碩 士 學 位 論 文 健 康 保 險 財 政 安 定 化 方 案 A Scheme for Financial Security of National Health Insurance 公 州 大 學 校 經 營 行 政 大 學 院 行 政 學 專 攻 李 淳 業 2003 年 2 月
석 사 학 위 논 문 健 康 保 險 財 政 安 定 化 方 案 A Scheme for Financial Security of National Health Insurance 지도교수 배 용 수 이 논문을 행정학 석사학위 청구논문으로 제출함 2 0 0 2 년 12 월 공 주 대 학 교 경 영 행 정 대 학 원 행 정 학 전 공 이 순 업
이순업의 행정학석사학위 청구논문을 인준함 2 0 0 2 년 12 월 심사위원장 이 준 원 (인) 심 사 위 원 이 덕 연 (인) 심 사 위 원 배 용 수 (인) 공 주 대 학 교 경 영 행 정 대 학 원
目 次 제1장 序 論 1 제1절 硏 究 의 目 的 1 제1절 硏 究 의 範 圍 와 方 法 3 제2 장 健 康 保 險 制 度 의 槪 要 4 제1절 健 康 保 險 制 度 의 意 義 및 形 態 4 1. 健 康 保 險 제도의 意 義 4 2. 健 康 保 險 의 形 態 5 제2절 우리나라 健 康 保 險 制 度 의 沿 革 10 제3절 保 險 財 政 調 達 方 法 과 財 政 推 移 12 1. 保 險 財 政 調 達 方 法 12 2. 保 險 財 政 推 移 16 제4절 外 國 의 財 政 安 定 對 策 18 1. 財 政 安 定 對 策 을 위한 共 通 的 接 近 方 法 18 2. 外 國 의 財 政 安 定 對 策 示 唆 點 24 제3 장 財 政 危 機 原 因 과 財 政 展 望 26 제1절 財 政 危 機 의 原 因 26 1. 槪 要 26 2. 行 爲 別 酬 價 制 에 따른 診 療 費 增 加 28 3. 醫 療 利 用 量 의 增 加 31 4. 老 人 醫 療 費 增 加 33 5. 醫 療 供 給 量 의 增 加 36 6. 保 險 給 與 의 擴 大 42 - I -
7. 醫 藥 分 業 施 行 45 8. 健 康 保 險 統 合 過 程 에서의 積 立 金 減 少 47 제2절 財 政 危 機 대한 評 價 와 展 望 49 1. 財 政 危 機 에 대한 評 價 49 2. 向 後 財 政 展 望 58 제4 장 健 康 保 險 財 政 安 定 化 方 案 을 위한 摸 索 64 제1절 政 府 의 財 政 安 定 對 策 檢 討 64 1. 保 險 者 의 財 政 安 定 化 自 體 勞 力 64 2. 政 府 의 財 政 安 定 對 策 檢 討 75 제2절 財 政 安 定 化 方 案 87 1. 健 康 保 險 制 度 의 與 件 과 限 界 88 2. 保 險 財 政 擴 充 方 案 90 3. 診 療 費 抑 制 方 案 93 4. 公 共 醫 療 資 源 의 擴 充 111 5. 老 人 療 養 保 險 導 入 124 6. 民 間 保 險 의 活 性 化 132 제5 장 結 論 137 제1절 硏 究 結 果 의 要 約 137 제2절 硏 究 의 限 界 141 參 考 文 獻 142 A BS TRA CT 147 - II -
表 目 次 表 2-1 각국의 의료보장 모형 7 表 2-2 NHI 방식과 NHS 방식의 비교 8 表 2-3 의료보험제도의 연혁 11 表 2-4 지역가입자 2001년 월별 보험료 부과현황 13 表 2-5 직장가입자 2001년 월별 보험료 부과현황 13 表 2-6 지역의료보험재정 국고지원율 현황 14 表 2-7 지역건강보험 연도별 국고지원현황 15 表 2-8 건강보험의 재정수지 추이: 1990~2001 16 表 2-9 보험종별 보험급여비 및 수입(보험료+국고)추이(1990~2001) 17 表 2-10 주요국의 지불제도 비교 19 表 2-11 독일, 프랑스의 병원소유 구조 20 表 2-12 주요 유형별 약제비 억제대책 21 表 2-13 주요국의 약제비 억제 대책 22 表 2-14 국가별경제활동 인구 중 민간의료보험의 가입비중(1991) 23 表 2-15 민간건강보험: 총 의료비 지출에서 차지하는 비중 24 表 3-1 대상자 증가 현황 26 表 3-2 보험급여비의 증가요인 분석(1955~1999) 27 表 3-3 의약분업과 의료보험통합에 따른 보험재정 증대요인 28 表 3-4 부당청구 확인건 유형별 현황 29 表 3-5 요양기관 종별 부당 허위 청구 현황 29 表 3-6 수진율 변화추이(1991~2001) 31 表 3-7 내원율의 변화추이(1991~2001) 32 表 3-8 만성퇴행성질환 증가 현황 33 表 3-9 노인인구 증가추이 34 表 3-10 65세 이상 노인인구의 및 의료이용의 변화비교 35 - III -
表 3-11 의료기관종별 기관수, 병상수 및 의사수 변화추이 36 表 3-12 의료기관당 진료건수 37 表 3-13 의사 1인당 연간 진료건수 38 表 3-14 의사1인당 연간 진료비 수입 39 表 3-15 분기별 의원수 증가율 40 表 3-16 연도별 요양기관 현황 40 表 3-17 의원당 월평균 보험지급 진료행위 변화 41 表 3-18 의료보험의 적용기간 연장 43 表 3-19 연도별 보험급여항목의 확대 44 表 3-20 의약분업 전후 수가인상 조정 내역 45 表 3-21 외래진료의 보험자부담과 환자 법정본인부담의 추이 46 表 3-22 복지부가 제시한 재정적자 원인분석과 실제원인 50 表 3-23 최근 건강보험 수가인상 요약 51 表 3-24 65세 이상 노인인구의 증가 추이 59 表 3-25 65세 이상 노인의료비 추이 59 表 3-26 선진국의 1인당 평균진료비의 65세 이상/65세 미만 비율(1993) 60 表 3-27 총진료비중 보험자부담과 환자본인부담의 비중추정(1999~2001) 61 表 3-28 각국의 비급여 수준 61 表 3-29 각국의 의료보험 보험료율 62 表 3-30 외국의 실효보험급여율과 보험료율 63 表 4-1 2002년 건강보험 예산 65 表 4-2 의료기관의 영수증 발급실태 조사결과(2002.1.28~2002.2.2) 68 表 4-3 환자가 요구하는 경우 영수증 발급 여부 69 表 4-4 요양기관의 영수증 미발급 사유 69 表 4-5 야간 가산 적용 의료기관 현황 71 表 4-6 2002년 재정전망 74 表 4-7 1차 재정안정대책 주요내용 76 表 4-8 2차 재정안정대책 주요내용 77 - IV -
表 4-9 3차 재정안정대책 주요내용 78 表 4-10 2001년 재정안정대책 시행효과 79 表 4-11 정부의 재정안정대책의 2002년도 효과 81 表 4-12 2002년도 보험재정 전망 82 表 4-13 연도별 건강보험 재정추계 83 表 4-14 2004년 이후 총지출 증가율을 15.6%로 가정했을 때의 재정추계 84 表 4-15 공공의료기관 중 종합병원, 병원의 운영주체별, 종별구분 112 表 4-16 지역특성을 반영한 보건지소 유형 115 表 4-17 지역거점병원 지정현황 117 表 4-18 요양기관의 유형 118 表 4-19 미국과 스웨덴의 보건의료비 지출 및 건강수준 비교(1990) 123 表 4-20 의료보장(건강보험+의료보호)의 65세 이상 인구와 노인진료비 비중 128 表 4-21 공보험과 민간보험 분립과 협조모형 도입시 기대효과 135 - V -
제1장 序 論 제1절 硏 究 의 目 的 우리나라는 1963년 최초 법 제정 이후 1977년 500인 이상 사업장을 중심으로 시작한 의료보험제도는 1989년 7월 전국민을 대상으로 하는 전국민의료보험제 도를 갖추게 되었다. 그러나 오랜 논쟁 끝에 의약분업과 의료보험통합 1) 을 2000년 7월부터 동시에 시행함으로써 야기된 건강보험 재정위기는 그동안 의료보험관리운영 제도와 의 약분업에 대한 논쟁을 더욱 격화시키는 계기가 되었다. 의약분업 시행은 진료권 의 확보, 수가 인상 등에서 첨예하게 대립되어 있고, 건강보험 통합에 따른 직 장과 지역 간 재 정분리 에 대한 논란이 지속되 고 있 다. 의약분업에 따른 진료비 증가의 주요 원인으로 수가인상을 주장하는 입장에 서는 재정안정을 위하여 수가인하를 주장하고 있는 반면, 수량효과를 주장하는 입장에서는 의약분업에 따른 임의조제 비용이 보험제도권으로 편입되는 등 새 로운 행위인 처방 조제건수의 증가에 따라 진료비가 증가했다는 입장으로 대립 하고 있다. 전자는 의약분업 시행에 따른 수가인상에 대해 비판적으로 의약분업 제도가 당초의 취지에서 벗어나 왜곡된 형태로 시행되었기 때문에 보험재정의 위기를 초래하였다는 입장이다. 후자는 과거부터 진행되어 온 구조적인 증가 요 인이 주된 것으로 의약분업 도입에 따른 새로운 행위료 인상이나 신설은 타당 하며, 새로운 서비스의 양적 증가는 비용의 증가를 수반할 수밖에 없다는 입장 이다. 1) 1차 통합은 1998년 10월 227개 지역의료보험조합과 공무원 및 사립학교 교직원의료보험 관리공단이 국민의료보험관리공단 으로 통합되었으며, 2차 통합은 2000년 7월부터 139개 직장조합과 의료보험연합회 및 국민의료보험관리공단이 통합하여 국민건강보험공단 으로 명칭을 변경하면서 보험자 單 一 조직을 이루게되었다. - 1 -
한편 의약분업의 도입과 동시에 건강보험의 관리운영체계를 통합하여 적립금 을 소진하면서 보험료를 적기에 인상하지 못한 통합과정의 문제점을 재정위기 의 원인으로 지적하기도 한다. 그러나 의약분업 시행과 건강보험통합 논쟁에 대 하여 건강보험 재정 전체의 수지는 1996년부터 이미 당기적자가 발생되기 시작 하였고, 의료비의 자연적인 증가추세로 보아 재정위기는 이미 예견되었으며 의 약분업 전후의 수가인상이 위기를 재촉하였다는 견해가 맞서고 있다. 그리고 재정위기의 타개 대책에 대해서도 전문가들간에 이견이 있을 뿐 아니 라 의료계, 약계, 제약회사, 시민소비자단체, 노동계, 경영계, 정부 및 보험자 등 관련 당사자들간에도 의견이 대립되고 있다. 논쟁의 상당부분은 전문집단간에 더 많은 부를 챙기려는 이익분배 로 특징지어진다. 우리나라는 서구사회가 200-300년에 걸쳐 경험했던 사회적인 변화를 단지 30 여년에 불과한 기간동안에 모두 겪고 있다. 이러한 압축경험은 필연적으로 서구 사회가 오랫동안 경험하며 고민해왔던 문제들까지도 아울러 압축 경험할 수밖 에 없다. 이러한 사회변화에 따른 국민들의 요구수준과 의료관계자들의 혼돈된 업무영역은 응당 정부에 의해 조정 관리되어야 했음에도 이를 예견하고 필요한 장치를 마련해야 할 정부는 문제의 시작에서부터 오늘날에 이르기까지 제자리 에서 맴돌고 있다. 이러한 정부의 전문능력 부족은 잦은 제도개혁과 수요를 고 려하지 않은 많은 전문 의료인력을 양산하여 그 분야의 심각한 의권경쟁을 낳 아 의료분쟁의 소지를 낳고 있다. 따라서 본 연구는 건강 보험재 정의 위기 원인을 근본 적으로 파악 평가 하고 향후 우리나라 건강보험의 재정안정이 정착될 수 있는 방안에 대하여 모색해 보고자 한다. - 2 -
제2 절 硏 究 의 範 圍 와 方 法 본 연구는 우선 건강보험의 재정수지 분석을 통하여 재정악화 요인을 파악 평가하고 재정악화 요인으로 구조적인 원인과 경기침체, 의약분업의 시행과 건 강보험 통합에 따른 최근 원인으로 나누어 살펴보고 선진외국의 재정안정화 대 책을 검토하여 우리에게 주는 시사점을 얻고자 한다. 연구방법은 문헌적 방법을 택하여 기존의 선행연구를 참조하면서 정부와 국 회간행물, 한국보건사회연구원 등 연구기관에서 수행한 프로젝트 보고서, 내부 자료, 건강보험에 관한 각종 통계자료와 학술세미나 자료 및 일간지 등을 자료 로 이용하 였다. 본장 이후의 구성은 다음과 같다. 제2장에서는 건강보험제도에 대한 이론적 고찰로 건강보험제도의 의의 및 형 태와 연혁, 그리고 보험재정의 조달방법 및 재정추이와 재정 안정화를 위한 개 선방안을 모색하기 위하여 외국의 재정안정대책 사례를 소개함으로써 시사점을 분석 검토하여 재정안정 대책을 제시하고자 하였다. 제3장에서는 재정위기의 구조적 원인과 정책변경에 따른 원인에 대해 분석 평가하고 향후 잠재적 재정 을 전망하 였으며, 제4 장에서는 외국 의 재정안정대책 사례와 O E CD 보험 정책권 고사항을 참조하여 건강보험 재정안정화방안을 모색하여 주로 중 장기적으로 시행할 수 있는 방안에 중점을 두고자 한다. 제5장은 결론으로 위 각 부분의 총 괄적 요약정리로 건강보험재정안정화 방안을 제시하고자 한다. - 3 -
제2 장 健 康 保 險 制 度 의 槪 要 제1절 健 康 保 險 制 度 의 意 義 및 形 態 1. 健 康 保 險 制 度 의 意 義 국민건강보험 2) (National Health Insurance)은 국가의 개입으로 국민의 기본적 인 의료문제를 해결하려는 사회보장제도 3) 의 하나로서 생겨나고 발전해온 것으 로, 인간의 생존과 인간다운 생활에 기본이 되는 의료의 필요(Needs)를 충족시 키려는 것을 제일의 목적으로 한다. 그러므로 일상생활의 우연한 질병, 부상, 분 만 및 사망에 대하여 제급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장 및 사회복지증진을 목적으로 보험의 원리에 따라 보험료를 내어 기금을 마련하 고, 사고가 발생할 경우에 재산적 급여를 받아 국민상호간의 위험을 분담하는 의료서비스 제도이다. 건강보험의 제도적 특성으로 첫째, 질병 및 부상을 보험사고의 주체로 하는 질병보험으로 부담한 보험료의 과다에 관계없이 필요에 따라 균등급여가 이루 어진다. 둘째, 민간보험과 달리 법률에 의하여 강제 적용한다, 셋째, 연금보험과 같이 장기보험이 아닌 단기보험이다. 2) "의료보험 은 상병을 치료하기 위해 소요되는 비용 및 의료서비스를 제공하는 것을 주된 내용으로 하는 반면 건강보험 은 상병치료는 물론 건강증진, 재활 및 예방의 범위까지 포함하는 적극적이고 포괄적 개념이다. 3) 사회보장이란 용어는 1935년 미국사회보장법(Social Security Act)에서 유래하며, 일 반 적으로 널 리 사용된 것 은 194 2년 영국의 Bev e rid ge 보고 서 가 공표 된 이후이다. ILO가 출판한 보고서 사회보장에의 접근(Approaches to Social Security) 에서 사회보장은 사회 구성원들이 부딪히는 일정한 위험에 대하여 사회가 적절한 조치를 통해 부여하는 장치이다 라고 정의하였다. - 4 -
2. 健 康 保 險 의 形 態 의료보장제도는 각국의 고유한 문화와 전통을 배경으로 하는 역사적 산물로 생 성된 것이기 때문에 국민의 의료를 보장하는 방법인 점에서는 동일하나 재원조달 방식, 의료기관의 소유형태(사유화 공유화)에 따른 의료공급의 방법에 따라 다르 다. 일반적으로 OECD는 사회보험방식(National Health Insurance), 국민보건서비 스방식(National Health Services), 민간보험방식(Consumer Sovereignty Model) 등의 3가지로 분류하고 있다. 1) 社 會 保 險 방 식 ( N a t i o n a l H e a l t h I n s u r a n c e ) 최초의 의료보장제도는 사회보험방식으로 실시되었고 이 방식은 사회적으로 어떤 동질성을 갖는 국민이 보험집단을 형성하여 보험료를 갹출함으로써 질병 으로 인한 경제적 손실을 방지하고자 한 것이다. 처음에는 노동자를 중심으로 보험집단이 형성되었으나 제도가 성숙되면서 점차 그 적용이 국민전체로 확대 되어 오늘에 이르고 있다. 사회보험방식은 보험자가 의료서비스를 제공하는 방식과 보험자가 의료서비 스를 간접 제공하는 방식으로 나눌 수 있다. ( 1) 保 險 者 가 醫 療 서 비 스 를 直 接 提 供 하 는 方 式 남미국가들은 대부분 의료기관을 소유하거나, 국가와 함께 의료기관을 공동 소유하여 피보험자에게 직접 의료서비스를 제공한다. 이들 국가는 재원조달만 사회보험료로 충당할 뿐 의료서비스의 제공형태는 NHS 방식과 별다른 차이가 없다. 남미에서는 브라질이 전국민의료보험을 실시한 나라로 유일하다. - 5 -
( 2 ) 保 險 者 가 醫 療 서 비 스 를 間 接 提 供 하 는 方 式 독일, 프랑스, 네덜란드 등과 같이 전국민이 의료보험을 적용 받고 있는 유럽 국가와 일본은 보험자가 公 共 의료기관과 계약을 맺거나 요양기관 지정을 통하 여 의료서비스를 간접 제공하고 있다. 2 ) 國 民 保 健 서 비 스 方 式 ( N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e s ) 국민보건서비스 방식에서는 개인의 능력에 따라 의료보험을 제공하기보다는 재원의 대부분이 국세 및 지방세로 조달되고 의료공급체계도 국가의 책임하에 조직화되어 있어, 전국민이 동등하게 이 제도의 혜택을 받고 있다. 영국은 비버 리지 보고에 근거하여 1948년 제정된 국민보건서비스법에 의해 대부분의 병원 을 국유화하였고 이를 통해 의료의 사회화를 이룩하였다. 스웨덴에서는 2차 세 계대전 후 의료공영제를 실시하여 공비(특히, 州 부담)를 중심으로 한 재원을 마 련하였고 이를 통해 전국민을 일률적으로 적용시키는 국민건강보험제도를 창설 하여 오늘날에 이르고 있다. 아래 < 表 2-1>과 같이 의료보장제도를 실시하고 있는 나라는 총 109개 국가 로 NHI 방식을 채택한 나라는 약 72.5%정도로 조합방식이 15개국, 통합방식이 64개국이며, NHS방식을 채택한 국가는 30개국으로 27.5%이다. 4) 4) 의료보험연합회, 우리나라 의료보험제도, 의료보장, 1992-6 -
< 表 2-1> 各 國 의 醫 療 保 障 模 型 구 분 의료 보장국 가 조합방식 NHI 방식 통합방식 NHS 방식 국가수 (구성비) 10 9 (100%) 15 (13.8%) 64 (58.7%) 30 (27.5%) 대표국가 독일, 프랑스, 벨 기에 등 ( 주로 2 차대전 이 전에 제도를 도입 한 국가) 멕시코, 코스타리카 등 중 남미국가, 이란, 이스라엘 등 중동국가, 대만, 필리 핀, 브라질 등 ( 주로 2차대전 이후에 제 도를 도입한 국가) 국세: 영국, 이탈 리아, 스페인 등 지방세 : 스웨덴, 덴마크,등 주: 1) 지역보건서비스 제도(RHS = Regional Health Service)를 채택한 스웨덴, 덴마크, 노르웨이, 캐나다는 NHS 방식으로 포함 시킴 2) 호주, 캐나다, 일본(지역보험), 네덜란드 국가는 보험료, 조세 혼합방식임 3) 미국은 CSM을 채택한 대표적인 국가이나 본 분류에서는 제외함. 자료: Social Security Programs Throughout the World, 1997, 미국 보건성 자료 재편집 사회보 험방식 (N H I ) 은 상대적 으로 양질 의 의료서 비스 제공 및 첨 단 의료기 술 발전과 단위 조합별 가입자간의 연대의식이 강하다는 장점이 있으나, 국민의료 비 억제기능이 약하고 보험자간 보험료부과의 형평성 문제 및 재정불균형을 야 기할 수 있으며, 자율운영에 따른 관리운영비의 과다 부담이 단점이다. 국가보건서비스 방식(NHS)의 장점은 의료비 통제 및 소득재분배 효과가 있 으나, 상대적으로 의료의 질을 저하시키며, 조세에 의한 재원 조달에 많은 어려 움이 있어 정부의 과다한 복지비용 부담이 문제된다. 또한 가입자들의 비용의식 부족과 민간보험의 확대 그리고 장기간 진료대기문제 등의 부작용이 있다. - 7 -
< 表 2-2 > NHI 方 式 과 NHS 方 式 의 比 較 구 분 N H I N H S 적 용 대 상 관 리 - 국민을 임금소득자, 공무원, 자영자 등으로 구분 관리 (의료보호대상자 제외) 전국민을 일괄 적용 (집단 구분 없음) 재 원 조 달 보험료, 일부 국고지원 정부 일반조세 의 료 기 관 - 일반 의료기관 중심 - 의료의 사유화 전제 - 공공의료기관 중심 - 의료의 사회화 전제 (의료비 : 공무원) 급 여 내 용 치료 중심적 예방 중심적 의료보수 산정방법 - 의료기관과의 계약을 위한 행위별 수가제 - 일반 개원의는 인두제 - 병원급은 의사 봉급제 관 리 기 구 보험자 (조합 또는 금고) 정부기관 (사회보험청 등) 대 표 국 가 독일, 프랑스, 네델란드, 일본 등 영국, 스웨덴, 이탈리아, 캐나다 등 기 본 철 학 - 의료비에 대한 국민의 1차적 자기 책임의식 견지 (국민의 정부의존 최소화) - 국민의료비에 대한 국가 책임 견지, 전국민 보편 적용 (국민의 정부의존 심화) 장 단 점 국민 의료비 의료비 억제기능 취약 의료비 통제효과 강함 보험료 형평성 의료 서비스 - 보험자간 보험료 부과의 형평성 부족, 보험자간 재정 불균형 파생 - 상대적으로 양질 의료 제공 - 첨단 의료기술 발전에 긍정적 영향 - 조세에 의한 재원조달로 소득재분배 효과(선진국) - 단, 조세체계가 선진화 되지않은 경우 소득역진 초래 - 의료의 질 저하, 입원 대기환자 급증(대기시간 장기화, 개원의의 입원의뢰 남발) - 민간 사보험 가입경향 증가로 국 민의 2중 부담 초래 관 리 운 영 - 조합중심 자율운영 상대적으로 관 리운영비 많이 소요 (보험료 징수 등) - 정부기관 직접관리(가입자의 운 영참여 배제) - 관리운영비 절감(보험료 징수인 력 불필요) 자료: 국민건강보험공단, 의료보장제도의 유형, 공단자료실, 2001.6. - 8 -
3 ) 民 間 保 險 方 式 ( Co n s u m e r S o v e r e i g n t y M o d e l ) 주요국의 의료보장에 있어서 민간의료보험의 역할은 대단히 크다고 할 수 있 다. 특히, 민간보험의 대표적인 국가인 미국은 공적의료보장 5) 대상이 65세 이상 의 노인과 만성질환자, 장애연금수급자 등에 Medicare와 극빈자에게 Medicaid 라는 정부보험을 통하여 의료서비스를 하고 있으나 그 외의 국민들은 대부분 민간의료보험에 의존하고 있다. 미국의 민간의료보험은 생명보험회사나 손해보 험회사 등 영리보험회사와 지역주민의 의료보장을 목적으로 하는 Blue Cross, Blue Shield 등 비영리단체, 그리고 건강유지기구(HMO = Health Maintenance Organization) 등의 다양한 형태로 구성되어 있다. 공적의료보험제도가 발달되어 있는 유럽에서도 민간의료보험의 역할은 크지 만 국가에 따라 그 비중이 약간씩 다르다. 독일은 총인구의 약 7%가 민간보험에 가입하고 있는데, 이들의 대부분은 고 액소득자이다. 공적의료보험이 일정이상의 소득이 있는 자를 임의로 가입시키고 있기 때문에 이들 고소득자 등을 대상으로 하여 포괄적인 의료보험상품이 개발 되고 있다. 프랑스에서는 국민의 거의 100%가 공적의료보험에 가입하고 있으나 공적제도 의 급여율이 낮기 때문에 환자 본인부담분을 대상으로 하는 민간보험이 성행하 고 있다. 이처럼 민간의료보험은 공적보험의 보완적 역할을 담당하고 있기 때문 에, 민간보험의 급여는 공적보험의 급여가 실시된 후에야 비로소 제공되어야 하 는 것과 민간보험의 급여는 공적제도에 있어 환자부담의 존재의의가 상실되지 않도록 환자부담 전액을 급여하는 것을 법으로 금지하고 있다. 영국에서는 BUPA로 대표되는 비영리단체에 의해 민간보험제도가 운영되고 있으며 국민의 약 7%가 가입하고 있다. 보험대상은 순수한 사적보장과 NHS병 원의 유료병상(pay bed)이다. NHS제도하에서는 의료서비스의 질저하가 문제되 고 있으며, 특히 입원에 있어 장기간 대기해야 하는 문제 등으로 민간보험을 이 용하고 있다는 것이 그 존재이유가 되고 있다. 5) 미국은 공적보험(Medicare, Medicaid)부문이 전국민의 20%에 대하여 의료서비스를 담당 하고 있으나, 전국민의 15% 이상 전혀 보험에 가입하지 못하고 있다. - 9 -
제2 절 우 리 나 라 健 康 保 險 制 度 의 沿 革 의료보험법이 제정된 1963년은 아직 산업화가 진전되기 못한 빈곤한 상태로 당시 국민총생산이 27억 달러, 1인당 GNP는 100달러로서 농 어민 등의 1차산 업 종사자가 전체 근로자의 63~65%를 차지하여 가장 많았고, 노동자 계층은 11.85%에 불과 했다. 6) 그래서 도입초기에는 임의가입 형태 7) 로 실질적 기능을 하지 못하여 1976년 12월 의료보험법의 전면 개정으로 1977년 7월 1일부터 근 로자 500인 이상의 사업장부터 당연 적용하여 본격적인 의료보험이 시작되었다. 그 후 197 9 년 1월에 공무원 및 사립학교교직원 의료보험실시, 1979년 7월 근로자 3 00 인 이상 사업장으로 확대 실시하기 시작하였다. 의료보험제도의 形 成 에서 중요한 계기는 1987년 의료보험법 개정을 통하여 전국 민 의료보험화 한 것이다. 전국민 의료보험은 1988년 1월 농 어촌 지역주민, 1989년 7월 도시지역주민에 확대실시로 달성하였다. 보험자는 1998년 10월 1일 227개 지역조합과 공무원 및 사립학교교직원의료보험 관리공단을 통합하여 국민의료보험관리공단 을 設 立 하여 공무원 교직원과 지역 주민을 통합관리 하였고 2000년 7월 1일 국민의료보험관리공단과 139개 직장조 합을 통합하여 단일 보험자 국민건강보험공단 으로 전국민 통합관리체제로 변경하였다. 우리나라 의료보험제도의 발전 沿 革 은 아래 < 表 2-3>과 같다. 6) 서관모, 한국사회 계급구성의 연구, 서울대학교 박사학위논문, 1987. 7) 1965년 11월 호남비료주식회사가 의료보험조합을 시범적으로 설립하여 임의적용형 의료보험조합의 원형이 되었으며, 그 후 1976년까지 27개 의료보험조합이 조직되어 우리나라 인구의 0.46%인 총 16만 명이 그 대상자가 되었다. - 10 -
< 表 2-3 > 醫 療 保 險 제도의 沿 革 구분 일 시 법률제정 관 련 내 용 직 장 지 역 1963.12.16 - 의료보험법 제정 1970. 8. 7 - 의료보험법 전문개정 1976.12.22 - 의료보험법 전문개정 1981. 4. 4 - 의료보험법 개정 임의적용 형태로 실질적 기능을 하지 못함 근로자, 공무원, 군인 대상 강제적용 성격으로 개정하였 으나 제반 여건상 시행치 못함 1977. 7 : 500인 이상 사업장 근로자 당연적용 1979. 7 : 300인 이상 1981. 1 : 100인 이상 1981. 7 : 지역의료보험 1차 시범사업실시(홍천, 옥구, 군위) 농 어민, 자영자에 대한 의료보험 확충의 법적 기반 1982. 7 : 지역의료보험 2차 시범사업실시(강화, 보은, 목포) 1983. 1 : 16인 이상 사업장 근로자 당연적용 1987. 2 : 한방의료보험실시 1988. 1 : 농 어촌 지역의료보험 실시 1988. 7 : 5인 이상 사업장 근로자 당연적용 1989. 7 : 도시 지역의료보험 실시 1989. 10 : 약국의료보험 실시 2000.12.29 - 국민건강 보험법개정 공교 1977.12.31 - 공무원 및 사립학교 교직원법제정 2001. 7 : 1인 이상 사업장 근로자 당연적용 1979. 1 : 공무원 및 사립학교교직원에 대한 의료보험실시 7차례의 법개정으로 제도 보완 보 험 자 통 합 1997.11.18 - 국민의료 1998. 10 : 국민의료보험공단 설립 (227개 지역의료보험조합과 공무원 및 사립학교교직원 보험법 제정 의료보험관리공단 통합) 1999. 1.6 1999. 12. 31 - 국민건강 보험법 제정 -국민건강 보험법 개정 1998. 2 : 노사정위원회 의료보험통합일원화 합의에 따 라 2000년 1월 시행하기로 함 국민건강보험공단 출범(국민의료보험공단과 139개 직장 조합의 통합시기를 2000.7월로 연기 시행함) 주: 약사법개정(2000.1.12)으로 2000년 7월 1일 의약분업 실시 - 11 -
