125 말소리와음성과학제 4 권제 1 호 (2012) pp. 125~131 성대마비와성대구증의강도변화에따른최대발성지속시간비교 Comparison of Maximum Phonation Time Associated with the Changes in Vocal Intensity in Patients with Unilateral Vocal Fold Palsy and Sulcus Vocalis 최세진 1) 최홍식 2) 김재옥 3) 최예린 4) Choi, Sejin Choi, Hong-Shik Kim, Jaeock Choi, Yaelin ABSTRACT The patients with inplete glottic closure have an important feature decreasing the maximum phonation time (MPT) because airflow rate or air leakage is greater than people without voice disorders. Also they can appear a problem in the intensity regulation. This study analyzed MPT difference based on the fortable intensity and er intensity and the correlation between MPT and respiration volume of unilateral vocal fold palsy (UVFP) and sulcus vocalis (SV) group. The twenty with UVFP, the 21 with SV, the 21 normal subjects measured MPT in /a/ vowel prolongation task with fortable intensity and er intensity and pared analysis by measuring FVC,, to analyze the correlation between MPT and respiration volume. First, a parison of MPT according to the intensity between groups is that MPT of the normal group was statistically significant long pared to the patient group in fortable intensity, but MPT between groups was not statistically significant difference in the er intensity. Second, an analysis of the correlation between MPT and respiration volume is that this was statistically significant correlation between MPT in fortable intensity and MPT in er intensity. But this did not show statistically significant correlation between intensity and respiration volume. This study can be supported the preceding study results deduced that shorting MPT of the patient group pared to the normal group was originated in the problem of laryngeal valving mechanism at the level of vocal folds rather than a problem of respiratory function. Also at the phonation by varying the intensity, the result can deduce that in the case of patient group, the length of MPT had been improved by increasing the glottal closure ratio in the er intensity. These results can support the theoretical basis that should be applied to the clinicians by varying the intensity at the voice evaluation and voice therapy for the patients with the glottis inpetence. Keywords: vocal fold palsy, sulcus vocalis, intensity change, MPT 서론 성대마비 (vocal fold palsy) 는음성장애중신경학적원인으 로발생되는질환으로성대의전장에걸쳐불완전한폐쇄가 1) 명지대학교, jjinjjin20@nate., 제 1 저자 2) 연세대학교의과대학, hschoi@yuhs.ac, 제 2 저자 3) 강남대학교, jaeock@gmail., 제 3 저자 4) 명지대학교, yaelinchoi@gmail., 교신저자이논문은제 1 저자의석사학위논문을요약한것입니다. 