일차진료의를위한 호스피스 완화의료진료 매뉴얼 증상편증상편 2018 대한가정의학회호스피스특별위원회

일차진료의를위한 호스피스 완화의료진료 매뉴얼 증상편증상편 2018 대한가정의학회호스피스특별위원회

들어가며 2016년국내암사망자 78,194명중호스피스서비스이용은 17.5% 로, 비암환자호스피스서비스가취약한국내현실을고려했을때, 2016년전체사망자수대비 4.9% 정도만이호스피스서비스를이용한셈입니다 (2018. 중앙호스피스센터 ). 이는 2009년 ( 암사망자수 9.1%, 전체 2.6%) 대비약두배상승한것이지만, 호스피스서비스를받지못하는경우가훨씬많기때문에말기환자와그가족들의고통을감소시키고삶의질을향상시키기위해서는일차의료주체가중요하다고생각합니다. 본매뉴얼은암 비암성말기환자를진료하는일차진료의가통증을비롯한신체적 / 정신적증상의종합적인평가와치료에대해손쉽게이해하고활용할수있도록개발되었습니다. 대상환자는만 18세이상의성인으로서적극적치료에도불구하고근원적인회복가능성이없고, 점차증상이악화되어수개월이내에사망할것으로예상되는진단을받은환자 ( 암, 후천성면역결핍증, 만성폐쇄성호흡기질환, 만성간경화등 ) 로, 주요증상및기능의저하에대한평가와중재방법에대해다루었습니다. 또한, 목표사용자는전공과목과관계없이모든일차진료의및일차의료에관심이있는전공의로서, 외래및입원 ( 일반병동및요양병원 ) 환경에서적용할수있는내용을수록했습니다. 근거중심적접근을시도하였지만, 주제에따라임상연구가부족하여근거가명확하지않은경우, 임상적경험상도움이될내용은 맞춤처방 TIP 으로구분하여표기하였으며, 사용자검토를통해의견수렴하는과정을거쳤습니다. 매뉴얼이개발되기까지수고해주신집필진과대한가정의학회이덕철이사장님께감사의말씀을드립니다. 2019 년 2 월 대한가정의학회호스피스특별위원회위원장김대균

집필진곽정임안양샘병원가정의학과 김대균 인천성모병원가정의학과 김선현 국제성모병원가정의학과 김영성 국민건강보험일산병원가정의학과 신진영 건국대학교병원가정의학과 이준용 중앙보훈병원가정의학과 하태국 포근한맘요양병원 황인철 길병원가정의학과 일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼

Contents 01 02 통증 07 소화기증상 19 1 구역및구토 _ 21 2 설사 _ 23 3 변비 _ 24 4 장폐쇄 _ 26 5 복수 _ 28 03 호흡기증상 31 1 호흡곤란 _ 33 2 감기 _ 41 3 객혈 _ 47 04 정신증상 53 1 불안 _ 55 2 우울 _ 57 3 섬망 _ 61

05 기타증상 65 1 피로 _ 67 2 구강증상 _ 70 3 식욕부진과악액질증후군 _ 72 4 림프부종 _ 73 5 욕창 _ 75 6 피부증상 _ 77 7 딸꾹질 _ 79 06 부록 81 1 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률요약 ( 개정 2018 년 3 월 27 일 ) 2 말기질환 ( 암, 후천성면역결핍증, 호흡기질환, 간질환 ) 정의및의학적판단지침 ( 대한의학회 2016) 3 호스피스전문의료기관의뢰방법 일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼

PART 1. 통증

part 1. 통증 정의 / 통증관리의중요성 1. 통증의정의 실질적인또는잠재적인조직의손상이나그러한손상에관련되어표현되는감각적이고정서적인불유쾌한경험 2. 통증관리의중요성 1) 말기질환에서매우흔한증상이며, 환자및보호자의삶의질과직결됨 2) 10명중 9명에서는만족할만한수준까지조절이가능함 3) 다른증상의조절에도도움이됨 1 기전에따른분류 1. 침해수용성통증 (nociceptive pain) - 체성통 (somatic): 피부, 근육, 뼈와관련된통증 ( 구체적인위치호소 ) - 내장통 (visceral): 내장기관에서유래되는통증 ( 모호한위치호소 ) 2. 신경병증성통증 (neuropathic pain) - 신경자체의손상으로, 통각과민 (hyperalgesia) 이나이질통 (allodynia) 이흔함 2 - 타는듯, 저린듯, 전기가통하거나따끔거린다고호소 * 기전에따라일차선택약제가달라지며, 말기에서는혼재된통증 (mixed pain) 이흔함 * 통증의평가 (OPQRSTUV) - Onset - Provoking/Palliation - Quality: 환자의언어로표현 - Region - Severity (0-10 numerical scare; mild: 1-3, moderate: 4-6, severe: 7-10) - Treatment: 과거약물반응및현재치료약제에대한정보 - Understanding (impact on you): 일상생활에의영향 3, 심리사회적지지파악 - Values: 치료의목표논의 1 Symptom clustering 2 Hyperalgesia = increased response to a stimulus which is normally painful; Allodynia = pain due to a stimulus which does not normally provoke pain. 3 BPI 나 K-CPAT 와같은다차원적통증척도참조 9

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 치료원칙 - 개별화된약제선택및치료목표설정 - 약물투여는가능한경구로 - 단계적 4 으로처방하는것이일반적이나, 필요하다면경도의통증에서도아편유사제 (opioid) 사용이가능하며, 보조진통제는어느시기든적극적으로투약고려 - 안아파도정기적으로복용하는약물과아플때만복용하는약을구분 - 추적관찰및재평가 약물사용 ( 비마약성 ) 1. 약제종류 1) Acetaminophen: 간독성에주의하여, 하루 3g을초과하지않도록 2) NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs) 1 가능한최소용량으로최단기간사용하며, 출혈가능성을높이는, 두가지 NSAIDs약제동시사용, 스테로이드나항혈전제와병용은피할것 2 한국인은식습관및헬리코박터균의높은유병률등으로인해위장관합병증에취약하며, 그외고위험군 ( 고령, 궤양기왕력, 문제알코올음주자, 간기능저하등 ) 에서는가능한선택적 COX-2 저해제 (cyclooxygenase-2 inhibitor) 를사용하거나, PPI (proton pump inhibitor) 나 misoprostol등을예방적으로동시투여 3 모든 NSAIDs는심뇌혈관질환의위험을높이며, 심뇌혈관질환기왕력이있는환자에게사용중인 aspirin의심혈관보호효과를오히려방해함 2. 보조진통제 1) Corticosteroids 1 다양한종류의통증외에도부분장폐쇄나식욕부진등에효과적 2 mineralocorticoid 효과가적은 dexamethasone 선호 3 급성부작용중불면에유의하여, 가급적저녁시간이후투여는자제 2) Gabapentinoids 1 신기능저하시부작용발생위험높아지므로, 용량적정 (dose titration) 속도를늦출것 2 Gabapentin 중추성및말초성감작 (sensitization) 을줄이고항이질통효과있음 통증외에도수면장애나기분장애를호전시킨다는보고가있음 100-300mg 자기전 1회투여로시작하여, 3일간격으로 50-100% 씩증량하여, 900-3600mg 4 Mild, non-opioid; moderate, weak opioid; severe, strong opioid. 10

part 1. 통증 을하루 2-3회분복 3 Pregabalin gabapentin에비해알파 2-δ 에높은친화력 항불안효과가있음 75mg 일 2회로시작하여 3일간격으로 50-100% 씩증량하고, 하루 600mg을넘기지않도록 ü Gabapentin/ Pregabalin: 두약제간효능비교에대한근거는없음 3) 항우울제 1 우울증이나불면을동반한통증환자에효과적 2 삼환계항우울제 (TCA, tricyclic antidepressant) 2차아민합성물 (nortriptyline, desipramine) 은 3차아민합성물 (amitriptyline, imipramine, doxepin) 보다진정및항콜린성부작용이적지만, 효과또한더작음 부작용이없다면, 5-7일마다용량적정 허혈성심질환이나전도장애환자에서경련주의 3 SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor) duloxetine, milnacipran, venlafaxine, desvenlafaxine등 일반적으로오심이나졸림등의부작용은삼환계항우울제보다적음 4) Ketamine 1 NMDA (N-methyl-D-aspartate) 길항제 2 암성통증에서의사용은근거가적으며, 환각등의부작용주의 3 중심성감작, 통각과민, 아편유사제내성조절효과가있어, 아편유사제에불응하는통증이나조절되지않은암성신경병증성통증에서고려할수있음 4 10mg 피하주사후 50-360mg/day로피하지속주입하거나, 0.1-0.2mg/kg 정맥주사로시작으로용량적정하기도함 Table 1. Adverse effect of commonly used analgesics Drug Acetaminophen NSAIDs Adverse effects liver toxicity gastropathy, renal insufficiency, bleeding/infarction Tramadol/tapentadol nausea, dizziness, constipation, serotonin syndrome 5 Corticosteroid TCA SNRI delirium, mood fluctuation, hyperglycemia, high blood pressure, myopathy, insomnia sedation, dry mouth, urinary urgency, seizure nausea, drowsy, dizziness, constipation, dry mouth 5 TCA, SSRI, MAO-i 와병용시위험성증가 11

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 Gabapentinoids Opioid Ketamine drowsy, dizziness, edema, nausea, lethargy, dry mouth constipation, dizziness, nausea, itching, sedation/delirium, urine stasis, myoclonus, respiratory depression nightmare, hallucination, delirium, nausea, high blood pressure, increased pulse rate, nystagmus NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs; TCA, tricyclic antidepressant; SNRI, serotonergic norepinephrine reuptake inhibitor. 약물사용 ( 마약성 ) 1. 처방의실제 - 노인이나의학적취약자는용량적정시주의 - 부작용등으로용량감량이필요할경우, 10-25% 를감량하고재평가하여용량을결정 - 현재의약제로통증이조절되지않거나지속적인부작용이발생한다면, 다른약제로변경해보거나약물외다른치료법을고려 NRS 4 점이상의통증 Opioids 미사용자라면, 속효성 Oral morphine equivalent 5-15mg 시도 Opioids 사용자라면, 하루투여량의 10-20% 를속효성으로투여 효과및부작용확인 ( 경구제는한시간후, 주사제는 15 분후 ) 반응은있으나불만족 : 같은용량으로다시시도 2-3 Cycle 반복 - > 불만족스럽다면, 처음부터다시평가 무반응또는통증증가 : 50-100% 증량하여재시도 전날속효성진통제투여총량의절반을, 다음날서방형으로처방함. ( 돌발성통증의빈도 3 회 / 일이면, 일반적으로다음날서방형증량 ) Figure 1. Schematic diagram for opioid use 2. 약제분류및특성 ( 수용체와결합하는방식에따라분류 ) 1) 순수작용제 (pure agonist) 1 codeine, morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, meperidine, methadone 등 2 codeine은생체이용률의개인차가크고대사관련변이가있어, 기존에좋은진통효과를보인경우가아니라면일차진통제로권장하지는않음 12

part 1. 통증 3 Fentanyl 패치 다른약제로안정적으로조절이된후전환해야함 (= 용량적정시사용하지말것 ) 3일마다교체하는것이원칙이나 2일만에약효가떨어지기도함 발열이나신체활동으로떨어지지않도록주의하고잘라서쓰지않도록 4 Meperidine: 작용시간이짧고독성대사산물이축적될수있고, 반복사용시, 불쾌감, 초조, 경련등의가능성이높기때문에, 지속적인사용은금기! 2) 복합기전약물 (mixed-mechanism drugs) 1 Tramadol μ-agonist with SNRI effect mild to moderate 통증에사용 경련의위험때문에고령이나간 / 신기능저하자에서감량 2 Tapentadol μ-agonist with NRI effect moderate to severe pain에사용 간기능저하시주의 3) 부분작용제 (partial agonist) 1 Buprenorphine 패치 μ 수용체부분작용제로, 천장효과 (Ceiling effect) 가있다. 순수작용제에반응을보이지않는경우나신체적의존 / 중독된경우에이약제로전환하여끊는치료목적으로이용할수있다. QT 연장가능성때문에 20μg /h 내에서주로사용한다. 4) 순수길항제 (pure antagonist) 는아편유사제과량투여에의한부작용해소에사용 5) 혼합작용제-길항제 (mixed agonist-antagonist) 는아편유사제사용자에게투여시금단증상이생길수있어서암성통증에서사용이권고되지않는다. Table 2. Opioid Equivalences and Relative Potency of Drugs (mg) Dose (mg) IV : PO ratio Parenteral Oral Morphine 10 30 3 Hydromorphone 1.5 7.5 5 Oxycodone 10 20 2 Hydrocodone 30-45 Codeine* 200 Tramadol* 100 300 3 13

