대한족부족관절학회지 : 제 권제 호 6 J Korean Foot Ankle Soc. Vol.. No.. pp.56-6, 6 무지외반증에서외측연부조직유리술을함께시행한원위갈매기형절골술의치료결과 울산대학교의과대학정형외과학교실, 한일병원정형외과 * 이호승 지형철 이성우 김종민 * The Results of Distal Chevron Osteotomy with Lateral Soft Tissue Release for Hallux Valgus Deformity Ho Seong Lee, M.D., Hyung-chul Ji, M.D., Sung-woo Lee, M.D., Jong-min Kim, M.D. * Department of Orthopedic Surgery, University of Ulsan College of Medicine, Seoul; Department of Orthopedic Surgery, Hanil General Hospital *, Seoul, Korea =Abstract= Purpose: To evaluate the results and effectiveness of distal chevron osteotomy combined with lateral soft tissue release for the correction of hallux valgus deformity. Materials and Methods: patients who underwent distal chevron osteotomy with lateral soft tissue release between July and June, were analyzed in terms of hallux valgus angle, intermetatarsal angle, subluxation of sesamoid, AOFAS score and the occurrence of avascular necrosis of the first metatarsal head. Results: The mean amount of the correction of hallux valgus angle was 6.. The mean amount of the correction of intermetatarsal angle was 6.6. The mean amount of the correction of sesamoid subluxation was. points. The mean improvement of AOFAS score was 5. points. Avascular necrosis of the first metatarsal head was not found in any cases. Conclusion: For correction of hallux valgus deformity, distal chevron osteotomy with lateral soft tissue release showed improvement of hallux valgus angle, sesamoid subluxation and AOFAS score with no evidence of avascular necrosis of the first metatarsal head. Key Words: Hallux valgus, Distal chevron osteotomy, Lateral soft tissue release 서 론 Address for correspondence Ho Seong Lee, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine -, Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul -6, Korea Tel: +---5 Fax: +--4- E-mail: hosng@amc.seoul.kr * 본논문의요지는 4 년도대한정형외과학회추계학술대회에서발표되었음. 무지외반증의치료에있어원위갈매기형절골술은수술술기가간단하고, 고유의안정성을지니고있으며골유합이조기에이루어지며, 수술후회복기간이짧고, 수술상처가작게남으며, 중족골을단축시키지않는등많은장점을가지고있어,) 널리사용되어왔으나, 무지외반각의교정효과가적고재발가능성이높은단점으로인해, 경도 - 56 -
