JKDSA 2013 ; 13(3) : 139-143 Case Report 선천성갑상선기능저하증과가성부갑상선기능저하증을동반한환자의전신마취하치과치료 서광석, 신터전 *, 김현정, 장주혜 서울대학교치의학대학원치과마취과학교실, * 서울대학교치의학대학원소아치과학교실, 서울대학교치과병원장애인구강진료실 General Anesthesia for Dental Treatment in the Congenital Hypothyroidism and Psuedohypoparathyroidism Kwang-Suk Seo, Teo-Jeon Shin*, Hyun-Jeong Kim, Juhea Chang Department of Dental Anesthesiology, School of Dentistry, Seoul National University, *Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Seoul National University, Clinic for Persons with Disabilities, Seoul National University Dental Hospital, Seoul, Korea The patient who has congenital hypothyroidism and pseudohypoparathyroidism could have mental retardation even though adequate hormone treatment and cannot endure conventional dental treatment. In this case, general anesthesia is selected to administer effective dental treatment. But, there could be symptoms such as anemia, neuropathy, associated pituitary or adrenal hypofunction, cardiac failure even in euthyroid state. And, bradycardia, mental dullness, hypothermia, slow reflexes can appear in case of inadequate thyroid hormone replacement. Especially, macroglosssia, slow drug metabolism, exaggerated responses to anesthetic agents and decreased ventilatory responses could be problem during general anesthesia. The presentation of hypoparathyroidism also varies depending on the chronicity of the result of hypocalcemia. Muscle spasms/tetany, paresthesias, and seizures may occur in an acute onset. Chronic hypocalcaemia causes fatigue, muscle cramps, lethargy, personality changes, and cerebration defects. Key Words: Congenital Hypothyroidism; Dental Treatment; Disabled Patient; General Anesthesia; Psuedohypoparathyroidism 선천성갑상선기능저하증은크레틴병 (cretinism) 이라고도하며갑상선호르몬저하에의해발생한다. 크레틴병환자는키가작고, 사지와목이짧으며상체가하체보다큰비율로나타난다. 또한, 갑상선호르몬은뇌신경계발달에도반드시필요한호르몬으로적절한치료가이루어지지않으면, 지능저하, 운동장애등의신경학적인증상이나타날수있다. 또한, 갑상선기능저하증이지속될때신체적으로점액부종 (myxedema) 이나타나혀가커고얼굴이부어있고목이짧아전신마취시기도유지에어려움을보이며, 혈압강하및회복지연등의합병증이발생할수도있다 [1]. 가성부갑상선기능저하증 (pseudohypoparathyroidism) 은임상증상이나검사에서부갑상선기능저하증 ( 저칼슘혈증, 고인산혈증 ) 을보이나, 해당말초조직의저항성때문에부갑 상선호르몬이증가하는매우드문유전질환으로신경근육흥 분성이증가하여테타니, 경련, 손발경축, 근육경축및연축 으로인한근육통, 감각이상, 복통, 후두천명등의증상이 나타나며, 신경정신계의이상으로불안, 환각, 치매, 우울장 애, 혼돈, 추체외로이상등의증상이나타날수있는질환이 다 [2]. 