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 Tapentadol* 75-100 Fentanyl patch 12.5mcg/h *Ceiling effect (maximal daily dose): codeine, 240mg; tramadol, 400mg; tapentadol ER, 500mg 3. 아편유사제부작용에대한대처 6 1) 복용후 2-3일이내에거의발생함 2) 안정적으로사용도중발생한부작용은다음을먼저고려하여야함 1 탈수나신기능저하 2 간기능의저하 7 3 다른약제의추가로인해아편유사제요구량감소 4 최근에투약된약제에의한흡수의변화 (table 3) Table 3. Potential Drug-Drug Interactions: Analgesics and Other Commonly Prescribed Medications Drug Buprenorphine, Fentanyl, Oxycodone Buprenorphine Dexamethasone Interaction Potential to increase plasma levels of the above opioid Potential for QT prolongation when used with above opioid Potential to decrease plasma levels of the agents below Antibiotics /Antifungal Clarithromycin Erythromycin Fluconazole Itraconazole Ketoconazole Posaconazole Voriconazole Fluoroquinolones Voriconazole Interacting Drugs GI medications Dolasetron Granisetron Metoclopramide Ondansetron Aprepitant Analgesics Buprenorphine Fentanyl Oxycodone Psychiatric Nefazodone Citalopram Ziprasidone Use the following website: https://www.drugbank.ca; https://www.webmd.com/interaction-checker/ default.htm 6 몇가지부작용에대한자세한대처는해당장참고 7 As assessed by the National Cancer Institute-Organ Dysfunction Working Group (NCI-ODWG) criteria, normal to mild corresponded to Child-Pugh A while moderate to severe corresponded to Child-Pugh groups B and C. 14

part 1. 통증 3) 변비를제외한부작용들은시간경과에따라내성이생김 용량을줄일지지켜볼지는부작용의정도에기초하여주치의가판단 4) 변비 1 변비의정도는아편유사제용량과비례하지않음 2 예방을위해서는일반적으로대변연화제나삼투성완하제를우선사용 ( 부피형성완하제는장폐쇄위험 ) 3 Oxycodone/naloxone 병합제가하나의대안이될수있으나, 일일최대용량제한 (160mg/80mg) 5) 심한호흡억제 (< 8회 / 분 ) 나갑작스런의식혼탁등급박한부작용발생시, 1 Naloxone 1 ample (0.4mg/1mL)+normal saline 9mL=10cc 용액으로희석하여, 증상이호전될때까지, 1분간격으로 1-2 cc씩주입 2 Naloxone의총투입용량이 1mg을넘지않도록 6) Opioid induced neurotoxicity 1 아편유사제 (opioid) 사용과관련된중추신경계관련증상들을통칭하는용어로, 통각과민이나이질통양상이흔함 2 진정, 환시, 의식혼탁, 인지기능저하, 안절부절, 간대성근경련 (myoclonus) 등 3 위험요인 : 신기능저하, 고용량의장기간아편유사제사용, 고령, 탈수, 빠른용량적정 4 감별진단 : 저혈당, 전해질불균형, 갑상선기능저하증, 감염, 뇌병변의진행 5 대처 심하지않으면용량만줄여봄 다른아편유사제로전환고려 (opioid rotation; 부작용이므로변경시감량 ) 8 naloxone의사용은권고되지않으며, 보조진통제들 (NSAIDs, clonidine, ketamine, TCAs, gabapentinoids, benzodiazepines) 을시도 7) Opioid induced hyperalgesia (paradoxical pain) 1 고용량아편유사제치료중인환자에서발생하는침해수용성감작상태로, 아편유사제용량이증가하는데오히려통증이증가할때의심 2 myoclonus의동반과이질통의양상이흔함 3 morphine에서흔하고 fentanyl에서드묾 4 대처 통증양상에유의하면서해당아편유사제감량시도 다른아편유사제로변경시도 기타약제시도 : NMDA 길항제 (ketamine, dextromethorphan), 부분작용제 (buprenorphine), 순수길항제 (naloxone), pregabalin, propofol, COX-2 억제제등 8 Opioid switching (including opioid rotation): i) 통증이조절되지않거나, ii) 심각한부작용이생겼거나, iii) 삼킴곤란이나퇴원등의이유로다른종류나형태의아편유사제로변경을하는것 ; 통증이조절되지않던경우는 24 시간 OME(oral morphine equivalent) 의 100-125% 로, 잘조절되던경우는 25-50% 정도줄여서변경하고, 변경후용량이안정화될때까지 (2-3 일정도 ) 돌발성통증의발생을주시한다 ; fentanyl patch 로변경하는경우는, 6-12 시간동안두형태의약제가중복 -fentanyl 의혈중농도가일정수치에도달하게 - 되도록한다. 15

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 8) 중독 (addiction): 통증을목적으로사용하는아편유사제는중독가능성이낮음 9) 약물상호작용에주의 (table 3) 기타사항 1. 신경병증성통증 1) 1차선택약제 : gabapentinoids, SNRI, TCA, 필요시 local lidocaine 2) 2차선택약제 : tramadol/tapentadol, opioid증량, 필요시corticosteroid, 필요시 bisphosphonate 3) 동반증상에따라, 1 우울증 : SNRI 또는 TCA 2 불면증 : TCA 또는 gabapentinoids 3 불안증 : pregabalin 4 후복강신경침범 ( 췌장암등 ): 신경차단술적극고려 2. 골통증 1) 완화적중재술 ( 방사선치료, 신경차단술 ) 적극고려 2) 1차선택약제 ; NSAIDs, acetaminophen, corticosteroids 3) 2차선택약제 : 골흡수억제제 (bisphosphonate, denosumab, calcitonin) 3. 돌발성통증 1) 종류와관리 1 유발요인이있는경우 (incident pain): 유발요인전에속효성제제투여 2 조절되지않는지속적통증 (uncontrolled persistent pain): 서방형제제증량 3 약효가다될무렵의통증 (end-of-dose failure pain): 서방형제제의빈도나용량조절 2) 점막흡수형속효성 fentanyl 제제유의점 1 현재까지의연구결과로는 OME가분명치않으므로, 각제형의가장낮은용량부터사용하도록권고 2 구강제제는구강건조증이나점막염이있을시, 비강제제는감기등염증이있는경우제한 Table 4. Short acting opioid for breakthrough pain Deliver Onset (min) Duration (h) Morphine Oral 30-40 4 Intravenous 5-10 3-4 Oxycodone Oral 30 4 Intravenous 2-3 3-4 Hydromorphone Oral 30 4 16

part 1. 통증 Intravenous 5 2 Fentanyl* Transmucosal 15 1-2 Buccal 10-15 1-2 Sublingual 10-15 2-4 Intranasal 5-10 1 *OME is not applicable; start at the lowest dose. 4. 신 / 간기능저하환자의약물처방시 Table 5. Recommended adjustment in hepatic or renal dysfunction Hepatic dysfunction Renal dysfunction GFR (ml/min) % dose Tapentadol Moderate Decrease dose Severe Avoid Morphine Increase the interval by twice 10-50 50-75 <10 25-50 Hydromorphone Decrease dose by 1/2 10-50 50 <10 25 Oxycodone Decrease dose by 1/2 to 1/3 10-50 50 <10 Do not use Fentanyl Not needed 10-50 75-100 <10 50 핵심요약 - 통증은반드시해결할수있다는자신감으로환자를대한다. - 환자및보호자에게반드시통증에대한교육및논의를한다. - 심리사회적요인을반드시파악하고치료에반영한다. - 해결이안될경우, 완화의료전문가에게자문을구하거나통증의학과전문의와중재적시술에대해논의한다. - 통증은정적인상태가아님을알고, 정기적으로확인하고관리한다. 17

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 참고문헌 1. Rod MacLeod, Jane Vella-Brincat, Sandy Macleod. The palliative care handbook, guidelines for clinical management and symptom control, 8th edition, 2016. 2. Nathan I cherny et al. Oxford textbook of Palliative Medicine, 5th edition, 2015 3.. Textbook of Hospice & Palliative Care:, 1st edition, 2018. 4. Brant JM, Rodgers BB, Gallagher E, Sundaramurthi T. Breakthrough Cancer Pain: A Systematic Review of Pharmacologic Management. Clin J Oncol Nurs 2017;21:71-80. 5. Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin 2011;61:157-182. 6. Wiffen PJ, Wee B, Derry S, et al. Opioid for cancer pain - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:Cd012592. 18

PART 2. 소화기증상 1 구역및구토 _ 21 2 설사 _ 23 3 변비 _ 24 4 장폐쇄 _ 26 5 복수 _ 28

part 2. 소화기증상 1. 구역과구토 말기암환자의 40-70% 에서발생, 삶의질을떨어뜨리는주요증상구역은구토할것같은불쾌한느낌의주관적증상구토는반사적으로위내용물을입으로방출하는것이두가지는동반되기도하나각각따로발생하기도함 원인 인후부자극 : 구강및식도칸디다증, 가래, 기침, 위식도역류증 위자극 : 소화성궤양, 위염 위정체 : 아편유사제, 간비대, 위배출부폐쇄. 자율신경계이상 위장관팽창 : 변비, 장간막전이, 위장관폐쇄 감염 : 진균, 세균성, 기생충감염 약물 : 아편유사제, 항생제, 항바이러스제 (AIDS 치료제 ), SSRI, 세포독성항암제, NSAID 대사적문제 : 고칼슘혈증, 신부전, 간부전, 당뇨병, 저나트륨혈증 두개내압상승 : 뇌종양, 뇌전이, 뇌감염 정신, 심리적요인 : 불안, 통증, 예기구역 종양에의한요인 : 자율신경계이상, 각종 cytokine 구역및구토의치료 1. 원인별치료 원인고칼슘혈증아편유사제감염뇌압상승변비 중재수분공급, bisphosphonate Metoclopramide 또는 haloperidol. 독성의심시용량감량또는약제변경고려항생제 Dexamethasone, Mannitol, Glyfurol 하제사용, 장폐쇄감별확인 21

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 위자극또는궤양 불안, 예기구역 세포독성항암제 신부전 기능성위정체 전정기능장애 수술불가능한위십이지장폐쇄 NSAID 중단, PPI, H2 blocker 투여 Benzodiazepines, 인지행동치료, 상담세로토닌길항제, 스테로이드, metoclopramide, NK-1 길항제 Haloperidol Metoclopramide, Domperidone, Mosapride, Itopride 항히스타민 (Dimenhydrinate, Hydroxyzine) Scopolamine patch, sublingual 부분폐쇄시 Metoclopramide, Dexamethasone, Octreotide, Hyoscine butylbromide 3. 항구토제 구분약제용법참고 도파민길항제 : 주된치료제 Haloperidol Metoclopramide 0.5-2.0mg PO, SC, IM q6hr 10mg-20mg PO, IV q6hr 추체외로증상주의진정적다 추체외로증상주의장완전폐쇄시금기 Olanzapine 2.5-10mg PO, IV hs 진정, 어지러움 항히스타민제 : 전정기관작용 Dimenhydrinate Meclizine Hydroxyzine 25-50mg PO q8hr 12.5-25mg PO bid-tid 10-25mg PO tid-qid 진정, 입마름, 변비주의 항콜린제 Scopolamine 1-3 transdermal patch q 72hr 전정기관관련 Hyoscine butylbromide 60-200mg/day PO, IV, SC 장폐쇄, 장분비물과다 세로토닌길항제 Ondansetron Granisetron 4-16mg q8hr IV, PO 1mg 1-2 회 PO, IV, patch for 7days 항암, 방사선, 수술전후, 난치성구역구토 NK-1 길항제 Aprepitant 80-120mg PO, 150mg IV 항암관련구토 5. 비약물적중재 식사 : 소량씩자주, 구강위생, 억지로먹지않기, 튀김이나자극적인음식피하기, 구강위생 환기, 금연, 기분좋은환경 이완요법, 복식호흡 22

part 2. 소화기증상 2. 설사 설사는정상보다묽은변을하루 3번이상배출탈수, 흡수장애, 치루, 치핵, 항문주위피부손상등을유발말기암환자 7-10%, 에이즈환자 27% 세균성설사감별요인 : 발열, 하루 6회이상, 혈액및점액변, 항생제사용력 원인 / 위험요인 1. 질병및치료관련 대장 / 직장암, 췌장섬세포종양, 유암종 (Carcinoid) 흡수장애 : 췌장암, 위루술, 회장절제, 대장절제등 약물 : 변완하제, 제산제, 항생제, 항암제, NSAIDs 방사선치료 장폐쇄 : 분변매복, 암, 마약성장증후군 대장누공 감염 : AIDS 2. 동반질환 : 당뇨병, 갑상선기능항진증, 염증성장질환, 과민대장증후군, 위장관감염 3. 식이 : 과량의섬유질, 비강영양관, 장보조제, 술등 4. 정신적요인 : 불안등 치료 1. 치료원칙 적절한수분및전해질보충 카페인, sorbitol 등설사유발음식및유제품, 탄산, 고지방, 자극성음식회피 항문주위피부보호 : zinc oxide 연고사용 원인에따른치료 : 담즙산분비장애 ( 원위부회장절제 : cholestyramine), 거짓막대장염 (C.difficile: metronidazole PO), 지방흡수장애 (pancreatin) 23