무지외반증에서외측연부조직유리술을함께시행한원위갈매기형절골술의치료결과 및일부중등도무지외반증에서만제한적으로시행되어왔다 5,6). 그러나이는외측연부조직재건술 (lateral soft tissue release) 을시행하지않은경우가대부분이었다. 외측연부조직재건술을병행시무지외반각의교정뿐아니라, 종자골아탈구의교정에있어서도효과적이며, 무지내전근에의한무지의회전변형력을감소시키는장점이있으나, 원위갈매기형절골술과병행하면중족골두무혈성괴사가발생할우려가있어 -5), 병행하지않은경우가많았으며따라서무지외반변형의교정효과는적을수밖에없었다 6). 그러나최근원위갈매기형절골술과외측연부조직재건술을병행한경우에도중족골두무혈성괴사가발생하지않거나임상적으로문제가되지않는경우가많다는보고가있어,,,,) 저자들은원위갈매기형절골술과외측연부조직재건술을병행하였고그치료결과에대하여알아보고자하였다. 대상및방법. 연구대상 년 월부터 년 6월까지본원에서무지외반증으로원위갈매기형절골술을시행받은 예를대상으로하였다. 예모두여자였고, 평균연령은 5. 세 (~ 세 ) 였다. 평균추시기간은 6개월 (~ 개월 ) 이었다. 모든수술은동일한술자에의해시행되었으며, 원위갈매기형절골술의대상으로판단되었던 예의환자에대하여원위갈매기형절골술과외측연부조직재건술을병행하여시행하였다.. 수술수기외측연부조직재건술은외측관절낭절개술, 중족-종자골간관절인대절단술, 족무지내전근건박리술및제 중족골경부외측으로의전이술을시행하였다. 원위갈매기형절골술은내측관절낭을 T자모양으로절개하고, 중족골내측융기부절제를한후, 절단면의중심을첨부로하여 6 크기로갈매기형절골술을시행하고, 원위골편을외측으로평균 5.5 mm (4~ mm) 전위시킨후, 직경. mm K 강선으로고정하고, 아탈구된중족-족지관절을정복한후내측관절낭을중첩하여봉합하였다. 족무지지골간외반증이동반된 예에대하여 Akin 절골술을병행하여시행하였다.. 평가방사선학적평가는무지외반각, 중족골간각및종자골아탈구정도를수술전과수술 4주후및최종추시시체중부하족부전후면방사선사진으로측정하였고, 중족골두무혈성괴사여부는단순방사선사진으로평가하였다. 무지외반각은제 중족골을이분하는선과근위족지를이분하는선이이루는각으로측정하였으며, 중족골간각은제 중족골을이분하는선과제 중족골을이분하는선이이루는각을측정하였다. 수술후의제 중족골을이분하는선은전위된중족골두의중심과제 중족골기저부의중심을연결한선으로하여, 이를기준으로각각의변형각도를측정하였다 6,). 종자골아탈구정도는내측종자골이중족골을이등분하는선을기준으로내측에있을때를 점, 중앙에있을때를 점, 외측에있을때를 점, 외측탈구의경우 점으로평가하였다 ). 중족골두의무혈성괴사는 Bobechko 와 Harris 의기준으로평가하여, 최종추시단순방사선사진상에서 crescent 징후, 중족골두의반점, 국소적음영감소의소견여부로판단하였다,). 임상적평가는미국족부족관절학회의평가방법중하나인 AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society) forefoot score 를사용하여설문조사를시행하여수술전후의결과를평가하였고, 차트리뷰를통해합병증의발생여부를조사하였다. 결과무지외반각의평균은수술전에 4.4 (~66 ), 최종추시에서. (-- ) 여서, 평균교정각은 6. 였다. Akin 절골술을병행한 예의경우, 무지외반각의평균은수술전. (5~4 ) 였고, 최종추시에서 6.4 (~ ), 평균교정각은 5.6 였다. 중족골간각의평균은수술전에 5. (~ ), 최종추시에서.5 (~ ) 여서, 평균교정각은 6.6 였다. 종자골아탈구정도의평균은수술전에. 점 (~ 점 ), 최종추시에서. 점 (~ 점 ) 이었다. 종자골아탈구의평균교정정도는평균.점이었다. AOFAS 평균 score 는수술전평균 5.6 점 (5~6 점 ), 최종추시에서 5.4 점 (~ 점 ) 이었다. AOFAS score 평균향상도는 5. 점이었다 (Table ). 중족골두무혈성괴사는평균 6개월 (~ 개월 ) 추시 - 5 -
이호승 지형철 이성우 김종민 Table. List of Hallux Valgus Patients Preop Postop No Age Site HVA * IMA Sesamoid position AOFAS score HVA IMA Sesamoid position AOFAS score 4 5 5 5 4 6 5 6 4 6 5 5 6 6 6 5 6 6 6 4 6 4 4 6 6 6 6 5 6 5 5 5 4 5 4 55 6 4 4 6 6 6 5 5 6 5 4 5 4 5 5 6 6 6 5 6 4 4 5 55 6 6 6 4 6 66 4 5 6 4 5 64 6 6 5 5 5 5 6 6 4 4 4 6 5 4 4 5 6 5 6 5 Mean 5. 4.4 5. 5.6..5. 5.4 * HVA, hallux valgus angle; IMA, inermetatarsal angle; AOFAS, American Orthopedic Foot and Ankle Society. 결과전예에서관찰되지않았다. 