저자들은갑상선무형성증과가성부갑상선기능저하증으 Received: 2013. 9. 26 Revised: 2013. 10. 1 Accepted: 2013. 10. 1 Corresponding Author: Kwang-Suk Seo, Department of Dental Anesthesiology Seoul National University School of Dentistry, 101 Daehaka-roJongno-gu, Seoul 110-768, South Korea Tel: +82-2-2072-0622 Fax: +82-2-766-9427 email: stone90@snu.ac.kr JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2013 Sep ; 13(3) : 139-143 139
Kwang-Suk Seo, et al : General Anesthesia for Dental Treatment in the Congenital Hypothyroidism and Psuedohypoparathyroidism 로성장부전및지적장애를가진여자환자에서치과치료를 위해성공적으로전신마취를적용하고치료한증례가있어 이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 몸무게 51 kg, 키 124 cm 의 18 세여자환자가하악우측제1 대구치 (#46) 의우식으로지역치과에서치과치료를받았으나, 심한지적장애와협조에어려움이있어더이상치료하지못하고본원으로전원되었다. 환자는갑상선기능저하증및가성부갑성기능저하증 (pseudohypoparathyroidism) 으로현재 T4 0.07 5 mg/qd, Alpha-hydroxy-Cholecalciferol (one-alpha) 1T qd, calcium carbonate 를경구투여받고있는환자로, 과거력상생후 2개월때부터갑상선호르몬을투여받아왔다. 생후 5세때갑상선스캔상갑상선이확인되지않는갑상선무형성증으로진단받았으며, 생후 10세때혈중칼슘농도 6.9 mg/dl, 혈중인농도는 9.2 mg/dl 로측정되고, 이때측정한부갑상선호르몬 (PTH) 은 701 pg/ml 로높게측정되어이후가성부갑상선기능저하증으로진단받아 vitamin D와칼슘제제를투약받아왔다. 이와함께 Albright 선천성골이영양증을진단받은상태로신체발달의저하가심하였다. 생후심비대가있어동맥관개존증으로진단되었고, 만 4세경동맥관결찰술을시행받았다. 지능및신체발달이전반적으로늦어 6세 4개월경에지능평가결과 PTI:FSIQ 32 로심각한지적저하진단을받았고, 현재지적장애 1급을진단받은상태로치과치료에두려움이많아협조가거의불가능하고치과치료할내용이많아외래전신마취하치과치료가계획되었다. 마취전평가시환자는키가작은데비해체중이많아외관상몸이많이부어있는상태로보였고, 목이짧고혀가커 Malampti 등급 4를보였으며, 수면시코를많이곤다고하는등기도유지가어려워보였다 (Fig. 1). 2년전중이염으로전신마취시행시혈압이너무낮아졌던과거력이있었다고하였으나, 신체검사시혈압은 90/50 mmhg, 맥박수 88 회 / 분이었다. 흉부및복부에서이상소견은없었고갑상선비대는보이지않았다. 신경학적검사에서운동및감각장애는없었다. 말초혈액소견에서혈색소 14.6 g/dl, 백혈구수 Fig. 1. The ID 6 mm nasal RAE tube was fixed at the nose with depth of 22 cm because of one lung ventilation. The patient had short neck, large tongue, and the height of patient was 125 cm, but weignt was 51 kg. 7,520/mm 3, 혈소판 210,000/mm 3 이었으며, 혈액화학검사 에서혈당 79 mg/dl, 혈청 BUN 11 mg/dl, creatinine 0.7 mg/dl, calcium 8.8 mg/dl, phosphorus 3.9 mg/dl 로정상 소견을보였다. 내분비기능검사는 T3 144 ng/dl, 유리 T4 1.02 ng/dl, TSH 1.69 uiu/ml 로모두정상범위에속하였다. 