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 2. 약물요법 : 장운동억제, 장내분비감소, 흡수증가 1) 마약성제제 : 연동운동감소, 변이동시간증가, 항문괄약근긴장유도 Loperamide: 말초성. 4mg 투여후 2mg씩추가투여. 하루최대 16mg Codeine: 15-30mg 씩 4시간마다투여 2) 항콜린제 : 위장관분비물감소, 연동운동감소. Hyoscine hydrobromide 3) Octreotide 지속적이고심각한분비성설사, 내분비계이상, 에이즈관련설사 50-100mcg SC, IV q 8-12hr 3. 변비 소량의단단한변을불규칙하게보거나배변이어려운경우배변횟수가주 2회이하로줄어든경우말기암환자의 32-87% 에서나타나며, 통증, 식욕저하에이어세번째로흔한증상복통, 복부팽만, 구역, 구토및심리적고통과불안을유발하여삶의질저하진행될수록환자를고통스럽게할수있으므로예방및조기발견이중요 원인 / 위험요인 1. 약제 : 아편유사제, 항콜린제 ( 항우울제, 항정신병약물, 항연축제 ), 제산제 ( 알루미늄 ), 철분제 2. 대사이상 : 탈수, 고칼슘혈증, 갑상선기능저하증, 저칼륨혈증, 요독증, 당뇨 3. 신경계이상 : 뇌종양, 척수, 천골신경침범, 자율신경계이상 4. 구조적이상 : 골반종양, 방사선섬유화, 항문질환, 통증, 장폐쇄 5. 환자상태 : 음식섭취및섬유소섭취감소, 활동량감소, 우울, 프라이버시부재, 진정, 고령 24

part 2. 소화기증상 치료 1. 치료원칙 교정가능한원인을확인하고교정 장폐쇄여부확인하여이에대한치료고려 경구섭취가가능하면경구약제우선사용, 경구복용불가능하거나효과없는경우척수압박등의경우좌약 / 관장시도, 그럼에도불구하고호전없는경우수기관장시행및마약성진통제길항제고려 환자의선호도고려 말기암환자에서는팽창성하제보다는연하제와자극성하제동시사용권장 2. 약물치료종류약제작용기전권장용량작용발현참고 표면활성제 Docusate 표면장력감소 - 대변의지방질분해 시작 : 300mg/d 최대 800mg q8hr 6-8hr 국내자극제와의복합제만존재 장내물흡수, 팽창완하제 Psyllium 장내용물증가대변부드럽게 5-7g/ d 12-72hr 물 300-500ml 이상복용필요대변막힘주의 삼투성하제 Lactulose sorbitol 소화, 흡수되지않아장으로수분끌어당겨변부드럽게 시작 : 15-30ml/d à 60ml/d #1-3 24-48hr 가스형성, 습관성없고소아나노인에서투여가능 염류성하제 MgO 수분저류효과로장연동운동촉진 1-2g 하루 1-2 회 위산도증가로약물흡수저해가능성신기능저하등고마그네슘혈증주의 자극성하제 Bisacodyl Senna 직접장의근신경총자극하여연동운동유발 시작 5mg/d 최대 30mg/d 시작 15mg/d 최대 70-100mg/d 6-12hr 탈수전해질불균형주의, 복부산통아편유사제관련시효과 직장완화제 Bisacodyl: 무력한직장내부드러운변, 1 시간내효과 Glycerine: 직장과장루의굳은변부드럽게 0.5-3 시간내효과 Lactulose: 200-300ml+700ml 식염수, 30-60 분거치 0.5-3 시간, 간성혼수치료 25

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 4. 장폐쇄 장폐쇄는위장관을통한음식물의진행이기계적혹은기능적으로막히는증상을의미하며소 화기암 (4-28%), 난소암 (5-51%) 에서흔히발생하는합병증이다. 수술적치료가불가능한경우 수주에서수개월의여명을예상할정도로예후가불량하다, 원인 장관내부종양 암의직접침윤 장관외부압박 미만성암종 수술, 항암, 방사선치료후유착, 장운동이상 섬유화, 장평활근침윤 약물로인한마비성장폐색 : 아편유사제, 항콜린제 동반질환 : 심한변비, 탈장 장폐쇄치료 1. 수술적치료 질병이초기이거나전신상태가양호하고단일폐쇄병변인경우, 예후가 2개월이상예측될때고려 수술사망률이 30% 로높고, 상처감염, 상처벌어짐, 장피누공, 농양등의합병증발생률및재발빈도가높아환자의상태, 예후, 돌봄목표를고려하여결정 고령, 심한악액질동반, 일상생활수행능력떨어지는경우, 다발성폐쇄, 복강내미만성암종, 이전복부및골반방사선치료력, 심한암성복수및흉수가있는경우금기 2. 비수술적치료 비위관삽입 : 다른치료효과기다리는동안일시적사용, 장기간사용필요한경우경피적위루술고려 수액공급 : 탈수, 전해질불균형교정등으로신부전, 섬망등예방. 과다공급시분비물증가주의 스텐트삽입 : 비침습적이며효과적, 회복빠름. 수술에적합하지않은고위험군. 위유문부, 소장, 대장의짧은부위폐쇄에고려 26

part 2. 소화기증상 3. 약물적치료 : 증상조절및비위관제거목적 1) 통증 : 지속적통증은통증관리원칙에따라마약성진통제, 급성경련통은 scopolamine 등의항콜린제사용 2) 오심 / 구토 1 장내분비물감소 약물용량참고사항 Scopolamine butylbromide 40-120mg/d IV, IM, SC 항콜린제, 급성혼동, 녹내장주의 Glycopyrrolate 0.1-0.2mg tid IV, IM, SC 항콜린제, BBB 통과거의안함 Octreotide 0.1mg SC q8hr or 0.3-0.9mg/d CIV, CSCI 효과큼. 비용 - 효과적인면고려. 담즙정체외에는부작용적음 3 항구토제 : 도파민길항제, 항히스타민고려. 소화기증상구역및구토치료참조 3) 스테로이드 장부종및염분수분감소, 항구토및진통효과 Dexamethasone 6-16mg. 4-5일내에효과없는경우빨리감량하여중단. 효과가있는경우최소의효과적인용량으로서서히감량 27

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 5. 복수 복수는말기암과간경화증의흔한합병증이며악성복수가진단된후평균기대여명은 1-4 개 월로알려져있다. 악성복수는암의복막전이로복강내체액이축적되는현상으로소화기계 암및여성암에서흔하다. 원인 1. 간문맥압항진 : 간경화증, 알코올성간염, 급성간부전, Budd-Chiari syndrome, 심부전 2. 저알부민혈증 : 신부전, 단백질소실장병 (protein-losing enteropathy) 3. 복막질환 : 악성복수, 결핵등감염성복막염 4. 그외드문원인 : 유미성복수 1, 췌장성복수, 점액부종 치료 1. 치료원칙 : 증상이없다면치료하지않음 문맥압항진 (SAAG>1.1): 염분및수분제한, 이뇨제가도움됨 비문맥압항진 (SAAG<1.1): 복수천자, 알부민보충 2. 약물치료 : 이뇨제 주로비암성복수, 말초부종이있는경우체중감소1kg 이하, 없는경우 0.5kg 이하로 약물 용량 참고사항 Spironolactone 50-200mg qd-bid 여성형유방, 고칼륨혈증주의 Amiloride 5-10mg/d Spironolactone 유방통있을때 Furosemide 20-160mg/d 전해질장애위험 spironolactone 효과증대위해병합요법으로 1 Chylous ascites: 우유빛의복수. 외상, 간경변증, 종양, 결핵또는선천적이상등으로인한림프관손상으로발생 28

part 2. 소화기증상 3. 중재적치료 복수천자 : 이뇨제에효과없거나심한복수에서빠른증상조절, 문맥압항진이있는경우 5L이상대량천자시간신증후군, 저혈량성쇼크등발생할수있어콜로이드나알부민투여필요 (6-8g/L). 문맥압항진없는암성복수등에서는부작용적음 복수배액카테터삽입 : 다량의복수천자를자주시행해야하는경우. 경정맥간내문맥전신단락술 (TIPS): 간경화환자의난치성복수, 간성뇌증위험주의 복강-정맥단락술 : 폐색, 혈전색전증, 간성혼수, 복막염등합병증으로사용제한적. TIPS 적응증안되면서복수천자시행어려운경우고려 4. 식이 암성복수의경우식이제한크게도움되지않음 간경화의경우저염식 ( 염분 5g/d 이하, 나트륨 2g/d 이하 ), 고단백식이 (1-1.5g/kg/d), 수분제한 (1-1.5L/d, 저나트륨혈증에서만시행 ) 말기간질환환자의복수치료의합병증 - 간신증후군 1. 진단 (2015년 International Club of Ascites) 복수를동반한간경화 scr이기저치로부터 48시간내 0.3mg/dL 이상상승또는 1주이내 1.5배이상상승 ) 2일이상의이뇨제중단과알부민투여 (1g/kg-100g/d) 를통한혈관확장후에도혈장크레아티닌의호전이없음 쇼크가없을것 현재또는최근에신독성약제 (NSAIDs, AG, iodinated 조영제 ) 사용력이없을것 구조적신손상의증거없음 ( 단백뇨 500mg/d이하, 혈뇨 (<50/HPF), 신초음파정상 ) 2. 치료약물용량참고사항 Terlipressin 0.5-2.0mg q4-6hr IV 1차치료제. 신기능회복시까지또는 15일까지유지 Albumin Norepinephrine Midodrine +octreotide 50-100g/d IV 0.5-3.0mg/hr IV 7.5-12.5mg tid PO + 100-200mg tid SC Terlipressin 사용불가능한경우평균동맥압 10mmHg 상승목표 Terlipressin 사용불가능한경우평균동맥압 15mmHg 상승목표 3. 예후 : 평균생존기간 1 개월미만, 90 일생존률 10% 로매우불량. 불구하고호전을보이지않는정맥류출혈 29

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 참고문헌 1.. 2017 2... 2018 3... 2018 4... 2011 5. Sriram Yennurajalingam, Eduardo Bruera. Oxford American Handbook of Hospice and Palliative Medicine and Supportive Care. 2nd ed. 2016 6. Rod MacLeod et al. The Palliative Care Handbook. 8th ed. 2016 7.. : 2017 30

PART 3. 호흡기증상 1 호흡곤란 _ 33 2 기침 _ 41 3 객혈 _ 47

part 3. 호흡기증상 1. 호흡곤란 숨을쉴때느끼는주관적인불편한경험 말기폐질환자의가장흔한증상 (94%), 말기암환자 (40~80%) - 생의마지막으로갈수록빈도가증가 - 원발암또는전이성폐암의경우빈도가가장높으나폐실질침범없어도호소 - 극심한경우일상생활 ( 식사, 옷입기등 ) 조차어려워삶의질저하심각 - 비암성폐질환자의경우폐암환자에비해호흡곤란, 전신쇠약감, 무력감이심할수도불안, 공포, 우울감을유발하여피로도를상승시켜결국신체기능및삶의질저하를초래환자와가족, 돌봄제공자모두에게큰스트레스로적극적해결이필요 호흡곤란의원인 다인성 (multifactorial) 인경우가흔함 생리적, 정신적, 사회적, 환경적요인과의상호작용에서유래되기도함 암관련 폐실질침범 : 원발성혹은전이성폐암 흉막침윤 : 원발성흉막암, 흉막전이, 흉수 심장 : 심장내종양, 심장막삼출 상기도폐쇄 : 기관폐쇄 혈관 : 상대정맥증후군, 폐정맥폐쇄, 폐색전증, 암종림프관염 흉벽침윤, 횡격막마비, 기흉 악액질로인한호흡근육약화, 신생물딸림증후군 복수, 간비대 대사성산증, 신부전 피로, 암성통증 상태악화 암치료관련 항암제 : 심독성, 폐독성 방사선치료 : 급성호흡곤란증후군, 급성간질폐렴, 방사선폐렴, 폐섬유화, 심낭염 수술 : 폐전절제술, 폐엽절제술 33

