지혈증의치료에따른허혈성심장질환이나뇌혈관질환의발병감소와이에따른보험재정비용의감소가분석되어야함은두말할나위가없을것이다. 여러가지방안의개선안이가능할것이나, 한국지질 동맥경화학회의제안에의해대한순환기학회, 대한당뇨병학회, 대한내분비학회와의논의를통해서다음의치료지침에근거한개선안을 2005년에널리제안하였다. 4. 보험급여기준개정안 동맥경화증발생유발위험요인은다음과같이정의한다. 흡연 고혈압 (BP 140/90 mmhg 또는혈압약복용 ) 낮은혈중 HDL cholesterol (<40 mg/dl)* 조기관동맥질환의가족력 ( 일도근친남자 <55세, 여자 <65세 ) 연령 ( 남자 45세, 여자 55세 ) * 고밀도지단백콜레스테롤수치 60 mg/dl 이면음성위험인자로서위험인자전체숫자에서 1을뺀다. * 관상동맥질환에준하는위험인자는다음과같이정의한다. : 당뇨병, 말초동맥질환, 복부대동맥류, 경동맥질환 1) 순수고콜레스테롤혈증의경우 1 위험요인이 0~1개있는경우 : 혈중저밀도지단백콜레스테롤수치가 160 2 위험요인이 2개이상있는경우 : 혈중저밀도지단백콜레스테롤수치가 130 3 관상동맥질환, 혹은이에준하는위험인자 가있는경우 : 혈중저밀도지단백콜레스테롤수치가 100 * 해당약제 : HMG-CoA환원효소억제제 ( 스타틴 ), 담즙산제거제, fibrate계열약제, niacin계열약제, ezetimibe 중 1종인정 : 3개월이상의치료에도목표치도달하지못하면 2종병용투여인정 2) 순수고중성지방혈증의경우 1 위험요인이없는경우 : 적절한식이요법을함에도불구하고혈중중성지방검사에서연속 2회 400 2 위험요인이있는경우 : 혈중중성지방검사에서연속 2회 200 mg/dl 이상일때 * 해당약제 : fibrate계열또는 niacin계열약제중 1종인정 3) 고콜레스테롤및고중성지방혈증의복합형인경우 1 위험요인이 0~1개있는경우 : 혈중저밀도지단백콜레스테롤이 160 mg/dl 이상이고, 혈중 non-hdl 콜레스테롤이 190 2 위험요인이 2개이상있는경우 : 혈중저밀도지단백콜레스테롤이 130 mg/dl 이상이고, 혈중 non-hdl 콜레스테롤이 160 3 관상동맥질환, 혹은이에준하는위험인자가있는경우 : 혈중저밀도지단백콜레스테롤이 100 mg/dl 이상이고, 혈중 non-hdl 콜레스테롤이 130 * 해당약제 : 저밀도지단백콜레스테롤및중성지방에작 - 158 -
우리나라이상지질혈증치료의개선방향 용하는약제별로각각 1종씩인정. 4) 기타사항 1 두가지이상의약제를포함한복합정의투여기준 : 포함된성분의개수에상관없이 1종으로인정한다. 2 약물투여의기간 : 제한을두지않는다. 3 추적검사 : lipid battery/ast/alt/ck를포함한다. 위보험기준개정안에서저밀도지단백콜레스테롤대신총콜레스테롤을기준으로하는것도고려할수있으며, 저밀도지단백콜레스테롤기준과총콜레스테롤기준을병기하여양쪽다보험급여를인정하는것도고려할수있다. 이는현재개인의원에서선별검사목적으로 lipid battery를시행하는것이보험급여로인정되지않아간헐적으로삭감되고있는현실을고려한것이며, 향후의원에서도선별검사및추적검사로서의고밀도지단백콜레스테롤검사의보험급여인정을받을수있도록하는변화가필요함은물론이다. 또한환자교육에대한인적및시설투자가이루어질수있도록정책적인배려가필요함은물론이다. 원래콜레스테롤이서구에비해낮은한국인에게 NCEP-ATP 기준을그대로적용하게되면위험도의과대산정의위험이높다는것을고려하면, 생활습관과체형이다른인종별차이와국가별콜레스테롤수치의차이를고려하는것이합리적인접근방식이다. 이에관해서는우리나라공무원, 사립학교교직원피보험자와피부양자 93만명을대상으로 10년동안관찰하면서심혈관질환의발생을관찰한연구결과를살펴보는것이이해에도움이되는데, 이연구에서평균총콜레스테롤수치는남자에서는 193.7 mg/dl ( 평균연령 47.2세 ) 였고, 여자의경우 194.6 mg/dl ( 평균연령 49.2세 ) 로서오히려약간낮은연령을 대상으로연구한미국의 Framingham 연구에서의남자 236.8 mg/dl ( 평균연령 41.3세 ), 여자 229.2 mg/dl ( 평균연령 40.9세 ) 에비해낮은수치를보였다. 총콜레스테롤이 200 mg/dl 미만인군을상세히분석한결과, 190 mg/dl 미만군에비해 190~199 mg/dl 군에서허혈성심질환이이미 24% 증가하였고 230~239 mg/dl 군에서는 60%, 240~249 mg/dl군에서는 70%, 그리고 250 mg/dl 이상이면최고 130% 의증가율이관찰되었다. 결국콜레스테롤농도가낮은우리나라에서콜레스테롤이심혈관질환의발생에미치는위험부담이서양인보다상당히큰것으로판단할수있으며, 한국인에게있어이상적인총콜레스테롤은 190 mg/dl 미만으로설정하는것을보고한바가있다. 12 이는대규모집단에서분석한결과로서시사하는바가크며, 전향적인관찰에의한결과가아닌보험코드기호에따른결과분석이라는문제점이개선되면매우유용하게이용될수있을것으로생각된다. 결론 결론적으로학술적인치료지침과건강보험급여기준과의괴리가너무커서, 치료지침에부합되는기준으로건강보험급여기준을변경하는것이필요하며, 건강보험급여기준의개정방향을설정하기위해서는한국의이상지질혈증현황과이에따른허혈성혈관질환의위험도파악이선행되고보험급여기준의설정에따른건강보험재정의부담및비용-효과측면의사회적인분석을통해여러방향으로의보험급여개정이필요하고, 또한기준의설정에대한논의와합의과정이필요하다고하겠다. 참고문헌 1. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, - 159 -
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