방사선학적 검사상흉부방사선사진은정상이었으나, 뇌컴퓨터단층촬 영에서기저핵부위와피질부위에대칭적인석회화를관찰할 수하지만경련발작의과거력은없었다. 양쪽눈에백내장이 진행되고있다고들었으나현재시력에는특별한소견은없 었다. 전신마취당일 8 시간금식후내원하였으며, 전신마취에 대하여설명을하고, 서면으로동의서를받았다. 장애인구강 진료실에들어오려고하지않아진료실밖에서왼쪽팔에 정맥로를확보하고, 부모와함께잘달래서마취기가구비된 치과치료의자에앉혔다. 심전도, 맥박산소포화도, 비침습적 혈압계를부착한뒤, 100% 산소를마스크로투여하였다. 티오펜탈 200 mg 투여후마스크환기가잘되는것을확인 후 vecuronium 6 mg 을투여하였다. Sevoflurnae 8% 와산소 로근육이완이충분해질때까지용수환기를시행하였다. 내 경 6.0 경비 RAE 튜브를왼쪽콧구멍으로삽입후, 후두경으 로후두시야확인시후두갑개끝이조금보이는 3 급이었고, 후두경과마질겸자로적절한기관내삽관이어려워굴곡성 140 대한치과마취과학회지제 13 권제 3 호 139-143
서광석외 3 인 : 선천성갑상선기능저하증과가성부갑상선기능저하증을동반한환자의전신마취하치과치료 Fig. 2. Pre-treatment intra-oral state. 내시경을이용하여기관내삽관을시행하였다. RAE 튜브의굽은부위까지콧구멍에삽입한경우왼쪽폐의호흡음이잘들리지않은일측폐호흡이발생하여되어청진으로튜브의위치를확인한후코끝에 22 cm 가되는부위에고정하였다 (Fig. 1). 마취유도후 solumedrol 125 mg 을정주하였다. 마취유지는 desflurane 5-6% 와 50% 소기가스를사용하였다. 마취후구강내검진결과환자는하악우측제1 대구치 (#46) 의우식와동을임시충전재로가봉해놓은상태였으며, 상악우측제 2대구치 (#17) 와하악우측제2 대구치 (#47) 의교합면에우식소견을보였다 (Fig. 2). #46 의즉일근관처치와레진코어수복, gold crown 수복을위한지대치삭제및임시보철물장착을시행하였다. #17 은아말감수복, #47 에는레진수복을시행하였다. 임시보철물을 gold crown 으로바꾸려면이차마취가요구되었다. 마취시간은 3시간 30 분수술시간은 2시간 45 분이었으며, 마취중특이소견은없었다. 수술이끝난후 desflurane 을끄고, 근육이완제가역제를투여하고, 신경자극기로확인하였지만, 자발호흡이돌아오 는데, 20 분이넘게걸렸다. 발관후기도폐쇄가올위험을대비하여환자의의식이완전히회복할때까지다시 30 분을기다려발관을하였다. 발관후에의식이충분하고, 100% 산소를산소마스크로투여하는데도, 간헐적무호흡이발생하여맥박산소포화도가 89% 까지떨어지는경우가종종발생하였다. 회복실에서 2시간가량지켜본후근육긴장이완전히회복하고부축없이걸을수있는것을확인하고귀가시켰다. 다음날전화를걸어추후확인한결과특이사항은없었다. 1주일뒤크라운삽입을위해 2차마취를시행하였다. 시술은통증도없고짧은것으로계획되어있었지만, 기도유지의어려움으로깊은진정을시행하는대신전신마취를시행하였다. 1차때와다르게 propofol 120 mg 정주와 rocuronium 30 mg 투여후전신마취유도를시행하였으며, #46 의임시보철물을제거하고최종적으로 gold crown 을장착하였다. 총시술시간은 45 분이었으며, 총마취시간은 70 분이었다. 이번에는 1시간 30분간회복실에서회복후특이사항없이퇴원하였다. 고찰선천성갑상선기능저하증의발생률은 2,500 명에서 4,000 명당 1명이면최근그빈도가증가하고있는상태이다. 대부분의경우갑상선의형성과관련된장애가원인이지만일부에서유전적으로갑상선호르몬이합성되지못하여발생하기도한다. 갑상선호르몬은신체적성장뿐아니라뇌신경계발달에도반드시필요한호르몬으로, 조기에진단하지못하면정신지체를일으키는흔한질환중하나이다. 이병에이환된환자의대부분은초기에특별한임상적인소견을보이지않은경우가많기때문에출생신생아선별검사를시행한다. 검사결과에이상이있다면바로갑상선호르몬검사, 갑상선스캔검사를시행하여진단한다. 생후 1개월이내에치료를시작하면예후가좋으나, 치료가늦어질수록지능저하가심해지고전신발육이지연되는등의장애가남을수있다 [3]. 국내에서는 1991 년부터저소득층신생아들을대상으로페닐케톤뇨증, 선천성갑상선기능저하증, 단풍당뇨증, 호모 JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2013 Sep ; 13(3) : 139-143 141