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 암과무관 심폐질환 : 협심증, 심근경색, 부정맥, 심부전, 심장막삼출, 폐동정맥루, 폐색전증, 폐부종, 폐고혈압 근육약화 : 신경근육질환, 스테로이드근육병증, 횡격막신경마비 빈혈, 저산소증, 대사성산혈증 흉곽변형및제한, 폐탄성저하, 기흉 비만, 감염, 상태악화 통증 : 흉곽및흉막통증, 간피막통증 과호흡, 불안, 정신사회적, 영적문제들비암성폐질환 : 약물순응도저하 : 흡입제사용감소혹은부적절한방법 호흡곤란환자의평가 병력청취와신체진찰 : 다인적특성을고려하여신체적, 정신적, 사회적, 영적포괄적평가 환자의주관적인증상에초점을맞추어진단 ( 진단의 gold standard) 단, 호흡수, 산소포화도, 동맥산소분압등의검사결과와환자의증상이항상일치하지않음 원인파악 중증도측정 임상검사 과거력호흡곤란의경과 : 만성적, 간헐적, 빈도, 기간, 간격유발요인과완화요인 : 자세, 신체활동, 물리적 ( 웃음, 울음 ), 환경적, 감정적요인 ( 불안, 좌절, 흥분, 공포 ) 일차원적인시각척도 (NRS, VAS) 수정된보그점수 (modified Borg scale) 1단계 ) 혈색소농도, 맥박산소측정법에의한산소포화도, 흉부방사선검사 2단계 ) 심초음파, 폐기능검사 (flow volume loop) 3단계 ) CT, 환기관류스캔 (ventilation-perfusion scan) 환자의상황에따라이득과위험을고려하여추가검사시행여부를결정하고검사는해결가능한문제를 발견하는데초점을맞추어시행해야함 34

part 3. 호흡기증상 치료 목적 : 임상지표들의호전이아니라환자가느끼는호흡곤란증상의호전임 호전가능한원인을가진환자의경우에는원인에대한치료를같이시행함 호흡곤란의교정가능한원인들에대한치료 분류원인가능한치료법 폐암 ( 원발성, 전이성 ) 흉수 상대정맥증후군 방사선치료또는항암화학치료 반복적흉수천자, 흉수배액관삽입, 흉막유착술 스텐트 (95% 해소, 효과빠름 ), 방사선치료, 항암치료, 스테로이드, 이뇨제 폐혈전색전증항응고제 ( 저분자량헤파린 >> 와파린 ) 암 : 심폐원인암 : 전신원인비암질환 : 심폐원인비암질환 : 전신원인 심낭삼출 기도폐쇄 암종림프관염 방사선유발폐렴 약물유발폐렴 감염 기관지연축 악액질 복수 간비대 만성폐쇄성폐질환 기관지확장증 심부전 부정맥 근육약화 ( 운동신경병증, 근위축증 ) 빈혈 산증 심낭천자배액, 심낭흉막개창술 (pericardial window), 심장막절개술 (pericardiotomy) 방사선치료, 스텐트삽입, 레이저치료, 냉동요법, 스테로이드 스테로이드 스테로이드 스테로이드 항생제 기관지확장제, 스테로이드 흡인예방 복수천자 기대서앉는자세 비약물치료, 호흡운동, 기관지확장제흡입, 스테로이드흡입, 테오필린, 포스포디에스테라제 -4 차단제 객담배출, 감염에대한항생제 ACE 차단제, 베타차단제 / 히드랄라진 + 질산염, 안지오텐신수용체차단제, 디곡신, 이뇨제 항부정맥약제 비침습성환기 수혈, 철분제, 에리트로포이에틴 중탄산나트륨 (NaHCO3) 35

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 [ 호흡곤란치료의알고리즘 ] 말기환자호스피스 완화의료진료권고안, 보건복지부. 2017 1. 약물적치료 호흡곤란의약물적치료근거수준 명확한근거 아편유사제 근거있음항불안제, furosemide 흡입, Heliox(80% 헬륨 +20% 산소 ) 근거미약 항우울제, phenothiazine, indomethacin 1) 암성호흡곤란의치료 1 아편유사제 - 호흡곤란증상조절에가장효과적인약물 - 지속적인호흡곤란이있을경우사용 - 기전은명확하지않으나말초와중추신경계, 폐에분포하는아편유사제수용체의자극이관여할것이라추측 - 환자의불안을감소시키며, 호흡수및산소포화도의큰변화없이환자의자각증상을완화시킴 - 호흡곤란에효과적인용량은호흡수의감소를일으키는용량보다적음 - 안정시뿐만아닌운동시에유발되는호흡곤란에도효과가있어, 환자의운동에대한내성을증가시키는효과가있음 36

part 3. 호흡기증상 - 분무 (nebulizer) 를통한아편유사제의사용은효과가증명되지않음 호흡곤란완화를위한아편유사제사용 처음투여하는경우 속효성제재투약 ( 경구모르핀기준 5~10mg 최소 1 시간간격으로투약, 주사제는모르핀 2~3mg 최소 30 분간격투약 ) 후하루사용량고려하여서방형제재투약용량을고려 투여중인경우 간헐적호흡곤란호소시 호흡곤란과통증에효과적인아편유사제용량이다를수있으므로시작용량의서방형제재 ( 경구모르핀기준 15~30mg/ 일, 주사제는모르핀 5~10mg) 를투약 같은종류의경구속효성아편유사제로하루기저용량의 10% 정도를최소 1시간간격으로증상에따라투약 호흡곤란증상있을때속효성경구모르핀 5~10mg( 경구약기준 ) 최소 1 시간간격, 주사제는모르핀 2~3mg 최소 30 분간격으로투약을시작 2 항불안제 : 아편유사제로조절되지않고불안증상동반시사용, 아편유사제와함께또는단독으로말기환자의호흡곤란해소를위해자주사용됨, 섬망, 의식저하등을일으킬수있으므로주의 완화적진정 (palliative sedation), 말기진정 (terminal sedation) 아편유사제를비롯해호흡곤란치료가효과가없을때사용할수있음 환자를무의식상태로진정시켜증상을완화시키는방법으로 midazolam, lorazepam, haloperidol 을주로사용 - Midazolam: 0.5~5mg bolus, 0.5~1mg/ 시간 ; 20~100mg/ 일까지 - Lorazepam: 0.5~2mg IV, 1~2mg/ 시간 ; 10~40mg/ 일까지 - Haloperidol: 1~5mg bolus IM/SC; 유지량 5~30mg/ 일 3 스테로이드 : 부종과염증을경감시키며, 기관지폐쇄, 방사선폐렴, 림프관성폐암종증에사용, 주로 Dexamethasone 4~8mg 사용 4 기관지확장제 : 임상적인천명음이없더라도효과적일수있음, 베타효현제, ipratropium bromide 등, 테오필린이나아드레날린성약제는떨림과불안을악화시킬수있음 5 furosemide 흡입치료 : 호흡기수용체의활동을증강시키고호흡기자극을완화, 혈관을확장시킴으로써효과를나타냄, 기도질환으로인한호흡곤란에는효과를보인연구가다수, 암환자의호흡곤란에는효과가입증되지않음 6 Heliox(80% 헬륨 +20% 산소 ): 상기도폐쇄시도움이될수있어일시적치료로이용 7 항콜린제 : 객담, 기도분비물이많을때사용 37

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 맞춤처방 TIP 호흡기분비물 기도의진한분비물은호흡이약한환자에서기관지연축이나기도폐쇄를유발하므로충분한수액공급, 점막의수분유지, 가습한공기의흡입을통하여예방 기침반사가강한환자는식염수, guaifenesin 등의흡입을통하여묽은분비물을배출하도록하지만기침반사가약한환자에서는분비물을줄이도록해야함 임종전환자의분비물에의한천명 ( 사전천명, death rattle) - 의식저하시객담배출이안되어인두나폐에고인분비물이떨리면서나는소리 - 말기환자의 23~44% 에서발생, 임종의강력한예측인자, 사전천명발생 48시간내에 76% 환자임종 - 임종을지켜보는가족에게심한고통을주는증상 - 투약이나의료행위로완전한호전이어려움을가족에게설명하는것이중요 - 분비물을흡인하는것은환자에게는고통, 가족에게는불안감을주므로추천되지않고오히려건조시켜줄이는것이좋음 호흡기분비물을건조시켜줄여주는약제 - Scopolamine: 4시간마다 0.1~0.4 mg 피하혹은정맥주사, 72시간마다 1~3개의패취사용, 또는시간당 10~80ug의속도로피하, 정맥주사 - Glycopyrrolate: 0.4~1.0 mg 매일피하, 또는 0.2 mg 4~6시간마다필요에따라피하, 정맥 - Hyoscyamine: 0.125mg 8시간마다경구또는설하투약 2) 비암성말기폐질환자의약물치료 일차약제 : 기관지확장제 급성악화가반복되는경우 - 기관지확장제 + 흡입성스테로이드병합요법 - 지속성베타 - 효현제 + 항콜린제혼합흡입제 - 경구용항생제, 프레드니솔론 40mg 5 일간투약 3) 중증일경우 : 지속성베타 - 효현제 + 항콜린제 + 흡입성스테로이드병합요법 Roflumilast (phosphodiesterase-4 inhibitor), Azithromycin 추가 38

part 3. 호흡기증상 Figure. Comprehensive management of dyspnea in advanced COPD patients. NMES: Neuromuscular electrical stimulation, SABA: Short-acting beta 2 -agonist, LABA: Long-acting beta 2 -agonist, LAMA: Longacting muscarinic antagonists, ICS: Inhaled corticosteroid, PDE 4 inhibitors: Phosphodiesterase-4 inhibitor 입원치료가필요한경우중증폐쇄성폐질환전신상태악화혹은활동급속히감소새로이나타난청색증말초부종초기약물치료에반응이없는경우부정맥, 심부전동반고령, 혼자거주 좋지않은예후 약물치료에도반응이없는호흡곤란 혼돈등의정신상태의변화 저산소증의악화 산소, 비침습적기계환기적용해도동맥혈산증 (ph 7.25) 지속 혈액학적으로불안정 39

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 2. 비약물적치료 호흡재활 입술모음호흡법 : 호기말압력을증가시켜폐포허탈을예방하여산소교환을증가 횡격막호흡법 : 복부를앞으로내밀며공기를들여마신다음, 복부근육을조이며공기를완전히내보냄 자세 : 의자에기대어몸을앞으로기울이기, 이환된폐를지면쪽으로향하게하기 보측기술 (pacing technique) 신경근육전기자극 흉곽진동 운동 보행보조도구 대사요구도감소 휴대용선풍기및지속적인실내환기 삼차신경제 2 분지자극 통합의학 침술, 명상, 이완요법, 심리치료, 상담, 음악치료등 중재적치료 완화적비침습적환기 (Palliative non-invasive ventilation, Palliative NIV): 호전이없는급성악화, 이산화탄소증가로인한환기부전시고려 흉수배액술 : 악성흉수에의한호흡곤란발생시흉수천자 (thoracentesis), 흉강내카테터시술 환자와돌봄제공자에게교육 호흡곤란의원인, 호전시키는방법, 아편유사제, 기관지확장제등의약물에관한교육등 < Figure. Noninvasive ventilation (NIV) (A and B) oro-nasal mask; (C) full-face mask > 40

part 3. 호흡기증상 2. 기침 암이나만성폐쇄성폐질환환자에서흔한증상으로폐암환자의 47~86%, 일반암환자의 23~37% 에서경험 폐암환자에서쉽게잘치료되지않고질병의진행과정동안지속적으로남아있음 기침은분비물을제거하고이물질에의한기관의손상과막힘을예방하기위한중요한방어기전이지만 지속적이고심한기침은근골격계통증, 요실금, 피로, 불면, 구토등을유발할수있어환자의삶의질에많은 영향을줌 원인 암과관련된원인 기도폐쇄 : 기도압박, 기도침범, 상대정맥증후군 늑막질환 : 흉수, 중피종, 흉막침범 간질성폐질환 : 림프관염, 다발성폐전이, 방사선폐렴, 항암제및방사선관련폐섬유화 성대마비 : 폐문부종양, 림프절전이 기타 : 폐실질, 심막, 종격동및폐혈관침범, 기관지식도루, 미세색전 암과무관한원인 상기도기침증후군 천식 위식도역류 감염 : 감기, 상기도염, 폐렴 ACE 억제제 심부전, 폐부종 만성기관지염, 기관지확장증 호산구성기관지염 자극 : 이물질, 담배, 식도역류 반복성흡인 : 운동신경질환, 다발경화증 평가 기침은자세한병력청취만으로도 80% 정도에서원인감별가능 기침의특성파악 : 기침의횟수, 가래동반여부, 가래배출의용이성, 유발인자 ( 담배, 자극, 약물, 식사, 자세 ), 악화요인과완화요인여부, 시간적연관성, 동반증상 ( 호흡곤란, 불면, 사레걸림, 피로, 통증, 소화불량, 후비루, 위산역류등 ) 일반적인병력청취 : 이전암치료병력, 흡연력, ACE 억제제사용여부, 동반된심장, 폐질환등 검사 : 원인규명을위한검사는환자의전신상태와예후를평가하여진행여부를결정, 치료목적에따라 적절한검사시행 41