접수일자 : 2012 년 2 월 6 일수정일자 : 2012 년 3 월 3 일게재결정 : 2012 년 3 월 23 일 발생하고, 성대근이수축하지않아층구조가무너져비주기적, 비대칭적파동의형태가나타나고점막진폭과점막파동이감소하는특징을보인다 [1]. 일측성성대마비는성대마비의가장일반적인형태로한쪽회귀성후두신경이손상받아발생하게되는데 [2]-[4], 최근이비인후과를비롯한흉부외과및내분비내과등에서수술후환자들이흡인및음성문제를호소하며음성요구정도가높아져흔히볼수있는질환중의하나이다 [5]. 성대마비의원인으로는후두의외상이나수술, 경우에따라서는종양, 바이러스, 원인미상등의이유로인해마비현상을보이게된다. 마비된성대의위치는대부분일정한양상을보이지않으며환자및마비의종류에따라매우
126 말소리와음성과학제 4 권제 1 호 (2012) 다양하게나타나지만정중위 (median) 혹은부정중위 (paramedian) 마비가가장많이나타난다. 일측성성대마비는마비된성대가내전되지않으므로성문폐쇄부전이일어나심한애성과흡인, 성대긴장도감소, 한번의호흡으로낼수있는소리길이가줄어들어발성시쉽게숨이차게된다. 따라서공기역학검사에서는최대발성지속시간 (maximum phonation time, MPT) 이감소하며평균호기류율 (mean flow rate) 이증가하는특성을보인다 [6]. 성대구증 (sulcus vocalis) 은성대의유리연을따라평행하게나있는홈을말하는것으로양측성또는일측성으로올수있으며, 그길이및깊이는다양하다 [7]. 성대구증은선천적혹은후천적원인으로발생하며, 특발성 (unknown etiology) 인경우도있다. 성대구증은내전시에성문이둥근모양으로열려져있거나한쪽혹은양쪽성대에성문과평행되게세로로홈이형성되어있어성대내연의진동이감소하고, 성문폐쇄부전이일어난다. 성문폐쇄기에폐쇄부전을보이며, 진동진폭이감소하고성대구부위에서점막파동이단절되는소견을보인다. 이런경우말하기가힘들고, 기식성음성과탁한소리가나며애성과노력성애성을보인다 [7]. 또한심한기류유출로 MPT가짧아진다 [8]. 불완전한성대접촉을보이는성문폐쇄부전환자들중성대마비와성대구증환자들은공통적으로호기류율이나공기유출이정상인에비해크기때문에최대발성지속시간 (maximum phonation time, MPT) 이감소하는중요한특징을보인다. 또한성문폐쇄부전환자들은발성의강도에영향을주는성대내전등이적절히이루어지지않기때문에강도조절에도문제를보일수있다. 정상인의발성강도변화에따른 MPT를측정한연구는있으나성문폐쇄부전환자들의강도변화에따른 MPT 측정에관한연구는부족한실정이다. 따라서본연구에서는일측성성대마비와성대구증환자들에게강도를변화시켜발성하게하여정상인의 MPT와비교함으로써집단간 MPT의차이및강도와 MPT의관련성을알아보고자한다. 또한파킨슨병환자들의말명료도저하의주요원인인감소된음성강도를증가시키기위해호흡훈련과발성훈련을시도하는 Lee Silverman Voice Treatment(LSVT) 프로그램사용시말명료도증가뿐만아니라 MPT도증가했다는선행연구 [9], [10] 에따라강도와 MPT의연관성외에호흡량이 MPT와어떤상관관계가있는지살펴보고자한다. 마지막으로, 음성평가를위해 MPT를측정할때에는보통편안한강도로발성하게하고음성치료시에는큰강도로발성하게한다. 이와같이음성평가와치료시에다른강도를사용하는것에대한이론적근거를제시함으로써임상에서성문폐쇄부전환자들의음성평가와치료에도움이되는자료를제공하고자한다. 연구방법 2.1 연구대상본연구에서는성대마비, 성대구증으로각각진단받은환자군 41명과정상군 21명의음성을대상으로연구하였다. 환자군은강남세브란스병원이비인후과와국민건강보험공단일산병원흉부외과에내원하여이비인후과전문의에게후두정밀내시경검사로진단받은환자들이며, 장애별로성대마비 20명 ( 평균연령 45.3세 ) 과성대구증 21명 ( 평균연령 39.3세 ) 으로구성되었다. 성대마비군은양측성성대마비환자의경우호흡곤란증세등으로과제수행이어려울수있으므로본연구에서는제외되었고, 성대마비의가장일반적형태인일측성성대마비환자만을대상으로하였다. 