합병증으로는과교정으로인한무지내반증이 예에서발견되었다. 예에서무지외반각의교정소실이관찰되었는데, 수술 4주에는교정소실이없었으나최종추시시 의교정소실이관찰되었다. 고찰무지외반증의수술방법중외측연부조직재건술은무지외반각의교정뿐아니라, 종자골아탈구의교정에있어서도효과적이며, 무지내전근에의한무지의회전변형력 을감소시켜수술후변형의재발방지에도움이되므로, 무지외반증교정술시심한경우에서함께사용되고있다,,5). 또한제 중족골의내전을교정하기위한교정절골술도대부분의경우에서필요하며여러가지방법들이소개되고있지만각술식의적응증에대하여는논란이많다 6). 원위갈매기형절골술은수술술기가간단하고, 고유의안정성을지니고있으며골유합이조기에이루어지며, 수술후회복기간이짧고, 수술상처가작게남으며, 중족골을단축시키지않는등많은장점을가지고있다,). 그러나무지외반각의교정효과가적고, 비교적재발의가능성이높아, 변형의정도가심하지않은무지외반증에만제한적으로시행되 - 5 -
무지 외반증에서 외측 연부 조직 유리술을 함께 시행한 원위 갈매기형 절골술의 치료 결과 5,6) 었다. 그러나 이러한 경우는 중족골 두 무혈성 괴사의 위험성 때문에 중족골 원위 교정 절골술만 시행하고 외측 연부 조직 재건술은 병행하지 않은 경우가 많았다. 특히 ) Mann 은 원위 갈매기형 절골술시 중족골 두 무혈성 괴사 4) 가 흔한 합병증이라고 보고하였고, Meier와 Kenzora 는 원위 갈매기형 절골술만을 시행한 경우 6예 중 예(%) 에서 중족골 두 무혈성 괴사의 발생을 보고하였으며, 원위 갈매기형 절골술에 외측 연부 조직 재건술을 병행하여 시행 한 경우에는 그 배인 4%로 중족골 두 무혈성 괴사의 발생 위험이 증가하였다고 보고하였다. 이러한 이유로 외측 연부 조직 재건술을 병행하지 않은 경우가 많았고, 따라서 무지 외반각의 교정 효과는 적을 수 밖에 없었다. 그러나 본 연구에서는 비교적 심한 무지 외반 변형에 대 해서도 원위 갈매기형 절골술과 외측 연부 조직 재건술을 병행하여 만족할만한 결과를 얻을 수 있었으며, 최종 추시 6) 시 중족골 두 무혈성 괴사는 발생하지 않았다. Myerson 은 외측 연부 조직 재건술을 시행하지 않고 원위 갈매기형 절골술만을 시행한 경우에 무지 외반각은 약 ~ 의 교정이 가능하였다고 하였는데, 본 연구에서는 원위 갈매 기형 절골술과 외측 연부 조직 재건술을 병행함으로써 평 균 6. 의 무지 외반각 교정이 가능하였다. 본 연구에서 무지 외반각이 66 까지 심한 변형의 경우에 서도 외측 연부 조직 재건술과 원위 갈매기형 절골술 후 로 교정되어 5 의 무지 외반각 교정이 가능하였는데, 이 경우의 수술 전 중족골간 각은 4 로 무지 외반각의 변형 정 도에 비하면 비교적 심하지 않았고, 수술 후 로 교정되었 다(Fig. ). 저자들은 이 경우에서와 같이 중족골간 각이 크 지 않고, 중족 족지 관절의 아탈구로 인해 무지 외반 변형이 심한 경우의 무지 외반각 교정에 있어서 외측 연부 조직 재 건술이 필수적이라고 생각한다. 반면에 양측 무지 외반 변 Figure. A 6-year-old woman with bilateral hallux valgus deformity, who underwent distal chevron osteotomy with lateral soft tissue release of both feet. (A, B) The preoperative photograph and radiograph of the both feet show severe hallux valgus deformity. The preoperative hallux valgus angle and intermetatarsal angle of the right foot are 66 degrees and 4 degrees respectively, and the preoperative hallux valgus and intermetatarsal angle of the left foot are degrees and degrees respectively. (C, D) The radiograph and photograph after months from the operation show good alignment of both hallux. - 5 -