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 흉부방사선검사, 폐기능검사 ( 천식, 만성폐쇄성폐질환 ), 가래배양검사 ( 염증에대한항생제선택 ), 흉부컴퓨터단층촬영 ( 심각한기관지폐쇄확인, 환자증상에도움을줄방법이없을때 ), 비디오연하조영검사 ( 흡인의심 ) 치료 먼저교정가능한원인을찾아교정하고환자의상태를고려하여치료방향을결정 원인교정이어렵거나효과가없는경우기침억제제 ( 진해제 ) 를고려 1. 약물적치료 [ 기침증상조절의알고리즘 ] 말기환자호스피스 완화의료진료권고안, 보건복지부. 2017 42

part 3. 호흡기증상 기침의교정가능한원인에따른치료 원인치료특징 폐, 기관지암기관식도루암종림프관전이방사선유발폐렴흉수, 심낭액폐렴, 흡인성폐렴 스테로이드, 레이저, 냉동치료 (cryotherapy), 방사선치료 ( 국소병변, 50% 에서효과 ) 스텐트삽입 스테로이드 스테로이드 흉막 / 심낭천자배액 항생제, 흡인예방, 식이조절 임종기환자에서는내성균과환자의약한체력으로치료효과가낮음 천식, 만성폐쇄성폐질환기관지확장제, 스테로이드객담과기침을감소 상기도기침증후군약물에의한기침유발울혈성심부전, 폐부종위식도역류침흡인호산구성기관지염자극기침변이천식 항히스타민제, 충혈제거제 중단하거나교환 이뇨제 프로톤펌프억제제, 제산제, 식이조절 항콜린제, 흡입국소마취제 스테로이드 자극 ( 담배, 가스등 ) 제거 베타 -2 작용제, 네크로도밀염 (necrodomil sodium), 항류코트리엔제제 (antileukotriene), 코르티코스테로이드 효과는서서히나타나 2 주까지걸릴수있음 위장관증상없이기침만있을수있음 기관지과민성 진해제 - 원인교정이어렵거나효과가없는경우에만고려, 야간기침에의한불면에처방시도움 - 아편유사제를쓰고있지않고통증과기침이동반된경우, 아편유사제를쓰는것이도움을줄수있음 - 이미통증에대해아편유사제를쓰고있는경우기침완화를위해코데인이나다른종류의아편유사제를 추가하는것에대한효과는근거가없음 43

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 중추성진해제의종류및특징 종류작용특징상용량 아편유사제및연관약제 Morphine 중추 폐질환이없고다른진해제에반응이없는만성기침환자에서 5mg 사용시기침 40% 감소, 효과없을시 10mg 증량시효과, 5 일이내최대효과 서방형의경우 5~10mg 하루 2 번 Codeine 중추 기침억제효과가진통작용보다강력 표준약제로사용되고있으나최근연구에서효과가상반된결과를보임 10~20mg, 4~6 시간간격. 하루 120mg 을넘지않도록 codeine 의대사산물로기침억제및진통작용 Hydrocodone 중추 평균 10mg 에서가장좋은효과 ( 대부분기침횟수가 50% 이상감소 ) 5~10mg, 4~6 시간간격 Methadone 중추 codeine 이나모르핀보다더강력한효과 긴반감기와축적효과로추적관찰과사용상주의필요 국내에시판되지않음 1~2mg, 4~6 시간간격장기사용시하루 2 번으로감량 진통효과가없는아편유사제연관기침억제제 Pholcodine 중추 codeine 과구조적으로연관이있는강력한기침억제제로진통효과없음 부작용이거의없고내성이나의존성없음 10mg 하루 3 번 Dextromethorphan 중추 Dimemorfan 중추 codeine 유사체 진통효과없고, codeine보다부작용적음 일본에서많이사용되는약물 의존이나진통효과없음 10~20mg 4~6 시간마다경구투여 20mg 하루 3 번 44

part 3. 호흡기증상 말초성진해제의종류및특징 종류작용특징상용량 비마약성기침억제제 Sodium cromoglycate 말초 Benzonatate 말초 흡입제는폐암환자에서기침완화에도움이될수있음 보통약제의효과는 36~48 시간후에나타남 복용시알약을씹어먹으면구강인두가마취되므로주의 2puffs 하루 2 번, ( 총 40 µg/d/ 일 ) 100~200mg 하루 3 번 Levodropropizine 말초 dihydrocodeine 과효과는같지만졸림이나부작용적음 dextromethorphan 과도비슷한기침억제효과, 부작용은더적음 75mg 하루 3 번 Moguisteine 말초 codeine 15~30mg 과비슷한기침억제효과 100~200mg 하루 3 번 Glaucine 중추 Gabapentin 말초 Theobromine 말초 기침효율을높이는약물 codeine 보다효과가좋고부작용이적음 서유럽에서만사용 불응성만성기침에서위약보다기침에대한효과가좋았다는연구가있음 기존 xanthine 계열약제보다기관지확장효과는낮고기침억제작용이큼 30mg 하루 3 번 300mg 하루 3 번 거담제 말초 기도내수분과분비물의양을증가시켜기침의효율을높임 단순수분섭취는기침을호전시키지못하며, 오히려과다섭취시만성기침환자에서기도청소율을감소시킴 Guaifenesin 말초 객담양을증가시키고점성을줄여객담배출을용이하게하는 100~200mg 하루 2-4 회까지사용 점액용해제말초 점성을낮추고기침청소율을늘려가래배출을증가시킴 2. 비약물적치료 1) 환경조절 환경과산소의가습 - 생리식염수증기치료는산소공급이나구강호흡시기도건조에의한자극을감소시키고기관지 분비물을묽게하는것을도와기침을감소시킴 향수나담배연기같은기도자극물질제거 자세교정 : 위식도역류나흡인, 심부전시침대에서상체를올림 2) 중재적치료 흉부물리치료및흡입요법은가래배출을도와기침감소 - 체위를이용한객담배액과타진법 (percussion) 45

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 - 숨을내뱉을때 허 하면서강하게내쉬도록하는방법 (Huffing) : 질환이광범위하여체력이약한환자에서사용시가래배출에도움 적절한수분섭취와정제사용으로탈수예방 식도기관지루시스텐트삽입으로흡인방지 방사선치료 - 암에의한기침에효과 ( 약 50%, 특히비소세포암에서증상완화에효과적 ) - 환자의여명, 일상생활능력, 증상, 폐기능을모두고려하여신중히결정 언어치료는만성기침의정도를감소시켜준다는증거들이있음 - 자발적인기침조절능력에대한교육 - 기침감소전략 : 기침이나올것같으면변형하여삼킴, 입술오므림호흡 - 후두자극감소법 : 수분공급증가, 자극에대한노출감소 - 정신교육상담 : 치료가힘듦에대한수용, 현실적목표설정 3 ) 환자와돌봄제공자에게교육 습도, 온도조절, 수면환경관리, 체위를이용한객담배액과타진에관한교육등 46

part 3. 호흡기증상 3. 객혈 객혈은환자와가족에게공포감과불안을일으킴 소량인경우가대부분이고특별한치료없이멎는경우가많음 일부에서대량의객혈이발생하는경우도있으며, 미리예측하기가어려움 암환자의 27% 에서경험하며폐암에서가장흔함 항암치료나방사선치료를시작하는환자의 5~41% 가객혈을경험, 호스피스에입원하는환자의 24% 에서발생 대량출혈은압력이낮은폐동맥보다기관지동맥이원인인경우가많아 90% 까지이름 원인 원인을밝히기가어려운경우가최대 40% 에이름 1. 종양으로인한출혈 - 원발성혹은전이성폐암에의한표재점막의침범, 혈관미란, 혈관이많은암 2. 감염 ( 폐렴 ), 기관지확장증, 폐색전증 3. 응고장애 - 파종성혈관내응고 (disseminated intravascular coagulation) - 일차성섬유소용해증 (Primary fibrinolysis) - 영양실조, 심한간질환 ( 비타민 K, 아연, 엽산, 비타민 B12 결핍 ) 4. 혈소판감소증 - 비장비대 - 종양의골수침범및골수기능억제 5. 치료관련 - 항암화학요법또는방사선치료에의한점막염, 혈소판감소증 ( 치료후 10~14 일 ) - 혈소판및응고인자의수와기능에영향을주는약제 : 항혈소판제, 항응고제, 비스테로이드소염제, 스테로이드 47

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 평가 우선병력청취와신체진찰을통해출혈증상과관련된위험요인및원인파악 토혈 ( 음식물이같이나오는경우 ), 인후두부출혈과감별 객혈이임종과정의한증상으로나타날수있고적극적인검사나치료가도움이되지않을수있으므로환자의 상태에따른최선의이익을고려하여검사여부결정 - 필요시일반혈액검사 ( 혈색소, 혈소판수등 ), 활성부분트롬보플라스틴시간 (aptt), 프로트롬빈시간 (PT), 간기능검사등과같은혈액검사와흉부방사선검사를일차적으로시행 - 원인감별을위한흉부컴퓨터촬영, 기관지내시경, 폐동맥혈관조영술, 방사성핵종스캔등 치료원칙 반드시환자의상태에따라개별적인접근이필요함 - 환자의상태, 병력과이전출혈발생과거력, 환자와보호자의심리적압박감, 진통소염제와항응고제같이 현재복용하는약물등을모두고려하여환자에게최선의치료계획수립 혈소판이나응고기능에장애를주는약제가있는경우중단 산소공급, 기침억제, 출혈이있는쪽이지면으로향하도록측와위유지 치료 1. 소량의객혈 ( 가래에약간섞이거나묻어나는정도 ) - 특별한처치가필요없는경우가많음 - 주의깊게관찰하고환자를안심시킴 2. 소량의객혈이지속되거나양이많은경우 - 항섬유소용해제 (antifibrinolytic agents, 섬유소용해를억제하는플라스미노겐활성화억제제사용 ) - 수혈 : 임종과정중에무익한연명치료가된다면보류혹은중단 - 방사선치료 : 폐암으로인한객혈환자의 80% 에서방사선치료에효과 - 완화적경도관색전술 (palliative trans-catheter embolization) - 기관지내시경적중재술 : 환자의상태를고려하여이익이될경우에만시행 3. 대량의객혈 - 생명보존을위한기관지내시경과같은중재술이나기관내삽관은부적절함 - 환자와가족에게심리적지지제공 : 환자나가족이정신적고통이크다면 midazolam이나 morphine 등을투여하여진정시키는것이도움이됨 ( 단, 진정제투여전환자및가족과상의필요 ) 48

part 3. 호흡기증상 맞춤처방 TIP 트라넥사민산 (tranexamic acid) : 1g 하루 3 번투여, 1 주뒤효과없으면중단, 객혈멈춘뒤에도 1 주간유지, 장기간유지시 500mg 하루 3 번투여 엡실론아미노카프론산 (epsilon aminocaproic acid) : 투여시 25% 에서오심, 구토, 설사등발생 ( 용량의존적 ), 혈전증은흔하지않음 비타민 K : 비타민 K 의존성응고인자 (2, 7, 9, 10) 이상이나, 와파린치료환자에서유용 바소프레신및데스모프레신 4. 악성흉막삼출액 암과관련되어흉벽을둘러싼흉막의외벽 (parietal layer) 과폐를둘러싼내벽 (visceral layer) 사이의공간에 삼출성액체가저류되어있는상태 호흡곤란, 기침, 흉통등의증상을유발하고신체활동을감소시킬수있음 암으로진단된환자에서흉막삼출액이발견되면 30~70% 는악성흉막삼출액임 - 악성흉막삼출액의 75% 이상이유방암, 폐암, 림프종, 난소암에서발생, 남성에서는폐암, 여성에서는 유방암이가장흔한원인 - 이외에도림프종, 비뇨생식기계의암, 소화기계의암등모든암에서발생, 원발병소를알수없는경우도 7~15% 정도 효과적인치료방법이없는악성흉막삼출물이반복되는환자의예후는매우불량하여평균생존기간이 4~6 개월임 원인 정상적인양의흉수액은림프계에서외벽의분비와내벽의흡수를통해균형을이루지만삼투압이낮아지거나 ( 예. 저알부민증 ) 림프계의압력이증가하면 ( 예. 종양침윤 ) 균형이깨지면서흉수저류가발생 흉막전이는흉막을직접파괴하거나염증반응을동반하여흉강내순환을직접저해하는요인 대부분암의전이에의한것이나상대정맥증후군, 기관지폐쇄, 림프관폐쇄등에의한 2차적인경우나심부전, 간경변증, 신증후군, 감염등과동반된경우처럼암과관련이없는경우도있음 평가 1. 병력청취 - 호흡곤란의악화, 마른기침, 흉막성흉통, 흉부불편감및활동의제한등의심증상 2. 신체진찰 - 청진시호흡음과진탕음감소, 타진시탁음 49