제3 절 保 險 財 政 調 達 方 法 과 財 政 推 移 1. 保 險 財 政 調 達 方 法 보험재정의 조달은 가입자의 보험료와 국가부담으로 구성된다. 보험료는 건강 보험사업에 소요되는 비용을 충당하기 위하여 지역가입자 및 직장가입자의 납 부의무자로부터 징수한다. 국가는 매년도 예산에서 보험자에 대하여 건강보험사 업의 운영에 필요한 비용을 부담할 수 있다. 1) 保 險 料 賦 課 ( 1) 地 域 加 入 者 지역가입자 대상자는 농 어민 및 자영자로 봉급생활자와 달리 소득원이 다 양하고 조세자료도 명확치 않아 소득의 정확한 파악이 어렵기 때문에 지역가입 자가 속한 월별 보험료액은 소득, 재산, 생활수준, 직업, 경제활동율을 참작하여 부과표준 소득의 산정기준에 따라 부과된다. 보험료부과액 결정은 크게 소득(70 등급), 재산(50등급), 자동차(7등급으로 사용연수별로 적용율 및 결정점수가 적 용), 생활수준 및 경제활동참가율(30등급)에 부과하는 점수로 한다. 소득은 종합 소득과 농업소득으로 나뉘며, 재산은 건축물, 토지, 선박 및 항공기, 자동차를 부과자료로 하며, 주택을 소유하지 않은 가입세대는 임차주택에 대한 보증 및 월세금액을 부과한다. 부과표준 소득의 산정방법은 지역가입자가 속한 세대의 보험료 부담능력을 표시하는 점수로 정하되, 소득금액이 연 500만원을 초과하는 세대는 소득 재산 및 자동차에 부과하는 점수를 합하여 산정하며, 소득금액이 500만원 이하인 세 대는 재산 자동차 및 생활수준과 경제활동참가율에 부과하는 점수를 합하여 산정한다. 보험료 납부는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담한다. - 12 -
< 表 2-4> 地 域 加 入 者 2001년 月 別 保 險 料 賦 課 現 況 (단위 : 억원) 월별 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10 월 11월 12월 금액 36,153 2,824 2,854 2,860 2,963 2,939 2,944 3,014 3,061 3,187 3,082 3,241 3,181 주: 1) 결산기준. 2) 국고지원금 제외 자료: 국민건강보험공단, 2001년 건강보험통계연보, 2002.10. ( 2 ) 職 場 加 入 者 직장가입자의 월별 보험료액은 표준보수월액에 보험료율을 곱하고, 표준보수 월액(100등급)은 직장가입자가 일정 기간동안 지급 받는 보수를 기준으로 하여 등급별로 산정한다. 보험료율은 1천분의 80의 범위 안에서 결정하며, 2002년 1 월 현재 보험료율은 1천분의 34로 하고 있다. 보험료의 부담은 근로자와 사용자의 보험료 분담비율은 50:50으로 하고 사립 학교교직원의 경우 교직원, 사립 학교를 설립 운 영하는 자, 국 가가 각 각 5 0 : 3 0 :2 0 으로 분담한다. 또한 현재 직장조합 세대 내에 직장가입자가 2인 이상인 경우 각 가입자마다 보험료를 부담하고 지역가입자 세대 내에서도 소득이 있는 피보험자가 2인 이 상인 경우 소득의 규모를 반영하여 세대별로 보험료를 부담하고 있는 바 형평 의 원리에 입각하여 직장가입자의 피부양인 중 사업소득이 있는 자를 지역가입 자로 보험료를 부과한다. < 表 2-5> 職 場 加 入 者 2001년 월별 保 險 料 賦 課 現 況 (단위 : 억원) 월별 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10 월 11월 12월 금액 52,407 3,960 3,877 3,936 5,639 4,255 4,251 4,393 4,358 4,376 4,418 4,449 4,492 주: 결산기준. 자료: 국민건강보험공단, 2001년 건강보험통계연보, 2002.10. - 13 -
2 ) 國 庫 支 援 국고지원은 1988년 농 어촌 지역의료보험 시행 당시 지역의료보험 총 소요 재정의 50%를 정부가 지원한다는 정치적 약속 이었으며, 지원의 논리는 직장인 과 공무원의 경우 사용자와 정부가 각각 50%를 지원하기 때문에 임금근로자와 지역가입자간 형평성을 고려한다는 것이었다. 정부의 50% 국고지원 불이행으로 지역보험가입자들은 만성적인 적자에 시달려 왔다. 지역의료보험 재정에 대한 국고지원의 50% 지원약속은 총지출을 기준으로 88년에만 54.5%에 달했을 뿐 95년 32.7%, 96년 30.1%, 97년 29.7%, 98년 28.2%, 99년 26.5%로 지속적으로 지원율이 하락했으며, 2000년에는 29.1%로 지 원율이 증가했지만, 의약분업 시행과 관련하여 국고지원분을 제외하면 약26.1% 로 지원율이 감소했다고 할 수 있다. 공적 건강보험제도의 중요한 목표중의 하 나는 소득재분배에 있다. 지역의료보험 가입자는 직장의료보험 가입자에 비해 상대적 빈곤층이 몰려 있으며, 정부가 그 동안 50% 국고지원 약속을 지켰다면 지역의료보험 재정의 안전성을 도모하고, 지역의료보험 가입자의 보험료부담을 경감할 수 있었다. 따라서 지역의료보험 재정의 안정화를 위해서는 지역의료보 험 국가지원 50%의 약속은 지켜져야 하며 법제화해야 한다. 국민건강보험법 제 정 당시 지역의료보험 재정에 대한 50% 국고부담을 법에 명문화하는 문제가 쟁점화 되었으나, 예산부처의 반대로 명문화되지 않고 다만, 국가는 대통령령 이 정하는 바에 의하여 예산의 범위 안에서 지역가입자가 부담할 보험료의 일 부를 부담할 수 있다 8) 는 국고부담 관련규정을 두고 있을 뿐이다. 최근의 국고 지원 추이를 살펴보면, 1993년 이후 매년 재정분담률이 감소하는 추세를 보였는 데 연도별 국고 지원 추이는 다음 의 < 表 2-6 > 과 같 다. < 表 2-6 > 地 域 醫 療 保 險 財 政 國 庫 支 援 率 現 況 (단위 : %) 연 도 95 96 97 98 99 00 국고지원율 32.7 30.1 29.7 28.2 26.5 29.1 자료: 보건복지부 국정감사 자료. 2000 8) 국민건강보험법 제67조(보험료의 부담) 제3항
의약분업 및 건강보험통합 이후 보험재정위기로 국민건강보험재정건전화특 별법 을 제정하였다. 특별법은 국민건강보험의 재정건전화를 이른 시일 내에 달 성하기 위하여 보험료 및 보험수가의 산정 등에 관하여 국민건강보험법에 대한 특례를 규정하고, 국민건강보험에 대한 재정지원의 근거를 마련하여 2006년 12 월 31일까지 한시적으로 시행하려는 것이다. 이에 따라 국가는 지역가입자에 대 한 보험급여비용과 지역가입자의 건강보험사업에 운영비의 100분의 40에 상담 하는 금액을 국고에서 지원하며, 지역보험급여비용 등의 100분의 10에 상담하는 금액은 국민건강증진법 에 의한 국민건강증진기금에서 공단에 지원한다. 9) < 表 2-7 > 地 域 健 康 保 險 年 度 別 國 庫 支 援 現 況 (단위 : 억원) 구 분 총 지 출 액 국 고 지 원 액 1990 10,075 3,639 1991 11,572 5,867 1992 13,988 5,924 1993 16,640 6,381 1994 18,392 6,924 1995 23,648 7,553 1996 30,171 8,723 1997 36,024 9,953 1998 41,610 10,760 1999 47,289 11,656 2000 52,224 15,527 2001 69,233 26,249 계 370,866 119,156 자료: 국민건강보험공단 통계자료실, 보험재정현황, 2001.12. 재편집 9) 국민건강보험재정건전화특별법 제15조 - 15 -
2. 保 險 財 政 의 推 移 1990년 이후 최근까지 재정수지추이를 살펴보면 1996년부터 적자를 나타내어 이미 재정위기는 시작되었고, 특히 1997년 IMF이후 매년 당기 적자가 발생하여 그동안 적립하였던 준비금으로 적자를 보전해 왔다. 경제위기 이후 많은 사람이 실직 으로 인하여 지역조 합으로의 이동이 있 었고 실소득 의 감소 로 보 험료 수입 의 증가 속도가 둔화되었다. 1995년부터 1999년까지 5년간 보험료수입이 약 7.6% 증가한 반면, 보험급여비는 실질소득 감소와 상관없이 지속적 증가를 보 여 평균 약 18.3% 증가 했다. 계 表 2-8 健 康 保 險 의 財 政 收 支 推 移 : 1990~2001 (단위: 억원) 구 분 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 연평균 증가율 지 출 21,640 34,635 29,704 34,635 38,694 50,537 64,132 76,787 87,157 95,614 101,106 141,075 수 입 18.6 24,320 41,992 37,745 41,992 46,084 54,354 63,255 72,967 78,508 86,923 91,016 117, 885 당기수지 15.4 2,680 7,357 8,041 7,357 7,390 3,817-877 -3,820-8,649-8,691-10,090-23,190 적 립 금 10,112 31,900 23,859 31,900 39,257 41,200 40,020 37,851 30,359 22,425 9,189-18,627 14.9 1인당보험료 53.258 68,385 74,578 79,345 86,327 95.250 108. 857 125. 750 136.742 162. 925 187432 245.659 17.4 1인당급여비 48.678 50,293 58,720 66,782 74,784 93.076 116. 441 131. 809 154.416 177. 602 202.144 285.424 지 출 수 입 (국고) 지 당기수지 역 적 립 금 1인당보험료 1인당급여비 지 출 수 입 직 당기수지 장 적 립 금 1인당보험료 1인당급여비 10. 075 9.940 3.639-134 585 44.108 45.500 11. 565 14. 380 2.815 9.526 61.736 51.623 11, 572 15, 218 5,868 3,646 557 64,968 48,767 13, 338 17, 471 4,133 15, 524 69,636 50,235 13,988 17, 122 5,924 3,134 4,203 68,252 56,030 15, 717 20,623 4,906 19,657 78,665 56,580 16,640 19,231 6,381 2,591 7,337 72,721 64,894 17,995 22,761 4,766 24,563 87,016 66,318 18, 392 21,064 6,924 2,132 9,928 77,704 72,347 19, 762 25,020 5,258 29,329 96,122 74,292 23.648 24.978 7.553 1.329 9.373 84.535 90.762 27.338 31.165 4.049 21.637 106.424 95.489 30.171 29.827 8.723-344 7.859 98.758 113. 522 34.470 36.482 2.012 24.020 119. 336 119. 471 36.024 37.319 9.953 1. 294 8.149 122. 174 129. 847 41.926 38.222-3.703 23.193 129. 442 133. 836 41.610 42.871 10.760 1.264 8. 119 138.345 145.137 46.753 39.425-6.840 19.399 134.957 164.751 47.289 45.519 11. 656-1.769 8.119 157. 533 167. 801 48.812 43.404-5.407 16. 151 168. 921 188. 503 52.224 51.376 15.527-847 8.348 190. 200 192. 079 54.511 46.194-8.316 11.600 184. 518 212.722 69.233 64.624 26.249-4.608-262.072 270.760 71.841 53.260-18.581-299.014 300.294 주: 1) 공무원 및 사립학교교직원의료보험관리공단 의 재정수지는 직장으로 포함시킴 2 ) 1인당보 험 료 및 1인당급 여 비는 연간 적용인구 1인당을 말 함 자료: 의료보험연합회, 의료보험통계연보, 각 연도. 국민건강보험공단, 2001년 국민건강보험통계연보, 2002.10. 재편집 19.1 18.5 17.6 17.6 18.1 12.6 12.6 17.4-16 -
의약분업이 시행되던 2000년에 지출이 크게 늘어나지 않았으나 10), 2001년부터 본격적 으로 지출이 발생하여 14조 1천억원으로 2000년 지출에 비하여 무려 32% 증가했다. 최근 10년 동안(2001년 제외) 수입의 평균증가율은 14.48%인데 반해, 급여비 지출은 년 평균 17.06% 증가하였다. 지역은 보험급여비 증가가 17.97%, 수입(국 고지원금 포함)은 16.60%으로 비교적 안정적이나, 직장의 경우 보험급여비가 18.89% 급격히 증가하였는데, 수입은 10.50%로 增 加 하여 누적적립금을 완전 소 진하게 되었다. 보험급여비가 보험료수입을 상회하기 시작한 것은 1997년부터이 며 계속 그 격차가 벌어져 왔다 11). 그러한 격차는 적립금의 이자수입으로 충당 해왔으나, 적립금이 거의 사라지는 현 상황에서는 보험료의 급격한 인상이나 국 고지원의 대폭 확충이 있어야만 수지균형을 이룰 수 있음을 보여주고 있다. 表 2-9 保 險 種 別 保 險 給 與 費 및 收 入 ( 保 險 料 + 國 庫 ) 推 移 (1990~2001) ( 단위: 억원) 구분 계 지 역 직 장 공 교 연도 급여비 수입 급여비 수입 1) 급여비 보험료 급여비 보험료 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 19,4 66 20,382 23,880 27,956 32,009 40,675 51,670 59,105 68,966 79,479 92,854 22,474 29,184 32,506 34,967 38,798 43,560 52,277 58,742 63,310 74,712 85,674 8,751 9,638 11,413 13,658 15,729 20,247 25,651 29,583 34,155 39,542 45,255 9,660 14, 310 15,555 17,058 18,742 20,793 26,287 30,188 34,795 38,923 44,384 8,056 8,130 9,237 10,675 12,106 15,402 19,499 22,178 25,537 30,020 36,171 9,661 11,270 12,842 14,006 15,664 18,024 20,849 22,991 22,189 25,014 29,697 2,659 2,614 3,230 3,623 4,174 5,026 6,520 7,344 9,274 9,917 11,428 3,153 3,604 4,109 3,903 4,392 4,743 5,141 5,563 6,326 10,775 11,593 2001 13 1,5 53 113,435 62,835 61,028 53,117 39,573 15,601 12,8 34 연평균증가율 2) 17.06 14.48 17.97 16.60 18.89 10.50 17.86 19.57 주: 1) 국고지원금을 포함하였음. 2) 1990~2000년간 연평균 자료: 의료보험연합회, ꡔ의료보험통계연보ꡕ, 각 연도. 국민건강보험공단, 2001년 국민건강보험통계연보, 2002.10. 재편집 10 ) 의료계의 집단행동으로 2000.7월부터 2002.9월까지 진료하지 않은 영향이 크다. 11) 1995~2001년간 보험급여비의 연평균 증가율은 21.94%였으나, 보험료수입(국고포 함)의 연평균 증가율은 17.15%로써 수입이 급여의 증가에 상응하지 못하였다. - 17 -
제4 절 外 國 의 財 政 安 定 對 策 1. 財 政 安 定 을 위한 共 通 的 接 近 方 法 대부분의 선진국에서 재정안정의 주요 방향은 의료공급 측면에서 지출을 관 리하기 위한 진료비 지불제도의 개편, 환자의 비용의식 고취를 위한 본인부담 인상, 약제비 억제정책 등이었다 안정적인 수입구조와 예측 가능한 수준에서 지출을 통제하는 구조를 동시에 추구하여 수입측면에서는 보험료율 인상의 방법, 인상률의 범위, 인상의 조건 등을 포괄적으로 법으로 규정하고 있으며, 지출측면에서는 공급자에 의해 발생 될 의료비의 총액을 미리 설정하여 그 범위 내에서만 지출되게 하여 안정적으 로 운영되게 하였다. 이러한 구조적 접근 하에서 가능한 한 수입과 지출에 관한 조항을 국민적 합의를 거쳐 법령에 명시함으로써 재정위기 발생시 미리 규정된 틀에 의해 결정되게 하고 있다. 1) 診 療 費 支 拂 制 度 改 編 : 포 괄 수가 제( D RG ) 및 總 額 豫 算 制 導 入 의사에 의한 수요 유발 요 인이 많은 행위별수가제는 의료기관 에 의한 지출증 가를 억 제하는 데 한계가 있 으므로 의료제공자에 의한 지출 증가를 통 제하고 안 정적인 의료비를 유지하기 위해 대부분의 국가에서 포괄수가제와 총액예산제를 도입하고 있고, 일부 국가에서는 외래 포괄수가제도까지 도입하거나 도입을 검 토하고 있다. 그러나 행위별 수가제는 입원의 경우 매우 예외적으로 적용한다. - 18 -
< 表 2-10 > 主 要 國 의 支 拂 制 度 比 較 구 분 의 원 급 병 원 급 총액계약제 입원비용 -보험의협의회와 보험자가 진료비 - 특정의 요양에 대하여 1건당 포 총액을 계약하고, 보험자는 총액 괄수가제(DRG) 독 일 을 지불함. 상기이외의 환자 1일당 정액 진료 -개개 의사에 대해서는 의사회에서 과목별 요양비 수가표 에 의하여 행위별수가 제로 자본조달비용 지불 - 주정부 보조 프랑스 선불상환방식에 의한 행위별 수가제(총액규제) - 의사조 합 과의 전국 협약 을 통 해 총액범위 내 외래진료비 지급 공공 병 원 - 총액예산제(1984년~ ) 민간 병원 - 일당 입원료를 정액지불 (일부진료에 대한 포괄지불제 실시) 일 본 행위별 수가제 행위별 수가 제(DRG 시 범사업중) 대 미 영 만 국 국 행위별 수가제 - 치과외래 총액계약제 - 일부 인두제, 총액계약제 행위별 수가제 -진료보수점수표에 의거 RBRV S 방식 으로 지불 人 頭 制 총액예산관리방식 가정의제도 (Primary Care Group) 행위별 수가 제 - 일부 포괄수가제 실시 입원비용 - 대부분 DRG방식 병원근무의: 봉급제 독립채산 방식 자료: 국민건강보험공단, 주요국의 건강보험재정 안정대책, 2001.5. 2 ) 公 共 醫 療 施 設 과 民 間 醫 療 施 設 間 의 均 衡 있 는 發 展 으로 醫 療 의 質 向 上 과 醫 療 費 抑 制 政 策 을 同 時 에 推 進. 민간시설에 대한 설비투자도 필요에 따라서는 중앙정부 및 지방정부가 보조 하며, 그 대신 정부는 의료인력 및 병상수 등에 대해 엄격히 관리하고 시설장비 허가제로 고가장비를 인근 지역병원끼리 공동 사용토록 하여 의료기관간 중복 투자를 통제한다. 독일과 프랑스의 병원 소유 구조를 살펴보면 아래 < 表 2-11>과 같다. - 19 -
< 表 2-11> 독일, 프랑스의 病 院 所 有 構 造 국 가 독 일 프 랑 스 공공병원 : 51% 공공병원 : 64.9% 병 원 민간자선 및 종교재단비영리: 35% 민간자선 및 종교재단 : 15.7% 소유구조 순수 민간 병원 : 14% 순수민간 : 19.3% 3 ) 保 險 料 外 의 財 源 調 達 方 法 摸 索 건강보험 재원을 마련하기 위해 술, 담배 등 유해식품에 대한 목적세를 부과 하는 방법으로 첫째, 간접세의 형태로 부과하는 국가는 프랑스, 대만, 벨기에, 오스트리아 등이 있고, 직접세로 소득에 부과하는 국가로 이태리, 핀란드, 스웨 덴, 영국 등이 있다. 4 ) 效 率 的 인 資 源 利 用 을 위한 醫 療 機 器 規 制 强 化 민간 및 공공병원에서 사용하는 의료기기에 중복 투자되는 것을 피하기 위하 여 국가가 관리하며, 필요할 경우 고가의료장비를 인근 의료기관과 공동 사용하 도록 규제하는 것으로 네덜란드에서는 일정 수의 고가 장비, 시설만 허가하고 있다. 5 ) 藥 劑 費 抑 制 政 策 의약품에 참조가격제를 실시하여 성분명이 동일한 약품이 일정 금액 이상으 로 처방되는 것을 규제하여 저가약 사용을 권장하고, 저가약 처방에 대한 인센 티브제 도입을 검토하고 있다. 독일, 영국 등은 약가에 대한 총액계약제를 실시 하고 있으며, 일부 국가에서는 제약회사의 이익이나 매출상한 규정, 판촉비 상 한 설정 등 강력한 통제정책을 시행하고 있다. - 20 -
< 表 2-12> 主 要 類 型 別 藥 劑 費 抑 制 對 策 공급 대 상 영 역 방 법 국 가 가격 진료비 보상 혼합(공급-수요) 수요 공급자 측 환자 측 통제하지 않음 덴마크 참고가격 덴마크, 독일, 노르웨이 이윤제한 영국 품목별 통제 벨기에, 프랑스, 그리스, 이탈리아, 스페인, 포르투갈 등 벨기에, 덴마크, 프랑스, 그리스, 보상대상 품목지정(positive list) 이탈리아, 스페인, 포르투갈 할인 의무화 스페인, 아일랜드, 독일, 그리스 약의 양에 따른 삭감 프랑스 약품광고비 제한 영국, 프랑스 판매세 벨기에, 그리스 약품목록 주로 병원 대상 참고가격 덴마크, 독일, 네덜란드 보상제외 품목지정(negative list) 독일, 네덜란드, 영국 일반약품으로 전환 덴마크 약국에 대한 인센티브 영국, 네덜란드 의사 정보(pr of i l i ng) 독일, 영국 예산할당 독일, 영국 적응증 제한 프랑스, 네덜란드, 벨기에 정액 본인부담 덴마크, 이탈리아, 영국 벨기에, 덴마크, 프랑스, 그리스, 정률 본인부담 이탈리아, 포르투갈, 스페인 환자에 대한 교육 영국, 네덜란드 자료: 국민건강보험공단, 주요국의 건강보험재정 안정대책, 2001.5. - 21 -
< 表 2-13> 主 要 國 의 藥 劑 費 抑 制 對 策 국 가 핵 심 수 단 그리스 네덜란드 덴마크 독일 벨기에 스웨덴 스페인 아일랜드 영국 오스트리아 이탈리아 포르투갈 프랑스 원가보상, 이전가격과 유럽연합 내 최저가격으로 결정 벨기에, 프랑스, 독일, 영국 등의 평균가격 이하 + 참고가격제 가격동결(2000년 3월까지) + 참고가격제 자유가격제 + 참고가격제 기존 약품과의 효능비교에 의하여 약가 설정 가격협상, 참고가격제 원가( co st ) 보상 덴마크, 프랑스, 독일, 네덜란드, 영국의 가격 이윤통제 원가보상 독일, 프랑스, 스페인, 영국의 평균 가격 + 참고가격제 스페인, 프랑스, 이탈리아의 가격 중 최저가격 의학적 효과에 따른 가격결정, 각 제약사와 협상 자료: 국민건강보험공단, 주요국의 건강보험재정 안정대책, 2001.5. 6 ) 診 療 傳 達 體 系 確 立 병원에서는 외래를 받지 않고 입원위주의 진료를 담당하는 방식으로 의료자 원을 효율적으로 사용하고자 하는 것으로 1차 의료기관의 개업의(GP)는 의료비 억제를 위한 문지기(gatekeeper) 역할에 충실하고 꼭 입원을 요하는 환자에게만 병원에서 입원할 수 있도록 환자를 이송시키고 있다. 7 ) 臨 床 診 療 指 針 ( p r a c t i c e g u i d e l i n e ) 施 行 공급자에 의한 불요불급한 과다 진료를 억제하기 위해 특정 의료시술에 대한 의사의 진료기 준을 정해 기 준을 따르 도록 권장하고 전문직 단체의 자 발적인 협 조와 노력이 활성화되어 있다. - 22 -
8 ) 民 間 醫 療 保 險 을 통 한 公 保 險 費 用 節 減 선진국(독일, 프랑스, 네덜란드 등)은 1980년대 이후 의료비의 급속한 증가와 이에 따른 공보험 재정의 악화를 방지하기 위한 방안의 하나로써, 민간의료보험 의 참여를 활성화하고 정부개입을 축소하였다. 경제활동인구 중 민간보험에 가입하고 있는 인구의 비중은 < 表 2-14>과 같 다. 공보험을 전국민에게 당연 적용하지 않는 국가로써 독일은 약 25%, 네덜란 드는 60% 이상이 민간보험에 가입하고 있다. 전국민에 대해 공보험이 당연 적용되지만, 진료비를 환자본인이 일단 지불한 후에 조합으로부터 보상받는 형태(후불보상제)로 운영하는 국가로써 프랑스와 벨기에의 경우 민간보험에 보충적으로 가입하는 비중은 약 80%와 40%이다. 프 랑스의 경우 전체 가구 중 35%는 개인적으로 가입하고 있고 49%는 고용주를 통하여 단체로 가입하고 있으며, 민간보험료에 대해서 과세상의 소득공제 혜택 을 주고 있다. 전국민에 대해 공보험을 당연 적용하며 포괄적인 의료서비스를 제공하는 영국, 스페인, 이탈리아 등은 민간보험에 보충적으로 가입하고 있는 인구의 비중이 비교적 낮다. 그러나 영국의 경우 15% 이상이 민간보험에 가입 하고 있으며 특히 관리직의 1/3 이상이 민간보험에 보충적으로 가입하고 있다. < 表 2-14> 國 家 別 經 濟 活 動 人 口 中 民 間 醫 療 保 險 의 加 入 比 重 (1991) (단위: %) 유형 국가 전체 평 균 관리직 미숙련생산직 공보험의 부분적 독일 25 41 10 임의가입 허용 네덜란드 64 82 41 이태 리 5 12 2 전국민에 대한 포괄적 영국 16 3 4 3 서비스 제공 스페인 11 30 3 전국민에 대한 후불보상보험 벨기에 34 49 27 프랑스 78 88 64 자료: Datamonitor, Reader's Digest Eurodata, 1992. - 23 -