일측성성대마비일지라도마비가가운데위치해있으면음성에크게영향을주지않을수있으므로후두내시경검사를통해부정중위 (paramedian position) 환자를대상으로하였다. 성대구증군은 Ford 등 (1996)[11] 이분류한 3가지유형중정상적인성대인대로분류한제 1형을제외하고전문의진단소견상병적성대구로정의한제 2형과제 3형에속하는환자만을대상으로하였다. 정상군은서울, 경기지역에거주하고있는성인으로한국인의평균신장과체중범위에속하는 21명 ( 평균연령 43.3세 ) 을대상으로하였다. 정상군역시이비인후과전문의가진단하였고, 음성기능선별검사지와면담을통해전반적인건강상태를조사하여정상범위만포함하였다. 2.2 연구방법 2.2.1 MPT 측정강도조건에따른 MPT를측정하기위해첫번째로대상자가편안한상태에서일정한높이와강도를유지하면서최대한길게 / 아 / 모음을지속발성하게하였다. 이과정을검사자가 1 회시험보이고피검자가 3회연습과정을거친후 MPT를초시계로측정하였다. 두번째로최대강도는정상군에게 80dB 정도의크기를들려주고 / 아 / 모음을최대한길게지속발성하게하여발성지속시간을측정하였다. 그러나환자군은발성의강도를스스로원하는만큼조절하는것이어렵기때문에 80dB 정도의소리를들려주되대상자가낼수있는가장큰소리로 / 아 / 모음을최대한길게지속발성하게하여발성지속시간을측정하였다. 2.2.2 호흡기능평가 MicroQuark 를이용하여 FVC, FEV1, FEV1 를측정하였다. 대상자가똑바로선자세에서공기를모두내뱉은후마우스피스를입에물고, 공기가비강으로유입되지않도록비강을막고공기를최대한들이마시도록하였다. 흡기에공기를최대한많이들이마신다음최대한빠른속도로가능한한
성대마비와성대구증의강도변화에따른최대발성지속시간비교 127 폐의공기를모두내뱉게하는방법으로연속 3 회반복실시 하여그중최대치를최종분석의대상으로하였다 [12], [13]. 2.3 통계분석 수집된자료에대한통계분석은 Statistical Product and Service Solution(version 18.0, SPSS Inc.) 을이용하였다. 세집 단간강도에따른 MPT 차이를비교하기위하여 one-way ANOVA 를실시하였다. 또한집단간, 집단별 MPT 와호흡량 (FVC, FEV1, FEV1) 의관련성을보기위해피어슨상관 관계분석을실시하였다. 통계적유의수준은 0.05 수준에서 검정하였다. 같다. 3.1 연구대상자의특성 연구결과 본연구대상자연령, 신장, 체중의일반적특성은 < 표 1> 과 변수 표 1. 연구대상자의일반적특성 Table 1. Characteristics of subjects 정상군 성대마비 (n=20) 성대구증 p- 값 연령 ( 세 ) 43.3±11.8 45.3±10.8 39.3±11.9.239 신장 (cm) 165.3±8.7 163.5±7.7 163.1±7.7.642 체중 (kg) 62.1±8.6 63.8±11.8 59.4±10.2.385 평균 ± 표준편차 3.2 집단간강도조건에따른 MPT 와호흡량차이 비교 집단간 MPT 와호흡량의차이를비교한결과 (< 표 2>), 편 안한강도에서집단간 MPT 평균은정상군집단의경우 21.3±5.7sec, 성대마비군집단의경우 13.2±5.3sec, 성대구증군 14.7±7.1sec 로, 정상군이환자군에비하여통계적으로유의하 게길었다 (p <.05). 그러나최대강도에서정상군집단의경 우 13.5±3.6sec, 성대마비군집단의경우 9.7±5.9sec, 성대구증 군집단의경우 11.4±6.0sec 로집단간 MPT 평균은통계적으 로유의한차이가없었다. 호흡량측면에서 FVC 와 평균은정상군과환자군간 에통계적으로유의한차이가없었다. 평균은정상 군과환자군간에통계적으로유의한차이는없었으나성대구 증군이성대마비군에비하여통계적으로유의하게컸다 (p <.05). 표 2. 집단간 MPT 와호흡량의 one-way ANOVA 및사후검정결과 Table 2. Results of one-way ANOVA and Post-hoc of MPT and respiratory volume between groups 변수 정상군 성대마비군 (n=20) 성대구증군 p- 값 (sec) 21.3±5.7 13.2±5.3 1) 14.7±7.1 2) 0.001 (sec) 13.5±3.6 9.7±5.9 11.4±6.0 0.079 FVC( ) 3.4±0.9 3.6±0.9 3.1±0.7 0.176 ( ) 2.7±0.7 2.9±0.8 2.6±0.6 0.642 (%) 80.5±4.6 78.5±8.1 83.9±6.3 3) 0.030 평균 ± 표준편차 1) 정상군과성대마비군간의 p <.05 2) 정상군과성대구증군간의 p <.05 3) 성대마비군과성대구증군간의 p <.05 표 3. 