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 3. 방사선검사 - chest PA, lateral, decubitus film: 흉막삼출여부와양짐작 - chest decubitus film: 자유유동 (free-flowing), 소방형성 (loculated) 여부감별 - 단순방사선검사로평가가부족하다면흉부컴퓨터촬영고려 4. 흉막천자 - 삼출액의감별 : 부폐렴성삼출 (Parapneumonic effusion), 폐농양 (Empyema), 유미흉 (Chylothorax), 여출성삼출액 (Transudative effusion) 등감별 - 원인을알수없는임상적으로의미있는흉막삼출이있을때적응증이됨 Light criteria에따라감별진단 흉막삼출액의감별진단 삼출액 (Exudate) 여출액 (Transudate) 총단백질흉수액 / 혈장비 > 0.5 흉수액 / 혈장비 < 0.5 LDH 흉수액 / 혈장비 > 0.6 또는 > 정상혈청상한치의 2/3 흉수액 / 혈장비 < 0.6 ph > 7.3 < 7.3 세포수많음적음 종양세포 ± - * 만약흉수액이임상적으로는여출액이나 Light criteria 에서삼출액이면, 혈중알부민과흉수액의알부민농도를비교하여흉수액대비혈중알부민농도가 1.2g/dl 이상이면흉수액은여출액으로볼수있음 치료 1. 흉막삼출물이있더라도모든환자에서침습적인배액술을시행하지는않음 - 실시여부를결정하기위해서돌봄의전반적인목표, 환자기능상태, 예후, 동반문제등고려 - 호흡곤란, 흉통, 기침등의증상이없다면경과관찰만하거나이뇨제, 알부민등의약물치료를시행하며영상검사로추적관찰할수있음 2. 배액술 1) 흉강천자 (Thoracentesis) 1 단회성배액 (Aspiration only) 여명이 1개월이상되는경우높은재발률때문에권유하지않음 1회에 1.5L 이상배액시재팽창성폐부종에유의 2 카테터삽입빠른재발성흉수시반복적인배액이가능한카테터의삽입이효과적 50

part 3. 호흡기증상 2) 흉강경 (Thoracoscopy) - 최근흉막삼출의치료법으로널리사용 - 의심되나진단이어렵거나재발하여조절이필요한악성흉막삼출시고려 - VATS(video-assisted thoracoscopy) 장점이많아선호 3) 흉막유착술 (Pleurodesis) - 흉강내 외벽에반흔 (scar) 을형성해흉막을유착시켜흉막강을없애는방법 - 흉강천자후흉막의내 외벽이맞닿고, 폐가재팽창되고, 증상호전상태에서배액량이 200cc/ 일이하일때고려 - 흉관이나흉막카테터를통해경화물질 (talc 선호 ) 을주입해유착유발 - 경화물질에의한통증, 열, 빈맥, 오심발생 4) 흉막-복막단락술 (Pleuroperitoneal shunts) - 종양이나폐섬유화에의한 trapped lung( 염증으로폐포가섬유층으로대치되어폐와흉막이붙어버린것 ), 흉막유착술이실패한경우에시행 51

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 참고문헌 1.. 2017 2.... 2017 3.. 2.. 2018 4.... 2012 5.... 2018 6.... 2011 7.... 2009 8.... 2008 9. Ian N. Back. Palliative Medicine Handbook 3rd edition. 2001 10. Rod MacLeod, Jane Vella-Brincat, Sandy Macleod. The Palliative Care Handbook: guidelines for clinical management and symptom control 8th edition. 2016 11. Wessex and ASWCS(Avon, Somerset & Wiltshire Cancer Services) Palliative Physicians. The Palliative Care Handbook: Advice on clinical management 7th edition. 2010. 12. GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. (Updated 2016). Available from wwwgoldcopdorg.assessed July, 2016. 13. 2014 Surgeon General s Report: The Health Consequences of Smoking 50 Years of Progress Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health: U.S. Department of Health and Human Services; 2014 [July 4, 2016]. 14. Ostgathe C, Alt-Epping B, Golla H, Gaertner J, Lindena G, Radbruch L, et al. Non-cancer patients in specialized palliative care in Germany: what are the problems? Palliative medicine. 2011;25(2):148-52. 15. Rocker G, Horton R, Currow D, Goodridge D, Young J, Booth S. Palliation of dyspnoea in advanced COPD: Revisiting a role for opioid. Thorax 2009;64:910-5. 16. Zhou HX, Ou XM, Tang YJ, Wang L, Feng YL. Advanced Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Innovative and Integrated Management Approaches. Chinese medical journal. 2015;128(21):2952-9. 17.,. 2016. http://hospice.cancer.go.kr/hospice/front/boardview. o?keykind=&keyword=&page_now&returl=/front/boardlist. do&listurl=/front/boardlist.do&brd_mgrno=181&menu_ no=442&brd_no=88471 52

PART 4. 정신증상 1 불안 _ 55 2 우울 _ 57 3 섬망 _ 61

part 4. 정신증상 1. 불안 불안은스트레스에의한정상적방어기제로육체적, 정신적, 사회적, 영적, 그외실제적문제들, 신체질환과도관련이있다. 불안은적당하면치료에대한동기부여등긍정적영향을미치지만과도하면현실에대한판단력이떨어지고, 비효율적인의사결정을하고, 증상악화나치료중단같은부정적인결과에이를수있으며삶의질에영향을미치기때문에특별히의료진들의섬세한관심이필요하다. 아울러, 섬망, 우울, 양극성질환과감별이필요하며환자의대사상태와약제부작용과도감별이필요하다불면이흔한증상이며발한, 빈맥, 과호흡, 긴장, 과도한걱정, 동요등이나타날수있다. 평가 1. Self report: 이번주에얼마나많이불안하다고느끼셨나요? 2. Distress thermometer (DT) 3. Brief symptom inventory (BSI) 4. Brief symptom inventory-18 (BSI-18) 5. Hospital Anxiety and depression scale (HADS) Distress thermometer (DT) 원인 / 위험요인 불안장애는다른정신장애의증상과함께나타날수있으며, 조절되지않는신체증상이나내과적인질환에의해이차적으로나타날수있기때문에불안장애를진단하고치료하기에앞서다음과같은원인에의해불안이유발되지는않는지확인하고수정가능한것들을교정해주어야한다. 조절되지않는신체증상 대사불균형 약물 통증, 호흡곤란, 빈맥, 오심, 요정체, 변비 저산소증, 저혈당, 고칼슘혈증 항정신병약물에의한정좌불능, 스테로이드, 기관지확장제, 정신자극제, 갑상선호르몬, 항히스타민제, 벤조디아제핀의역설반응 ( 특히노인 ), 약물금단증상 ( 알코올, 아편유사제, 진정수면제 ) 55

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 정신질환 내과적질환 섬망, 우울증 폐색전증, 패혈증, 출혈, 심혈관질환, 심부전, 갈색세포종, 갑상선암, 부종양증후군 치료 1. 약물적치료 1) 항불안제 - 반감기를고려해서선택하고낮은용량으로시작, 중단시에도서서히감량한다. - 과도한진정, 호흡억제가있을수있어항경련제, 마약성진통제병용시주의해야한다. 또한섬망도유발가능하므로의식혼란시가급적자제해야한다. Long half life diazepam, clonazepam 만성적불안에사용 Intermediate half life lorazepam 활성형대사물질이없고신장에서배설되므로간기능떨어진경우적합신기능저하시주의 Short alprazolam, oxazolam 빠른효과원할때 2) 항우울제 ( 우울증파트참고 ) - 우울장애동반시효과적이다. - 삼환계항우울제는벤조디아제핀보다장기적효과에좋으나부작용이많아일차약제로쓰지않는다. - SSRI 를사용하는경우작용발현기간고려하여벤조디아제핀을병용한다. - 비전형적항우울제 (mirtazapine, nefazodone, trazodone) 는우울감을동반하는만성불안장애, 공황장애에서효과적일수있다. - 수면효과만필요시에는 trazodone도사용가능하다. 3) 항정신병약물 : Quetiapine, Risperidone, Olanzapine - 불응성불안장애에사용가능하다. - 벤조디아제핀으로조절안되거나뇌전이동반된경우에도사용할수있다. 4) 기타약물불응성불안에항히스타민제, 수면제, Buspirone등을사용할수있으나잘사용하지않는다. 2. 비약물적치료 - 앞으로의여명과예후, 그리고남겨진걱정들에대해서상담하고실제적인해결방법을찾아주는것도도움 - 그외지지치료, 인지행동치료, 이완요법, 명상등 - 필요하다고생각되면정신의학적자문 56

part 4. 정신증상 2. 우울 우울증은신체적, 사회적, 실존적고통과관련있으며, 삶의질을떨어뜨리는주요요인말기암환자라고해서우울한느낌이당연하지않음우울증상을적절히관리해주지않을경우다른증상들을증폭및악화사회적으로단절되거나평소소중히여기던것들로부터멀어지고얼마남지않은삶을무의미하게만들기도함자살의가능성이증가할수있음반드시조기발견, 적절히개입하여남은인생의목표를달성할수있도록해주어야함 완화의료환자의우울장애진단에서주의해야할점 무력감, 식욕부진, 집중력장애, 수면장애등우울장애의주요증상들 (DSM-V) 이말기암환자의증상과 많이겹치므로주로인지적, 심리적관점에초점을맞추어진단 주된증상 지속적불쾌감, 무력, 절망, 무가치, 자존감상실 과도한죄책감, 절망감, 반복적인죽음생각, 자살사고 조절안되는통증, 슬픈기분, 과민, 불쾌감우울장애를선별하는방법 (1) 지난 2주간하루대부분우울한느낌이들었습니까? 라고간단히물어보는것은우울증상에대한추가적인평가가필요한대부분의환자를선별하는데유용하다 (2) Patient Health Questionnaire-2(PHQ-2) 지난 2주동안얼마나자주아무런흥미도의욕도없나요? 지난 2주동안얼마나자주우울하거나절망적이거나다운되는느낌이있나요? -1점이라도나오는경우우울관련질환이있을가능성은 37% 정도이다. (3) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 57

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 (4) Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) (5) Distress Thermometer (DT) (6) Beck Depression Inventory (BDI) (7) Center for Epidemiologic Studies Depression Scale(CES-D) (8) Edinburgh Depression Scale (9) Brief Symptom Inventory (10) Zung Self-Rating Depression Scale 원인 / 위험요인 아래와같은고위험군의경우주기적인정신상태를평가, 정신적지지가필요하다. 또한, 자살의위험이높은지평가하여야한다. 1. 우울증의과거력또는가족력 2. 진단당시이미말기암으로판정된경우 3. 암이외에동반된스트레스요인 ( 예 : 최근의사별경험 ) 4. 조절되지않는신체증상이있는경우 ( 예 : 통증 ) 5. 신체장애가심해지고일상수행능력이저하되는경우 6. 나이가어리거나가족의지지가약한경우 7. 알코올또는약물남용의과거력 8. 약물 (interferon, interleukin, intrathecal methotrexate, vincristine, benzodiazepins, steroids) 9. 자살시도병력 58

part 4. 정신증상 치료 1. 약물적치료 항우울제 (SSRI, SNRI, TCA, atypical antidepressants), 정신자극제, 항불안제, 항정신병약물이사용가능하다. 약물치료 drug 단점장점 Rapid onset Psychostimulants Methylphenidate (Ritalin) Dextroamphetamine (Dexedrine) Modafinil 불안감, 빈맥, 섬망, 불면증, 입마름, 구토 피로감및마약성진통제로인한진정을개선, 식욕증진 진통보조제, 점진적감량필요 Modafinil: 노인에서좋은선택이된다 SSRI 와의 combine 은중증의자살위험도가있는환자에좋다. Citalopram(Celexa) Escitalopram (Lexapro, Cipralex) TCA 보다적은부작용 Escitalopram: hepatic metabolizing enzyme 과 interaction 이적다 Sertraline (Zoloft) No withdrawal syndrome, 설사부작용이없음 Selective serotonin reuptake inhibitor(ssri) Fluoxetine oxycodone/ codeine 진통반감가능 withdrawal syndrome QOL 향상, 긴반감기 (5~6 주 ) Paroxetine oxycodone/ codeine 진통반감가능 withdrawal syndrome fluvoxamine(luvox) withdrawal syndrome Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor(snri) Atypical antidepressant Venlafaxine (Effexor) 식욕억제 Side tolerable Duloxetine(Cymbalta) Bupropion 식욕억제, 경련역치증가 ; 뇌종양! Mirtazapine(Remeron) Sedation, weight gain 항구토 Energizing effect Serotonin modulator Trazodone, nefazodone Sedation, priapism 진통보조제 59