민간건강보험이 총 의료비 지출에서 차지하는 비중은 < 表 2-15>에서와 같이, 미국을 제외하면 네덜란드가 13%를 차지함으로써 가장 활성화되어 있다. 그 다 음으로 독일이 5%를 상회하고 있으며, 국가의료중심의 영국도 3.5%의 민간의료 보험시장이 있다. 表 2-15 民 間 健 康 保 險 : 總 醫 療 費 支 出 에서 차지하는 比 重 (단위: %) 국 가 비 율 국 가 비 율 벨 기 에 1.7 네덜란드 13. 3 덴 마 크 1.6 스 페 인 3.7 프 랑 스 3.3 영 국 3.5 독 일 5.3 미 국 33.5 이탈리아 1.1 자료: Managed Care in Europe, A Financial Times Management Report by Donald Macarthur, 1996(based on OECD figures). 공보험을 대체한 포괄적인 의료보장과 소득보장을 제공하는 민간의료보험 시 장이 존재하는 나라는 독일밖에 없다. 독일의 민간보험은 전국민을 대상으로 하 는 것이 아니라 일정 소득이상의 고소득자를 대상으로 하고 있다. 그 외 미국은 공보험이 노인과 극빈자만을 대상으로 하고 있으므로 공보험의 민영화 사례로 는 부적절하지만, 관리의료를 중심으로 한 민간보험의 운영방식은 적극적으로 배워야 한다. 민간의료보험은 대개 보충적 역할을 하는 경우가 많다. 2. 外 國 의 財 政 安 定 對 策 示 唆 點 독일, 프랑스 의료보험관계법령은 단순히 보험자를 규제하는 내용 외에 보험 재정안정을 위한 보험료 인상에 관한 근거 규정 및 병원에 지출되는 의료비의 규모 등에 관한 조항을 포괄적으로 담고 있다. 그러나 우리나라 현행 건강보험 관계법령에는 보험자(구매자)위주로 법령이 규제되고 있어 공급자에 대한 조항 - 24 -
이 거의 없는 상태이다. 그러므로 건강보험 유지 운영에는 보험료 등 안정적인 수입구조에 대한 조항이 포함됨과 동시 예측 가능한 수준에서 지출규모를 명시 하고, 기타 의료자원의 효율적 이용을 위한 통제, 의료인력 양성, 총액 예산제 등에 대한 사항에 대한 구조적, 법률적 접근의 강화가 필요하다. 독일, 프랑스, 일본, 네덜란드, 대만 등은 우리나라와 유사한 사회보험방식의 건강보험을 시행중인 나라로 정책의 시행이나 시행으로부터의 교훈 등이 우리 나라와 많이 비슷하다. 소비자의 의료남용을 막기 위하여 본인부담률을 도입하 거나 그 비율을 높이고 있고 특히 일부서비스를 보험급여 대상에서 제외시키고 있다. 공급자측을 통제하기 위하여 예산제를 부분적으로 또는 전면적으로 도입 하고 또는 진료지불수단에 변화를 모색하고 있다. 목적세의 도입도 수입원 확대 를 위한 제도이며 의약품에 대한 통제는 지출억제를 위한 것이다. 위 국가의 경 험으로부터 분명한 시사점은 첫째, 진료비지불제의 개편으로 포괄수가제 및 총 액예산제를 도입 적용한다. 둘째, 공공의료시설과 민간의료시설간의 균형 있는 발전으로 의료의 質 향상과 의료비 억제정책을 동시에 추진하며, 민간시설에 대 한 설비투자도 필요에 따라서는 중앙정부 및 지방정부가 보조하고, 그 대신 정 부는 의료인력 및 병상수, 시설장비 등에 대해 엄격히 관리한다. 셋째, 보험료외 의 재원조달방법으로 유해식품에 목적세를 부과하거나 직접세로 소득에 부과하 는 방법을 택할 필요가 있다. 넷째, 의약품에 대해서는 참조가격제를 실시하여 성분명이 동일한 저가약 사용을 권장하고, 약가에 대한 총액계약제를 실시하는 등 강력한 통제정책이 시행되어야 한다. 다섯째, 의료전달체계 확립으로 병원에 서는 입원위주로 진료하여 외래환자를 받지 않고, 임상진료지침의 시행으로 과 다 진료를 억제할 필요가 있다. 마지막으로 민간보험의 참여를 활성화하여 공보 험의 비용을 절감할 필요가 있다. 따라서 현재의 미시적 억제 정책은 그 효과가 제한적일 수밖에 없으므로 건강보험체계의 전면적인 재검토가 요구된다. - 25 -
제3 장 財 政 危 機 原 因 과 財 政 展 望 제1절 財 政 危 機 의 原 因 1. 槪 要 건강보험의 재정악화 요인은 보험급여비의 급증이다. 보험급여비 증가요인 중 건강보험 대상자 증가는 직접적인 영향을 미치는 요 인으로 2001년 현재 우리나라 건강보험대상자는 전국민 4,788만명의 96.84%인 4,637만명으로 연평균 약 0.87씩 증가한 것으로 나타났다. 건강보험 대상자의 종 별구성은 2001년 기준으로 공무원 교직원이 466만명으로 10.04%를 차지하며, 지역가입자가 2,321만명으로 50.07%, 직장가입자가 1,850만명으로 39.89%를 차 지하고 있다. 의료급여대상자는 전국민의 3.16%인 150만명으로 건강보험대상자 에서 除 外 된다. 공 교 지 역 직 장 表 3-1 對 象 者 增 加 現 況 1995 199 6 199 7 199 8 1999 2000 2001 482 2,246 1,674 488 2,269 1,703 494 2,289 1,710 495 2,380 1,579 486 2,347 1,685 483 2,349 1,757 466 2,321 1,850 (단위: 천명, %) 구 성 비 증가율 건강보험 전체인구 10.04 50.07 39.89 0.97 48.47 38.63-0.56 0.55 1.68 소계 4,402 4,460 4,493 4,454 4,517 4,589 4,637 10 0 96.84 0.87 의료급여 141 129 116 132 163 157 150-3.16 1.02 전체인구 4,542 4,589 4,608 4,579 4,682 4,746 4,788-100 0.88 자료: 의료보험연합회, ꡔ의료보험통계연보ꡕ, 각 연도. 국민건강보험공단, ꡔ2001년 건강보험통계연보ꡕ, 2002. 10. - 26 -
보험급여비가 증가하는 요인으로서 1995년부터 1999년을 대상으로 의료이용 (수진율) 증가가 35.89%, 수가인상이 22.68%, 대상수의 증가가 2.68%, 급여범위 의 확대가 37.75% 정도를 차지하고 있다. 表 3-2 保 險 給 與 費 의 增 加 要 因 分 析 (1995~1999) (단위: %) 항 목 기 여 도 수진율 증가 35.89 수가인상 22.68 대상자수 증가 2.6 8 급여범위확대 등 기타 1) 38.75 주: 1) 보험증가요인으로 눈에 보이지 않는 영향력(수진강도가 높다거나, 약제비 등의 원인) 자 료: 신영석, ꡔ국민건강보험의 재정안정방안 연구ꡕ, 한국보건사회연구원, 2000. 따라서 보험재정의 위기는 행위별수가제에 따른 진료비의 증가, 의료이용량의 증가, 노인의료비 비 중의 증 가, 의료 인력과 의료시 설의 증가, 보험 급여의 확 대 등 구조적 인 원인에 기인한 다. 최근에 정책변화에 따른 재정위기의 원인으로는 2000년 7월 동시에 시행한 의약분업 및 건강보험 통합의 영향으로 볼 수 있다. 첫째, 지출의 급격한 증가 이다. 의약분업 시행과 더불어 이루어진 급격한 수가 인상, 의약분업에 따른 고 가약 처방, 처방일수의 증가 및 약제비 증가, 소비자부담 감소가 보험재정 증가 로 전가된 부분이다. 둘째, 소요되는 재원을 적기에 확보하지 못하는 구조 문제 이다. 보험료 인상률을 정부가 결정하는 시스템으로부터 지역가입자의 보험료 인상은 재정운영위원회의 심의를 거쳐야 하는 구조로 전환함으로써 급여비 증 가에 따르는 보험료의 인상이 신속하게 이루어지지 못한 데에 있다. 지역보험의 경우 보험료 인상률이 적으면 국고지원 부담을 크게 늘려야 하는데 그렇게 하 지 못한데 문제가 있다. - 27 -
< 表 3-3 > 醫 藥 分 業 과 醫 療 保 險 統 合 에 따 른 保 險 財 政 增 大 要 因 유 형 보 험 재 정 증 대 요 인 의 약 분 업 의료 보 험 통 합 수가 인상 처방료인상(2000.7월, 9월) 약국조제료인상(2000.7월) 약국 소아가산 및 야간 공휴일가산(2000.9) 치과 소아가산 및 가산대상확대(2000.9) 재진료 인상(2000.9) 약 가 실 거 래 제 도입 약가인하와 수가인상(1999.11), 약가마진 손실보전을 위한 수가인상(2000.4) 수가 의 원가 보 전 요 구 상대가치 수가 상향조정(2001.1) 환 자 본 인부 담 율 감 소 (2000.7) 고 가 약 사용증 가 와 처 방 일 수 증 가 임 의조 제 비 용의 보 험 제도권 으로 편 입 보 험 료 수입 증 대노 력 해 이 징수율 하락 적 립 금 의 소 진 보 험 료 적 기 인상 곤 란 (가입자대표들의 인상 반대) 적자폭 가속화 2. 行 爲 別 酬 價 制 에 따 른 診 療 費 增 加 우리나라의 지불방식인 행위별 수가제는 비용 조장적인 측면이 강하여 공급 자들의 유인수요를 조장하고 있다. 따라서 의사에 의한 수요 유발에 의한 과잉 진료 및 부정청구가 심각한 문제로 대두되고 있다. 건강보험공단은 2001년 3월 전체 수진자의 10%에 해당하는 전국 6대 도시의 수진 자들에게 2001년 2월분 진료내역을 통보하여 진료내역조회를 시범실시한 결 과, 2001년 4월에 들어 진료기관들이 청구한 급여액 규모가 서서히 둔화되는 현 상이 나타나고 있어, 진료내역 통보 조치와의 상관성이 있음을 나타내 주고 있 다. 진료내역 상이 신고 4,731건 중 진행중인 3,276건을 제외한 부당확인 1,455건 에 대한 유형별 현황은 아래와 같이 나타났다. - 28 -
< 表 3-4> 不 當 請 求 確 認 件 類 型 別 現 況 구 분 계 건수(건) (%) 금액(천원) (%) 1,455 (100) 19, 757 (100) 가짜환자 만들기 866 (60) 10,024 (51) 진료내역 늘리기 386 (27) 6,306 (32) 이중청구 65 (4) 1,311 (7) 본인부담 과다징수 138 (9) 2,116 (10) 자료: 국민건강보험공단, 진료내역통보 결과분석(내부자료), 2001. 4. 24 2002년 조사 12 ) 에서는 병 의원 10곳 중 1곳에서 부당 허위청구나 본인부담 금 과다 수납이 이루어지고 있다는 사실이 밝혀져 병 의원의 10%가 해당되는 것으로 나타났다. 건강보험공단은 2000년 5월 전국 910만 가구에 3천400만건의 4월분 진료내역 을 통보하여 사실 여부를 확인한 결과 전체 통보대상 요양기관 3만7천568곳의 10.3%인 3천868곳에서 부당 허위청구 및 본인부담금 과다 수납 6천496건이 확 인됐 다. < 表 3-5 > 療 養 機 關 種 別 不 當 虛 僞 請 求 現 況 (단위 : 개소, %) 계 중소종합병원 의원 치과의원 약국 한방기관 보건소 3,868 (100) 156 ( 40.33) 1,44 9 (37.46) 849 (21.94) 807 (20.86 ) 574 (14.83 ) 자료: 국민건강보험공단, 진료내역통보 결과분석(내부자료), 2001. 4. 24 33 (0.85 ) 12 ) 2002년 진료내역조회를 한 결과 건강보험료를 부당청구한 동네의원들이 1곳당 월평균 102 건을 부당청구, 127만5219원을 더 지급 받았다. 공단의 전국 각 지사가 진료내역조회를 통 해 확인한 부당청구 사례 50여개 중 기간별 통계가 잡힌 전국 13개 의원을 골라 지난해 이후 부당청구 내역을 조사한 결과 이같이 나타났다. 부당청구 유형으로는 주간진료를 야 간진료로 바꿔 더 받기, 건강검진비 2중청구, 입원기간을 외래 및 입원으로 중복청구, 병명 과 투약내용을 바꿔 계속 청구 등이었다. 서울 모의원의 경우 별도진료 없이 방사선촬영만 한 후 진찰료까지 청구하는 수법으로 2001년 11 12월 두달 동안 무려 1294건 1387만여원 을 부당지급받았다. 2001년에는 건강보험심사평가원이 병 의원 501곳을 대상으로 실사한 결과 74.8%인 375곳에서 35억900만원을 부당청구한 것으로 확인되었다. - 29 -
그러나 통보기관수 대비 적발 기관수 비율은 모두 771곳에 진료내역이 통보 된 중소 및 종합병원이 20.2%로 가장 높았다. 유형별로는 `가짜 환자 만들기'가 54.8%(3천560건)였고, `진료내역 부풀리기' 30.8%(1천999건), 본인부담금 과다 수납' 14.4%(937건)등이었다. 유형별 비율면에서는 `가짜 환자 만들기'가 2001년 평균 91.6%에서 36.8%포인트 낮아진 반면 `진료내역 부풀리기'는 5.8%에서 25%포인트나 높아졌다. 위와 같은 부당청구는 진료비 청구금액이 2001년도 예상비용 14조 중 상당부 분 부당하게 지출되었다 볼 수 있다. 이와 같은 불법행위는 전체 허위 부당청구의 빙산의 일각일 뿐 정작 심각한 것은 전문적인 의료지식을 이용해 진료내용를 교묘하게 조작하는 것으로 보험 재정 부실을 심화시키는 주범이다. 더욱이 이러한 전문적인 수법에는 의료기관 의 보험급여 청구를 대행해주고 청구금액의 3~5%를 수수료로 받아 챙기는 "보 험급여 대행 청구기관" 13) 이 있어 적발을 더욱 어렵게 한다. 부당청구외에 과잉진료로 감기환자 진료비가 동네의원에 따라 4만2143원(약제 비 제외)에서 8623원으로 최대 5배나 차이나는 것으로 확인되었으며, 동네의원 의 84.3%가 단순 감기에는 별 효과가 없는 경구용 항생제를, 45% 는 주사제를 처방하는 것으로 조사되었다. 14 ) 부당청구는 公 共 의료기관도 심각하다. 병원급 중에는 국군춘천병원, 치과병원 중에는 국군대전치과병원의 심사조정률이 가장 높았으며, 전국 14개 보건소 및 보건 지소에 서도 부당 청구가 심각 한 것 으로 나타났 다. 15 ) 13 ) 부 당 청구를 유발 하 는 영리 목적 의 급여 청구 대행행위를 금지하 고 의약 계 관 련 단 체 들 이 회원 편 의를 목적 으로 시행하 는 비영리 대행청구는 허용된 다. 14) 동아일보, 2002.10.31, 사회면, 문화일보, 2002.10.31, 연합뉴스, 2002.10.31 15) 문화일보, 2002.7.5, 한나라당 심재철 의원, 국회 보건복지위의 건강보험공단 국감 질의자료에서 주장, 2002.9.13. - 30 -
3. 醫 療 利 用 量 의 增 加 의료이용량의 척도는 수진율과 내원율을 많이 사용한다. 수진율은 1991년 3.35건에서 2001년에 7.1건으로 2배로 증가하였고, 연평균 7.85%씩 증가하여 보 험재정지출 증가의 상당 부분을 차지하고 있다. 내원율 16) 의 증가추 이는 수진 율 보다 완만하게 증가하여 수진율이 지난 11년간 2배정도 증가한 것에 비해 내원 율은 1.67배 증가하는 것으로 나타났고, 건당 내원일수가 1991년 2.35일에서 2000년 1.85일로 점차 감소하여, 연평균증가율도 수진율 7.85%보다 적은 5.26% 로 나타났다. 1) 表 3-6 受 診 率 變 化 推 移 (1991~2001) (단위: 회/1인당) 연도 직역 전체 지역 직장 공교 19 91 3.35 3.13 3.48 3.82 19 92 3.54 3.34 3.64 4.03 19 93 3.86 3.66 3.99 4.34 19 94 4.00 3.78 4.14 4.52 19 95 4.46 4.28 4.55 5.01 19 96 4.88 4.69 4.96 5.51 19 97 5.20 5.02 5.23 5.91 19 98 5.32 4.91 5.63 6.25 19 99 5.98 5.53 6.35 6.90 2000 6.31 5.99 6.44 7.43 2001 7.10 6.67 7.39 8.10 연평균증가율 2) 91~2000년 7.29% 7.48% 7.08% 7.43% 91~2001년 7.85% 7.86% 7.08% 7.67% 주: 1) 수진율 은 적용인구 1인당 연간 진 료 건수 2) 연평균 증가율은 과거의 구조적 원인을 파악하는 것으로 의약분업 시행 전 후로 나눔(의료계의 파업으로 의약분업은 2001년부터 실질적 시행됨) 자료: 국민건강보험공단, ꡔ2001건강보험통계연보ꡕ, 2002. 10 16) 적용인구 1인당 연간 內 院 일수를 말한다. - 31 -
表 3-7 內 院 率 의 變 化 推 移 (1991~2001) (단 위: 일 /1인당 ) 년도 직역 전체 지역 직장 공교 1991 7.88 7.42 8.16 8.83 1992 8.04 7.67 8.24 8.95 1993 8.62 8.25 8.86 9.47 1994 8.74 8.35 8.99 9.62 1995 9.50 9.23 9.59 10.40 1996 9.94 9.67 10.01 10.93 1997 10.35 10.16 10.28 11.52 1998 10.51 9.82 11.01 12.12 1999 11.56 10.81 12.19 13.07 2000 11.66 11.19 11.79 13.52 2001 13.16 12.48 13.58 14.85 연평균증가율 1 91~2000년 4.45% 4.67% 4.17% 4.85% 91~2001년 5.26% 5.34% 5.23% 5.34% 주: 1) 연평균 증가율은 과거의 구조적 원인을 파악하는 것으로 의약분업 시행 전 후로 나눔(의료계의 파업으로 醫 藥 分 業 은 2001년부터 실질적 시행됨) 자료: 국민건강보험공단, ꡔ2001건강보험통계연보ꡕ, 2002. 10. 또한 질병구조의 변화도 구조적인 원인으로 보험급여비가 증가하는 요인으로 작용하고 있다. 악성신생물, 당뇨병, 정신장애 등 만성퇴행성 질환의 건수 및 진 료비의 연평균 증가율이 각 11.6%, 20.5%로서 전체 평균인 7.4%, 16.3%를 상회 하고 있다. 중요한 사실은 수가인상율이 높았던 1995년도와 외환위기 직후인 1998년의 건당진료비 증가율이 만성퇴행성 대부분 질환에서 가장 높게 나타났다. 이는 진 료수가의 영향에 다빈도 질환은 민감하고, 재정보전의 유인과 가능성 또한 이들 질환에서 높다는 사실을 말해준다. - 32 -
< 表 3-8> 만성퇴행성질환 增 加 구 분 (단위 : 천건, 백만원) 90 97 연평균 증가율(%) 건수 진료비 건수 진료비 건수 진료비 계 17,876 376,892 29,408 1,086,398 7.4 16.3 소 계 1,301 64,062 2,808 235,993 11. 6 20.5 악성신생물 75 19,901 17 2 73,697 12. 6 20.6 당 뇨 병 358 5,676 454 22,440 3.5 21.7 정 신 장 애 360 11,2 4 5 512 25,897 5.2 12.7 고혈압성질환 282 7,993 1,071 36,034 21.0 24.0 심 장 질 환 85 5,724 207 26,777 13. 6 24.7 뇌혈관질환 만성간질환및경변 33 10 8 6,972 6,551 15 7 235 32,877 18,271 25.0 11. 7 24.8 15.8 주: 1) 공무원 및 교직 원 기준 이와 같이 만성퇴행성 질환에 의한 진료건수 및 진료비 점유율이 매년 증가 하고 있는 것은 앞으로도 만성질환에 의한 진료건수와 진료비는 계속해서 증가 할 것으로 예상되며 선진국의 경험을 통해 알 수 있듯이 만성질환의 증가가 급 여비 증가의 주요한 요인으로 작용하게 될 것이다. 4. 老 人 醫 療 費 의 增 加 노령화에 따른 노인 의료비가 계속 급격히 증가할 것으로 예상된다. 2000년 공단이 병의원과 약국에 지급한 보험급여비는 8조 9569억원으로 99년보다 15.2% 증가했다. 65세 노인에게 지출된 급여비는 전체의 17.4%인 2조2892억원 으로 99년보다 17% 증가했고 65세 미만의 경우 11.3% 늘어났다. 17 ) 보험급여비는 크게 총적용인구, 1인당 수진율 그리고 건당급여비의 곱으로 이 루어진다. 년 평균 약 1.6% 증가하고 있는 적용인구는 적용인구의 수직적인 증 가보다는 인구구성의 노령화 정도가 중요한 의미를 갖는다. 17) 건강보험심사평가원 2000년 심사통계지표. 2001. 4. 20-33 -
< 表 3-9> 老 人 人 口 增 加 推 移 (단위 : 천명, %) 1998 2000 2010 2020 전체 인구 4,579 4,746 50,618 52,358 65세이상 2,808 3,019 5,302 6,899 구성비 6.32 6.58 9.9 13.2 노년부양비 9.2 10.0 14.2 18.9 주: 1) 노 년부양 비 : ( 65세 이상인구/15 ~6 4세 인구) *10 0 자료: 통계청, 장래인구추계, 1998. 재편집 우리나라는 98년에 65세이상 노인인구가 전체인구의 6.6%인 305만명을 넘어 섰고, 2001년에는 7.4%로 고령화사회로 진입하였다. 2010년 9.9%, 2020년에는 전체인구의 13.2%에 이를 것으로 전망되고 있어 노 인인구 비율이 7%인 고령화 사회에서 14%인 고령사회로 변화되는 기간이 22년 밖에 되지 않아 프랑스 115년, 미국 75년, 일본 26년에 비해 상대적으로 매우 빠른 것으로 나타나고 있다. 1991~2000년간 65세 이상 노인인구는 46% 증가하였고 65세인구가 차지하는 비중도 1991년 5.07%에서 2000년 6.58%로 30%증가한 것으로 나타났다. 더욱이 `98년도 노년부양비는 9.2로 생산가능인구 10명당 1명의 노인을 부양 하여야 하나 2020년에는 18.9로 5명이 1명의 노인을 부양하여야 하는 실정이므 로 노인에 대한 개인 및 사회적 부양비용(의료비)이 심각하게 대두될 것이다. 수진율에 있어서도 65세 미만이 연평균 7.17%증가하는 반면 65세 이상은 14.39% 증가하고 있어 적용 인구당 진료건수가 65세 이상이 월등히 높아지고 있다. 또한 적용 인구당 진료비에 있어서도 적용인구 1인당 진료비 평균증가율 이 64세 미만 13.05%이고 65세 이상의 19.42%로 증가하고 있다. 이는 적용인구 가 연평균 4.30%씩 증가하고 있는 실정에서 적용인구 1인당진료비도 19.42%씩 - 34 -
증가하는 것은 수진율의 증가와 더불어 급여비를 상승시키는 것으로 건강보험 재정지출을 증가에 상당한 부분을 차지하고 있다. 65세 이상 노인의 1인당 평균의료비가 1991년 1.86배에서 2000년 3.04배로 급 격히 증가하고 있으나, 선진국의 경우 최고 5배까지 이르고 있어 향후 1인당 노 인 의료비는 계속적으로 증가할 것으로 보여진다. 表 3-10 65 歲 以 上 老 人 의 人 口 및 醫 療 利 用 의 變 化 比 較 (단위: 명, %, 배, 건, 원) 구분 65세 이상 인구 수 진 율 건당 진료비 적용인구당 진료비 연도 인구수 인구 65세 65세 65세 65세 65세 65세 비율 비율 비중 미만 이상 미만 이상 미만 이상 비율 1991 2,067,283 5.07 3.17 3.52 1.11 23,530 39,417 1. 68 74,667 138,780 1.86 1992 2,163,350 5.23 3.38 3.96 1.17 25,242 41,895 1.66 85,331 165,909 1.94 1993 2,245,691 5.32 3.64 4.48 1.23 26,550 44,115 1.66 96,540 197,763 2.05 1994 2,369,434 5.48 3.72 4.92 1.32 28,025 46,370 1.65 104,347 228,041 2.19 1995 2,483,440 5.64 4.20 5.88 1.40 30,061 49,871 1.66 126,340 293,197 2.32 1996 2,588,749 5.80 4.61 6.83 1.48 33,253 55,181 1.66 153,346 377,126 2.46 1997 2,695,727 6.00 4.94 7.64 1.55 35,314 58,654 1.66 174,383 448,120 2.57 1998 2,808,835 6.32 5.01 8.45 1.69 39,360 62,811 1.60 197,254 530,925 2.69 1999 2,858,823 6.33 5.67 11.30 1.99 39,416 59,857 1.52 223,298 676,239 3.03 2000 3,019,434 6.58 5.92 11.81 2.00 38,056 58,034 1.52 225,157 685,378 3.04 연평균 증가율 4.30-7.17 14.39-5.49 4.39-13.05 19.42 - - 35 -
5. 醫 療 供 給 量 의 增 加 ( 醫 師 數, 機 關 數, 病 床 數 ) 의료시장은 수요자와 공급자간의 정보의 비대칭(asymmetric information) 속 성으로 인하여 공급자 유발수요(supplier induced demand)를 가능하게 함으로써 환자와 의사간 거래에 있어서 공급자의 행동양식이 목표소득(target income)을 달성하려는 경향이 강하다. 따라서 의사수의 증가는 접근도를 높여 수진율을 증 가시키기도 하지만, 늘어난 의사수에 대응하여 진료비를 증가시켜 설정된 목표 소득을 달성하려 한다고 할 수 있다. 그러므로 의료기관수나 병상수의 증가는 의료기관당 혹은 병상당 설정된 목표소득을 달성하기 위해 진료비를 증가시키 는 행동양 식을 기대할 수 있을 것이다. 1999년 현재 우리나라의 의료기관수는 36,431개소, 병상수는 228,942병상, 의 사는 72,217명에 이르고 있어 1998년에 비해 6.64%, 6.38%, 8.60%가 증가하였 다. 이 3가지 요소는 우리나라 의료시장의 공급규모를 결정짓는 것으로 간주되 어 지며 1990년 이후 1999년까지 지속적으로 확대되어 왔다고 할 수 있다 18 ) 전 체 종 합 병 원 表 3-11 醫 療 機 關 種 別 機 關 數, 病 床 數 및 醫 師 數 變 化 推 移 (단위: 개, 병상, 명, %) 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 연평균 증가율 기관수 21,077 22,799 24,468 26,148 27,622 29,308 30,722 32,283 34,164 36,431 6.27 병상수 119,155 129,749 142,075 147,708 164,347 178,676 189,493 201,350 215,413 228,942 7.53 의사수 38,928 41,832 45,584 49,392 52,664 56,166 60,781 64,521 66,499 72,217 7.11 기관수 228 231 236 242 252 266 271 262 225 275 2.10 병상수 66,625 71,275 76,619 81,911 91,172 96,865 100,828 101,615 101,137 108,729 5.59 의사수 15,548 16,727 18,349 20,021 21,391 22,683 25,379 26,561 25,797 27,910 6.72 기관수 367 373 396 421 452 479 516 575 655 708 7.57 병 원 1) 병상수 19,505 22,678 28,030 28,311 33,204 37,004 41,572 49,934 58,387 59,515 13. 20 의사수 2,321 2,466 2,660 2,861 3,139 3,350 3,641 4,251 4,786 6,169 11. 47 기관수 20,482 22,195 23,836 25,485 26,918 28,563 29,935 31,446 33,284 35,448 6.28 의 원 2) 병상수 33,025 35,796 37,426 37,486 39,971 44,807 47,093 49,801 55,889 60,698 7.00 의사수 21,059 22,639 24,575 26,510 28,134 30,133 31,761 33,709 35,916 38,138 6.82 주: 1) 병원은 일반병원, 치과병원, 한방병원의 합. 2) 의원은 일반의원, 치과의원, 한방의원의 합임. 자료: 의료보험연합회, ꡔ의료 보험 통 계연보ꡕ, 각 연도. 18) 최병호외, 국민건강보험의 재정위기평가와 재정안정화 방안, 2001.12. p57-36 -