Kwang-Suk Seo, et al : General Anesthesia for Dental Treatment in the Congenital Hypothyroidism and Psuedohypoparathyroidism 시스틴뇨증, 갈락토스혈증과히스티딘혈증의 6개질환에대한검사가무료로실시되었으며, 1997 년부터는전국의모든신생아들을대상으로선천성갑상선기능저하증과페닐케톤뇨증에대한검사를무료로실시하게되었다. 선별검사가시행된이후 2009 년까지보건복지가족부에의하면국내약 1,260 명의환자가있으며국내발생빈도는 4,563 명중 1명으로보고되어있다 [4]. 선천성갑상선기능저하증환자의영아기에서가장흔한증상으로는장기간계속되는황달, 변비, 기면상태, 두꺼운혀에따른호흡곤란, 수유곤란등이있으며, 피부가얼룩덜룩하고건조하고두껍고차고, 입을벌린멍청한표정, 부서지기쉽고거친머리카락, 생식기및사지의부종, 근긴장저하 (hypotonia) 등이나타난다. 또한, 서맥, 심잡음심확대등이나타날수있고, 갑상선호르몬합성장애가동반된경우에서는흔히갑상선종대가나타난다. 영아기이후에는작은키, 짧은사지와목, 두터운손과짧은손가락등이나타나며, 상절과하절의비가영아형에머물러있으며, 골발육이늦고, 나이가들면신경학적증상으로정신지체가발생한다. 신생아갑상선집단선별검사는발뒤꿈치에서채취할수있는몇방울의혈액으로 TSH 또는 T4 단독으로실시하며, 질환이의심되는결과 (TSH 15 μu/ml 이상, T4, 6.5μg/dl 이하 ) 를보일때는반드시재차소환하여혈청 T4, TSH, 유리 T4 농도등의정밀검사를시행한다. 선택치료약제는갑상선호르몬제제인 sodium-l-thyroxine 으로, 혈청 T4, 유리 T4, TSH 등을주기적으로측정하여약의용량을조절해야하며, 과량투여때의증상은불면증과흥분, 다뇨증, 빈맥, 발한, 그리고설사등이있을수있다. 갑상선호르몬 T4 가정상보다약간낮은정도의경도갑상선기능저하증일경우피로, 변비, 탈모등이있을수있지만, 마취에특별히영향을끼치지는않는것으로알려져있다 [5]. 하지만, 명확한갑상선기능저하증이있는경우저갑상선호르몬성혼수가발생할수있다. 심박출량이떨어지고저산소성호흡자극이둔해질수있다. 그리고, 갑상선기능저하증이있는경우부신피질호르몬감소증이동반될수있으므로스테로이드호르몬을추가적으로투여하는것이권장된다 [6]. 특히치료되지않은심각한갑상선기능저하증에서는마취제에비정상적인반응을보이고심각한혼수심페정지가 올수있다 [7]. 하지만미리갑상선호르몬을투여하여정상갑상선기능을유지하고있는경우는특별한마취와관련된문제점은없는것으로알려져있다. 가성부갑상선기능저하증 (pseudohypoparathyroidism, PHP) 은 1942 년 Albright 등에의해처음보고된질환으로, 저칼슘혈증, 고인산염혈증등의부갑상선기능저하증과유사한대사이상을보이면서해당말초조직의저항성때문에부갑상선호르몬 (parathyroid hormone) 이증가하는드문유전질환으로상염색체우성유전양식으로유전된다. 이병은임상양상, 혈액검사, 유전적이상에따라서 Ia, Ib, Ic, II 형으로구분된다 [8]. 전형적인 Ia형에서는피부연조직의석회화와지능저하, 학습장애, 난청, 후각기능저하가동반되고, Albright 의선천성골이영양증 (Albright'shereditaryosteodystrophy, AHO) 이라불리는키가작고, 둥근얼굴, 짧은목, 비만등의선천성성장장애및골발육이상을동반한다. 부갑상선호르몬연관저칼슘혈증이생기며, 이로인해신경근육기능이상, 신경정신계이상, 심장혈관계이상이동반되는데, 흔히신경근육흥분성이증가하여테타니, 경련, 손발경축, 감각이상, 복통, 후두천명등의증상이나타나며, 신경정신계의이상으로불안, 환각, 치매, 우울장애, 혼돈, 추체외로이상등의증상이나타나기도한다 [9]. 특징적임상소견과저칼슘혈증등으로인하여발생하는신경학적증상이진단에도움이되고, 또한혈액검사상에서혈중칼슘의저하및인의상승과함께부갑상선호르몬의증가된소견들을관찰할수있다. 가성부갑상선기능저하증환자들에게서저칼슘혈증을교정하기위해칼슘제와비타민 D 치료가시행되고, 인이풍부한유제품등의섭취를제한한다 [9]. 저칼슘혈증이있는경우마취후회복시지속적인무호흡발생이있는것으로보고되고있으며, 필요시칼슘제제의정주가필요하다 [10]. 근육이완제를투여하지않는것이도움이될수도있다. 칼슘은신경근접합부에서아세틸콜린분비에관여하는것으로알려져있으며, 저칼슘혈증이있는경우근육이완제작용이증가되는것으로알려져있다 [11]. 부갑상선기능저하증환자에서심한알칼리증이발생할때혈중칼슘농도가저하하고테타니가발생할수있는데, 이런경우 142 대한치과마취과학회지제 13 권제 3 호 139-143