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 Tricyclic antidepressant (TCA) Amitriptyline Desipramine Nortriptyline Sedation, autonomic effect, dry mouth, blurred vision, constipation urinary retention, tachycardia 우울증에는 1 차약물로권고안함. 신경병성통증 2. 비약물적치료 1) 정신치료 : 존엄치료, 이완요법, 인지행동치료, 문제해결치료, 대인관계및지지적정신치료, 집단정신치료 2) 보완대체요법 : 이완요법, 명상, 최면, 음악치료, 미술치료, 마사지요법 à 실제효과가있는지는추가적인 연구가필요 60

part 4. 정신증상 3. 섬망 섬망은다양한원인을가진복합증후군으로인지, 각성, 주의력장애가특징전반적인대뇌기능의기능감소진행된암환자에서입원초기 26-44%, 임종전 90% 나타남중요한특징으로는급성, 일중변동이있으며가역적그러나, 말기에는비가역적일수있으며임종의예측인자로도사용섬망은다른증상들의평가를어렵게하며환자뿐아니라보호자, 의료진에게도스트레스를주는증상불안, 우울, 치매등과의감별이어려울수있어정확하게진단되지않고, 약물이섬망을더욱악화시킬수있어주의해야함 분류 저활동성섬망 (hypoactive delirium) 과활동성섬망 (hyperactive delirium) 혼합형섬망 (mixed type) 진단 (ICD-10) 1. 의식과집중력의장애 (impairment of consciousness and attention), 2. 인지의전반적장애 (global disturbance of cognition), 3. 정신운동성장애 (psychomotor disturbance), 4. 수면-각성주기의장애 (disturbance of sleep-wake cycle), 5. 정서장애 (emotional disturbance) 61

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 평가도구 1. Confusion Assessment Method (CAM): 4 가지소항목 ( 의식, 변동성, 부주의, 사고정리장애 ), 정확도는높지만중등도를알수없는단점 2. Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS): 10 개평가항목, 간단한평가항목, 하루에도여러번측정가능 3. Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC): 연속적선별, 경과관찰, 중등도평가가가능, 4 개의혼돈점수 ( 지남력장애, 부적절행동, 부적절의사소통, 착각 / 환각 ) + 정신운동지연, 0-2 점척도 4. the revised delirium rating scale(drs-r-98): delirium rating scale 에서개발, 재평가가능, 16 개의의사평가항목, 간호사, 심리사도사용가능 5. Single question in delirium(sqid): 당신이생각하기에 OOO 씨가최근더욱혼돈스러워졌느냐? 6. Confusion Rating Scale (CRS) 7. Global deterioration scale(gds, 전반적퇴화척도 ) 8. MMSE, IADL 원인 / 위험요인 1. 감염 2. 전해질불균형 3. 탈수, 변비 4. 기관부전 (organ failure) 5. 부종양증후군 (Paraneoplastic syndrome) 6. 뇌질환-뇌종양, 뇌전이 7. 저산소증 8. 내분비질환 ( 저혈당, 갑상선기능저하 ) 9. 약물 (opioid, TCA, benzodiazepines, steroid, herb medication, lithium, phenothiazine 등 ) 62

part 4. 정신증상 10. 암치료부작용 11. 금단증상 12. 영양결핍, 비타민부족 13. 중금속 (lead, mercury, manganese) 치료 일반적으로우선섬망을평가하고가역적인원인이있으며발견하여치료하고섬망의증상을조절한다. 또한환경을평가하고가족을교육시켜치료에도움이되는단순한환경을조성한다. 1. 약물적치료 1) 항정신병약물 (Antipsychotics) Typical antipsychotics Haloperidol Chlorpromazine methotrimeprazine Atypical antipsychotics Olanzapine 특징 ( 주의사항 ) 고용량에서 exprapiramidal syndrome(eps) 가능 부정맥위험 : QT monitoring 진정, 항콜린작용심함, 저혈압위험흥분환자에게도움 진정 고령, 치매, 저활동성섬망의경우효과적다 처방예 Lorazepam 병용 ( 매 1-2 시간마다 0.5-1mg) 0.5-2mg every 6h, for severe agitation: 1-2mg IV/SC every 30min 이후 1 시간간격 1.5-25mg every 4-12h 12.5-25mg every 4-12h 2.5-7.5mg every 12-24h Risperidone EPS, 기립성저혈압 0.5-1mg every 12-24h Quetiapine 진정, 기립성저혈압 12.5-100mg every 12-24h Ziprasidone aripiprazole QT monitoring 좌불안석증 (akathisia) 2) 그외정신자극제 (Psychostimulants): 저활동성섬망시가능하나주의 3) 아세틸콜린분해효소억제제 (cholinesterase inhibitor): Donepezil, rivastigmine: 근거부족 4) 덱스메데토미딘 (Dexmedetomidine): 알파-2 아드레날린수용체작용제 (selective alpha-2 adrenergic receptor agonist), 연구부족 63

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 2. 비약물적치료 1) 다중약물요법의최소화 (Reducing polypharmacy) 2) 통증조절 (Control pain) 3) 수면위생 (Sleep hygiene) 4) 수분 / 전해질이상모니터하기 (Monitor for fluid/electrolyte disturbance) 5) 영양상태모니터하기 (Monitoring nutrition) 6) 감각이상모니터하기 (Monitor for sensory deficits) 7) 신체의조기가동을격려하기 (Encourage early mobilization) 카테터나수액라인으로인한신체구속을최소화하기 8) 배변및배뇨기능모니터하기 (Monitor bowel and bladder function) 9) 환자에게자주환경 ( 시간, 장소, 사람 ) 에대해알려주기 (Reorient the patient frequently) 10) 달력, 시계, 친근한물건등을병실에배치하기 (Place an orientation board, clock, or familiar objects in the patient s room) 11) 인지적으로자극이되는활동을격려하기 (Encourage cognitively stimulating activities) 12) 가정호스피스이용 13) 단순하고명료한의사소통 참고문헌 1. NCCN guideline, palliative care distress management 2. 3., 2018 4. MDACC 64

PART 5. 기타증상 1 피로 _ 67 2 구강증상 _ 70 3 식욕부진과악액질증후군 _ 72 4 림프부종 _ 73 5 욕창 _ 75 6 가려움증 _ 77 7 딸꾹질 _ 79

part 5. 기타증상 1. 피로 NCCN에서는피로를 암과관련된혹은암치료와관련된일반적인기능을방해할정도의지속적인피곤한느낌으로, 건강한사람의피로와비교하여암과관련된피로감은훨씬더심하고, 휴식에의해호전되지않는다. 라고정의함. 말기암환자의경우 48~78% 정도의환자가경험하고있는것으로보고됨. 원인 / 위험요인 / 평가 1) 피로는우울, 불안등의정신증상, 통증, 수면장애, 호흡곤란, 빈혈의정도그리고마약성진통제의용량등과밀접한연관이있음 2) IL-6, IL-1β, TNF-α 등의염증성싸이토카인 (Pro-inflammatory Cytokines) 3) 근감소증과식욕부진 4) 빈혈수혈후증상의호전이빈혈의정도와연관을보이지않았으며, 말기암환자의경우적혈구생성인자가피로와쇠약감을호전시킨보고는없다. 반복적인농축적혈구수혈, 적혈구생성인자, 경구또는주사철분제등은피로의개선을위해말기암환자에게투여가권유될근거는부족하다. 5) 약물상호작용및약물부작용마약성진통제와다른약물들 ( 예를들면항콜린제, 항히스타민제, 항경련제, 중추성 α-아드레날린성길항제, 베타길항제, 이뇨제, SSRI, TCA, 근이완제그리고벤조디아제핀등 ) 의병용역시피로의주요원인 6) 피로의가역적인원인으로빈혈, 감염, 대사이상등의감별을위해 CBC, CRP, chemistry, UA, Chest x-ray 등이시행될수있으나말기암환자에서의검사실검사시행유무는사전병력청취및이학적평가에근거하여최소한의범위에서시행하는것이적절하다. 67

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 치료 피로 얼마나피로가심한가요? 병력청취와이학적검사 - 빈혈, 영양실조, 갑상선기능저하증, 예 전해질이상및탈수여부 - 심부전, 폐섬유화증, 근육병등여부 치료및반응평가 - 통증및통증치료약물, 우울및불안 비약물적치료 등의정서적인문제, 수면장애여부 비약물적치료및약물적치료의병행 - 인지행동치료 - 스트레스관리를위한개인상담치료 - 이완요법 - 수면환경교육 경도 (1-3) 아니요 선별검사시행 VAS(0~10) 중등도이상 (24) Methylphenidate -5mg b.i.d (up to 20mg/day) Modafinil -100~200mg bid ( 조식후및중식후 ) -up to 400mg/day 운동요법 - 단뼈전이로골절의위험이높거나혈소판감소증이심한경우는피해야함. 얼마나피로가심한가요? 다면적평가시행 : BFJ-K 항우울제 - SSRI 등 Steroid - 장기사용시의부작용을염두에두고사용필요 피로의진단과치료 (Ann Oncol. 2011;22(6):1273-79) 68

part 5. 기타증상 1. 약물적치료 Steroid: methylprednisolone 32mg/day, 보통 2~4주정도사용 - 장기투여시에는근육량의감소등피로를악화시킬수있음. - Megesterol acetate: 160~400mg/day - 혈전생성의위험이높은환자는피해야함. Methylphenidate: 5mg ~ 최대 20mg/day - 특히마약성진통제사용으로유발된진정이나우울이동반된환자 - 하루 2회복용시 2번째투약은적어도오후 2시이전 - 심장질환이나섬망이있는경우는제외 Modafinil: 1회 100~200mg을하루 2회투여 2. 비약물적치료피로의정도가심할경우에는침상에서의안정을통해불필요한에너지소비를줄이는것이우선필요, 일상수행능력이 ECOG 3점이상으로감소된경우에는침상에서의수동적관절운동과근력운동을가족에게교육하고주먹을쥐고팔을뻗은채로허공에숫자쓰기등환자스스로관절가동범위와근력을유지할수있도록간단한운동을교육 참고문헌 1.,.. 2009: 14-24 2. Edurado bruera et al. Oxford american handbook of hospice and palliative medicine and supportive care. 2nd edi. Oxford university press.2016:69 69