表 3-12 醫 療 機 關 當 診 療 件 數 (단위: 건, %) 종합 병원 총계 병원 의원 종합 병원 입원 병원 의원 종합 병원 외래 병원 의원 19 90 199 1 1992 199 3 19 94 1995 1996 1997 1998 연평균 증가율 60,997 64,724 69,881 74,171 76,038 82,690 91,677 103,901 120,623 ( - ) (6.11) (7.97) (6.14) (2.52) (8.75) (10.87) (13.33) (16.09) 8.90 16,520 16,414 16,295 16,586 16,958 17,951 18,178 17,743 16,264 ( - ) (-0.64) (-0.73) (1.79) (2.24) (5.86) (1.26) (-2.39) (-8.34) -0.20 5,013 4,834 4,879 4,486 5,007 5,466 5,830 5,994 5,679 ( - ) (-3.56) (0.93) (-8.05) (11.61) (9.16) (6.67) (2.82) (-5.26) 1.57 6,570 6,862 7,378 7,630 7,697 8,193 8,564 9,359 10,593 ( - ) (4.45) (7.51) (3.42) (0.87) (6.45) (4.53) (9.29) (13.18) 6.15 1,166 1,215 1,166 1,173 1,189 1,256 1,245 1,241 1,204 ( - ) (4.24) (-4.05) (0.63) (1.32) (5.65) (-0.87) (-0.31) (-2.94) 0.41 29 26 26 23 22 21 21 21 21 ( - ) (-9.64) (-1.02) (-11.15) (-6.21) (-3.65) (-0.26) (0.92) (-0.36) -4.02 54,427 57,862 62,503 66,541 68,342 74,497 83,113 94,541 110,030 ( - ) (6.31) (8.02) (6.46) (2.71) (9.01) (11.57) (13.75) (16.38) 9.20 15,355 15,199 15,129 15,413 15,769 16,695 16,933 16,502 15,059 ( - ) (-1.01) (-0.46) (1.87) (2.31) (5.87) (1.42) (-2.54) (-8.74) -0.24 4,984 4,808 4,853 5,014 6,100 5,445 5,809 5,973 5,658 ( - ) (-3.53) (0.94) (3.32) (21.66) (-10.74) (6.69) (2.83) (-5.28) 1.60 주: 1) ( )안은 전년대비 증가율 자료: 의료보험연합회, ꡔ의료 보험 통 계연보ꡕ, 각 연도. 지속적인 의사수의 증가는 수요증가를 전제로 하지 않는 한 지속성 을 유지 할 수 없고, 의료분야에 있어서의 수요는 진료건수가 일차적 의미를 갖는다. 종합병원의 경우 의사 1인당 진료건수의 연평균 증가율이 2.05%이지만, 병원 의 경우에는 1.98% 감소하고 있어 대조를 이룬다. 의원의 경우에는 0.96% 정 도의 미미한 연평균 증가율을 보여준다. 병원의 경우 기관당 진료건수도 연평균 0.20% 감소하고 있는데, 의료기관당 의사수가 증가하였기 때문에 의사 1인당 진료건수가 더 많이 감소하고 있는 것이다. 그러나 종합병원과 의원의 경우에는, 적어도 진료건수를 기준으로 할 때, 목표소득 가설은 채택될 가능성이 높다. 단순히 진료건수를 초진과 재진으 - 37 -
로 구분할 때, 재진건수의 증가는 의사의 유도에 따른 결과인 경우가 많을 것 이고, 종합병원과 의원의 의사들은 목표된 진료건수를 달성하고 있다고 볼 수 있을 것이다. 한편 병원의 의사에게는 재진건수를 창출할 수 있는 시발점인 초 진건수 자체가 임계치에 미달하여 진료건수 조절에 성공적이지 못했다고 볼 수 있을 것이다. 表 3-13 醫 師 1 人 當 年 間 診 療 件 數 (단위: 건, %) 계 입원 외래 종합 병원 병원 의원 종합 병원 병원 의원 종합 병원 병원 의원 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 연평균 증가율 894 894 899 897 896 970 979 1,025 1,052 ( - ) (-0.07) (0.55) (-0.25) (-0.08) (8.25) (0.95) (4.69) (2.65) 2.05 2,612 2,483 2,426 2,441 2,442 2,567 2,576 2,400 2,226 ( - ) (-4.95) (-2.29) (0.61) (0.05) (5.12) (0.36) (-6.84) (-7.25) -1.98 4,876 4,739 4,732 4,313 4,791 5,181 5,495 5,592 5,263 ( - ) (-2.79) (-0.15) (-8.87) (11.08) (8.15) (6.06) (1.77) (-5.89) 0.96 96 95 104 92 91 96 91 92 92 ( - ) (-1.64) (9.84) (-11.40) (-1.69) (5.96) (-4.82) (0.96) (0.08) -0.52 184 184 187 173 171 180 176 168 165 ( - ) (-0.28) (1.87) (-7.78) (-0.85) (4.91) (-1.75) (-4.86) (-1.80) -1.39 29 26 28 22 21 20 20 20 20 ( - ) (-8.92) (6.30) (-18.87) (-6.65) (-4.54) (-0.83) (-0.11) (-1. 02) -4. 60 798 799 804 804 805 874 887 933 960 ( - ) (0.12) (0.60) (0.05) (0.10) (8.51) (1.59) (5.08) (2.91) 2.33 2,428 2,299 2,252 2,268 2,271 2,387 2,400 2,232 2,061 ( - ) (-5.31) (-2.03) (0.70) (0.12) (5.13) (0.52) (-6.99) (-7.67) -2.03 4,847 4,713 4,707 4,820 5,836 5,161 5,475 5,572 5,243 ( - ) (-2.76) (-0.14) (2.40) (21.08) (-11.57) (6.09) (1.77) (-5.90) 0.99 자료: 의료보험연합회, 의료보험통계연보, 각 연도. 의사 1인당 진료비 수입면에서 의사 1인당 진료건수가 감소하고 있는 병원 의사의 경우에도 연평균 8.12%의 증가율을 보여주고 있다. 이는 진료건수에서 약간의 증가율을 보이는 의원의 의사보다 높은 수준으로 병원의 건당 진료비 증가가 의원의 진료비 수입을 앞서고 있다. - 38 -
表 3-14 醫 師 1 人 當 年 間 診 療 費 收 入 (단위: 천원, %) 총 계 입 원 외 래 종합 병원 병원 의원 종합 병원 병원 의원 종합 병원 병원 의원 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 연평균 증가율 76,792 81,248 89,555 95,896 102,113 119,520 135,099 148,489 169,587 ( - ) (5.80) (10.22) (7.08) (6.48) (17.05) (13.03) (9.91) (14.28) 10.41 96,082 100,126 106,231 115,512 122,681 143,894 161,796 165,145 179,403 ( - ) (4.21) (6.10) (8.74) (6.21) (17.29) (12.44) (2.07) (8.63) 8.12 70,582 68,893 71,833 76,819 78,839 91,636 106,270 115,356 122,598 ( - ) (-2.39) (4.27) (6.94) (2.63) (16.23) (15.97) (8.55) (6.28) 7.15 51,957 54,502 65,205 62,751 66,265 77,114 84,893 90,712 101,900 ( - ) (4.90) (19.64) (-3.76) (5.60) (16.37) (10.09) (6.85) (12.33) 8.78 49,246 52,505 59,457 60,669 64,174 76,461 85,911 89,222 99,303 ( - ) (6.62) (13.24) (2.04) (5.78) (19.15) (12.36) (3.85) (11.30) 9.16 5,277 5,111 6,090 5,532 5,575 6,097 6,989 7,656 864 ( - ) (-3.14) (19.16) (-9.17) (0.77) (9.37) (14.64) (9.54) (-88.71) -20.24 24,835 26,746 30,113 33,145 35,849 42,406 50,206 57,777 67,688 ( - ) (7.70) (12.59) (10.07) (8.16) (18.29) (18.39) (15.08) (17.15) 13.35 46,837 47,621 51,110 54,843 58,508 67,433 75,885 75,923 78,846 ( - ) (1.67) (7.33) (7.30) (6.68) (15.25) (12.53) (0.05) (3.85) 6.73 65,305 63,783 66,223 71,287 73,265 85,539 99,280 107,700 114,021 ( - ) (-2.33) (3.83) (7.65) (2.77) (16.75) (16.06) (8.48) (5.87) 7.21 자료: 의료보험연합회, ꡔ의료 보험 통 계연보ꡕ, 각 연도. 이와 같은 종합병원 10.41%, 병원 8.12%, 의원 7.15%에 이르는 의사 1인당 연간 진료비 수입의 연평균 증가율은 같은 기간 물가수준이 연평균 5.98% 증 가하였음을 감안할 때, 의사 1인당 명목가치뿐만 아니라 실질가치에서도 증가 한 것으로 볼 수 있다. 최근 의약분업을 시행 후 의사수, 의료기관수, 병상수 등 의료공급이 꾸준히 증가 하였다. 외환위기 이후에도 의료장비의 리스비용 부담 등 위기에 보다 취약했던 종합병 원만 감소하였고 병원과 의원은 과거의 증가세를 유지하거나 그 이상의 증가세를 보여 2002년 4월 현재 일반의원수가 21,977개, 치과의원이 10,873개, 한의원 7,733개로 전체의 원 수는 4만583개에 달했다. - 39 -
< 表 3-15> 分 期 別 醫 院 數 增 加 率 (단위 : 개소) 해당분기 2000. 2/4 분기 2000. 3/4 분기 2000. 4/4 분기 2001. 1/4 분기 의원수 19,332 19,3 40 19,688 20,256 증가수 의약분업 전 8 의약 분업실 시 (의사휴 폐 업 ; 파업) 348 의약 분업 본격 실시 568 이는 의약분업 이후 대형병원이나 보건소 등에서 일하던 의사들이 개인의원 을 개원하는 사례가 증가하고 있다. 이처럼 전체적으로 의료공급이 증가하였다 는 사실은 경제여건의 악화에도 시장진입의 유인이 있었고, 의료공급의 증대 유 인이 있었다고 볼 수 있다. < 表 3-16> 年 度 別 療 養 機 關 現 況 (단위 : 개) 구분 계 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한방의원 약국 19 80 8,710 80 239 6,363 3 2,025 - - - 1985 11,819 190 321 8,138 6 3,014-25 125 1990 39,503 230 360 11,172 5 5,345 34 3,439 18,918 1995 49,739 266 460 14,472 14 8,327 69 5,716 20,415 1996 51,170 273 483 15,056 15 8,782 84 5,936 20,541 1997 51,807 268 517 15,998 20 9,254 101 6,166 19,483 1998 53,749 271 569 16,971 34 9,688 117 6,410 19,689 1999 55,144 278 630 18,737 44 10,178 128 6,786 18,363 2000 58,274 288 680 19,688 60 10,607 140 7,249 19,562 2001 59,256 278 706 21,342 71 10,790 139 7,558 18,372 2002.11 61,758 282 767 22,610 88 11,106 151 8,078 18,676 자료: 국민건강보험공단, 통계자료실, 2002.11. 의약분업 이후 각급 병 의원이 경영악화를 호소하면서도 지난 1년간 전국의 의 료기관은 2590개가 늘어 4.1%의 증가세를 보였다. 특기할 만한 것은 분업 이후 도 - 40 -
산율이 8%대를 오르내리는 중소병원(병상 30개~400개)의 증가율이 10.2%나 되었 다. 경영난으로 폐업하는 병원 수보다 새로 개원하는 병원이 많은 것이다. 2002년 11월 현재 전국 의료기관(치과, 한의원 포함)은 총 6만1758개소이다. 지난 1년간 동 네의원은 1405개, 한의원 519개, 치과의원 316개, 약국 253개, 병원 71개, 치과병원 19개, 한방병원 14개, 종합병원 5개가 늘어났다. 유일하게 종합전문병원만 1개가 줄 었다. 증가율로는 치과병원이 69개에서 19개가 늘어 27.5%로 가장 높았으며, 병원과 한방병원이 10.2%로 뒤를 이었다. 의약분업 실시 전해인 99년 말 전국의 동네의원은 1만8737개였으나 분업 실시 첫 해인 2000년 말에는 1만9688개로 늘었으며, 1년 뒤인 2001년 말에는 2만1342개로 크 게 늘었다. 동네의원은 지난 97년말 1만5998개에서 2002년 11월 2만2610개로 4년10 개월만에 무려 6612개가 늘어 41%나 증가했다. 한편 98년 이후 계속 줄어들던 약국은 2002년 1 4분기를 기점으로 다시 늘고 있 는 것으로 나타났다. 약국은 지난 98년 말 1만9689개로 정점을 기록한 이후 3년연 속 감소, 2001년 말 1만8372개까지 줄어들었으나 2002년부터 증가세로 전환해 2002 년 11월 현재 1만8676개로 집계됐다. 의약분업 이후 각급 의료기관의 증가세는 지속 되고 있는 것은 경영난을 호소하면서도 의료기관 수가 계속 늘어나고 있는 것은 의 료계의 주장에 일부 虛 數 가 있다는 반증이라고 할 수 있다. < 表 3-17> 醫 院 當 月 評 均 保 險 支 給 診 療 行 爲 變 化 (단위 : 억원) 2000년 1~2월( 醫 藥 分 業 전) 2001년 1~2월( 醫 藥 分 業 후) 일 반 의 원 1,584 2,535 (59.4% ) 내 과 2,328 3,370 (44.7% ) 소 아 과 1,839 2,893 (57.3% ) 산 부 인 과 524 1,064 (103.1% ) 정 형 외 과 2,441 3,327 (36.3% ) 일 반 외 과 1,462 2,141 (46.4% ) 이 비 인 후 과 3,000 4,667 (55.6% ) 안 과 2,134 3,043 (42.6% ) 주: 1) ( )은 전년동기 대비 증가율 자료: 보건복지부, 醫 藥 分 業 전후의 진료비 현황, 2001. 4. 11-41 -
6. 保 險 給 與 範 圍 의 擴 大 보험급여 범위의 확대는 곧바로 급여비의 증가로 나타난다. 1994년 이후 급여 범위의 확대가 이루어져 1997년부터는 보험급여비 지출이 가입자가 부담하는 보험료 수입을 상회하여 보험재정의 적자요인이 되었다. 급여범위의 확대는 요양급여기간의 확대, 고가장비의 보험급여, 신기술의 보 험급여와 한방급여의 실시, 장애인을 위한 보험급여의 확대로 나눌 수 있다. 첫째, 보험급여의 확대에서 가장 큰 비중을 차지하는 것은 요양급여기간의 확 대로 제도 초기에 동일상병에 대하여 180일까지만 급여를 하였으나, 1985년에 동일상병 180일에서 연간 180일로 연장하여 실시하였다. 1994년부터 본격적으로 연간 요양급여기간을 단계적으로 연장하여 65세 이상 노인에 대하여 연간 요양 급여기간을 180일에서 210일로 연장하였고, 1995년에는 모든 피보험자들의 연간 요양급여기간을 210일로 적용하였다. 그리고 1995년 이후 매년 30일씩 급여기간 을 연장하여 2000년에는 급여기간 제한을 완전 폐지하였다. 그러나 보험재정위 기로 2002년부터 연간요양급여일수를 365일로 제한하였다 19 ). 19) 2002년부터 급여기간을 연중 365일로 제한하도록 하되, 아래 11개 고시질환 (2002.6.10, 보건복지부 2002-40호)은 제외한다 1. 고혈압성질환(I10~I15) 2. 당뇨병(E10~E14) 3. 정신 및 행동장애(간질 포함)(F00~F99, G40~G41) 4. 호흡기결핵(A15~A16, A19) 5. 심장질환(I05~I09, I20~I27, I30~I52) 6. 대뇌혈관질환(I60~I69) 7. 신경계질환(G00~G37, G43~G83) 8. 악성신생물(C00~C97, D00~D09) 9. 갑상선의 장애(E00~E07) 10. 간의질환(만성 바이러스 간염포함)(B18, B19, K70~K77) 11. 만성신부전증(N18) - 42 -
表 3-18 醫 療 保 險 의 適 用 期 間 延 長 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 급 여 일 수 180일 1) 180일 2) 210일 240일 3) 270일 300일 330일 365일 연중365일 일 수 제 한 없는 급여비 55만원 65만원4) 120만원 120만원 150만원 150만원 150만원 제한 폐지 170만원 주: 1) 폐결핵환자 제외 2) 6 5세 이상 노인 인구에 대해 서 는 210 일로 연장 3) 65세 이상, 등록장애인, 국가유공자 등은 급여기간 제한을 철폐 4) 65세 이상은 80만원, 장애인은 150만원으로 확대 둘째, 고가의료장비인 CT의 보험급여이다. CT와 MRI 20) 는 의료보험제도 초기에 는 거의 보급되지 않아 법정비급여 대상으로 관리하였으나, 1990년대 이후 장비의 의료수요가 급증하여 1996년부터 CT는 보험급여 대상으로 포함되었고 1997년부터 MRI도 실시할 예정이었으나 보험재정상 아직 실시하지 못하고 있다. 셋째, 신기술의 보험급여확대와 한방급여의 확대 등이다. 마지막으로 장애인을 위한 급여범위 확대로 1997년부터는 장애인들이 일상생 활에 필요로 하는 보장구인 시각장애인용 저시력보조기(안경, 돋보기, 망원경), 지체 장애인용 지팡이, 청각장애인용 보청기, 언 어장애 인용 전기후 두를 보 험급여 로 인정하고 1998년부터는 지체장애인용 휠체어, 목발, 시각장애인용 흰 지팡이 를 보험급여에 포함하였으며, 1999년부터는 지체장애인용 의지, 보조기와 시각 장애인용 의안, 콘택트렌즈를 보험급여에 포함하였다. 이러한 보험급여항목의 확대를 정리한 것은 다음 < 表 3-19>과 같다. 20) 규제개혁위원회는 2004년부터 자기 공명영상(MRI), 초음파영상(SONO)등 62개 진료항목에 대해 보험급여 혜택을 제공할 것을 결정했다. - 43 -
表 3-19 年 度 別 保 險 給 與 項 目 의 擴 大 연 도 급 여 항 목 확 대 199 1 199 2 199 3 199 4 199 5 199 6 199 7 만성신부전증, 혈우병환자의 외래진료시 본인부담률을 입원 본인부담률로 적용 혈우병 환자의 진료권 폐지 분만비 지급기준 상향 초산 54,000원 57,000원, 경산 50,000원 53,000원 골수이식의 보험급여 적용 * 복강내 내시경하 수술 포함 외용약 투약기준을 일일 4회에서 6회로 연장 분만비지급기준 인상: 59,800원(초산), 55,600원(경산) 의료보험료 체납자에 대하여 입원 3일이내 보험료 완납시 역급하여 보험급여 를 적용하도록 허용 피부양자 분만급여실시 장기하사 이상 현역군인 의료보험급여 실시 분만지급기준 인상: 62,000원(초산), 58,000원(경산) 레이저 이용수술 급여 항목에 포함 자격상실 후 요양기간 연장 : 3개월 6개월 분만비지급기준 인상: 66,000원(초산), 61,000원(경산) 내시경하 미세추간판 수술 급여화 분만비지급기준 인상 : 초산 70,000원, 경산 65,000원 3자녀 이상 분만급여제한 철폐 CT 보험급여실시 * 진단비용의 본인부담은 외래본인부담률 적용 조영제 및 X-ray 필름은 별도산정 70세 이상 인구에 대한 의원급 정액 본인부담금 경감(3,200원 2,100원) 장애인 보장구 급여실시 : 지체장애인용 지팡이, 시각장애인용 안경, 청각장애인용 보청기, 인공후두 등 199 8 장애인 보장구 급여 확대 : 휠체어, 목발, 시각장애인용 지팡이 등 199 9 2000 장애인 의수족, 보조기, 상 하 의지, 의안 등 콘택트 렌즈 65세 이상 본인부담금 경감 의원을 이용하 는 경우 15,0 0 0원을 초과하지 않을 때 : 1,500원 처방전에 의하여 의약품을 조제받는 경우 1만원을 초과하지 않을 때 :1,200원 주: 1) *표는 고가장비 및 신기술로 분류 자료: 재정안정종합대책 Task Force, 의료보험 재정안정방안 검토보고, 1999. 9. 재편집 - 44 -
7. 醫 藥 分 業 施 行 1) 槪 要 수가인상에 따른 보험급여비 증대는 2000년 4월, 7월, 9월, 2001년 1월의 수가 인상에 따른 급여비 증가 누적 합이라 할 수 있다. 2000년 7월에 의약분업은 도 입되었으나 7월의 계도기간과 8월과 9월은 의료계의 파업이 있었기 때문에 수 가인상이 급여비 증대에 제대로 반영되지 않을 수 있다. 表 3-20 醫 藥 分 業 前 後 酬 價 引 上 調 整 內 譯 일시 인상률 조 정 내 용 - 실거래가 상환제도 도입에 따른 약가마진 손실을 보전하기 위함. 2000. 4. 1 6.0% 동네의원: 9.6%, 병원급 이상: 2.4% 동네약국: 8.1% 2000. 7. 1 9.2% 2000. 9. 1 6.5% 2001. 1 7.08% - 의료기관 처방료: 1,172원 인상(3일분 기준) - 약국 조제료: 1,053원 인상(3, 4일분 기준) - 의료기관 재진진찰료: 1,000원 인상(4,300 5,300원) - 의료기관 원외처방료 의원기준 종전 대비 1,092원 인상 주사제 처방료는 종전 기준 대비 920원 인상 - 약국 조제료 조정 소아 가산 및 야간 또는 공휴일 가산제 도입 - 치과 소아가산율 및 대상 항목 조정 가산율: 20% 30% 가산 대상 항목: 8개 항목 11개 항목 상대가치점수 1) 시스템으로 전환하면서 상대가치 보다 낮은 수가의 상향 조정(점당 55.4원) 주: 1) 요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간 노력 등 업무량, 인 력 시설 장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급 여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것 수가인상 및 의약분업에 따른 증가요인이 급여비에 미친 영향을 분석할 때 크게 가격효과와 수량효과로 구분할 수 있다. 즉, 2001년 총급여비는 2000년도 가격에 가격상승분을 더하고 2000년도 수량에 수량상승분을 더한 후 이를 곱하 여 구할 수 있다. 이를 산식으로 나타내면 다음 식 (1)과 같다 21). 2001년 총급여비 = (P + P) (Q+ Q) (1) - 45 -
2 ) 本 人 負 擔 金 調 整 에 따 른 保 險 財 政 效 果 의약분업 시행에 따라 환자가 의료기관과 약국을 이중 방문함에 따른 부담의 증가를 줄여주기 위하여 2000년 7월 1차 조정하여 의원 방문시 진료비 12,000원 까지는 정액 본인부담이 3,200원이던 것을 2,200원으로, 약국 진료비 8,000원까 지는 정액 1, 0 0 0 원으로 하 였다 22). 그러나 수가인상으로 진료비가 증가하여 2만 원을 초과하는 경우가 많아 본인부담의 절대금액은 늘어났다. 이러한 진료비의 증가로 본인부담액이 감소하지 않아 2001년 1월 2차로 본인 부담을 조정하여 의원의 경우 정액 본인부담은 진료비 15,000원까지는 2,200원 으로 하고, 약국은 10,000원까지 1,000원으로 조정하였다. 이에 따라 양자를 합 산할 때에 진료비 25,000원까지 정액 본인부담은 3,200원이 됨으로써 본인부담 이 감소하도록 하였다. 이에 따라 2000년 하반기와 2001년 상반기에 크게 본인 부담률이 감소하였다. 이러한 본인부담률의 감소는 그만큼 보험급여비가 증가하 게 되므로 본인부담의 감소조정이 보험재정 증가의 원인으로 분석할 수 있다. 表 3-2 1 外 來 診 療 의 保 險 者 負 擔 과 患 者 法 定 本 人 負 擔 의 推 移 (단위: 억원, %) 연도 진료비 보험자부담 본인부담 급여율 본인부담률 1995 37,872 20,824 17,048 55.0 45.0 1996 47,330 26,804 20,526 56.6 43.4 1997 1) 57,132 32,991 24,141 57.7 42.3 1998 64,589 38,029 26,561 58.9 41.1 1999 75,067 44,880 30,187 59.8 40.2 2000 94,438 60,907 33,531 64.5 35.5 2001. 1~6 2) 67,273 48,114 19,159 71.5 28.5 주: 1) 1997년 이후는 진료비 발생기준의 자료를 사용하였고, 1995년과 1996년은 통 계연보 상의 심사기준의 자 료. 2) 20 01년 1~ 6월은 진료 비 발 생 기준이며, 6월의 경우 일 부 청구되 지 않 은 진 료 비가 제외되어 있음. 21) 최병호외, 국민건강보험의 재정위기평가와 재정안정화 방안, 2001.12. p64 22) 기준 진료비를 초과하는 경우에는 본인부담률을 30% 적용한다. - 46 -