이호승 지형철 이성우 김종민 Figure. A -year-old woman with bilateral hallux valgus deformity, who underwent distal chevron osteotomy with lateral soft tissue release of left foot and distal chevron osteotomy without lateral soft tissue release of right foot. (A) The preoperative AP radiograph of the both feet shows severe hallux valgus deformity. (B) The radiograph after month from the operation still shows good alignment. (C) But the radiograph after 6 months from the operation shows increased hallux valgus angle of the right hallux. 형에 대하여 원위 갈매기형 절골술을 시행하고, 좌측은 외 측 연부 조직 재건술을 병행하였고, 우측은 외측 연부 조직 재건술을 병행하지 않은 환자에서, 수술 6개월 후 외측 연 부 조직 재건술을 병행하지 않은 우측에서만 무지 외반 변 형이 재발하였다(Fig. ). 증례 수가 적어서 결론을 도출할 수는 없지만, 무지 외반 변형의 교정 시 외측 연부 조직 재 건술이 중요하다는 한 예가 될 수 있을 것이다. 중족골 내전 정도와 중족 족지 관절에서의 아탈구 정도 는 반드시 비례하는 것은 아니며 중족골 내전을 교정하기 위하여는 중족골 절골술이 중요하지만, 중족-족지 관절에 서의 아탈구를 교정하기 위하여는 연부 조직의 재건이 더 중요할 것이다. 즉 중족골간 각은 크지 않으나 상대적으로 무지 외반 변형이 큰 무지 외반증의 경우에 외측 연부 조직 재건술을 병행한 원위 갈매기형 절골술은 원위 절골술의 장 점을 살릴 수 있는 좋은 술식이라고 생각한다. 외측 연부 조직 재건술의 필요성은 인정되나 원위 중족 골 절골술과 함께 시행하면 중족골 두 무혈성 괴사가 발생 -5) 할 가능성이 높아질 우려가 있었는데, 외측 원위 연부 조직 유리술을 시행하지 않고 원위 절골술만을 시행한 경우 에도 혈류 공급이 차단되어 중족골 두 무혈성 괴사가 발생 4,,,) 할 수 있다는 보고가 있는 반면, 원위 절골술과 외측 연부 조직 재건술을 병행한 경우에도 중족골 두 무혈성 괴 사가 거의 발생하지 않았다는 결과에 이르기까지 다양한 결,,) 과가 보고되고 있으며, 저자에 따라서는 이는 단지 방 사선상의 일시적인 변화일 뿐 임상적으로는 큰 중요성이 없 ) 다고 주장하기도 한다. 제 중족골의 영양 동맥은 원위 /과 근위 / 접점에서 외배측으로 들어가므로 배측 절골 술시 외측 피질골을 관통하여 배부 중족골 동맥과 그 분지 를 손상 시키는 경우 또는 외측 연부 조직 재건술시 연부 조 직 박리를 너무 과도하게 할 경우에만 골외부의 혈류 공급,) ) 을 저하 시킬 위험성이 있다고 하였으며, Jones 등 은 중족골 두 무혈성 괴사의 발생은 단순히 외측 연부 조직 재 건술 시행 여부보다는 수술적 수기의 섬세함이 더 중요한 인자라고 하였다. - 6 -
무지외반증에서외측연부조직유리술을함께시행한원위갈매기형절골술의치료결과 최근원위갈매기형절골술과외측연부조직재건술을병행한경우에도중족골두무혈성괴사가발생하지않거나아주드물며, 반면에교정효과는우수하다는보고와함께,,,,), 원위갈매기형절골술의적용범위를이전보다확대할것을권하기도한다 6). 본연구에서도최종추시방사선소견상모든경우에서중족골두무혈성괴사를시사하는소견은관찰되지않았다. 본연구대상중외측연부조직재건술을병행한후에 예에서무지내반증이발생하였다. 이들의수술전무지외반각, 에서수술후 개월경과한시점에서무지내반각도가각각 와 였으나, 관절운동및기능상의문제가없고 년추시때까지변형이더진행하지않았고환자의만족도도높아더이상의치료는시행하지않았다. 예중 예에서, 수술 4주후무지외반각, 최종추시시무지외반각 6 로, 의무지외반각의교정소실이관찰되었는데, 이예에서수술전무지외반각은, 중족골간각은 였다. 증례수가적어서통계적증명을할수없지만, 최종추시에서무지외반각의교정소실이일어나는것은중족골간각의교정이부족한것이한원인이라고생각되며, 외측연부조직재건술을병행하더라도수술전중족골간각이너무큰경우에는원위갈매기형절골술로는교정력에한계가있기때문에보다근위부에서의교정절골술이필요할것이라고생각한다. 원위갈매기형절골술로교정이가능한중족골간각이어느정도인지는확실히알수없으나, 중족골간각이적어야원위갈매기형절골술이적용가능할것이며, 향후이에대한보완연구가필요할것이다. 또한 예에서 Akin 절골술을병행하였는데, Akin 절골술을병행하면무지외반각의교정정도는더우수한것은당연할것이며, 저자들은중족골두인접부위에서 Akin 절골술을병행하여도무혈성괴사등의합병증이발생하지않았던점을더중요하게생각했으나, 비교증례수가적어서결론을내지못하는한계점이있어이에대해보완연구가필요할것으로생각한다. 