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 2. 구강증상 말기환자에서구강문제는음식섭취를어렵게하며통증을유발시켜몸을쇠약하게만들고 삶의질을떨어뜨리는중요한원인이된다. 원인 / 위험요인 건강한구강은촉촉하고깨끗하며통증이없는상태이다. 구강조직의가장중요한방어요인은침이다. 건강한성인에서는하루약 1.5L의침이생성된다. 구강위생역시중요하나말기환자의구강문제대부분은침분비의감소와관련이있다. 구강칸디다증 (Oral candidiasis) 과구강건조증 (Xerostomia) 이말기환자에서의가장흔한구강문제이다. 기타다른문제들로는통증, 구내염 (stomatitis), 점막염 (mucositis), 궤양, 구취, 미각의변화와침흘림 (drooling) 등이있다. 말기환자의구강문제가초래되는주요원인은다음과같다. - 경구수분섭취의감소 - 쇠약 ( 스스로구강위생을챙길수있는능력의감소 ) - 입마름을유발시키는요인들 ( 약물, 구호흡 ( 口呼吸 ), 산소요법등 ) - 탈수 - 항암치료와두경부방사선치료 - 악성신생물 70

part 5. 기타증상 치료 1. 예방관리 진료시마다입맛의변화, 구강통증, 입마름여부및정도, 구취, 궤양의유무, 구강및인두의칸디다증여부및치아상태등을확인하고평가해야한다. Home care 중인경우라면지역내치과의사의참여와연계체계마련이권장된다. - 구강이촉촉한상태를유지하도록자주물을마시게하거나삼킴에어려움이있다면스프레이로물을자주뿌려주게한다. 거즈에싼 ( 점막손상방지를위해 ) 얼음조각이나무설탕사탕을자주빨아먹게하는것도좋다. - 식후에는항상칫솔질이나틀니의청소를교육한다. - 혀에백태가끼어있으면부드러운칫솔이나적신거즈로자주닦도록하고베이킹소다를탄물 ( 온수 1컵에소금 1/2 ts + 베이킹소다1/2 ts) 로 1일 4회 ( 식후및취침시 ) 헹궈내도록교육한다. 파인애플 ( 단백분해효소인브로멜린이포함되어있음 ) 을씹어먹게하는것도효과가있다. - 생리식염수는저렴하며자극이없는장점이있으나입마름을초래할수있어가글링후에는얼음조각을녹여먹게하는게좋다. 2. 약물적치료 - 궤양이나점막염으로통증이있다면 sucralfate( 아루사루민액 ) 시럽 10ml를 4시간마다가글링후뱉어내게한다. (off-label use) - Benzydamine hydrocholide( 탄툼액 ) 15ml로 3~4시간마다 ( 자극적이면 1:1로물에희석사용 ) 가글링하거나 chlorhexidine 0.2% 액10ml로하루 2번구강내를닦아주게한다. - 구강카디다증은말기환자에서는매우흔하며 (upto 80%) 무증상인경우도있다. 니스타틴시럽 2~5ml를하루 4번가글링후삼키게하며삼키지못하는환자에게는입안에머금다뱉어내게한다 ( 클로르헥시딘과는함께사용하면효과가감소됨 ). 참고문헌 1. Edurado bruera et al. Oxford american handbook of hospice and palliative medicine and supportive care. 2nd edi. Oxford university press.2016:69 2. Albert RH. End-of-Life Care: Managing Common Symptoms. Am Fam Physician. 2017 Mar 15;95(6):356-361. 71

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 3. 식욕부진과악액질증후군 많은환자와가족이식욕부진과체중감소는그들이당면한큰짐이라고생각하나, 대부분의의 료진은이를간과하고있다. 환자와가족에게악액질기전을설명함으로써그들이과도한정맥, 경장영양섭취를피하고먹는것에대한부담에서해소될수있다. 원인 / 위험요인 악액질 (Cachexia) 은칼로리섭취와식욕에상관없이지속적인체중감소를보이는것을말하며, 근육과지방의감소및영양실조, 기능적손실, 대사불균형을초래함 악성종양환자 (> 80%), 결핵, AIDS, RA, COPD, CHF, CRF 환자에서발생 암환자에게는질병의진행및예후에중요한요인 주요관련요인 : 통증, 우울, 구역질, 조기포만감, 구강궤양, 치아문제, 구강건조증, 변비 치료 1. 약물치료 스테로이드 : Prednisolone 20-40mg/day 또는 dexamethasone 3-4mg/day - 생존기간이 2개월정도예상될경우에는다른약물보다스테로이드투여가최선이다. 메게이스 (Megestrol acetate): 체중증가는가능하나삶의질향상효과는입증되지않음 Mirtazapine/olanzapine: 강력한 5-HT3 억제제로식욕부진 / 악액질환자에게치료효과 2. 비약물치료생선기름에많이함유된 eicosapentaenoic acid (EPA), docosahexaenoic acid (DHA) 가염증을감소시켜체중감소를보이는환자에게도움이될수있어 home care를통한 IV nutritional support 시에는제품의선택시이를고려한다. 참고문헌 1. Edurado bruera et al. Oxford American handbook of hospice and palliative medicine and supportive care. 2nd edition. New York: Oxford university press; 2016. p. 69-81 2. Rony Dev et al. The evolving approach to management of cancer cachexia. Oncology 2017:15;31(1):23-32. 72

part 5. 기타증상 4. 림프부종 림프부종은단백질함량이높은간질액이조직에과잉축적되는것 몸의어느부위에도생길수있으나사지에흔히발생 점차로진행하는경향이있으며팽창과무게감, 만성염증등의고통과불편을야기 원인 / 위험요인 - 림프절절제를포함한수술 - 수술이나방사선치료로인한조직의섬유화 - 암세포의직접적인림프계침범 - 연부조직의감염 평가림프부종의단계 (International Society of Lymphology) - 0기 ( 잠복기 ): 외견상부종은없으나가벼운무게감이나저린감등의이상감각이느껴진다. 수개월에서수년동안지속될수있다. - 1기 ( 경도 ): 육안으로부종이관찰되고피부를누르면함요가생기며, 부종부위를거상하면부종이감소한다. 치료하면회복가능한가역적인단계이다. - 2기 ( 중증도 ): 부종이증가하고피부를눌러도함요가생기지않으며, 거상하여도부종이감소하지않는다. 조직의경화가진행되고염증이발생할수있다. 적절한치료로관리할수있는단계이지만조직손상은비가역적이다. - 3기 ( 중도 ): 부종이매우심하고, 조직의경화와피부의변형이심해진다. 73

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 치료 림프부종관리는스킨케어, 림프마사지 (lymphatic drainage), 압박법, 운동을기본으로한다. 1. 스킨케어피부위생에주의하여감염을예방하고, 피부건조나갈라짐을막기위해보습크림을충분히사용한다. 2. 림프마사지 1) 도수림프마사지 (manual lymphatic drainage): 전문치료사가행하며, 부드러운마사지로울혈된부위로부터정상부위로림프배출을돕는다. 2) 단순림프마사지 (simple lymphatic drainage): 환자나보호자들이스스로매일할수있도록교육하는것으로, 정상부위에서시작하여부종부위로매우부드럽고느리게마사지한다. 3. 압박법대부분의경우압박스타킹을착용할수있지만, 스타킹을착용하기에적당한외형이아닐경우압박붕대를사용한다. 체간에부종이있지않다면사지에순차적공기압박펌프 (sequential pneumatic compression) 를적용해볼수있다. 4. 운동근육활동은림프및정맥배출을촉진하므로적절한운동을규칙적으로시행하고체중을조절한다. 격렬한운동은림프부종을악화시키므로삼간다. 5. 약물치료이뇨제는림프부종에는직접적인효과가없으나심부전이나저알부민혈증등에의한체액저류가동반된경우에는사용해볼수있다. 그외 vitis vinifera extract( 엔테론등 ), 플라보이드제제 ( 베니톨 ), 셀레니움등을사용해볼수있다. 6. 수술적치료소수의경우에서절제수술, 지방흡입술, 정맥-림프관문합술등을적용할수있다. 참고문헌 1. The International Society of Lymphology. (https:// www.internationalsocietyoflymphology.org/islconsensus-documents/) 2... 2015. 3. Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Jo Wells. OXFORD HANDBOOK OF PALLIATIVE CARE 2nd edition. Oxford University Press. 2010. 4. Ian N. Back. Palliative Medicine Handbook 3rd edition. 2001. 5. Rod MacLeod, Jane Vella-Brincat, Sandy Macleod. The Palliative Care Handbook guidelines for clinical management and symptom control 8th edition. 2016. 6. 2018.. 74

part 5. 기타증상 5. 욕창 욕창은압력이나전단력등에의하여혈류가차단되어피부나피하조직의손상이발생 와상상태이거나영양결핍이동반된환자에게욕창예방활동이필요 원인 / 위험요인 - 신체활동의제한및전신상태악화, 영양결핍 - 한부위에과도한압박지속, 케어시부적절한전단력발생 - 발한, 상처배액, 대소변실금등에의한다습상태 평가욕창의단계 - 1단계 : 표피는온전하나지속적인발적과염증이있는상태 - 2단계 : 표피가소실되고진피층까지손상 - 3단계 : 피하조직까지괴사되었으나근막을넘지않은상태 - 4단계 : 근막, 근육, 인대, 뼈까지손상 - 미분류욕창 : 상처바닥이괴사조직으로덮여있어조직손상의깊이를정확히알수없는상태 - 심부조직손상의심욕창 : 표피는온전하나갈색이나보라색으로변색된피부아래로심부조직손상이추정되는욕창으로서, 진행이빨라괴사조직이제거된후에는 3-4단계욕창으로드러나는경우가많다. 75

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 치료 1. 욕창예방 - 압박감소쿠션이나매트리스 - 규칙적인체위변경 - 피부관리 : 피부를깨끗하게하고지나치게습하지않게유지한다. 기저귀는용변후바로교환한다. 건조해진피부에보습제를사용한다. 2. 욕창케어 - 상처의깊이와삼출물정도에따라적절한드레싱을제공한다. - 말기환자의경우욕창의치료보다는통증과악취를줄이는데에더초점을둔다. - 드레싱직전에필요하면진통제를사용한다. - 악취가나는경우 metronidazole gel이나 silver sulfadiazine cream, charcoal 드레싱이도움이된다. 참고문헌 1. NPUAP Pressure Injury Stages. http://www.npuap.org/ resources/educational-and-clinical-resources/npuappressure-injury-stages/ 2. Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Jo Wells. OXFORD HANDBOOK OF PALLIATIVE CARE 2nd edition. Oxford University Press. 2010. 3. Ian N. Back. Palliative Medicine Handbook 3rd edition. 2001. 4. Rod MacLeod, Jane Vella-Brincat, Sandy Macleod. The Palliative Care Handbook guidelines for clinical management and symptom control 8th edition. 2016. 5. 2018. 76

part 5. 기타증상 6. 가려움증 가려움증은긁고싶은욕망을일으키는불쾌한감각으로, 암환자의 27%, 담즙정체가동반된 경우 80% 에서발생한다. 원인 / 위험요인 - 노인성가려움증 : 대부분피부의건조나위축으로발생한다. - 의인성가려움증 : 마약성진통제, 아스피린, 암페타민등의약물이흔한원인이되며, 담즙정체를일으키는에리스로마이신, 호르몬치료, 페노티아진등의약물도가려움증을일으킨다. - 철결핍 : 빈혈의유무와상관없이철결핍은가려움증을유발할수있으며, 철분보충으로완화시킬수있다. - 호르몬성 : 갑상선항진증환자에서발생할수있으며, 드물지만갑상선저하증에서도발생할수있다. - 신생물딸림증후군 : 정확한기전은잘모르나호지킨림프종이나진성적혈구증가증같은혈액암에서잘생긴다. - 담즙정체나신부전등의기저질환 치료 먼저약물과같은원인을찾아제거하고기저질환을적절히치료한다. 1. 일반적치료 - 피부건조를막고보습제를충분히사용한다. - 뜨거운목욕보다는차거나미지근한물을이용하고가급적비누사용을피한다. - 불안증이나불면증이있는경우벤조디아제핀과같은진정제를사용한다. - 무심결에긁을수있으므로손톱을짧게깎고수면시면장갑을착용한다. - 술이나매운음식을삼간다. - 인지행동치료나최면치료를고려해볼수있다. - TENS 또는침술을고려해볼수있다. 77

일차진료의를위한호스피스 완화의료진료매뉴얼 2. 약물치료 - 국소용제 : 스테로이드크림, 항히스타민제크림, 캡사이신크림 - 경구용제 : 스테로이드제제, H1항히스타민제특수한경우 H2 항히스타민제 (cimetidine), SSRI, ondansetron, naltrexone 3. 신생물딸림증후군에의한가려움증 - 기저질환림프종치료를위한스테로이드 : dexamethasone 4-8mg/d, prednisolone 30-60mg/d - 그외 paroxetine 5-20mg/d, mirtazapine 7.5-15mg/d, cimetidine 800mg/d 4. 아편유사제유발성가려움증 - 다른아편유사제로바꿔본다. - Ondansetron - Naltrexone (opioid antagonist): 이론적으로효과가있으나아편유사제의효과를역전시킬우려가있다. 5. 담즙정체에의한가려움증 - 가능한경우담관스텐트 - Dexamethasone - Naltrexone 12.5-25mg/d( 마약성진통제를복용중인환자에게는사용하지않음 ) - 안드로겐 (danazol 200mg/d or methyl testosterone 25mg/d) - Rifampicin 75-150mg/d, cholestyramine 6. 신부전에의한가려움증 - 광선요법 - Naltrexone ( 마약성진통제를복용중인환자에게는사용하지않음 ) - Ondansetron, Mirtazapine 참고문헌 1. Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Jo Wells. OXFORD HANDBOOK OF PALLIATIVE CARE 2nd edition. Oxford University Press. 2010. 2. Ian N. Back. Palliative Medicine Handbook 3rd edition. 2001. 3. Rod MacLeod, Jane Vella-Brincat, Sandy Macleod. The Palliative Care Handbook guidelines for clinical management and symptom control 8th edition. 2016. 4. 2018. 78