정상군집단의신체특성, MPT, 호흡량간상관관계분석결과 Table 3. Results of correlation of physical characteristic, MPT, and respiratory volume of normal group 변수 height weight FVC height 1.439*.367 -.092 -.089 -.047.298 weight 1 -.091 -.248 -.031 -.038 -.028 1.316.034.065.187 1.071.132.315 FVC 1.981** -.098 1.094 1 * p <.05, ** p <.01 3.3 신체특성, MPT, 호흡량간상관관계분석 3.3.1 정상군집단의신체특성, MPT, 호흡량간상관관계 분석 정상군집단의신체특성, MPT, 그리고호흡량간상관관계 분석결과는 < 표 3> 과같다. 대상자의신장은체중과통계적으
128 말소리와음성과학제 4 권제 1 호 (2012) 로유의한상관관계를보였고 (r =.439, p <.05), FVC 와 도통계적으로유의한상관관계를보였다 (r =.981, p <.01). 3.3.2 성대마비군집단의신체특성, MPT, 호흡량간상관관 계분석 성대마비군집단의신체특성, MPT, 그리고호흡량간상관 관계분석결과는 < 표 4> 와같다. 대상자의신장은체중과통 계적으로유의한상관관계를보였고 (r =.716, p <.01), 체중 은편안한강도에서 MPT 와통계적으로유의한상관관계를 보였다 (r = -.448, p <.05). 또한편안한강도에서 MPT 는최 대강도에서 MPT 와통계적으로유의한상관관계를보였고 (r =.722, p <.01), FVC 와 도통계적으로유의한상관관계 를보였다 (r =.931, p <.01). 표 4. 성대마비군집단의신체특성, MPT, 호흡량간상관관계분석결과 (n=20) Table 4. Results of correlation of physical characteristic, MPT, and respiratory volume of UVFP group 변수 height weight FVC height 1.716**.003 -.071 -.112 -.044.159 weight 1 -.448* -.425.108.096.002 1.722** -.120 -.079.052 1.186.169 -.003 FVC 1.931** -.088 1.274 1 * p <.05, ** p <.01 3.3.3 성대구증군집단의신체특성, MPT, 호흡량간상관관 계분석 성대구증군집단의신체특성, MPT, 그리고호흡량간상관 관계분석결과는 < 표 5> 와같다. 대상자의신장은체중과통 계적으로유의한상관관계를보였고 (r =.651, p <.01), 편안 한강도에서 MPT 는최대강도에서 MPT 와통계적으로유의 한상관관계를보였다 (r =.808, p <.01). 또한 FVC 는 와 통계적으로유의한상관관계를보였다 (r =.945, p <.01). 표 5. 성대구증군집단의신체특성, MPT, 호흡량간상관관계분석결과 Table 5. Results of correlation of physical characteristic, MPT, and respiratory volume of SV group 변수 height weight FVC height 1.651**.313.428.098.055 -.182 weight 1 -.113 -.057 -.071 -.105 -.179 1.808** -.103 -.187 -.395 1 -.143 -.218 -.346 FVC 1.945**.085 1.399 1 * p <.05, ** p <.01 논의및결론 성문폐쇄부전을보이는성대마비환자나성대구증환자는 MPT 감소, 증가된평균호기류율, 발화중호기소모의특징 을보인다 [14], [15], [12]. 또한성문폐쇄부전환자들은발성의 강도에영향을주는성대내전등이적절히이루어지지않기 때문에강도조절에도문제를보일수있다. 따라서본연구 에서는불완전한성대접촉으로성문폐쇄부전을보이는성대 마비군과성대구증군을대상으로편안한강도와최대강도에 따른 MPT 를비교하고자하였다. 큰음성을내기위해서는높은압력의기류가짧은시간 동안성문을빠져나가성대가크게진동해야한다 [8]. 또한강 도는성대내전에의해서영향을받는데, 성대접촉의정도에 따라서호기의흐름이조절되기때문에성대내전에의한성 대접촉의정도가중요하다 [16]. 따라서강도가증가할수록공 기량과성문하압이증가하며, 성대내전을통한성문접촉률이 증가하게된다. 또한강도크기에따라성대의진동주기의비 율에차이가발생하는데강도가증가할수록성대개방기에비 해폐쇄기의비율이커져성문폐쇄율은커지게된다 [16], [17], [18]. 집단간강도조건에따른 MPT 를비교한결과편안한강 도에서는정상군이환자군에비하여 MPT 가통계적으로유의 하게길었다. 그러나최대강도에서는정상군, 환자군모두