무지외반증에서원위갈매기형절골술시행시에외측연부조직재건술을병행하여도, 중족골두무혈성괴사는발생하지않았으며, 외측연부조직재건술을병행하였을경우에무지외반각과종자골아탈구의교정및 AOFAS score 향상에서우수한결과를얻을수있었다. 결론무지외반증에서외측연부조직재건술을병행한원위갈매기형절골술은외측연부조직재건술의효과와원위 절골술의장점을살릴수있어원위갈매기형절골술의적응증을더확대할수있을것이다. REFERENCES. Austin DW and Leventen EO: A new osteotomy for hallux valgus; a horizontally directed V displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus. Clin Orthop, 5: 5-,.. Austin DW and Leventen EO: Results of a new operation for hallux valgus. J Bone Joint Surg, 5-A: 55-, 6.. Bobechko WP and Harris WR: The radiographic density of avascular bone. J Bone Joint Surg, 4-B: 66-6, 6. 4. Corless JR: A modification of the Mitchell procedure. J Bone Joint Surg, 5-B:, 6. 5. Coughlin MJ and Mann RA: Surgery of the foot and ankle. th ed, St. Louis, Mosby: 5-6,. 6. Feit EM, Scherer P, De Yoe B, Gerbert J and Patel V: The non-fixated Austin bunionectomy: A retrospective study of one-hundred procedures. J Foot Ankle Surg, 6: 4-5,.. Granberry WM and Hickey CH: Hallux valgus correction with metatarsal osteotomy: Effect of a lateral distal soft tissue procedure. Foot Ankle Int, 6: -, 5.. Green MA, Dorris MF, Baessler TP, Mandel LM and Nachlas MJ: Avascular necrosis following distal chevron osteotomy of the first metatarsal. J Foot Ankle Surg, : 6-6,.. Horne G, Tanzer T and Ford M: Chevron osteotomy for the treatment of hallux valgus. Clin Orthop, : -6, 4.. Jahss MH: Hallux valgus: further considerations? the first metatarsal head. Foot Ankle, : -4,.. Jones KJ, Feiwell LA, Freedman EL and Cracchiolo A rd: The effect of chevron osteotomy with lateral capsular release on the blood supply to the first metatarsal head. J Bone Joint Surg, -A: -4, 5.. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS and Sanders M: Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle Int, 5: 4-5, 4.. Mann RA: Complications associated with the chevron osteotomy. Foot Ankle, : 5-,. 4. Meier PJ and Kenzora JE: The risks and benefits of distal first metatarsal osteotomies. Foot Ankle Int, 6: -, 5. 5. Meisenhelder DA, Harkless LB and Patterson JW: Avascular necrosis after first metatarsal head osteotomies. J Foot Surg, : 4-, 4. - 6 -
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