서광석외 3 인 : 선천성갑상선기능저하증과가성부갑상선기능저하증을동반한환자의전신마취하치과치료 글루콘산칼슘의투여가도움이된다 [10]. 그러므로술전에정상칼슘농도를유지하는것이중요하고, 작용시간이짧은근육이완제의투여가도움이된다. 마취중과호흡으로인한알칼리증을초래하지않도록주의하는것이필요하다. 참고문헌 1. Montanelli L, Tonacchera M: Genetics and phenomics of hypothyroidism and thyroid dys- and agenesis due to PAX8 and TTF1 mutations. Mol Cell Endocrinol 2010; 322(1-2): 64-71. 2. Sunder RA, Singh M: Pseudohypoparathyroidism: a series of three cases and an unusual presentation of ocular tetany. Anaesthesia 2006; 61(4): 394-8. 3. Albert BB, Heather N, Derraik JG, Cutfield WS, Wouldes T, Tregurtha S, et al: Neurodevelopmental and body composition outcomes in children with congenital hypothyroidism treated with high-dose initial replacement and close monitoring. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98(9): 3663-70. 4. Lee DH: The prevalence of pediatric endocrine and metabolic diseases in Korea. Korean Journal of Pediatrics 2008; 51(6): 559-63. 5. Murkin JM: Anesthesia and hypothyroidism: a review of thyroxine physiology, pharmacology, and anesthetic implications. Anesth Analg 1982; 61(4): 371-83. 6. Ridgway EC, Mccammon JA, Benotti J, Maloof F: Acute metabolic responses in myxedema to large doses of intravenous L-thyroxine. Ann Intern Med 1972; 77(4): 549-55. 7. Kim JM, Hackman L. Anesthesia for untreated hypothyroidism: report of three cases. Anesth Analg 1977; 56(2): 299-302. 8. Shalitin S, Davidovits M, Lazar L, Weintrob N: Clinical heterogeneity of pseudohypoparathyroidism: from hyperto hypocalcemia. Horm Res 2008; 70(3): 137-44. 9. Mantovani G: Clinical review: Pseudohypoparathyroidism: diagnosis and treatment. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(10): 3020-30. 10. Roelofse JA, Peach SG, Shipton EA: Anaesthesia and hypoparathyroidism. A case report. S Afr Med J 1983; 64(16): 632-3. 11. Hubbard JI, Jones SF, Landau EM: On the mechanism by which calcium and magnesium affect the spontaneous release of transmitter from mammalian motor nerve terminals. J Physiol 1968; 194(2): 355-80. JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2013 Sep ; 13(3) : 139-143 143