성대마비와성대구증의강도변화에따른최대발성지속시간비교 129 편안한강도의 MPT에비해 MPT가감소했지만, 집단간 MPT 는통계적으로유의한차이를보이지않았다. 일반적으로발성의강도가증가하게되면성문하압이증가하게되고, 짧은시간에빠져나가는공기의양이증가하면서 MPT가감소하게된다. 따라서세집단모두최대강도에서 MPT가편안한강도에비해감소한것으로보인다. 오랜시간발성을지속하기위해서는발성지속을위한공기의양과압력이필요한데, 만일발성시성대가닫혀야할시점에서성대가완전히닫히지않아성문사이의면적이넓어지면폐에서나오는공기의소모속도는빨라지게된다 [19], [20]. 본연구에서편안한강도시에환자군이정상군에비하여 MPT가통계적으로유의하게짧은것은성문폐쇄부전환자들의경우성대가불완전하게닫히기때문에 MPT 감소및평균호기류율증가등의특징을보인다는선행연구결과와일치하였다 [14], [15], [12]. 또한편안한강도에서는성대폐쇄기에비해성대개방기가상대적으로길며강도가증가할수록폐쇄기의비율이커져성문폐쇄율은증가하게된다는선행연구 [17], [18] 에근거하여, 최대강도에서는성문폐쇄부전을보이는환자군의성문접촉률증가로인해 MPT의길이가향상됐다고추론할수있다. 폐기능평가에이용되는여러지표를산출하는데필요한항목인 [21], [22] FVC,, 를측정하여호흡량을분석한결과, FVC와 은정상군과환자군간에통계적으로유의한차이가없었다. 는성대구증군이성대마비군에비하여통계적으로유의하게컸지만정상군과환자군간에통계적으로유의한차이는없었다. 선행연구 [23] 에서발성능력을평가하기위해측정된 MPT 측정치가짧았을때, 과연호흡이제대로뒷받침되지않았기때문인지성대진동의비효율성때문인지확인하기어렵다는문제점이있었다. 본연구의결과, 가성대구증군이성대마비군에비하여통계적으로유의하게컸지만 FVC,, 가정상군과환자군간에통계적으로유의한차이가없었던것으로보아집단간강도조건에따라 MPT에차이가나는것은호흡량의문제는아니라고해석할수있다. 집단별신체특성, MPT, 호흡량상관관계분석결과성대마비군집단에서체중이편안한강도에서 MPT와유의한상관관계를보였지만그외의집단에서신장과체중은강도에따른 MPT 및호흡량과유의한상관관계를보이지않았다. MPT는폐활량, 성별, 연령, 신장등에의하여영향을받는다는연구결과 [24], [25], [26] 가있으나강도에따른 MPT 및호흡량에는신장과체중이영향을미치지않는것으로추론할수있다. 강도에따른 MPT 상관관계분석결과두환자군집단에서편안한강도에서 MPT는최대강도에서 MPT와통계적으로유의한상관관계를보였으나정상군집단에서는이와같은결과를보이지않았다. 이는발성에영향을미치는요인중성대내전에의한성대접촉이중요한요인으로작용하여, 정상군집단의경우성대가정상이기때문에성대의움직임이편안한강도와최대강도모두발성에큰영향을미치지않지만, 환자군집단의경우편안한강도에서 MPT가길었던환자들이최대강도에서도성문접촉률이높아져 MPT가길어졌다고추론할수있겠다. 호흡량은집단별상관관계분석결과 FVC는 와통계적으로유의한상관관계를보였으나집단별상관관계분석결과모두강도조건과호흡량간에는통계적으로유의한상관관계를보이지않았다. 이는음성문제가호흡단계의문제인지발성단계의문제인지연구한최예린 (2009)[12] 의연구에서성대마비군과성대구증군이정상군에비하여통계적으로유의하게 MPT가짧은것은호흡의문제라기보다성대수준에서성대밸브의문제에기인된것이라고추론한연구결과를지지한다고할수있겠다. 임상에서시행되는음성평가와음성치료측면에서강도변화의의미에대해서살펴보면, 본연구결과에서 MPT는편안한강도에서정상군과환자군간에통계적으로유의한차이가있었고, 최대강도에서는정상군과환자군간에유의한차이가없었다. 파킨슨병환자를대상으로한선행연구 [27] 에서 LSVT 프로그램을실시한집단과호흡치료를실시한집단의음성강도평가결과, LSVT를제공받은집단이음성강도가더높았고, 뿐만아니라성대내전과음질, 말명료도등에서효과를보이는것으로나타났다. 따라서성문폐쇄부전을보이는환자의음성치료시에편안한강도로발성하게하는것은성대접촉을강화해주지못하여음성개선에효과가없으므로치료시에는크게발성하게하여치료하는것이적절하다고할수있다. 그러나음성을평가할때큰강도로발성하는것은정상군과환자군간에유의한차이를보이지않으므로편안한강도로발성하게하여환자를감별하는것이적절하다고할수있다. 본연구는성문폐쇄부전을보이는환자들의강도변화에따른 MPT 비교와 MPT와호흡량의관련성을살펴보았다. 강도가크게변화할때환자군의 MPT가향상되는것은확인할수있었으나 MPT와호흡량간에는상관관계가없는것으로나타났다. 따라서본연구는임상에서성문폐쇄부전환자들의음성을평가할때와음성치료에사용하는여러치료기법들중강도와관련된치료기법들에대한이론적근거를뒷받침해줄수있을것으로사료된다. 본연구의제한점은첫째, 본연구는대상환자의연령과성별을구분하여연구하지않았으나연령, 성별에따라발성및호흡기능에영향을미칠수있으므로, 후속연구에서는대상자의연령, 성별을고려하여연구할필요가있다. 둘째, 본연구는강도변화에따른 MPT와호흡량만을측정하여분석하였으나강도와관련된성문접촉률, 성문하압과같은다른변수들도측정하여비교한다면더신뢰성을갖는연구가될것이다. 셋째, 본연구는대상자가낼수있는최대강도를측