3 ) 醫 藥 分 業 後 保 險 財 政 分 析 2000년의 재정분석은 총급여비가 의약분업이나 수가인상 등의 변수가 없었을 경우를 가정하고 1995년에서 1999년 평균급여비 증가율(18.27%)를 적용하면 9 조 3051억원으로 추산된다. 다음으로 의약분업과 수가인상을 고려한다면 과거 자연증가율에 의해 추계된 9조 3051억원과 수가인상 및 의약분업에 따른 인상 효과 1조 877억원을 합한 10조 3928억원이 된다. 하지만 2000년 실제 지급된 급여비는 9조 214억원으로 나타나 의약분업에 따 른 의료기관들의 파업에 따른 재정감소효과는 추계된 급여비 10조 3928억원과 실제 급여비 9조 214억원 사이의 차액인 1조 3607억원으로 볼 수 있다. 2001년 재정효과는 4조 5398억원 23) 의 재정적자가 발생할 예정 24) 이었으나 정 부가 2001년 7월 시행한 재정안정화 대책으로 실제 당기 적자 증가분은 2조 4088억원이 발생하였다. 한편 보험재정의 증가분에는 약국에서의 급여비증가가 큰 요인으로 약국 부 문에서의 급여비 증대가 큰 몫을 담당하고 있다. 8. 健 康 保 險 統 合 過 程 에 서 의 積 立 金 減 少 건강보험통합 25) 이 재정적자를 심화시켰다는 것은 주로 직장의료보험의 적립 23) 수가인상 1조6,221억원, 가격자연증가 3,725억원, 본인부담에 따라 보험급여비가 9,455억원, 가격 및 수량효과 7,844억원, 수량효과 8,153억원 증가. 24) 최병호외, 국민건강보험의 재정위기평가와 재정안정화 방안, 2001.12. pp69~71 25) 통합 논쟁 당시 시장경제에 기반한 경쟁적 민간보험의 성격으로 조합주의를 지지 하는 세력은 정부관료제를 중심으로 의료보험업무를 담당하는 의료보험연합회와 경총 등 경제단체에 포진하고 있었던 반면, 정부 지원의 성격이 강한 사회복지의 확대 형태로 통합주의 정책주창자는 시민 노동운동 및 농민운동세력과 강력히 결합되어, 의료보험의 성격이 사회보험이라는 하나의 제도를 넘어서서 계급 혹은 계층간의 대립축을 형성하게 되었다. - 47 -
금 소진 현상에 초점을 두고 있다. 실제 직장의보는 96년에는 당기 수지 2,012 억원이 발생하여 적립금이 2조4000억원에 달했으나, 97년 이후 매년 당기수지의 지속적인 적자로 2000년에는 누적적립금이 1조1600억원으로 감소하였고 2001에 는 당기수지 1조 8581억원의 적자 발생으로 적립금이 완전 소진되었다. 그러나 97년, 98년의 적자는 IMF 위기로 인한 임금 삭감으로 보험료 수입이 늘어나지 못하고 진료비 지출은 증가하는 상황에서 발생한 것으로 통합과는 아 무런 상관이 없고 통합과 관련된 것은 99년, 2000년은 145개에 달하던 직장조합 이 하나로 통합된다는 것이 가시화되기 시작한 때이다 이 상황에서 의료보험 통합에 반대하던 직장의료보험조합이 통합이 되면 적 립금이 공단으로 재정통합이 되어 흡수된다는 판단으로 진료비가 상승하는 만 큼 보험료를 인상시키지 않아 적립금을 고갈시키는 현상이 나타났다. 즉, 보험 재정에 대한 관리가 이루어지지 않은 것이다. 이것이 수가인상, 진료비의 자연 적 증가와 結 合 하면서 대규모의 적자가 나타난 것이다. 1999년 국민건강보험법의 제정으로 국민의료보험공단이 직장조합을 흡수 합 병하는 것과 직장 지역보험의 재정을 일정기간 동안 구분 계리 할 수 있도록 하여 2000년 7월 1일 통합건강보험조직인 국민건강보험공단이 출범하였다. 그러 나 한국노총, 경총 및 한나라당의 반대로 무리한 재정통합 추진이 초래할 수 있 는 사회적 파장에 대해 보다 신중하게 접근하기 위해 재정통합을 2003년 7월로 유보 26) 하고 있다. 이러한 일련의 과정에서 각 조합들은 보험급여비의 증가에 상 응하여 보험료를 인상하기보다는 1997년말 이후의 경제난으로 그동안 쌓아놓았 던 적립금을 사용하는 방법을 택하였다. 특히 직장조합의 경우 통합이 확정된 1997년말 이후 2년 6개월을 거친 2000년 7월에 통합이 되었기 때문에 그동안 적립금을 소진하는 것은 자연스러운 행태로 간주할 수 있다. 26) 참여연대, 경실련, 건강연대 등 대부분의 시민단체와 민주노총은 재정통합 유보를 반대하고 있다. - 48 -
제2절 財 政 危 機 에 대한 評 價 와 展 望 1. 財 政 危 機 에 대한 評 價 1) 市 民 社 會 團 體 27)의 主 張 ( 1) 財 政 計 劃 없 는 過 度 한 酬 價 引 上 정부의 재정안정화 대책으로 인한 절감효과를 포함하여 2001년 당시 단기재 정적자가 2조 3천억원에 달하고 또 다른 추계들로는 그 이상의 적자가 예상되 는 현상의 직접적 원인은 재정계획이 없는 상태에서 무리한 수가인상을 단행했 기 때문이다. 2000년 4월 1일의 수가인상을 추가적 약가 인하 없이 단행한 정부 는 이후 2000년 7월 1일의 수가인상은 회귀율을 과소 측정하여 재정중립이라는 스스로의 계획을 어기기 시작했고 2000년 9월과 2001년 1월에는 전혀 재정계획 이 없는 상태에서 수가현실화 명목으로 수가인상을 단행하여 급속한 단기재정 적자폭의 확대를 초래하였다. 급격한 적자폭의 확대는 수가인상으로 비용은 확대 증폭되고 발생해야 했던 편익은 발생하지 않은데 기인한 것으로 대표적인 예가 약제비 증가로서 약가마 진을 걷어내지 못하고 대체조제가 허용되지 않으며 기준약가제가 도입되지 않 아 약제비 감소가 아닌 약제비 증가를 초래하였다. 최초 의약계와 시민단체가 합의했던 모델에 포함되지 않은 주사제 처방료와 조제료의 신설을 통해 주사제 남용을 초래한 것도 또 하나의 대표적인 예라 할 수 있다. 의약분업도입에 따른 27) 건강연대, 경제정의실천시민연합, 참여연대, 건강권실현을위한보건의료단체연합(건강 사회를위한약사회 건강사회를위한치과의사회 노동건강연대 인도주의실천의사협 의회 전국보건의료산업노동조합), 녹색소비자연대, 민중복지연대, 민중의료연합, 서 울YMCA, 소비자문제를연구하는시민의모임, 인권과평화를위한국제민주연대, 전국농 민회총연맹, 사회진보연대, 민주노총의 성명서, 토론회, 기타 자료집을 편집한 것임. - 49 -
폐 파업으로 인한 수가인상과 의약분업 모델의 왜곡이 추가재정소요를 초래하 여 단기재정적자의 직접적 원인이 되었다. < 表 3-22> 복지부가 提 示 한 財 政 赤 字 原 因 분석과 실제 原 因 복지부 주장 내 역 액 수 실제 原 因 의약분업 영향 왜곡된 의료구조해소 를 위한 수가현실화 2000.7.1 수가인상 (9.2%) 9,200억원 1차파업 후 환자회귀율 낮 게 측정 과잉수가인상 외래환자 20% 증가 6,800억원 2000. 9.1 수가인상 (6.5%) 4,300억원 2001. 1. 1 수가인 上 (7.08%) 4,700억원 2차파업 후 불법수가인상 (헌재 5 : 4 합헌판결) 3차파업후 의사에게 유리 한 RBRVS 1) 기준으로 引 上 본인부담금조정 정액상한 12,000 15,000 3,350억원 수가인상으로 발생 기 준약가 제/대체허 용 등 의 약제비증가 약국 임의조제 의료기관 (고가약처방등) 흡수분 및 고가약처방증가 7,000억원 시민단체주장 묵살 의사협회 주장수용 급여확대, 수진율 증가 자연증가분 9,000억원 예 년에도 발 생 계 3조9천억 2) 주: 1) RBRVS(resource based relative value scale) : 의료서비스 가격결정을 위한 지원기 준 상대가 치체 계 2) 2001.7월 시행한 정부의 재정안정화 대책으로 인한 절감효과를 포함되지 않음 자료: 강창구, 단기재정적자의 원인과 재정적자대책, 건강연대토론회, 2001.3.30 과잉진료, 과도한 약가 마진추구 등 의료구조의 모순을 해결하기 위하여 수 가현실화조치 와 동시에 허위 부당청구 억제, 담합방지, 주사제 항상제 남용방 지대책 등 도덕적해이 방지와 의료기관의 경영 투명성 확보를 위한 제도개선 조치 등이 이루어지지 않아 수가인상의 효과는 즉각 재정부담으로 나타났다. 수가 인상에 의한 진료비 증가가 전체 진료비 증가액 4조원의 약 41%, 올 해 赤 字 예상액의 45%를 차지하고 있다. 복지부는 1999년 11월부터 2001년 1월 까지 총 5회에 걸쳐서 약 43.9%의 수가 인상을 단행하였다. - 50 -
< 表 3-2 3 > 最 近 健 康 保 險 酬 價 引 上 要 約 수가 인상 시 기 수가 인상 율 재 정 부 담 증 가 액 19 99년 11월 15 일 9.0% 3,956억 원 2000년 4월 1일 6.0% 2,246억 원 2000년 7월 1일 9.2% 9,262억 원 2000년 9월 1일 6.5% 4,257억 원 2001년 1월 1일 7.08% 4,700억 원 계 43.9%(복리) 24,421억 원 자료: 건강연대 2001 건강연대보건의료정책자료집, 2002.2. 이러한 수가 인상은 절차 상의 문제점 으로 다음과 같은 것들 이 나 타났다. 첫째, 의약분업 시행 과정에서의 수가인상이 부당하게 이루어졌다는 점이며 이 과정에서 시민 사회단체의 거듭된 요구를 거부하였다는 것이다. 둘째, 2000년 7월의 수가인상은 의료계의 파업(휴 폐업)을 무마하기 위해 과 다하게 이루어졌다. 당시 처방료와 조제료는 복지부 산하의 특별위원회에서 결 정하도록 되어있었는데 복지부 장관이 특별위원회의 결의를 무시하고 처방료와 조제료를 과다하게 책정하였다. 셋째, 2000년 9월의 수가인상은 잘못된 원가분석 자료를 이용하였으며, 수가 인상의 근거가 된 자료에 의하면 1997년 의료보험수가는 원가의 64.8%이고 2000년 7월에는 80% 수준이라고 했으나, 경영수지분석에 의하면 수가는 1997년 에 경영수지의 96.1%이고 2000년 7월에는 120% 수준(추정)에 달해서 이미 의 료기관의 경영을 보존하고도 남는 정도였다. 넷째, 국민건강보험법에 의하면 2000년 12월까지는 수가를 조정할 수 없도록 되어 있으나 복지부 장관은 이를 어기고 불법적인 수가인상을 단행했다. 이의 불법성을 지적하고 시민단체가 헌법소원을 냈으나 2/3의 지지를 얻지 못해(9명 중 5명이 위헌이라고 판정함) 기각되었다. 다섯째, 2001년 1월 상대가치수가를 도입하면서 정부는 다시 7% 정도의 수가 인상 효과를 내도록 상대가치점수를 인상하였다. 이때 수가인상을 결의한 건강 - 51 -
보험 심의조 정위원회 는 의결 정족수를 채 우지 못한 상태 28) 에서 보험수가를 凍 結 하도록 한 건강보험공단 재정운영위원회 의 결의를 무시하고 정부는 의료계와 의 약속을 이유로 수가가 7% 정도 인상되도록 상대가치수가를 결정하였다. 당 시 시민사회단체 대표들은 상대가치수가제도 29) 의 도입이 보험재정에 미치는 영 향이 제대로 評 價 되지 않았기 때문에 이 제도의 도입을 1년간 留 保 하자고 제안 하였으나 정부와 의료계가 다수를 차지하는 건강보험심의조정위원회 가 이를 무시하였다. ( 2 ) 醫 藥 分 業 政 策 의 誤 謬 1 당 초 醫 藥 分 業 은 保 險 財 政 이 증 가 하 지 않 도록 設 計 되 어 있 었 다. 1999년 5월에 의료계, 약계, 시민단체가 대타협을 할 때 중요한 원칙은 의약 분업 시행으로 인해서 의료계, 약계, 국민 모두 경제적으로 손해를 보아서는 안 된다는 점이었다. 이런 원칙에 따라 1999년 11월 15일 9,000억원의 약가 마진을 引 下 하면서 이중 80%인 7,100억원을 수가인상으로 의료계에 보전해주었고, 2000년 4월 약가 인하가 실제보다 더 많이 이루어졌다는 이유로 추가적인 수가 28) 복지부 는 심의조정위원회 위원 2 0명중 과반수 이상을 채우지 못한 10명의 위원으로 상대 가치 점수를 강행처리 하여 상대가치 점수를 고시함 29) 상대가치제도는 종전 의료보험 수가의 문제점인 의료수가기준 항목 체계의 불완전성,의 료수가기준 항목 사이의 수가의 불균형, 의료수가기준의 가격 수준의 낮음, 의료보험 수 가 개정 과정의 합리성 결여, 진료행위가 바로 금액으로 표현(상대가치와 환산지수가 구 분되어 있지 않음), 공공요금의 일종으로 분류되어 있어(의료보험 수가가 물가와 연결)문 제가 있다는 지적이 의료계에 의해 계속 제기되자 1994년 의료보장개혁위원회 에서 자 원기준 상대가치 개발 을 정책대안으로 제시하였고 이를 위한 의료계 대표, 정부 등 15인 이내의 위원으로 구성된 의료보험수가구조개편협의회 를 구성하였다. 이 위원회는 연구 수행을 위하여 연세대학교 보건정책 및 관리연구소 를 책임 연구기관으로 지정하여 연구 를 진행시켰으며 2000년 6월 국민건강보험법 시행령 개정을 통하여 상대가치 제도를 활 용한 수가계약제를 하도록 법제화되었다. 이 제도의 도입 취지는 진료행위별 금액으로 표시되어 있는 수가체계를 진료행위별로 업무량, 자원의 양, 위험도를 고려하여 산출한 가치로 의료행위를 검토하여 의료행위에 대한 의사업무량의 상대가치와 진료비용의 상 대가치를 종합하여 조정한 것을 상대적 점수로 나타내고자 한 것이다. - 52 -
인상이 단행되었다. 따라서 정부가 의료계, 약계, 시민단체가 합의한 대로 수가 를 조정하였다면 보험재정은 증가하지 않았을 것이다. 2 醫 藥 分 業 정책 의 성 공적 安 着 을 위해 반 드 시 隨 伴 되 어 야 할 적 절 한 행정조 치 들 이 취 해 지지 못 함으로 인해 건 강 보 험 재 정 支 出 이 증 가 한 것 이다. 첫째, 대체조제를 허용하지 않아서 고가약의 처방이 증가했으며 이로 인해 약 9,000억 원이 추가로 지출되었다. 당초 의료계, 약계, 시민단체가 합의한 대로 대체조제를 허용했다면 비용지출을 크게 줄일 수 있었을 것이다. 둘째, 정부가 시민단체의 반대에도 불구하고 2000년 7월 원외처방료와 조제료 를 算 定 하면서 이를 과다하게 산정했을 뿐만 아니라 주사제 처방료와 조제료를 신설해 줌으로써 주사제의 오남용을 막는다는 의약분업 원칙이 제대로 나타나 지 않게 되었다. 셋째, 진찰료와 처방료를 별도로 산정해 줌으로써 의사들이 처방전 발행에 대 한 경제적 인센티브를 갖게 되어 꼭 필요하지 않은 처방전이 남발되어 비용이 세 곳(의사 처방료, 약사 조제료, 보험약값)에서 발생하여 보험재정을 압박하였다. 넷째, 고가 및 오리지날약 처방증가는 분업 전인 2000년 5월 약40%에서 분업 이후인 2001년 11월 62%로 증가하여 약제비가 늘었는데 이것은 충분히 예견되 었던 것이고, 이에 대해 저가약사용 장려방안과 고가약 사용에 대한 페널티 제 도를 실시했어야 했다. 다섯째, 실제 의약분업으로 인한 재정 증가는 고가약으로 인한 재정 증가분과 약국 건강보험 환자의 의원 이전으로 생긴 1조3천8백억 원이며 이중 고가약으 로 인한 지출은 당초 의료계-약계-시민단체가 합의한 대로 기준약가제를 도입 하고 대체조제를 허용했더라면 줄일 수 있는 부분이었다. 따라서 의약분업으로 인한 실제 지출은 이 보다 더 적을 것이다. 의약분업으로 인한 재정 증가는 고가약으로 인한 재정 증가분과 약국 건강보 험 환자 의 의원 이전으로 생긴 1조3 천8 백억 원이며 이중 약 국 이용 환자 가 의 원을 이용함으로써 발생한 6,800억 원은 의약분업으로 얻고자 하는 효과가 나타 난 것으로 볼 수 있다. - 53 -
건강보험 재정 증가는 결국 병 의원, 약국의 진료비 수입을 증가시켰다. 2000년 11월~2001년 1월의 총진료비는 분업 이전에 비해 51.7%(5,143억 원) 증 가하였다. 이중 종합병원은 12% 감소하였으나 병원은 24.2% 증가하였으며, 의 원은 무려 39.4%가 증가하였다. 약국의 경우에도 분업 이후 조제료 수입이 약 국 1개소 당 937만원에 달하고 있다. 2 ) 韓 國 經 營 者 總 協 議 會 등 30) 主 張 한국경영자총협의회 및 한국노총 등은 건강보험통합과 의약분업의 실시를 재 정위기의 원인으로 주장한다. 그러나 의약분업에 따른 시행과정에서 재정계획 없이 수차의 수가인상과 정책오류는 시민 사회단체의 주장과 비슷하지만 건강 보험통합에 대해서는 찬성하는 민주노총 및 시민 사회단체의 주장 31) 과는 정반 대의 입 장 32) 이다. 건강보험통합은 첫째, 보험료부과기준 및 소득기준이 직역간 유사점이 없는 이원화된 부과체계로 부담의 형평성 확보가 곤란하다. 지역가입 30) 한국경영자총연합회, 한국교원단체총연합회, 대한의사협회, 건강복지사회를여는모 임, 자유시민연대, 한국노총의 성명서 및 자료집을 편집함 31) 건강보험 통합의 태동은 1980년 9월 개각으로 보건사회부 장관이 바뀌면서 신임 천명기 장관이 의료보험통합일원화를 밝히고 논의가 본격화되기 시작했다. 통합 을 찬성하는 단체로는 시민단체(경실련, 한국여성 23개 단체연합, 진보정치연합, 참여연대, 민주주의민족통일전국연합, 통일시대민주주의국민회의, 민주화를위한 전 국교수협의회, YMCA, 민주와진보를위한 지식인연대, 전국불교운동연합, 한국기독 교인권위원회 등), 농민 빈민단체(전국농민회총연맹, 한국농업경영인중앙협의회, 한국농어촌사회연구소, 전국노점상연합, 전국철거민연합 등), 보건의료단체(인도주 의실천의사협회, 건강사회를위한 약사회 치과의사회, 참된의료실현을위한 한의사 회 민중의료연합, 의건의료운동연합, 기독청년의료인회, 노동과건강연구회 등), 민 주노총산하 노동단체, 한겨레신문, 국민일보, 경향신문 등이었다. 대표적인 학자들은 사회보장학자들로 차흥봉, 김용익, 정명채, 김연명, 허영구, 김 영모, 김상균, 손준규, 신중섭, 어윤배, 원석조, 이광찬 등이다. 32) 통합을 반대하는 단체로 전국경제인연합회 등 경제5단체, 정신개혁시민협의회, 한 국노총, 의료보험연합회, 의료보험직장노동조합, 한겨레신문과 국민일보를 제외한 언론 등이다. 통합을 반대하는 학자로는 김한중, 문옥륜, 신수식, 안창수, 양봉민, 연하청, 이규식, 허정 등이다. - 54 -
자의 자영자에 대한 소득파악율이 23%로 직장가입자와 지역가입자간의 보험료 부담의 전가 및 기피현상으로 인해 보험재정의 악화가 갈수록 심화 증폭하게 된다. 둘째, 소득역진현상이 발생한다. 자영자가 피용 근로자보다 소득이 높음에 도 평균소득이 낮은 피용자가 자영자의 소득이 파악되지 않는다는 이유로, 평균 소득이 높은 자영자보다 보험료를 더 많이 납부할 수 있다. 또한 직장가입자의 경우 임금증가분이 지역가입자의 증가분 보다 월등히 높으며, 매년 보험료가 임 금인상과 연동되어 상향조정되고 있다. 그러므로 보험급여비 지출증대에 따른 보험료부담에 있어서 직장가입자가 고통을 전담하는 결과를 초래하여 국민화합 보다는 건강보험제도에 대한 노동자계층의 불신이 심화될 수밖에 없으며, 기업 의 추가부담을 기하급수적으로 증가시킨다. 셋째, 징수율에서도 양 가입자간의 현격한 차이가 나타난다. 지역가입자의 경우 한국노총 및 경총 등은 통합전인 98년 이전에는 보험료 징수율이 96%을 유지했으나 통합 후 89% 33) 로 떨어지고 있다는 이유에서 건강보험의 통합에 대하여 반대하고 있다. 3 ) 醫 療 界 의 主 張 첫째, 건강보험의 재정위기에 대한 수가인상이 아닌 의약분업 때문이다. 의약 분업전 3,362억원이던 약국의료비가 분업 후 3조 7,043억원으로 무려 3조 3,681 억원이 폭증하여 건강보험 재정에 부담을 주고 있다. 34) 의료계의 경우 상대적으 로 의약분 업의 영향을 덜 받는 병원급 의료 기관의 경영이 의약 분업 이후에 더 악화되었다는 것으로 알 수 있다. 의약분업의 수가 조정을 보면 1999년 11월부 터 2001년 1월까지 총 5차례에 걸쳐서 수가조정이 있었지만 1999년과 2000년 4 33) 민주노총 및 시민사회단체는 97년 IMF 관리체제이후 국민경제가 악화되어 국민 소득의 감소로 인해, '96년, '97년에 96% 정도로 징수율이 하락하였으나 2001년 98.5%, 그리고 2002년에는 99.3%에 이를 것으로 추산되고 있다. 즉, 통합 이후에 징수율이 획기적으로 증가할 것으로 주장한다. 34) 의협신보 20면, 제3598호, 2002.3.21. - 55 -
월의 경우 수가인상이 아닌 약 가손실 분을 보전해 주는 수가 조 정이 있었을 뿐 이다. 결국 수가 인상이라 하는 것은 2000년 7월과 9월 그리고 2001년 1월의 세 경우만 해당된다. 35) 둘째, 2001년 총 진료비의 동향을 보면 지난 1999년 이후 자연증가율의 범위 안에 있다. 진료비의 연 평균 증가율은 18.7%로 많이 증가 할 때에는 25%의 증가도 있었다. 최근 2001년 2~5월의 진료비 동향은 자연증 가율 범위 내(99년 대비 2년간 자연증가율 : 40%)에 있는 것이다. 그럼에도 정 부와 보험자는 연평균 자연증가율이라는 지극히 정상적인 범위 내에서의 증가 에 대해서도 책임있는 조치를 취하지 못한 것은 도덕적 해이의 문제이다. 36) 총 진료비 증가에 영향을 주는 요인은 건강보험적용인구 수의 증가 및 인구의 고 령화, 요양급여일수 및 급여범위의 확대, 일인당 의료이용량과 강도(volume and intensity)의 증가 등이다. 그러므로 수가인상을 억제하여 의료비 상승을 줄이려 는 노력보다는 건강보험재정을 어떻게 확보하느냐에 정책의 초점을 두어야 할 것이다. 37) 24년간 보험료가 3.0%에서 3.4%가 증가에 머물러 연간 의료비 자연 증가율인 17.8%에 비하면 턱없이 모자라 재정위기를 몰고 온 진짜 이유이다. 38) 4 ) 財 政 危 機 의 評 價 보험재정위기는 급여비 증가의 구조적인 원인과 의약분업과 건강보험통합에 따른 제도변경에 따른 원인에 기인한다고 볼 수 있다. 구조적인 원인으로 행위 별 수가제에 따른 진료비의 증가, 의료이용량의 증가에 따른 수진율의 상승, 고 령화에 따른 노인의료비의 증가, 의료인력과 의료시설의 증가, 보험급여의 확대 등으로 당사자들간에도 대부분 일치하고 있다. 하지만 정책(제도)변경에 따른 재정위기 발생 원인에 대해서 관련 당 사자들 의 입장차 이가 크지만 그 원인을 다 35 ) 의협 신 문 21면, 제3 580 호, 20 01. 1. 14 36) 전철수, 재정 안정화 대책의 문제점 대한의사협회지 제4 4권 제7호, 2001년 7월호 37) 김한중, 의료보험재정확충과 의료수가의 합리적 조정, 대한의사협회지 제43권 제10호, 2000년 10월호 38) 동아일보 등 전 종합일간지광고, 의료보험재정파탄의 책임을 의사에게 전가하지 말라,2001.4.13. - 56 -
음과 같이 요약할 수 있다. 첫째, 의약분업의 시행과정에서 대체조제 및 참조가격제 미실시 등 정책의 집 행 오류와 잘못된 원가분석자료를 이용하여 수가를 재정계획 없이 무리하게 인 상시켰기 때문이다. 따라서 고가약의 처방이 증가했고 의약분업 실시로 진료비 는 증가하는데 법정본인부담률은 인하된 것이 보험급여비를 증가시키는 데에 큰 몫을 담당하였다고 평가할 수 있다. 둘째, 정부의 보험재정관리 소홀과 통합을 반대하는 직장조합이 진료비 상승 에 따른 보험료를 적기에 인상시키지 않아 적립금을 미리 소진시켰고, 지역보험 재정에 대한 정부의 50%지원에 대한 정치적 약속을 지키지 않아 재정위기를 더욱 가속화 시켰다. 셋째, 보험료 조정은 공단내의 재정운영위원회 에서 심의의결하고 있으나, 공 급자대표들은 참여할 수 없고 시민사회단체 노총 경총 등 소비자대표들이 보험 료 인상에 抵 抗 하고 있어 적기에 보험료 인상을 못하게 됨으로써 재정적자의 폭을 크게 벌이는 결과를 초래한다. 한편 수가의 조정은 보건복지부에 설치된 건강보험심의조정위원회 에서 의결되는 바, 동 위원회에는 공급자 대표들이 참 여하므로 수가를 인하 조정하려는 가입자대표 및 정부(보험자) 관계자와의 갈등 을 빚고 있다. 따라서 수가의 조정과 보험료의 조정이 동시에 결정되지 않고 각 각 다 른 심의기 구에서 의결되 므로 구조 적으로 보험재 정의 수지균형을 맞추기 가 어렵게 되어 있다. 결과적으로 재정위기는 급여비 증가의 구조적인 원인과 정책변경에 따른 의 약분업의 급여비 증가 및 의료보험통합에 따른 적립금감소와 보험료수입의 적 기 확보에 대한 제약으로 재정적자가 조기 도래하였음을 알 수 있다. 그러나 의 약분 업과 통합 을 시행하 지 않았더 라도 구조 적인 문제로 재정 적자 의 도래는 시 기가 문제였을 뿐이다. - 57 -
2. 向 後 財 政 危 機 展 望 현재의 재정위기는 단기적 해결로는 안정될 수 없는 구조적인 문제가 상존 한다. 노령화로 인한 보험급여비의 증가와 낮은 보험급여와 높은 본인부담으로 인한 보험급여 확대를 계속 요구하고 있기 때문이다. 따라서 재정안정을 위해 보험료 부담은 계속적으로 증가될 수밖에 없다. 1) 高 齡 化 에 따 른 保 險 財 政 增 加 향후 인구고령화는 < 表 3-24>과 같이 당초 예상보다 더욱 빨리 진행될 것으 로 전망되고 있다. 고령화는 노인인구를 부양하는 생산인구의 상대적인 감소를 의미하기 때문에 생산인구가 부담해야 할 의료비는 향후 심각하게 증가할 것이 다. 더구나 고령화의 진행에는 노인의료비의 상승이 가속화되는 경향이 따르고 있음을 유의해야 한다. ( 1) 老 人 人 口 의 增 加 우리나라 65세 이상 노인인구는 2000년 전체 인구의 7.1%인 337만명에서 2002년 10월 현재 전체인구의 7.9%인 377만명으로 우리 사회는 고령화사회 (Aging Society)에 이미 진입하였고 2019년에는 노인인구비율이 14.4%에 도달, 고령사회(Aged Society)로 진입할 것으로 전망된다. UN 기준으로 고령화사회는 전체인구 중 65세 이상 노인인구 7~14%이며, 고 령사회는 14% 이상으로 구분하고 있다. 2002년 현재, 노인부양비(노인인구/생산연령인구)는 11.1%로 생산연령(15~64 세)인구 약 9명이 노인 1명을 부양하나, 2019년에는 19.8%로 증가, 약 2명의 노 인을 부양 하는 수준이 될 것으로 예상 된다. - 58 -