130 말소리와음성과학제 4 권제 1 호 (2012) 정하였기때문에대상자간강도에차이가발생하여결과에영향을미쳤을수있으므로후속연구에서는대상자간강도를동일하게측정하여연구할필요가있다. 참고문헌 [1] Kong, I. S., Cho, Y. J., Lee, M. H., Kim, J. S., Yang, Y. S. & Hong, K. H. (2007). Comparative Study on Acoustic Characteristics of Vocal Fold Paralysis and Benign Mucosal Disorders of Vocal Fold. Journal of the Korean Society of Logopedics and Phoniatrics, Vol. 18, No. 2, 122-128. ( 공일승, 조영주, 이명희, 김종승, 양윤수, 홍기환 (2007). 성대마비와양성성대점막질환의음향학적특성비교. 대한음성언어의학회지 18권, 2호, 122-128.) [2] Case, J. L. (2002). Clinical Management of Voice Disorders (4th ed.). Austin, TX; Pro-Ed. [3] Hirano, M. & Bless, D. M. (1993). Videostroboscopic examination of the Larynx. San Diego, CA: Singular. [4] McFarlane, S. C., Watterson, T. L. & Von Berg, S. (1999). Behavioral intervention in the presence of unilateral vocal fold paralysis: indications, diagnosis, techniques, and interpretation. Phonoscope, Vol. 2, No. 4, 203-215. [5] Jeong, G. E., Kim, S. T., Kim, S. Y., Roh, J. L., Nam, S. Y. & Choi, S. H. (2010). Factors Predictive of Voice Therapy Oute in Patients with Unilateral Vocal Fold Paralysis. Journal of the Korean Society of Logopedics and Phoniatrics, Vol. 21, No. 2, 121-127. ( 정고은, 김성태, 김상윤, 노종렬, 남순열, 최승호 (2010). 일측성성대마비환자에서음성치료효과를예측할수있는인자. 대한음성언어의학회지 21권, 2호, 121-127.) [6] Han, J. H., Han, M. W. & Nam, S. Y. (2009). Management Principle of Unilateral Vocal Fold Paralysis. Journal of the Korean Society of Logopedics and Phoniatrics, Vol. 20, No. 2, 110-117. ( 한주희, 한명월, 남순열 (2009). 일측성성대마비의치료원칙. 대한음성언어의학회지 20권, 2호, 110-117.) [7] Nam, D. H., Choi, S. H, Choi, J. N. & Choi, H. S. (2005). Treatment Effect of Voice Therapy for Sulcus Vocalis and Vocal Bowing -4 Case Reports-. Journal of the Korean Society of Logopedics and Phoniatrics, Vol. 16, No. 1, 68-75. ( 남도현, 최성희, 최재남, 최홍식 (2005). 성대구증과궁형성대의발성치료의효과 -증례보고 -. 