< 表 3-24> 65세 이상 老 人 人 口 의 增 加 추이 (단위 : 천명, %) 연 도 2 0 0 2 2 0 10 2 0 19 전 체 인 구 47,640 49,594 50,619 65세 이상 인구 3,772 5,302 7,314 (구 성 비) 7.9 10.7 14.4 총부양비 39.8 38.8 40.0 노인부양비 1) 11.1 14.8 19.8 유년부양비 2) 28.7 23.9 20.2 주: 1) 노인부양비=(65세 이상 인구/15~64세 인구) 100. 2) 유년부양비=(0~14세 인구/15~64세 인구) 100. 자료: 통계청, ꡔ장래 인구추 계ꡕ, 2001. ( 2 ) 6 5 세 이상 老 人 醫 療 費 의 增 加 65세 이상 노인의료비중 요양급여비용은 95년 7천385억원에서 2000년 2조2천 893억원으로 3.1배, 공단부담금은 95년 4천958억원에서 2000년 1조6천68억원으 로 3.2배 증가하였다. 95년도와 2000년도의 연평균 증가율을 비교하면 전체 의 료비는 16.0%(공단부담금 17.5%)증가했으나, 65세 이상 노인 의료비는 24.8% (공단부담금 26.0%)의 증가율을 보였다. 그리고 전체 요양급여비용 중 노인의료비가 차지하는 비중은 95년도 12.0% (공단부담금 12.6%), 2000년도 17.4%(공단부담금 17.9%)로 증가하였다. < 表 3-25> 65세 이상 老 人 醫 療 費 推 移 구분 청구건수 내원일수 요양급여비용 공단부담금 (천건) (천일) (백만원) (백만원) 1995 17,946 38,217 738,520 495,752 1996 19,800 44,562 989,100 671,567 1997 23,168 51,128 1,223,596 830,910 1998 26,543 57,906 1,509,649 1,030,172 1999 36,365 75,253 1,956,789 1,348,023 2000 46,532 91,903 2,289,253 1,606,758 연평균 증가율 21% 19.2% 25.4% 26.5% 자료: 보건복지부, 내부자료, 2001.5.17. 재편집 - 59 -
의료비의 장래추계에 있어서 선진국의 역사적 경험을 보면, 먼저 국민소득 수 준이 증가하는 속도 보다 의료비의 증가속도가 더욱 빠르게 진행되어 왔다. 노 인의 의료비는 시간이 지날수록 젊은 층의 의료비에 비해 상대적으로 더욱 증 가하는 경향을 갖는다. < 表 3-26 > 先 進 國 의 1 人 當 平 均 醫 療 費 의 65 歲 以 上 /65 歲 未 滿 比 率 (1993) (단위: %) 캐나다 핀란드 프랑스 독일 일본 뉴질랜드 영국 한국 4.7 4.0 3.0 2.7 4.79 3.9 3.82 2.4 자료: OECD, Health Data, 2000. 2 ) 保 險 給 與 擴 大 壓 力 에 의한 財 政 增 加 현재의 건강보험제도는 급여수준이 낮고, 가입자가 부담하는 수준이 높다는 평가를 받고 있다. 39) 이러한 낮은 급여수준을 높이기 위해서는 비급여 항목을 급여화해야 하는데 수가수준을 놓고 다시 갈등이 되풀이될 것이고 보험재정을 압박할 것이다. < 表 3-27>에서와 같이 1999년 총진료비중 보험급여비가 차지하 는 비중은 53.4%, 본인부담(비급여 포함)은 46.6%로 추정된다. 2000년에는 법정 본인부담률을 감소시켜 본인부담이 41.8%로 비중이 감소하였으나, 2001년에는 다시 본인부담이 상승함으로써 1999년 보다 오히려 본인부담이 증가하는 추이 를 보여주고 있다. 그 이유는 법정비급여의 증가 때문으로 외래부문에서 법정본 인부담은 오히려 감소하고 대신 비급여본인부담이 대폭 상승하고, 입원부문에서 는 법정본인부담은 약하게 상승하지만 비급여본인부담은 대폭 상승하는 것으로 분석된다. 이러한 동향은 2001년 이전까지의 미결정행위(급여행위 혹은 비급여 행위로 결정되지 못한 행위)들이 2001년에 들어 급여, 비급여 혹은 100/100급여 (전액본인부담급여) 등으로 결정되는 과정에서 상당수가 공식적으로 비급여 혹 은 법정본인부담으로 환자들에게 직접 청구할 수 있게 되었기 때문이다. 39) OECD평가단, OECD DRAFT REVIEW, 2002.4. - 60 -
表 3-27 總 診 療 費 中 保 險 者 負 擔 과 患 者 本 人 負 擔 의 比 重 推 定 (1999~2001) (단위: %) 1999년 2000년 2001년 구 분 보험자부담 본인부담 보험자부담 본인부담 보험자부담 본인부담 전 체 입 원 외 래 53.4 61.4 49.5 46.6 38.6 50.5 58.2 64.5 55.2 41.8 35.5 44.8 49.0 58.7 46.1 51.0 41.3 53.9 자료: 건강보험관리공단, 수진내역신고서, 연도별 선진외국에서의 의료비 가운데 보험급여로 보장되는 실질적인 보험급여율을 보면, 향후 건강보험의 급여율이 우리나라의 선진화에 따라 단계적으로 확대될 것으로 예상할 수 있다. 이에 따라 보험재정은 계속 증가할 것이므로 국민의료 비중 가계부문이 부담하는 비중을 줄이려는 압력이 계속 강화될 것이다. < 表 3-28> 각 국의 비급여 수준 국 가 비급여 수준 국 가 비급여 수준 일본 - 예방접종, 건강검진, 3급 병실, 안경, 노인을 위한 건강증진사업 그리스 - 없음. 독일 - 없음. 아이슬랜드 - 없음. 프랑스 - 안경, 의치, 치과치료 아일랜드 - 저소득계층은 없음. 이탈리아 - 없음. 룩셈부르크 - 없음. 영국 - 치과치료, 안과치료 네덜란드 - 안경 캐나다 - 요양소, 외래치과치료, 외래약제, 안경, 보청기, 민간병원치료 뉴질랜드 - 고소득계층의 외래진료, 치과진료 안경 호주 - 치과진료, 약제 노르웨이 - 없음. 오스트리아 - 치과 보정기, 안경 포르투갈 - 보장구, 일부 약제 벨기에 - 없음. 스웨덴 - 없음. 덴마크 - 없음. 스위스 - 휴양소, 치과진료, 안경, 보청기, 보장구 핀란드 - 없음. 터키 - 없음. - 61 -
외국의 보험료 수준은 헝가리 14%, 터키 11%에 비교할 때 우리의 보험료 부 담은 국민소득에 비추어 낮다. 대만의 경우 8.5%이지만 피부양자수에 비례 40) 하 여 보험료율도 비례하여 커지므로 우리에 비해 훨씬 높은 부담을 하고 있다고 보아야 한다. OECD 국가들을 대상으로 보험급여율과 보험료율을 함께 비교하면 < 表 3-30>와 같다. 우리나라의 현행 보험료율은 3.4%이나, 가까운 2002년의 재정전 망에 의하면 적어도 5% 수준까지 인상되어야 수지균형을 유지할 수 있다. 실효 급여율은 50% 내외일 것으로 추정되지만, 실효급여율을 80% 이상으로 확보하 기 위해서는 보험료는 8% 정도로 인상되어야 할 것으로 판단한다. 보험료율 8% 수준은 국제수준에 비교하면 낮은 편에 속한다. 表 3-29 各 國 의 醫 療 保 險 保 險 料 率 국 명 보험료율(%) 노 사 정 분 담 내 역 멕시코 11.87 노: 3.125%, 사 8.75%, 정부: 0.625% 미국 2.9 노 1.45%, 사 1.45% 호주 - 노: 1.5% (사: 無 ) 나머지 정부 일본 8.5 노 4.25%, 사 4.25% (보너스의 0.3%) 오스트리아 7.9 노 3.95%, 사 3.95%, 정부 프랑스 19.6 노 6.8%,사12.8%, 정부: 자동차보험료에12%부가, 의약품광고,알코올, 담배에 조세(장애, 유족급여에도 충당) 독일 19.5 피용자 9.75%, 사용자 9.75% 그리스 12.64 노: 2.94%, 사 5.9%, 정부 3.8% 헝가리 14 노 3%, 사 11%, 정부: 적자분 아일랜드 13~14.25 노: 소득구간에 따라 4.5%, 2.25%, 사: 8.5%, 12% 룩셈부르크 9.34~5.38 노: 4.67%(사무직은 2.69%), 사: 4.67%(사무직 2.69%), 정부: 갹출 금의 35% 정도 네덜란드 - 노: 정액+1.55%(medical benefits)+10.25%(exceptional medical benefits), 사: 5.85% 스페인 28.3 노 4.7%, 사 23.6%(연금보험 포함) 터키 11 노 5%, 사 6% 대만 8. 5 노: 4.25% (1+피부양자수) 1) 30%; 사: 4.25% (1+0.88) 60% 한국 3.4 노: 1.7%, 사 1.7% 주: 1) 피부양자수는 3인 한도이며, 0.88은 평균피부양자수, 정부가 10%를 부담함. 다만, 직종에 따라 정부의 부담분은 차이가 남. 자료: US Social Security Administration, Social Security Programs Throughout the World, 1999. 40) 평균 피부양자수 0.88명을 감안하면 피보험자의 평균 부담률은 15.98%이나, 근로 자와 사용자간 부담배분이 30%: 60%(정부 10%)로써 근로자의 보험료율은 4.8% 가 된다. - 62 -
表 3-30 外 國 의 實 效 保 險 給 與 率 과 保 險 料 率 (단위: %) 실효보험급여율( 19 9 7 ) 보험료율 프 랑 스 73.0 19.6+조세 1) 독 일 91.0 19.5 일 본 88.0 8.5 룩셈부르크 90.0 12.6~7.3 2) 네 덜 란 드 76.0 17.65+정액 대 만 - 15.98 3) 오스트리아 84 7.9 한 국 ( 2 0 0 1) 49.0 3.4 주: 1) 자동차보험료에 12% 부가, 의약품광고, 알코올, 담배에 조세(장애, 유족급여에도 충당) 2) 룩셈부르크는 생산직 9.34%, 사무직 5.38%이나, 정부가 보험료의 35%를 보 조하므로 이를 감안하여 조정한 수치임. 3) 실제보험료율 8.5%에 평균 피부양률 0.88명을 곱하여 조정 자료: OECD, Health Data, 2000; US Social Security Administration, Social Security Programs Throughout the World, 1999. - 63 -
제4 장 健 康 保 險 財 政 安 定 化 方 案 을 위한 摸 索 제1절 政 府 의 財 政 安 定 對 策 檢 討 1. 保 險 者 의 財 政 安 定 化 自 體 勞 力 1) 槪 要 공단은 2002년 최대 역점사업으로 진료비영수증 주고받기운동 과 보험급여비 누수방지 를 시행하고 있다. 그러나 보험자의 재정안정화 노력은 현 체제 내에 서는 한계를 극복하지 못하고 있으며, 이번 재정위기를 극복하고 구조적인 보험 재정문제를 문제를 해결하기 위하여 적극적인 제도변화 및 공단이 가입자를 위 한 대리인으로 공단의 역할 재정립이 요구된다. 지금까지의 단순 보험료부과 징수 및 보험재정관리에서 공단은 국민을 대리한 계약주체로서 소비자주권을 확립하고, 공급자에 대한 협상력을 강화시켜야 한다. 소비자주권과 공단의 정상 화를 위해서 복지부와 심사평가원과의 관계를 재고찰 하여 요양기관 조사(실사 기능)을 공단에 위탁하고 공단이 직접 진료비심사를 수행할 수 있도록 필요한 제도를 개선해 나가야 한다. 이렇게 공단기능의 협애성을 극복 할 때 보험재정 문제는 해결될 수 있다. 우선 2002년도 예산안을 보고 현재 보험자로서 공단이 시행하고 있는 자체노력에 대하여 살펴보고자 한다. 2002 年 예산은 직장 및 지 역을 포함한 공단예산으로 총 14조 7,276억원으로 전년대비 3.7% 증액 편성하 였다. 2001년 대비 증감율이 50%이상 높은 것으로 수입은 2001년 적립금 9,189억원 이 고갈되어 감액100%로 나타났으며, 지출에서는 차입금이자가 312%, 예방사업 등 79.8%, 예비비가 102.% 증가했다. - 64 -
< 表 4-1> 2002 年 健 康 保 險 豫 算 2002예산안 (A) 2001예산 (B) 증 감 (A-B) (단위 : 억원) 구 분 증감률 합 계 147,276 141,983 5,293 3.7 일 반 회 계 146,150 140,974 5,176 3.7 수 입 예 산 지 출 예 산 보험료수입 국고지원 사업외수입 등 차입금 적립금이월 104,524 31,203 2,382 8,041-88,441 29,657 2,435 11,252 9,189 16,083 1,546 53 3,211 9,189 18.2 5.2 2.2 28.5 100.0 보 험 급 여 비 132,431 131,134 1,297 1.0 관 리 운 영 비 6,226 5,872 354 6.0 지원및기타경비 7,493 3,968 3,525 88.9 -심평원부담 868 822 46 5.7 -차입금이자 956 232 724 312.1 -보험료반환금등 358 250 108 43.4 -예방사업등 606 337 269 79.8 -예비비 4,705 2,327 2,378 102.2 특 별 회 계 1,126 1,009 117 11.8 일산병원 983 876 107 12.3 사옥관리 143 133 10 7.1 주: 1) 보건복지부 심의안 기준 2) 보험료수입 : 재정안정대책에 의해 3월부터 9%인상 반영 3) 국고지원금 : 지역보험재정의 50% 지원 (국고 40%, 담배부담금 10%) 4) 보험급여비 : 수가동결 전제, 재정안정대책 절감효과 반영 5) 관리운영비 : 재정안정대책 관련 사업확대 반영 6) 지원및기타경비 : 차입금 이자증가 및 정부 정책사업 반영 자료: 국민건강보험공단, 2002년 주요업무계획(제227회 국회보고자료), 2002.2. - 65 -
2 ) 收 入 增 大 ( 1) 保 險 料 徵 收 率 및 自 動 移 替 率 提 高 지역보험료 징수율을 제고시키기 위하여 본부 및 지역본부에 징수대책반 을 설치 운영한다. 그리고 전 체납세대에 月 1 回 독촉고지서를 발송하고, 체납처분 을 강화하여 4월과 10월에 체납처분 승인신청 후 집중 압류를 통하여 사망 폐 업 도산 등 장기 불납채권 결손처분 병행한다. 또한 보험료 자동이체는 적기(매월 10일)에 수납이 되므로 장기 체납자로 전 환을 방지하며, 보험료 징수율에 상당한 영향을 미치고 있다. 지역가입자는 48%, 직장사업장은 35%을 목표로 추진하고 있다. ( 2 ) 保 險 料 適 期 調 整 보험료 적기 조정을 위하여 신규부과자료를 신속하게 반영하고 매년 3월 인 상을 차질없이 진행시키기 위하여 건강보험정책심의위원회 의결을 준비한다. ( 3 ) 保 險 料 賦 課 財 源 擴 充 직장가입자의 피부양자 중 소득있는 피부양자는 지역가입자로 전환을 적극 추진하며, 직장보험료 한시적 경감제도를 해제시켜(333만명) 연간 2,700억원의 부과재원을 확충하고, 5인미만 사업장에 대하여 직장보험 편입하도록 관리한다. 3 ) 財 政 需 要 減 縮 ( 1) 豫 防 事 業 의 강 화 건강검진사업의 운영 내실화를 위한 홍보 강화를 통해 수검률을 46.5%까지 높이고, 검진절차 개선을 통한 수검 편의성 및 효율성 증대하기 위해 검진결과 표 발급 을 공단에서 하지 않고 검진기관에서 할 수 있도록 변경한다. 또한 검 - 66 -
진비용 청구를 현재의 서면청구에서 디스켓청구로 유도하며, 저소득층(291만명) 에 대하여 위암 및 유방암에 대하여 무료 암검진사업 실시하며, 검진비용은 공 단과 국가가 50:50 부담한다. 그리고 건강증진사업의 강화을 위해 선진국형 건 강증진프로그램 개발 보급하고 사례관리사(건강상담원) 41) 를 통해 건강 요주의 자에 대한 건강관리 서비스 강화시키며, 건강교육 프로그램 개발 활성화 한다. ( 2 ) 給 與 事 後 管 理 의 效 率 化 급여사후관리의 효율성을 위해 관련기관과 전산자료 연계하여 중복급여 방지 한다. 경찰청 교통 사고자 료 연계( 연간 약 17 억 원 환 수), 근 로복지공단 산재승 인 자료 연계(산재환자 중복 배제), 기타 관련기관 전산연계를 통한 중복급여비 적 극 색출한다. 또한 연간 요양급여일수(365일) 초과자의 관리 철저히 하여 요양 급여일수 210 日 이상인 자(연간 100만건 추정)에 대한 사전안내 실시하고, 기간 초과 수급자의 공단부담금 적극 환수한다. 4 ) 保 險 給 與 費 漏 水 防 止 强 化 ( 1) 診 療 費 領 收 證 주고 받 기 運 動 積 極 推 進 1 추 진 배경 및 계 획 41) 사례관리제(Case Management)는 만성질환이 있는, 건강보험 가입대상자의 자기 건강관리능력(Self Care)을 향상시켜 합리적인 예방행태, 의료이용행태를 도모함으 로써 사례관리 대상자의 합병증의 예방, 질병의 악화를 방지하여 가입자의 건강상 태를 향상시키고, 불필요한 의료이용을 하지 않도록 합리적인 의료이용을 유도(남 수진, 미수진 계도 등)하여 가입자의 의료비용과 건강보험 재원의 절감을 목적으로 시범사업(15개 지사에 2명씩 배치)으로 2002.8~2003.12(17개월간)실시한다. 미국에 서 사례관리의 정의는 특정 의료이용자(고위험군, 고액의료이용자)를 대상으로 그 들에게 제공되는 의료서비스를 사정, 계획, 조정, 감시, 평가하는 협동적인 과정을 통해 집중적으로 관리하는 것이라 하고 있으며, 공급자(의사)에게 직접 관여하는 체제로 운영하고있다. - 67 -
관련법령에 요양기관이 진료를 행한 경우 영수증을 발급하도록 규정 42) 되어 있으나 일부 병(의)원 및 약국에서 진료비영수증 발급에 따른 번거로움 등으로 기피하고 있고, 진료비영수증 발급규정을 이행하지 않을 경우 제재규정이 없어 사문화되고 있다. 거래의 투명성 확보, 연말 의료비 소득공제 등 많은 혜택에도 불구하고 국민들이 영수증 받기의 중요성을 인식하지 못하고 있어 국민 모두가 참여하는 영수증 주고 받기 범국민운동을 추진하여, 진료에서 급여비청구 심 사 지급에 이르는 전과정에 안전장치를 확보하여 허위 과장 중복을 예방할 수 있는 주민감시체계를 구축코자 하는 것이다. 이에 따라 2002년 8월부터 속초시 등 6개 시 군 15만 세대를 대상으로 시범사업을 실시하고 있다. 시범사업실시 지역에 집중홍보와 함께 영수증 보관함을 제작 배부하고 진료비 청구경향을 비교 분석 후 전국으로 확대실시를 검토할 예정이다. 또한 국민건강보험법 개정 을 통하여 영수증 발급 의무화를 추진하고 영수증 즉시 발급체제 구축 및 표준 서식 개발 보급하고, 세법상 의료비 소득공제 범위 를 확대추진 할 계획이다. 2 현 실 태 < 表 4-2 > 療 養 機 關 의 領 收 證 發 給 實 態 調 査 結 果 (2002. 1.28~2. 2) (단위 : 기관수, %) 구 분 조사기관 발급 미발급 계 5, 9 9 5 7 4 8 ( 12. 5 ) 5, 2 4 7 병원급 이상 448 379 (85.0) 69 의 원 2,955 120 (4.0) 2,835 한의원 보건소 9 7 3 4 4 ( 5. 0 ) 9 2 9 약 국 1,619 205 (12.7) 1,414 주: 1) 조 사대상 : 전국 5,995개 요양기관(전체의 10%) 및 환자 329,837명 2) 요양기관 종별 발급현황 자료: 국민건강보험공단, 診 療 費 領 收 證 주고받기 生 活 化 運 動, 내부자료, 2002.3 4 2 ) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조 - 68 -
< 表 4-3 > 患 者 가 要 求 하는 경우 領 收 證 發 給 與 否 (단위 : 기관수, %) 구 분 조사기관 발 급 미 발 급 계 5, 2 4 7 4, 8 7 7 ( 9 2. 9 ) 3 7 0 병원급 이상 69 66 (96.0) 3 의 원 2,835 2,761 (97.4) 74 한의원 보건소 929 689 (74.0) 240 약 국 1,414 1,361 (96.3) 53 < 表 4-4> 療 養 機 關 의 領 收 證 未 發 給 事 由 (단위 : 기관수, %) 기관수 발급 프로그램이 없 어 서 발급할 이유가 없어서 환자 미요구 1) 인력 부족 5,247(100) 131(2.5) 62(1.2) 5,033(95.9) 21(0.4) 주: 1) 불필요 60%, 연말에 한꺼번에 받으려고 25%, 요양기관이 싫어하는 것 같아서 15% 2) 향후 요양기관의 영수증 발급여부 발급 29%, 환자요구시 발급 70%, 향후 발급하지 않겠다 1% 3 推 進 內 容 가 진 료 비 영수증 주고 받 기 생 활 화 운 동 을 범 국 민 적 으로 전개 유동인구, 인구밀집지역 주민 등을 대상으로 캠페인 실시하고 행정기관, 정 부산하기관, 금융기관 및 시민단체 등을 통한 생활화 운동의 전개배경 국민혜 택 등 전파한다. 또한 영주증 발급 기피기관, 민원신고 다발기관대상 주변 가두 캠페인을 실시한다. 나 전국 지사에 안 내 센 터 설 치 운 영 홈페이지를 개설하고 전용 전화번호를 통한 발급기피기관 신고 및 접수처리 로 영수증발급을 기피하는 요양기관에 대한 현장계도 실시한다. 다 의료 비 소 득 공제 범 위 擴 大 및 진 료 비 영수증 즉 시 발 급 체 제 구축 전국민 참여할 수 있도록 유 도하기 위하여 의료비소 득 공제범 위를 현 재 총 - 69 -
급여액의 3% 초과, 300만원 범위의 하한선 폐지를 추진하며, 비급여를 포함한 표준화된 영수증 서식(종별, 입원 외래별)을 개발하여 진료비영수증을 즉시 발 급하는 체제 구축을 복지부 심사평가원 의약단체 등과 협의하여 추진한다. 라 영수증 받 기 시 범 지역 지정 운 영 도별 1개 시 군(속초시, 동두천시, 논산시, 곡성군, 청도군, 남해군 등 15만 세 대)에 대하여 시범지역으로 지정 운영하고, 진료비영수증 보관함 제작 배부 관 리한다. 4 期 待 效 果 영수증 주고받기 및 보관관리의 실생활화를 도모함으로써 의료소비자의 알권 리를 신장시키고 건강보험 제도의 투명성 확보하며, 영수증 발급에 따른 심리적 요인으로 요양기관의 과다청구를 사전 차단하여 보험재정 누수방지 및 보험료 인상요인 억제한다. 또한 실증자료에 의한 진료비 지급관련 민원 신고처리로 허위 부당청구에 대한 부당신고율 및 업무의 정확성 제고를 기대 할 수 있다. ( 2 ) 國 民 監 視 體 系 構 築 을 통 한 診 療 費 錯 誤 請 求 防 止 1 인터 넷 진 료 내 역 통 보 활 성 화 를 통 한 참 여 유 도 인터넷을 이용한 진료내역 확대를 통하여 최소의 비용으로 전국 요양기관 상 시감시체제를 구축하며, 각종 신고 및 신청 절차를 간소화하여 우편 및 인터넷 접수를 병행 실시한다. 특히 2,400만 네티즌을 대상으로 집중 홍보하여 2002년 중으로 300만 회원을 확보하여 건강관리정보 등 부가서비스 제공한다. 2 診 療 內 譯 通 報 의 효 율 적 운 영 매회 진료내역 통보를 전체 진료세대의 10%(약500만건, 연3,000만건))를 선별 하여, 격월로 통보함으로써 다수 진료 등 부당 개연성이 높은 세대는 유선 방 문 확인한다. 그 결과로 부당청구지표를 개발하고 지표상위, DRG기관중 문제기 관, 신고다발 발생기관은 전 수진자에게 통보 확인한다. - 70 -
3 具 體 的 診 療 行 爲 등 確 認 强 化 서면통보로는 확인이 불가능한 구체적인 진료행위에 대하여 진료비청구명세 서에 의거 야간진료 43), 물리치료(정형외과), CT촬영(방사선과), 간염검사(내과), 점제거수술(피부과), 백내장수술(안과), 침술(한의원) 등에 대하여 서면통보 및 수진자 직접면담 등 확인을 강화하여 주간진료를 야간진료로, 물리치료 병행 여 부, CT를 보험급여로 촬영하였는지 또는 가입자에게 비급여 적용 후 보험자에 게 급여적용으로 청구했는지 등 부당개연성이 높은 요양기관의 진료내역을 정 밀 확인한다. 진료내역통보 이후 가짜환자는 감소(51.9% 7.4%)한 반면, 진료내 역 조작 등 지능적 부당행위는 증가(46.6% 73.4%)하여 상존하고 있다. 44) < 表 4-5> 夜 間 加 算 適 用 療 養 機 關 現 況 지급기준 : 2001년 8월 구 분 90%이상 70%이상 60%이상 50%이상 40%이상 30%이상 요양기관수 1 7 12 31 48 101 자료: 국민건강보험공단, 내부자료, 2002.1. 4 特 殊 傷 病 에 대한 不 當 請 求 確 認 수진자 사생활 보호차원에서 진료내역 통보시 제외된 상병으로 타인에게 알 리기를 기피하는 것을 악용해 수진자에게 비급여로 징수 후 부당청구 할 개연 성이 높은 정신과, 비뇨기과, 산부인과 상병은 수진자에게 직접 확인한다. 43) 2002년 1월 기준으로 주간진료를 야간진료로 청구시에 초진료 11,500원 14,020 원, 재진료 8,400 9,990원로 허위 청구하게 된다. 44) 국민건강보험공단, 보험재정보호를 위한 보험급여비 누수방지 추진계획 시달, 내부자료, 2002.1. - 71 -
( 3 ) 療 養 機 關 管 理 强 化 1 不 當 請 求 指 標 開 發 6만2천여개의 전 요양기관 진료비청구자료를 분석하여, 현재까지 확인된 부당 청구기관의 공통된 특성을 반영한 부당청구지표를 개발하고. 관할지사는 지표상 위기관을 집중 관리 45) 하는 체계를 구축한다. 2 支 社 別 療 養 機 關 常 時 모 니 터 링 體 系 構 築 요양기관에 대한 청구정보 관리체제를 이루어 지사별 관내요양기관 현황 및 정보 수집자료(영수증발급 및 처방전 발급사항, 부당신고확인 사례 등)에 대한 D/B를 구 축하여 문제기관은 진료내역통보, 수진자조회, 전산점검확대, 현장계도를 강화한다. ( 4 ) 公 團 電 算 資 料 開 發 活 用 1 電 算 資 料 點 檢 에 의한 부 당 착 오 청구 방 지 점검기준의 다양화로 부당청구를 효과적으로 방지하기 위하여 가짜환자 만들 기, 진료내역 부풀리기 등 요양기관의 허위청구를 확인하고, 요양기관 대표자 본인진료건(진찰료, 조제료 등 청구불가), 만설질상병 진료건(30일 이후 내원한 경우도 초진산정 불가)을 점검하여 착오적용을 확인한다. 약국의 부당청구를 방지하기 위해 전산자료 점검을 통해 처방전과 조제기록 부를 점검 하는 한편, 요양기관의 착오청구에 대한 사후점검도 강화해 나갈 방 침이다. 부당청구 유형으로 주간진료를 야간진료로 청구, 건강검진 진료비 이중 청구, 입원환자 외래 입원 중복청구, 진찰없이 치료 진료일수 늘리기, 미용목 적의 성형수술 및 포경수술 등 비급여 상병명 바꿔 허위청구, 양안수술을 단안 수술 로 입 원 2 회 청구, 임산 부 신 상파악 후 허위청구 등 다양 하다. 45) 2001년 7월부터 9월까지 진료비 지급분 중 부당지표 상위기관(처방전 집중 약 국)을 2002년3월부터 4월까지 2개월간 시범실시한 결과 총 10만건이 발췌되었고, 2001년 10월부터 12월까지 진료비 지급분에 대하여 처방전부풀리기, 가짜환자만 들기, 임의조제 등 부당청구는 총 15만여건이 확인되었다. - 72 -
특히 전산프로그램을 개발하여 가짜환자 만들기, 진료일수 늘리기, 허위처방 전 발행, 일반진료후 보험청구 등 11개 대분류와 57개 세부유형으로 분류돼 공 단 235개 지사에서 상시 내역조회가 가능토록 제작됐다. 일례로 '허위처방전 발행' 기관의 경우 소분류는 병의원 방문사실 없으나 허 위처방전작성, 약제료청구(약국), 내원진료시 진료만 받았으나 처방전 발급으로 청구(병의원), 병의원과 약국이 내원환자를 바꾸거나 담합, 기타유형 등으로 구 성됐다. 2 處 方 箋 連 繫 點 檢 에 의한 不 當 請 求 確 認 병 의원과 약국의 처방전 교부번호를 상호연계 또는 진료일과 처방조제일이 동일한 것을 전산색출하여, 청구명세서상 처방내역과 조제내역을 상호비교 검 토하여 내역 상이건에 대해 수진자 및 요양기관 확인을 통해 부당확인 한다. ( 5 ) 醫 療 濫 用 에 대한 啓 導 機 能 强 化 남수진 폐해 등을 적극 안내하고 적정수진 유도하여 의료쇼핑" 등 과다 의료 이용자에 대한 계도 실시한다. 의료 이용행태의 변화분석을 통한 사례관리 강 화하고 이용 행태별 남수진 유형 분석하여 사례별 적정수진 안내한다. 특히 6만 2천여곳에 이르는 요양기관의 진료(조제)내역을 일상적으로 감시하는 모니터링 체계를 구축한다. 5 ) 管 理 運 營 費 節 減 차입금에 대한 이자부담을 최소화하기 위하여 기획예산처에 국고지원금 조기 배정(상 하반기에 68:32로 배정)요구하여 조기 수납을 통한 연간 235억원의 차 입이자를 절감한다. 보험료 납기를 현행납기 익월 10일에서 지역가입자는 당월 말일로, 직장가입자는 보험료 원천징수일 부터 5일 이내로 조정할 수 있도록 국 - 73 -
민건강보험법 개정 추진하여 연간 약 110억원의 차입이자 절감한다. 또한 자금의 효과적 운용은 당일 부족자금 당일차입하고, 보험료 확보 즉시 부채상환하며, 기업어음 할인기관 확대로 금리입찰을 통한 저금리 유도한다. 6 ) 對 國 民 弘 報 强 化 급여비 누수방지를 위한 공단의 대책과 추진상황을 전국민에게 널리 알려 국민의 자발적인 참여를 적극유도하고 요양기관의 부당 착오 등 구체적 사례를 생산, 보도 화 함으로써 언론 및 국민의 관심도를 제고시켜 진료비청구의 정상화를 도모한다. 7 ) 2 0 0 2 년 財 政 展 望 2002년도 총 당기적자는 약 7,648억원으로 추정되며, 2001년말 누적차입금 (18,109억원) 고려시 2002말 총 누적차입금은 2조 5,757억원 예상된다. 정부지원 50% 확보로 지역재정은 2002년부터 당기수지 흑자 전망하고 있으 며, 직장재정도 적자폭 대폭 감소예상하여 2003년부터는 전체 보험재정의 당기 수지가 흑자전환 전망된다. < 表 4-6> 2002년 財 政 展 望 (단위: 억원) 구 분 2002년 (추계) 계 지 역 직 장 수 입 13 3, 3 6 6 66,403 66,963 지 출 14 1, 0 14 66,010 75,004 당기수지 7, 6 4 8 3 9 3 8,041 누적차입금 2 5, 7 5 7 6,307 19,4 50 주: 1) 수입 : 3월부터 보험료 9%인상 및 담배부담금 5,456억원 반영 2) 지출 : 수가동결, 재정안정대책에 의한 보험급여비 절감 반영 자료: 국민건강보험공단, 2002년 주요업무계획(제227회 국회보고자료), 2002.2. - 74 -
2. 政 府 의 財 政 安 定 對 策 檢 討 1) 財 政 安 定 對 策 要 約 의약분업후 급여비의 급격한 증가로 재정적자가 가속화되어 2001년 3월 보건 복지부에서 공단과 심평원이 참여하는 재정안정비상대책위원회 를 운영하여 재정안정대책 수립하였다. 동 위원회에서 수렴된 내용을 근간으로 보건복지부는 2001년 5월 31일 국민건강보험 재정안정 및 의약분업 정착 종합대책 (이하 재 정안정대책 이라 함)을 발표하였다. 재정안정대책의 기본 방향은 보험료는 금년 (2001년)중 인상하지 않으며, 2002년 1월부터 연차적 조정하여 2001년 재정부족 분은 허위 부당청구 근절, 불합리한 급여기준개선 등 조치와 정부지원 확대 및 일시차입으로 충당하여 2006년까지 5년 내에 전체 보험재정 적자 해소하고 건 전한 보험재정안정화를 회복하는 것이었다. 재정안정대책은 크게 세 가지로 나눌 수 있다. 첫째는 수가와 직접적인 인하 보다는 구조조정을 통한 실질적인 인하 조치들이고, 둘째는 급여비를 절감하기 위한 각종 조치들이다. 셋째는 수입을 증대하기 위한 노력들이다. 이들 조치들 은 정부가 2001년 5 月, 10 月, 2002년 4 月 세 차례에 걸쳐 발표한 대책들에 의해 시행된 것이다 46). ( 1) 1차 財 政 安 定 對 策 ( 2 0 0 1. 5. 3 1) 1차 재정안정대책의 주요내용은 진료비지출 억제로 허위 부당청구 근절, 진 찰료 처방료 통합, 야간가산 적용시간대 조정, 보험약가 조정과 정액본인부담 금 조정이다. 46) 보건복지부가 발표한 세 차례의 대책들은, 2001년 5월, 국민건강보험 재정안정 및 의약분업 정착 종합대책, 2001년 10월, 건강보험 재정안정 추가대책, 2002년 4월 국민건강 증진 종합대책(건강보험재정분야) 등이다. - 75 -
< 表 4-7 > 1차 財 政 安 定 對 策 主 要 內 容 과 제 별 내 용 진료비 청구의 정상화 급여제도의 합리적 개선 보완 약제비 절감 외래 본인부담 조정 보험료 수입증대 및 관리운영 효율화 국민의 알권리 신장을 위한 진료내역 통보 확대 - 전국민 1년 2회 이상 통보 - 인터넷 수진내역 조회시스템 설치, 진료내역 수시확인 체제 구축 (7월) 요양기관 현지확인심사 및 실사 강화 - 6월부터 매주 50개 기관 현지확인심사 영리목적의 대행청구 금 지 허위 부당청구에 대한 처벌기준 강화 (법령 개정, 7월) 진찰료 처방료의 통합 (7월) - 현행 진찰료에 평균 처방료를 가산하여 통합진찰료 책정 환자 수에 따른 진찰료 조제료 차등수가제 도입 (7월) - 1일 75인을 기준으로 3단계로 구분하여 10~50% 차등 지급 주사제 처방료 조제료 삭제 (7월) 야간가산율 적용 시간대 조정 (7월) - 평일 오후 8시부터(토요일은 오후 3시부터)로 적용시간대 조정 보험약가 조정 (연중) - 실거래가 일제 조사 실시, 약가의 거품 제거, 카피의약품 가격인하 저가약 대체조제를 통한 약제비 절감 (7월) - 생물학적동등성시험 완료품목에 대해 저가약으로 대체조제 유도 고가약제 보험자부담 상한 설정 (8월) : 독일식 참조가격제 - 성분 효능을 감안, 의약품군별로 설정한 참조가격 범위내에서 급여 의원급 : 15, 0 00 원 이하 2, 20 0 원 3,000원(65세 이상 2,500원) 약 국 : 10,000원 이하 1,000원 1,500원(65세 이상 1,200원) 희귀난치성 질환 본인부담 경감 : 40~55% 20% 현행 외래본인부담 : 평균진료비의 16.5~18.5% (입원부담율 20% 보다 낮음) 지역보험료 징수율 제고 (2000년 90.5% 2001년 97%) - 자동이체율 제고, 매월 독촉고지 실시 및 연 2회 장기체 납자에 대한 체납처분 실시 등 징수활동 강화 소득있는 피부양자에 대한 보험료 부과 (7월) - 피부양자 중 사업소득 또는 임대소득이 있는 자(약 40만명) 보험료 부과 5인미만 사업장 근로자등 직장 편입 확대 (7월) - 5인미만 사업장 근로자와 1개월 이상 고용 근로자 직장가입자 편입 국민건강보험공단 경영혁신 - 구조조정 및 경영진단 결과에 따라 업무체계의 효율적 재편 추진 지역 보 험 5 0 % 1) 현행 정부지원율 28.1% 50% 확대, 1조 3,989억원 추가확보 정부 지원 주: 1) 국고지원50%는 일반예산 40%, 담배부담금 10%로 조달하려 하였으나, 담배부담 금 부과를 위한 법안통과가 지연되어 2001년에는 40%만 국고지원되었다. - 76 -
( 2 ) 2 차 財 政 安 定 對 策 ( 2 0 0 1. 10. 5 ) 2차 재정안정대책의 주요내용은 수가 및 급여제도 보완으로 보험급여일수 365일 제한, 약품비 절감 절감을 위한 일반의약품 비급여대상 확대, 급여사후관 리 강화로 사회복지법인 부설의원의 진료왜곡행태 근절, 1차 재정안정대책 보완 으로 병원외래 원내조제 조제료 신설 등을 들 수 있다. < 表 4-8 > 2차 財 政 安 定 對 策 主 要 內 容 과 제 별 내 용 수가 및 급 여 제도 보 완 보험급여가 적용되는 진료일수를 연 365일로 제한(2002. 1월) - 고혈압, 당뇨병 등 연중 투약이 필요한 환자에 한정하여 30일간 추가 인정 2000년 365일 초과수급자 : 99만5천명 의약품관리료 체감제 실시(2001. 11월) 약국 조제료 관련 수가 통합 단순화 - 현행 기본조제기술료, 조제료, 복약지도료, 약국관리료, 의약품관리료 5가지 수가를 2~3항목으로 통합하여 약제비 계산 및 심사 청구의 편리 도모 정상분만율 제고를 위한 다각적인 방안 강구(2002. 1월) - 정상분만의 경우 보다 적정한 수가보상이 되도록 2002년 상대가치 점수 조정 약 품 비 급 여 비 강 화 절 감 사후 관 리 일반의약품 중 비급여대상 확대(2001. 11월) * 대상품목 1,400개 의료기관 약품비 절감에 따른 인센티브(절감액의 30%) 제공(2002. 1월) 공개경쟁입찰시 약품비 절감 도모(2001. 12월) - 공개경쟁입찰을 통해 구입한 약품비는 실거래가로 비용은 상환하되, 상한금액 조정에는 반영하지 않음 요양기관 인력관리 및 CT 등 의료장비관리 강화(2001. 10월) 요양기관 실사강화(2001. 10월) 사회복지법인 부설의원의 진료왜곡 행태 근절(2001. 10월) 양 한방 요양기관 동시 진료시 요양급여 인정기준 강화(2001. 11월) 1차 재 정안 정 대책 보 완 내과계열 만성질환관리료 신설(2002. 1월) * 진찰료 처방료 통합과 함께 실시하기로 한 2000년 醫 政 합의사항임 병원외래(의약분업 예외환자) 원내처방 조제료 신설(2001. 11월) 의약분업 예외환자중 1 2급 장애인 등에 대하여 원외 조제 시에도 요양급여 인정(2002. 1월) - 77 -
( 3 ) 3 차 財 政 安 定 對 策 ( 2 0 0 2. 4. 10 ) 3차 財 政 安 定 化 대책은 약품비 절감으로 약가 재평가, 특별관리품목 약가조정 및 참조가격제 47) 를 실시, 적정성 평가를 위한 상병별 진료행위별 평가 및 기관 단위 평가를 하고, 의료장비 관리 강화, 지역보험료 징수율 제고을 통한 수입기 반 확충, 공단 운영경비 및 건강검진제도 개선을 통한 공단경영 합리화를 주요 내용으로 하고 있다. 약 품 비 < 表 4-9 > 3 차 財 政 安 定 對 策 主 要 內 容 과 제 별 내 용 절 감 요 양 급 여 평 가 제도 활 성 화 병 상 및 고 가 의료 장비 관 리 강 화 보 험 료 수입 기 반 확 충 건 강 보 험 공단 경영 합 리 화 약가 재평가제도 도입 (2002. 6월) - 약가책정 이후 인하요인이 발생한 품목에 대해 현실적인 공급가로 가격 조정 특별관리품목 원가분석 (2002. 6월) 참조가격제 시범사업 (2002. 6월) 상병별 진료행위별 평가 확대 (2002. 4월) - 보험급여 빈도나 급여총액 비중이 높은 제왕절개, CT, 혈액 투석, 집중치료실, 수혈, 수술 등 6개항목 대상 기관단위 평가 실시(2002. 7월) - 진찰료, 입원료, 처치 수술료, 검사료, 주사료 등 요양급여 10대항목 평가 의료장비 도입 및 사후관리체계 수립(2002. 7월) 지역보험료 징수율 제고( 9 5 % 9 8 % ) - 지역가입자 자동이체율 제고 : 41.2%(2001) 48%(2002) 직 장 피부 양 자 인정범 위 축소 공단 운영경비 절감, 건강검진제도 개선 47) 건강보험이 적용되는 약품을 효능군별로 구분해 기준 약값(참조가격)을 정한 뒤 그 기준 을 넘는 약값은 전액 환자가 부담하도록 하는 제도. 참조가격에 못 미치는 약값은 현행 대로 환자 부담이 30%다. 예를 들어 A약이 200원, B약이 150원이고 참조가격이 170원 인 경우 A약을 사려면 참조가격인 170원의 30%(51원)에다 참조가격 초과분 30원을 더 해 81원을 환자가 내야 한다. B약을 사는 환자는 지금과 똑같이 150원의 30%인 45원을 내면 된다. 이러한 참조가격제는 독일, 덴마크, 네덜란드, 노르웨이, 호주, 캐나다, 뉴질랜 드 등 다수의 국가에서 이미 보험재정 안정을 위하여 시행하고 있다. 우리나라는 의료계 와 약업계의 반발로 게속 연기되고 있다. - 78 -
2 ) 財 政 安 定 對 策 推 進 成 果 및 財 政 展 望 ( 1) 財 政 安 定 對 策 推 進 成 果 2001년 하반기부터 시행된 재정안정대책을 통해 당기적자를 1조 8천억원 줄이 는 성과가 있었다. 당초 4조 2천억원으로 예상되었던 당기적자가 재정안정대책 절감효과로 2조 4천억원으로 줄어든 것이다. 급여제도 개선, 수입증대 노력 등 으로 1조 1천억원 절감하고, 국고지원을 28%에서 40% 확대하여 7,354억원 추가 확보하였기 때문이다. 48) < 表 4-10> 2001년 財 政 安 定 對 策 施 行 效 果 (단위 : 억원) 당 초 추 계 2001년말 실적 구 분 ( 재 정안정대책이 없 을 경우) (재정안정대책 시행효과) 수 입 10조 4,282억원 11조 6,423억원 지 출 14조 6,260억원 14조 511억원 당 기 적 자 4조 1,978억원 2조 4,088억원 자금부족액 3조 2,789억원 1조 8,10 9억 원* 주: 1) 자금부족액은 당기적자에서 2000년말 적립금(9,189억원)을 차감하고 퇴직금 충당금 유보액(3,210억원)을 합산한 금액 자료: 보건복지부, 의약분업 및 건강보험 재정안정대책 추진성과, 2002.1. 2002년 1월 8일 국민건강보험재정건전화특별법 이 국회를 통과하여 2002 년 1월 15일 국무회의에서 의결을 거쳐 공포됨으로써 2001년 5월 31일 발표한 건강보험 재정안정대책을 시행하여 보험재정을 안정적으로 운영할 수 있는 기 반을 마련하였다. 지역보험에 대한 국고지원 40% 및 담배부담금 10%를 법제화 하여 정부지원 50% 약속을 이행하고, 보험료와 수가를 함께 결정하는 건강보험 정책심의위원회를 설치하여 수지균형을 이루어 가면서 보험재정을 운영할 수 있는 제도적 장치 마련하였다. 정부지원 50%가 법제화되어 연간 3조원 이상의 48) 보건복지부, 의약분업 및 건강보험 재정안정대책 추진성과, 2002.1,.16. 국민건강보험공단, 건강보험재정현황 및 재정안정대책 주요내용 통보, 내부자료, 2002.4. - 79 -
안정적 재원이 확보되고 1차, 2차 재정안정대책 시행을 통한 급여제도 개선으로 연간 2조원 이상의 급여비 절감이 가능하게 되었다. 또한 지역실정에 맞는 병상 수급계획 수립하고, 특수의료장비의 설치기준 마련 및 품질관리검사 실시 등 보 건의료자원의 효율적 관리체계 구축하였다. 재정추계는 첫째, 담배부담금을 절반씩 나누어 지원하는 것으로 가정하여 지 역 직장 가입인구, 소득, 보수월액 변화 등의 최근 실적치를 반영하여 내용을 수정 보완하였고, 2001년 지역 직장가입 인구 실적 및 실업률 변동추세 반영 하였다. 둘째, 통계청 자료를 사용했던 월 보수 및 보수 인상률을 보험료 부과 기준이 되는 공단 표준보수월액으로 변경 산정하여, 당초추계보다 월 보수액은 낮아지고 인상률은 높아졌다. 셋째, 최근 신용카드 사용이 늘어나 지역의 소득 자료가 증가됨에 따라 지역의 신규 소득 재산자료 연계에 따른 자연 증가분을 상향 조정하였다. 넷째, 재정절감대책 중 1차 재정안정화대책의 참조가격제절감 액을 제외하고 2차대책을 추가반영, 다섯째, 수가인상률은 2002년에는 동결하고 2003년부터 정부 물가상승률 목표치 3%를 반영하였다. 2002년의 경우에는 2월 중에 보험료 9% 49) 인상이 확정되면 당기적자가 작년 2조 4천억원에서 금년 약 7천 6백억원 수준으로 1조 6천억원 이상 줄어들 것으 로 전망된다. 지역보험에 대해 국고에서 40%(금년 2조 5,747억원) 지원과 담배 1갑당 150원 부과하여 확보되는 건강증진기금에서 97%를 지원 받게 되는 담배 부담금(금년 3월부터 5,456억원 확보 예상)은 지역과 직장에 2,728억원씩 지원하 게되어 1차대책(2001.5.31) 및 2차대책(2001.10.5) 시행을 통해 약 2조원 이상의 급여비 지출 절감하게된다. 2001년 2002년(보험료 인상후) 당기수지 2조 4,088억원 7,648억원 직 장 1조 8,998억원 8,041억원 지 역 5,090억원 393억원 이에 따라 당초 계획대로 2006년까지 보험료를 매년 8~9% 인상하게 되면 49) 건강보험정책심의위원회 소속 각 단체들의 이견으로 2002년 3월에 6.7%인상하였다. - 80 -
2003년 전체 보험재정의 당기수지가 흑자로 전환되고 2006년에 차입금 상환을 완료하여 건전재정기조가 회복할 것으로 전망하고 있다. 특히, 담배부담금이 직 장에도 지원됨으로써 직장보험은 2004년 당기수지가 흑자로 되고 2006년의 누 적적자액이 당초 1조 9천억원에서 1천5백억원 수준으로 크게 줄어들게 된다. < 表 4-11> 政 府 의 財 政 安 定 對 策 의 2002 年 度 效 果 (단위 : 억원) 구 분 주 요 내 용 2002년 효과 계 지역 직장 계 2 4, 2 5 8 12, 0 8 1 12, 17 7 소 계 18, 2 5 0 8, 7 4 2 9, 5 0 8 진료비지출 억제 허위 부당청구 근절 1차 재 정안 정 진찰료 처방료 통합 13,661 6,544 7,117 대책 ( 2 0 0 1. 5 월) 야간가산 적용시간대 조정 보험약가 조정 등 정액본인부담금 조정 4,589 2,198 2,391 소 계 1, 9 18 9 19 9 9 9 수가 및 급여제도 보완 보험급여일수 365일 제한 등 794 380 414 약품비 절감 절감 2 차 재 정안 정 일반의약품 비급여대상 확대 등 1,181 566 615 책 ( 2 0 0 1. 10 월) 급여사후관리 강화 사회복지법인 부설의원의 12 7 61 6 6 진료왜곡행태 근절 등 5.31재정안정대책 보완 병원외래 원내조제 조제료 신설 등 18 4 88 96 소 계 4, 0 9 0 2, 4 2 0 1, 6 7 0 약품비 절감 약가 재평가, 특별관리품목 2,007 961 1,046 약가조정, 참조가격제 적정성 평가 3 차 재 정안 정 440 211 229 상병별 진료행위별 평가, 기관단위평가 대책 ( 2 0 0 2. 4 월) 의료장비 관리 강화 72 34 38 보험료 수입기반 확충 지역보험료 징수율 제고 등 1,209 1,209 - 공단경영 합리화 공단 운영경비, 건강검진제도 개선 632 223 139 자료: 국민건강보험공단, 건강보험 재정현황 및 재정안정대책 주요내용통보, 내부자료, 2002.4-81 -
( 2 ) 財 政 展 望 특별법 제정에 따른 정부지원 50% 50) 을 법제화하고, 2002년 3월에 보 험 료 를 6. 7 % 인상하여 5,254억원 수입 증가(지역 1,899억, 직장 3,355억)효과가 있었고, 2002 년 4월에 수가를 2.9% 인하하여 1,803억원의 지출을 감소(지역 838억, 직장 965억)시켰다. 2002년도 보험재정 전망은 아래 < 表 4-12 >와 같다. < 表 4-12> 2002년도 保 險 財 政 展 望 (단위 : 억원) 구 분 계 지 역 직 장 계 132,815 66,689 66,126 보험료수입 99,951 37,168 62,783 수 국고지원금 25,747 25,747 - 입 담배부담금 5,456 2,455 3,001 기 타 수 입 1,661 1,319 342 계 136,327 63,966 72,361 지 보험급여비 127,851 59,211 68,640 출 관리운영비 7,056 4,339 2,717 기 타 지 출 1,420 416 1,004 당 기 수 지 3, 5 12 2, 7 2 3 6, 2 3 5 이월순적 자 18,109 6,700 11, 409 순 적 자 2 1, 6 2 1 3, 9 7 7 17, 6 4 4 자료: 국민건강보험공단, 건강보험 재정현황 및 재정안정대책 주요내용통보, 내부자료, 2002.4 5 0 ) 지역 가 입 자 에 대한 급 여 비 용 40%, 담배부담금 10%(직장가입자 피부양자 및 지역가 입자 중 65세이상의 노인에 대한 보험급여비로 공동 사용) - 82 -
< 表 4-13 > 年 度 別 健 康 保 險 財 政 推 計 (단위 : 억원) 구 분 2001 2002 2003 2004 2005 2006 계 지 수 출 입 14 0,5 11 116,4 23 141,014 133,36 6 154,772 155,892 17 4, 164 17 9, 4 40 19 6, 6 71 206,681 222,292 237,895 당기수지 24,088 7,648 1, 120 5,276 10,009 15,60 2 자금부족 18,109 25,757 24,637 19,3 61 9,352 6,251 지역 지 수 출 입 68,299 63,209 66,010 66,403 70,509 73,382 78,639 82,022 87,895 91,633 97,932 101, 97 7 당기수지 5,090 393 2,873 3,383 3,738 4,045 자금부족 6,700 6,307 3,434 51 3,687 7,732 직장 지 수 출 입 72,212 53,214 75,004 66,962 84,263 82,510 95,526 97,418 10 8, 7 76 115, 0 48 124, 36 0 135, 918 당기수지 18,998 8,041 1,752 1, 8 92 6,272 11,558 자금부족 11,409 19,45 0 21,203 19,3 10 13,0 39 1,48 1 주: 1) 2001년 자금부족액은 당기적자에서 2000년말 적립금 9,189억원을 차감하고 퇴직 충당금 유보액 3,210억원을 합산한 금액 2) 보험료 인상은 지역 직장 각각 2002~2003년 9%, 2004~2006년 8% 인상 가정하고 2002년은 3월분부터 9% 인상되는 것으로 예상 3) 정부지원 50%(국고 40%, 담배부담금 10%) 지역보험 국고지원은 지역 지출의 40%수준 반영, 담배부담금은 지역 지출의 10%를 반영하여 지역:직장=50%: 50% 배분 4) 2002년은 2월부터 1갑당 150원을 부과하여 3월부터 건강증진기금으로 확보되 는 금액의 97%(5,456억원) 반영 자료: 보건복지부, 의약분업 및 건강보험 재정안정대책 추진성과, 2002.1. - 83 -
3 ) 政 府 의 財 政 安 定 對 策 檢 討 위와 같은 정부의 재정운영계획은 보험료를 2002년 2월에 9%인상하고 지역보 험에 대한 정부지원율이 2002년부터 국고지원 40%와 담배부담금 10%로 지원한 다는 전제에 기초하고 있다. 그러나 담배부담금은 2002년 4월부터 지원이 되었 으며, 지역과 직장은 45:55로 공동 사용하는 것을 전제하고 있으나 향후 재정계 획의 변경에 따라 수정이 이루어질 가능성 있다. 또한 向 後 보수인상률이나 물 가상승률의 변동, 의료이용 행태의 변화에 따라 재정추이는 상당히 가변적이다. 한편 건강보험재정의 정상화를 위한 노력이 2006년까지의 장기적인 계획하에 일관성 있게 꾸준히 추진되기에는 어려운 현실적인 상황을 감안해야 한다. 따라 서 정부의 보험재정대책에 대하여 다음과 같은 문제점에 대한 검토가 필요하다. ( 1) 根 據 가 不 足 한 中 期 財 政 展 望 정부는 2002년부터 2006년까지 보험료를 매년 8~9% 인상하면 2003년부터 수 지균형을 이루고 2006년까지 차입금을 모두 상환하고 재정안정을 이룰 수 있다 고 하였으나, 이는 실현 가능성이 높지 않은 가정에 근거하고 있다. 2002년부터 2006년까지 재정지출 증가율을 연 12.7%로 가정하고 있으나 1995년에서 1999년 간 실제 연평균 재정지출 증가율은 18.5%로 정부안은 실현 가능성이 높지 않 은 가정이다. 2004년부터 재정지출 증가율을 정부가 가정한 12.7%와 1995년에 서 1999년의 평균증가율 18.5%의 평균인 15.6%로 하였을 때 연말 시재액은 2006년에 흑자가 아니라 적자를 나타내게 된다. < 表 4-14> 2004 年 以 後 總 支 出 증가율을 15.6%로 가정했을 때의 財 政 推 計 (단위 : 억원) 연도 2001 2002 2003 2004 2005 2006 수입 118,074 13 7,4 31 15 7, 3 47 17 9, 9 75 205,216 233,338 지출 138,515 141,059 156,136 180,453 208,604 241,146 당기수지 -20,441-3,628 1,211-478 -3,388-7,808 시재액 -11,252-14,880-13,669-14,147-17,535-25,343-84 -
정부가 보험재정지출 증가율을 12.7%로 가정하고 2002년에는 수가를 동결 51) 하고, 2003년 이후에는 물가상승률 수준(1995년에서 2000년까지 물가상승률 평 균 3.8%)으로 인상하겠다고 하였다. 그러나 노인인구의 증가, 신기술 도입, 소득 수준의 상승 등으로 수진율 증가(1990년부터 1998년까지 연 6.6% 증가)와 건당 진료비증가(1990년부터 1998년까지 연 평균 7.6% 증가)가 계속될 것이기 때문 에 향후 보험재정 지출 증가율을 1995년부터 1999년까지 평균 수치인 18.5%보 다 5.8% 포인트나 낮게 유지하겠다는 가정은 현실성이 부족하다. 2010년에 65 세 이상 노인인구는 9.9%(2001년 7.1%)에 달할 것이며 65세 이상 노인진료비는 국민 총진료비의 30.5%(2001년 18.3%)를 차지할 것으로 예측된다. 따라서 이런 요인들을 감안해보면 2006년 연말시재액은 예상추계치보다 더 큰 적자를 보이 게 될 것이다. 따라서 정부 재정추계는 재정지출 증가율을 과소 평가하고 재정 수입 증가는 과다 평가하고 있으므로, 보험료 인상율을 연 8-9%로 유지하겠다 는 정부의 의지는 수가인하 등 실질적인 조치가 이루어지지 않는다면 두 자리 수 이상의 보험 료 인상이 이루어 질 가 능성이 높다. ( 2 ) 實 事 强 化 없 는 審 査 强 化 方 案 정부는 진료비 심사강화를 위해 진료내역 통보, 요양기관 현지확인심사 및 실 사강화, 영리목적의 대행청구금지, 처벌강화, 녹색인증기관제도 등을 제시하고 있으나 의료기관에 대한 실사 강화에는 소극적이다. 실사를 매주 50개 기관 (50*52주=2,600개)을 대상으로 한다고 하고 있으나 2001년을 기준으로 할 때 44,285개(보건기관포함)의 의료기관과 18,372개의 약국에 대해 어떤 방법으로 현 지 확인을 하며, 재정절감을 할 수 있는지 심사강화를 위한 구체적인 방안이 제 시되지 않고 있다. 허위청구 금액은 2000년 28억원에서 2001년 112억원으로 4배 이상 늘어난 것으로 조사됐다. 보건복지부가 2002년9월19일 민주당 김성순의원 에게 제출한 국감자료에 따르면 2000년 1월부터 올 8월말까지 실사를 통해 적 발된 허위청구 요양기관은 108곳이었으며 이중 79곳이 형사고발된 되었다. 적발 51) 2002년 4월 수가를 2.9% 인하하였다 - 85 -