대한음성언어의학회지 16 권, 1호, 68-75.) [8] Daniel, R., Boone, R. B., Stephen, C., McFarlane, S. C., Shelley, L. & Von Berg, S. (2005). The voice and voice therapy (7th ed.). Boston: Allyn & Bacon. [9] Kang, Y. A. (2007). Effects of the Lee Silverman Voice Treatment(LSVT) on voice quality of patients with Parkinson's disease. M.A. thesis, Chungnam National University. ( 강영애 (2007). LSVT 에의한파킨슨병환자의음성장애치료에관한연구. 충남대학교대학원석사학위논문.) [10] Chu, I. S. (1998). The effect of revised LSVT program on voice and speech intelligibility in patients with idiopathic Parkinson disease. M.A. thesis, Taegu University. ( 추인숙 (1998). LSVT 수정프로그램의적용이특발성파킨슨병의환자들의음성및어음명료도에미치는효과. 대구대학교재활과학대학원석사학위논문.) [11] Ford, C. N., Inagi, K., Bless, D. M., Khidr, A. & Gilchrist, K. W. (1996). Sulcus vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and management. The Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, Vol. 105, No. 3, 189-200. [12] Choi, Y. L. (2009). Breathing Characteristics of Adults with Unilateral Vocal Fold Palsy. Korean Journal of Communication Disorders, Vol. 14, No. 2, 212-222. ( 최예린 (2009). 정상인과일측성성대마비환자의읽기시호흡특성비교. 언어청각장애연구 14권, 2호, 212-222.) [13] De Santis, M. & Fussi, F. (1993). La Parola e il Canto Padova. Italia: Piccin. [14] Bielamowicz, S. & Stager, S. (2006). Diagnosis of unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis: Laryngeal electroglottography, subjective rating scales, acoustic and aerodynamic measures. The Laryngoscope, Vol. 116, No. 3, 359-364. [15] Omori, K., Slavit, D. H., Kacker, A. & Blaugrund, S. (1998). Influence of size and etiology of glottal gap in glottic inpetence dysphonia. The Laryngoscope, Vol. 108, No. 4 Pt 1, 514-518. [16] Kim, H. S., Jeon, Y. S., Chung, S. M., Cho, K. K. & Park, E. H. (2005). The changes in the closed quotient of trained singers and untrained controls under varying intensity at a constant vocal pitch. Journal of the Korean Society of Logopedics and Phoniatrics, Vol. 16, No. 1, 28-32. ( 김한수, 전용선, 정성민, 조근경, 박은희 (2005). 음도고정시강도변화에따른일반인과성악인발성의성대접촉률변화특성의비교. 대한음성언어의학회지 16권, 1호, 28-32.) [17] Glaze, L., Bless, D. & Susser, R. (1990). Acoustic analysis of vowel and ness differences in children s voice. Journal of Voice, Vol. 4, No. 1, 37-44. [18] Orlikoff, R. F. & Kahane, J. C. (1991). Influence of mean sound pressure level of jitter and shimmer measures. Journal of Voice, Vol. 5, No. 2, 113-119.
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