사례중 대표적인 수법은 군복무 중이어서 진료를 받은 사실이 없는 데도 청구 하기, 진료일수 부풀리기, 저가 의약품 및 치료재료를 고가로 대체하거나 실제 사용량보다 부풀려 청구하기 등이었다. 이렇게 의료기관과 약국의 부당 허위 청구가 만연되어 있는 상태에서 부당 허위청구를 한 의료인과 약사에 대하여 민 형사상 강력한 처벌 52) 이 이루어질 수 있도록 의료법이 개정되어야 한다. ( 3 ) 公 共 醫 療 擴 充 보건소를 지역보건의 중추기관으로 육성하고 방문간호사업을 활성화하며, 공 공보건의료 확충은 시급히 이루어져야 하나, 그동안 여러 차례 제시되었음에도 불구하고 실행되지 않았던 내용으로 재원조달과 시행일정에 대한 구체적인 방 안이 제시되지 않은 상황에서 현실성 있는 대책으로 볼 수 없다. ( 4 ) 具 體 的 實 現 計 劃 없 는 診 療 費 支 拂 方 式 改 善 현재의 행위별수가 제가 보 험재정 악화 의 핵심적인 구조적 원인임 에도 불구하 고 이를 극복하기 위한 포괄수가제나 총액예산제의 시행에 대해서는 점진적 확 대 또는 국공립 병원 시범적용 등 매우 소극적인 태도를 보여주고 있다. 이 는 의료기관이 비용절감형 진료비 지불방식에 대해서 반대하고 있는 상황에서 이를 해결하기 위한 구체적이고 실행력 있는 방안이 제시되지 않는 것이 제도 개선의 걸림돌로 작용하고 있다. 52) 보험료 부정청구에 대해 미국에서는 징역 15년, 영국에서는 징역 10년을 선고한 경우가 있는 등 중대 범죄로 규정하고 있다 - 86 -
제2 절 財 政 安 定 化 方 案 재정안정화를 위해 어느 방안 하나를 적용하는 것이 아니라 여러 방안들을 적절한 정책조합(optimal policy mix)으로 대책을 강구할 수 있다. 우선 건강보험제도의 여건과 한계를 알아보고 재정안정화 방안으로 보험재정 확충 방안, 진료비억제방안, 공공의료자원의 확충, 노인요양보험의 도입과 민간 보험의 활성화에 대하여 살펴보고자 한다. 또한 2002년 4월 OECD 평가단이 한 국의 보건의료체계의 성과를 평가하고 제시한 보험료인상, 진료비목표제 도입, 행위별수가제 개편 등 16개 정책 권고사항 53) 을 재 정안정화 방안 으로 제시하 였 다. 53) 1. 소득비례 연간본인부담 상한액을 설정하고 그 이상에 대해서는 경감 방안을 마련하여 경제적 이유로 인한 의료서비스 접근 불편 해소 2. 건강보험재정 수지균형을 이루기 위해 가까운 장래에 보험료율 인상 3. 2-3년 후의 보험재정수입 예측치를 연계한 국민건강보험재정지출 목표제 도입과 수가협상반영 4. 현행 수가제도의 개선을 통해서 보건부문에 대한 공공지출 능력 강화 5. 의료서비스와 약제구매에 있어서 보험자의 비용효과성 향상 6. 질병예방과 건강증진사업 주도 7. 참조가격제 및 대체조제 도입 8. 처방기준 및 처방내용에 대한 평가를 통해서 처방 형태 개선 9. 민간부문과 경쟁 구분되는 역할 수행을 위한 보건소와 공공병원간 연계체계 유지 10. 동기부여를 통해서 외부 평가, 의료기관의 자발적 규제 등을 통한 의료의 질 향상 노력 증진 11. 시민단체, 보험자, 서비스 공급자간의 정기적이고 투명한 협상 및 공급자의 책임성 증진을 통 한 보험체계의 신뢰성 및 기능 증대 12. 의료의 질, 서비스 및 약제 지출비 및 공급자의 수입 등에 대한 통계 수집 능력 향상 13. 공급자, 보험자, 환자와 관련된 제도 변경에 따른 분석능력 향상 14. 현재 비급여 부분에 대한 민간보험 도입 및 의료저축계정(MSA) 도입을 통해서 노인인구 증 가 등으로 늘어나는 의료비 지출 억제에 대한 역할 기대 15. 급여확대 및 본인부담 감소 추세가 계속될 경우, 비용통제 조치 강화 필요 16. 빅뱅보다는 개혁의 점진적인 시행이 바람직 - 87 -
1. 健 康 保 險 制 度 의 與 件 과 限 界 건강보험제도의 새로운 틀은 공공의료의 확충과 총액예산제 및 노인요양보험 실시를 바탕으로 구성해야하는데 우리나라가 가지고있는 한계점을 인식하고 현 재의 여건을 바탕으로 새로운 방안을 모색하여야 한다. 현재의 여건에서 필수 적으로 고려되어야 할 사항은 첫째, 건강보험제도의 개선이나 전환에는 의료공 급시장에 미치는 영향을 고려하지 않을 수 없다. 지금까지의 우리나라 의료공급 시장은 민간이 주도 54) 하여 왔으며, 정부 재원의 제약상 공공의료의 대폭적인 확 충은 한계가 있다. 따라서 공공부문이 주도적 역할을 하는 선진국과는 근본적인 차이가 있음을 감안하여야 한다. 그나마 가장 현실적인 공공의료 확충은 보건소 기능의 강화일 것이다. 둘째, 고령화의 급진전이다. 고령화는 의료비 증가를 가속화시키고, 이는 곧 보험료율의 추가적인 인상을 의미한다. 그 외 의학기술의 발전은 고령화를 더욱 촉진시키고 새로운 의료기술 및 의약품이 개발되어 보험급여 서비스의 수준과 범위의 확대를 요구할 것이다. 선진화에 따르는 질병구조의 다양화는 健 康 危 害 요인을 양적으로 증가시키고 질적으로 복잡하게 하며(악성 병원균의 변종 신종 출현이나 암과 같은 고비용 질환, 고혈압 당뇨병 등 만성질환의 증가), 장기이식 및 인공장기투입, 원격진료 등 고가의 서비스 욕구가 다양하게 출현하게 되면 의료비 상승의 압박은 더욱 가속화될 것이다. 셋째, 사회보험에 대한 국민의 인식은 여전히 개선되지 않는 어려움이 있다. 보험료를 세금에 준하는 것으로 인식하는 경향이 강하여, 보다 많은 급여혜택에 대한 더 많은 부담 체제로의 전환과 현 여건으로서는 부담능력의 획기적 개선 도 어려울 것이다. 정부가 시행하는 사회보험에 대해서는 낮은 부담, 높은 서비 스를 요구하는 것이 통상적이다. 이러한 상황 하에서도 향후 10년간 의료비는 계속 증가할 가능성이 크다. 의 료서비스 수요의 소득탄력성이 일반적으로 1.0을 초과하므로 소득수준의 상승속 54) 우리나라 공공의료기관은 기관수로는 8.8%, 병상수로는 15.5%미만으로 구성하고 있어 병상수가 OECD국가들의 최하 60%보다 상당히 열악한 상태이다. - 88 -
도 이상으로 진료비가 증가할 가능성이 크다. 이는 곧 보험급여비의 증가를 의 미하며, 보험급여비가 보험료에 의해 조달된다는 의미에서 실질적인 보험료율 (보험급여비/총소득)의 인상을 의미한다. 건강보험이 지향하는 목표는 의료비부담의 위험분산을 강화하는 보장성의 확 보, 의료자원 배분의 효율성, 의료비부담의 형평성을 확보하는 것이다. 먼저 위 험분산의 측면에서 현행 건강보험이 정작 중증질환과 같은 고도의 의료위험에 대한 보장성이 취약하며, 의료자원 배분의 효율성 측면에서도 의료비의 낭비가 많은 구조적인 문제를 내포하고 있다는 비판이 제기되어 왔다. 의료시장에서의 정보 의 비대칭성( as ymm et ri c i nf o rmat i on )과 행위별 수가제를 채택 함에 따 라 의 료공급자의 과잉진료와 부당한 진료비의 청구 등과 같은 도덕적 해이 현상이 초래되고, 보험약가 속에 숨어있는 음성적인 차익은 약을 과잉 처방하게 하는 유인으로 작용하였다. 의료수요자 측면에서도 경미한 질환의 경우 대부분 보험 혜택을 받기 때문에 수요자가 직접 지불하는 가격이 낮아짐으로써 불필요하게 의료 이용을 증 대시키 는 도덕적 해 이가 발생 하고 있다 는 지적이 있 다 55). 그리고 의료비부담의 형평성 측면에서는 그동안 보험료의 형평부담을 제고하는 데에 대부분의 정책적 노력이 투입되었고, 보험혜택에서 제외되는 의료비의 직접 부 담의 형평성에 대해서는 상대적으로 정책적 관심이 소홀하였다. 55) 의료보험 도입으로 인한 도덕적 해이에 대한 기존의 연구결과로는 최초의 실증적 분석으로서 Pauly(1969)는 후생비용을 보험급여비용의 10% 혹은 총진료비의 7% 로 추정하였다. Feldstein(1973)은 본인부담률을 33%에서 50%와 67%로 증가시킴 으로써 순후생이득은 총병원진료비의 약 16~32%로 추정하였고, Phelps(1973)는 10%의 추가 본인부담은 방문횟수의 1.8% 감소를 가져오는 것으로 추정하였다. Newhouse와 Phelps(1974)는 26.5%의 본인부담이 총입원지출의 최소한 17%의 감 소를 가져오는 것으로 추정하였다. Manning et al.(1987)은 Rand HIE(Health Insurance Experiment) 자료를 이용하여 본인부담률이 낮은 보험상품에 대한 도 덕적 해이의 후생비용은 US 370~600억불로 추정한 바 있다. Cheah and Doessel(1994)은 호주의 경우 1984~1985년간 시행된 Barium Meal Radiology 진 단 시술에 대한 보험급여의 후생비용은 총비용 1404만불 중 1.28%인 18만불 정도 를 의료보험도입(보험급여율 90%)으로 초래된 낭비로 추정한 연구결과를 발표하 였다. - 89 -
2. 保 險 財 政 의 擴 充 方 案 1) 保 險 料 引 上 정부의 2001년 재정안정화대책에서 매년 8~9%의 보험료인상을 가정하고 있 으나, 주요국 선진제국의 1999년 기준으로 보험료율을 보면 독일13.8%, 프랑스 19.6%, 일본8.5%, 대만7.3%, 스웨덴9.2%로 한국3.4%에 비해 월등히 높다. 물론, 나라에 따라 보험급여의 범위가 일정치 않고 연금급여까지 포함하는 경우가 있으므로 단순 비교에는 무리가 있으나 우리나라 건강보험 사업의 열악한 환경 을 보여주고 있는 것으로서, 향후 보험료율을 상향조정하여 건강보험 서비스 제 고를 위한 발판을 마련 할 필요가 있다. 98년 경제 위기 이후 국민소득은 정체되어 있는 반면 의료수요는 지속적으로 상승하고 국고지원은 지속적으로 감소하여 재정적자는 급격히 증가하였다. 직장 의료보험의 경우 노동자의 부담분이 ILO 최소기준인 50%로 고정되어 있어 소 득정체는 곧 급속한 재정적자폭 확대의 원인이 되며 다른 한편 보험료 인상이 가계에 미치는 영향이 커 보험료 인상이 어려움이 발생하고 있다. 예를 들어 대 만의 경우 직장의료보험의 보험료 부담은 노동자가 30%, 기업이 60%, 정부가 10%의 비율이다. 단기재정적자의 해결은 재정적자의 원인의 분석에서부터 출발해야 하며, 현재 보험혜택이 50% 선에서 머물고 있는 상태에서 보험혜택의 확대가 없는 보험료 인상은 국민적으로 수용할 수 없을 것이다. 기본적으로 해결책은 건강보험에 대 한 사회의 투자에서 찾아야 하고 고통분담을 이야기하면서 기업의 구조조정에 는 160조원 이상이 넘는 투자를 하는 반면 사회보장예산에는 GDP의 1%에도 못미치는 투자를 하는 것은 설득력이 없으므로 장기적으로 기업주의 부담을 ILO 최소기준에서 상향조정해야 한다. - 90 -
2 ) 國 庫 支 援 擴 大 및 法 制 化 건강보험 재정의 안정적 확충을 위해서는 국고지원의 확대가 필요하다. 일시 적인 해결책으로 특별법의 제정보다는 항시적으로 해결이 가능하도록 근본적인 측면서 건강보험법에 지역보험가입자에 대한 총지출의 50%이상을 국가부담으 로 지원하 는 명 문의 규정으로 법 제화가 필요 하다. 3 ) 保 險 料 徵 收 率 提 高 건강보험 수입부분은 두 부분으로 볼 수 있다. 하나는 국고지원이고 하나는 보험료 수입이다. 보험료는 당연히 1백% 징수되어야 하고 이를 위해 강제징수 가 이루어져야 한다. 1년 이하의 단기체납 세대는 통상적인 독려를 통해 징수를 실시하고 1년 이상의 장기체납세대는 체납처분대상자로 보험재정의 안정을 위 해 보다 적극적인 강제징수가 이루어져야 한다. 그러나 체납자의 독려 및 사실 조사를 통하여 납부능력이 없는 세대에 대하여 과감한 결손처분과 대상자의 자 격전환이 먼저 이루어져야 한다. 또한 장기적인 징수업무의 효율성과 자영업자 에게 형평성 있는 보험료 徵 收 를 위해 인프라와 노하우를 가지고 있는 국세청에 징수 업무를 이관할 수도 있다. 현재 한 사람의 소득파악을 국세청, 건강보험공 단, 연금관리공단, 근로복지공단, 고용보험 관리공단 등 다섯 곳에서 하고 있다. 행정적으로도 비효율적이다. 부과징수 업무는 국세청으로 일원화하고 다른 업무 는 각 기관에게 특성에 맞게 시행하는 것을 검토할 수 있다. 4 ) 所 得 과 財 産 이 있 는 피 부 양 자 에 대한 保 險 料 賦 課 직장피부양자의 적용 요건을 재조정하여 엄격히 시 行 하여야 한다. 지역가입자 는 전 가족의 재산, 소득, 자동차를 가지고 보험료를 부과하지만 직장가입자 및 피부양자는 가입자의 소득으로 보험료를 부과하여 보험료부과의 형평성이 대두 된다. 이를 위해 피부양자 적용 요건을 강화하여 피부양자가 사업소득 등이 있 거나 국민건강보험법 시행령 제40조의 2관련 재산보험료의 재산과표가 26등 - 91 -
급 56) 이상에 해당하는 때에는 부양요건을 적용하지 않도록 하여 피부양자에서 제외해야 사회적 형평성을 유지할 수 있다. 5 ) 健 康 負 擔 金 制 度 導 入 현재 국민건강보험재정건전화특별법 에 의하여 지역보험급여비용 등의 100분 의 10에 상당하는 금액을 국민건강증진법 에 의한 국민건강증진기금에서 공단 에 2006년 말까지 한시적으로 支 援 하도록 하고 있다. 57) 그러나 일시적인 지원보 다는 보험재정이 제도적으로 안정화를 이룰 때까지 프랑스 58) 등과 같이 건강부 담금제도를 도입 할 필요가 있다. 건강부담금 제도란 건강 위해물질의 소비가 장기적으로 의료비를 증가시키기 때문에 의료비 증가의 원인제공자에게 수익자 부담의 원칙에 따라 흡연 및 음주와 같은 건강 위해 행위를 유발하는 담배와 주류에 대하여 부담금을 부과시키는 제도이다. 부담금이 부과되면 위해 상품의 소비가 감소하여 궁극적으로 건강이 증진되고 그 결과 의료비가 절감된다. 첫째, 현재와 같이 담배 1갑당 150원씩 부과되고 있는 건강증진부담금을 유지 하여 필요 재원을 충당하거나, 지방교육세를 담배소비세에 50%를 부과하는 예 에 비추어 건강부담금을 담배소비세에 15%를 부과 징수할 수 있으며, 소득계 층별 부담을 고려하여 부가가치세에 정율로 부과할 수 있다. 둘째, 주류에 대한 부담금 부과는 주류의 종류가 다양하고 가격의 격차가 너 무 크므로 정액을 부과하는 것이 별 타당성이 없다. 교육세를 주세에 10%를 부 가하는 예에 비추어, 주류에 대한 건강부담금을 주세에 부과하는 방법이 있다. 56) 재산등급별 점수는 재산금액(재산과표는 실제 거래가격의 6분의 1에서 최대 10분 의 1수준임) 300만원까지는 1등급으로 22점에서부터 재산금액 20억 초과는 50등 급으로 1,328점에 해당하는 50등급화 되어있는데 26등급은 재산금액 15,100만원부 터 16,800만원까지이다. 57) 국민건강보험재정건전화특별법 제15조, 국민건강증진법 법 제23조 및 부칙 제2항 에 따라 2002년 2월 1일부터 담배에 대하여 궐련 20개비당 3원에서 150원으로 인 상하여 국민건강증진부담금을 부과하였다. 58) 프랑스는 자동차보험료의 15%를 자동차보험세로, 25%가 초과되는 알코올에 알코올소 비세가,, 담배도매가의 10%를 담배소비세로, 의약품광고에 의약품광고 갹출금 형태로 약 9.5%에서 21%까지 누진적으로 부과하여 건강증진 목적으로 사용하고 있다. - 92 -
3. 診 療 費 抑 制 方 案 1) 消 費 者 醫 療 利 用 의 적 정화 지난 7년간 수진율이 연평균 약 8% 이상씩 증가하고 있다. 노령화나 소득증 가 등 여러 가지 요인이 있을 수 있지만, 보험이용체계를 재정비하여 이용의 도 덕적 해이 가능성을 줄여야 한다. 이를 위하여 환자의 본인부담을 적정수준으로 상향조정하고 의료이용실적에 따라 보험료를 가감하는 제도를 도입할 필요가 있다. 2 ) 給 與 費 審 査 및 事 後 管 理 强 化 ( 1) 不 當 請 求 단편적인 몇몇 사례를 통하여 의료기관의 부당 허위청구가 매우 심각한 수 준이라는 사실을 가늠해볼 수 있지만 정확한 부당 허위청구의 규모가 어느 정 도인지를 모르고 있다. 가깝게는 대만의 경우 부당 허위청구가 심사되어 삭감 되는 비율이 10-15%에 이른다는 사실과 1996년 미국의 메디케어가 한해 동안 부당허위청구로 잘못 지출된 비용을 전체 재정의 10%인 200억불로 추정하고 있다는 사실로 미루어볼 때 우리나라도 이보다 적지 않을 것이라는 추정을 할 수 있다. 그러나 현재 건강보험의 심사를 담당하는 심사평가원이 심사를 통해 삭감한 비율은 2001년 한해동안 0.73%에 그치고 있다. 결국 가입자의 권리를 위임받아 의료기관의 부당허위청구를 막고 건강보험의 재정누수를 막아야 할 심사평가원과 이를 감독하는 복지부가 제 기능을 다하지 못하고 있다는 결론에 이른 다. 의료기관이 부당하게 청구하였거나 잘못 지급된 부분을 파악하고 이를 줄이 는 대책을 마련하는 것이 재정지출을 줄이는 가장 중요한 단기대책의 하나다. - 93 -
그러나 정부는 의약분업 도입을 전후로 의료제공자의 압력으로 가장 중요한 부 분에 대해서 어떠한 대책을 세우지 않았다. 이러한 내용은 의약분업 시행과 관 련해서나 시행과 관계없이 반드시 관철되어야 할 중요한 과제임에 틀림없다. 또 한 이를 태만히 하고 있는 것을 지적하고 지속적으로 추진될 수 있도록 시민사 회단체가 강제해야 한다. 우리나라의 경우 최근에야 건강보험재정 위기와 관련, 부정청구에 대한 논의 가 비로소 시작되었으나, 이를 방지하기 위한 법률제정, 조직개편, 조사연구, 각 종 프로그램 개발에 대한 논의는 초보적인 수준이다. 부정청구는 국민이 납부한 선량한 보험료를 왜곡 사용하고 의료의 질 저하와 국민의료발전을 저해시키는 심각한 것으로 미국이 관련 전 국가기관을 동원하여 민 형사상 강력한 제재 조치를 통한 의료비 억제대책에서 시사하는 바가 크다. 미국은 1990년대 초 부정청구의 문제가 대두되자 국회, 정부, 사법기관, 보험 자, 민간, 공공단체 등이 총동원되어 이의 해결을 위한 다양한 부정방지대책을 수립추진하고 있다. 1999년 부정 남용청구금지법 을 제정, 보건부, 국방부, 노동부, 인사관리처, 원호처의 각부서 감사관에 부정남용을 예방 실사 통제할 수 있는 감사, 민형사상 조사감독 및 평가권을 갖도록 하였고, 부정청구방지 협의회 를 창설, 민 관합동 훈련기관을 설치, 부정청구 탐지, 조사, 기소, 예방 등의 전문가를 육성하고 있으며, FBI 부정청구방지 대책팀을 구성, FBI산하에 부정청구대책팀(Health Care Fraud Squads)을 구성하여 전체수사요원의 4~5% 를 전담 요원으로 활 용하고 있다. ( 2 ) 不 當 請 求 防 止 ( 1) 審 査 傾 向 을 D B화 무엇보다 의료기관이나 의료제공자 개인 단위의 심사경향을 DB화하고 관리하 - 94 -
는 등 심사를 강화하기 위한 노력이 선행되어야 한다. 실사 강화 등의 재정누수 방지책이 획기적으로 개선되어야 하는데 이러한 방안의 문제점은 정부와 건강 보험 공단, 건강 보험심사평가 원이 이를 어느 정도 수행할 수 있는가 하는 점이 다. 심사평가원의 지도부와 심사시스템을 개편할 필요가 있다. 지도부를 의료계 출신 인사와 복지부 관료가 좌 지우지하고 있는 한 심사평가 원의 실행의지와 실 행력 을 믿 을 수 없기 때문이다. ( 2 ) 診 療 內 譯 通 報 制 强 化 또한 중요하게 다루어져야 할 부분이 진료수진내역 등 정보 공개에 대한 내 용이다. 그동안 수진내역조사 사업이 매우 형식적으로 이루어져 진료 받은 시점 을 구분하지 못하는 등 응답률이 매우 낮은 상태에 있었다. 이러한 방식으로는 더 이상 실효성 있는 부당청구억제 대책을 마련하기 어렵다. 따라서 실시간으로 가입자들이 수진내역을 파악하고 그에 따른 응답이 가능할 수 있도록 강제해야 하겠다. 현재 공단과 심사평가원간에 쟁점이 되고 있는 실사권 문제는 공단이 실사권의 일부를 가질 수 있도록 하는 것이 바람직할 것이다. 건강보험은 기본 적으로 가입자-공급자-보험자 3자간 구도에서 출발하므로 의료공급자는 가입자 대표기구인 보험자(공단)에 진료비를 청구하고 이를 보험자가 직접 확인하고 지 불하는 것이 원칙이다. 책임당사자가 아닌 제3의 심사평가원으로 하여금 진료비 를 심사토록 함으로써 철저한 심사가 곤란하여 보험재정 누수가 증가할 뿐만아 니라 보험재정 위기상황에서도 지출억제 수단을 개발하는 등 신속한 대응을 원 천적으로 할 수 없어 책임경영 여건이 마련되어 있지 않다. 의료기관은 과다한 진료를 제공하여 진료비를 앙등시킬 위험성이 항상 내재 하기 때문에 보험재정의 지출억제가 심사업무의 우선적인 판단기준이 되는 것 은 불가피하며 이는 보험자가 직접 담당할 때 극대화될 수 있다. 또한 허위 부 당청구에 대한 처분의 실효성을 제고하기 위해 조사 거부 기피기관에 대한 처 벌을 强 化 하고 과징금 부과기준을 총 부담금액의 법정 최고치를 상향조정해야 - 95 -
한다. 또한 업무정지 처분을 받은 동일한 장소에 새로이 개설하는 요양기관이 이전하는 기관에 효력이 미치도록 명문화하는 한편 진료관련 서류 보존기간을 5년 이상으로 연장해야 한다. ( 3 ) A S P 사업 및 電 算 化 ASP(응용프로그램제공자)사업 및 전산화하고, EDI 활성화를 위해 녹색인증요 양기관으로 우선 참여하도록 하여 심사를 면제하고 진료비를 조기에 지급하는 등 인센티브를 제공하는 대신 EDI 미참여기관은 서면심사기간을 현행 25일에서 50일로 연장하여 서면심사를 강화해야 한다. 디스켓 청구기관을 EDI 청구기관 으로 전환하도록 요양기관에는 EDI 청구에 필요한 병원전산화를 위하여 ASP사 업 및 전산화 자금지원이 이루어져야 한다. ( 4 ) 健 康 保 險 증 전자카드화 59) 공단에서는 제주도를 시범사업으로 2002년 11월부터 건강보험증을 폐지하고 신분증이나 주민등록등 초본으로 급여혜택을 받을 수 있도록 하고 있다. 이는 의료보장제도의 미비 등을 간과한 정치적인 성과를 나타내기 위한 것으 로 사회보험방식을 채택한 다른 나라에서는 아직 시행하지 않은 제도이다. 보험증의 폐지보다는 진료비의 부당 부정청구를 근본적으로 방지하기 위하 여 스마트 카드제 60) 를 프랑스, 독일, 벨기에 등과 같이 도입할 필요가 있다. 59) 보건복지부는 1차 재정안정화 대책에서 근본적인 재정안정을 위한 세부대책 에 서 건강보험증 전자카드화를 발표하였으나 시민단체 및 의약계의 반대로 2002년 백지화 시켰으며, 공단에서는 제주도를 시범사업으로 2002년 9월부터 건강보험증 없이 신분증으로 모든 진료를 받을 수 있게 하고 있다. 따라서 17세 이상은 주민 등록증, 운전면허증 등 17세미만은 주민등록등본과 초본을 사용하면 건강보험 혜 택을 받을 수 있게 하고 있다. 60) 독일, 프랑스, 미국, 일본, 캐나다 외에도 벨기에, 네덜란드, 슬로베니아, 포르투갈, 중국, 터 키 등 이 사업을 추 진 중 이며, 선불 제를 실시하는 국가는 프랑스 1곳이며 나머지 국가의 - 96 -
이제도가 도입되면 의료, 조제행위와 급여비 청구 등이 투명해져 의료기관의 허 위 부당청구 등 불법행위가 원천적으로 불가능해지고 보험료의 징수 등 관리 비용도 대폭 절감될 것이다. 또한 요양기관에서는 인적사항을 별도로 입력할 필 요가 없고 약사의 처방전 재입력을 생략할 수 있어 업무가 간소화되고 행정비 용을 줄일 수 있다. 이를 위해 개인병력 등 정보유출을 막기 위한 <진료정보보 호법>과 네트워크 구축을 위한 <의료정보전산화전송화지원법> 등의 법적 토대 가 선행되어야 한다. 3 ) 보 험 자 의 역 할 재 정립 ( 1) 진 료 비 지불 자 로서 의 보 험 자 보험자는 현재 지불자로서의 역할이 다소 제한적인 구도로 되어있다. 원칙적 으로 지불자란 지불창구(pay-box)로서의 역할만을 의미하는 것이 아니라 진료 비의 허위 부당 과당청구를 견제하는 등 진료비 효율화를 위한 보다 적극적 인 역할까지 포함하는 것이다. 이러한 관점에서는 현재의 구도 하에서는 공단이 진료비 지불자로서의 역할을 효과적으로 수행하기에 미흡한 측면이 있다. 단적 인 예로 공단과 심사평가원과의 관계설정이 지불자로서 공단이 보다 적극적인 역할을 수행할 수 있도록 조정될 필요가 있다고 판단된다. 현재 공단과 심사평가원의 관계는 공단은 주로 지불창구의 역할을, 심사평가 원은 진료비 심사 및 관리기능을 수행하도록 이원화되어 있다. 이러한 이원화구 조가 진료의 자율성 측면이나 전문성의 측면에서는 장점을 지니고 있다. 그러나 진료비의 효율적 운영을 위한 측면에서는 미흡하다 61). 선진국의 경우 보험자의 기능은 진료비의 효율적 관리를 주목적으로 하되 진 료의 자율성을 최대한 확보하는 방향으로 정립되어 있다. 특히, 1980년대부터 경우 후불제 방식 혹은 전액 국가지불 체계를 이루고 있다. 61) 이혜훈, 국민건강보험공단의 발전방향, 국민건강보험공단창립1주년 세미나 자료, 2002.6. - 97 -
증가하는 의료비를 충당하기에 충분한 재원을 확보하는 문제가 국가적인 관심 사로 부상함에 따라 진료비 억제, 보험급여 효율화가 주요 사회문제로 등장하자 대부분의 나라에서 보험자의 진료비 관리 기능을 강화하고 있다. 예를 들면, 입 원비용에 대한 총액규제, 병원건립 및 고가 의료장비 도입규제, 의료서비스에 대한 양적 규제, 인건비 삭감 등의 거시적 통제장치와 함께 의료서비스에 대한 보험자의 감독권을 강화하고 있다. 그러나, 우리나라의 경우는 보험자가 진료비에 대한 심사권을 보유하지 못할 뿐만 아니라 진료비 실적자료에 대한 접근성 마저 제한 받고 있는 실정이다. 지 불자인 보험자가 진료비 심사권을 가지지 못하고 별도의 독립기관에 이러한 권 한을 이양할 경우 주인과 대리인의 문제(principal-agent problem)가 발생하고 대리인이 정보를 비대칭적으로 보유할 경우 대리인의 도덕적 해이가 심각한 문 제로 대두된다. 즉, 사회후생의 손실이 초래된다. 다시 말하면, 주인의 목적함수는 일정수준의 효용을 유지한다는 전제하에 최 소의 비용을 지불하는 것이다. 즉, 의료서비스의 질을 일정수준 확보하면서 진 료비 지출을 극 소화하 는 것 이 주인인 보험 자의 목적 이다. 반 면 대리인인 심사평 가원은 자신의 효용을 극대화할 유인을 갖게 된다. 그런데, 심사평가원의 효용 은 심사평가원의 지배구조 에 의해 결정된 다. 심사평가 원과 보험자 인 공단의 지 배구조가 다른 경우 주인인 공단의 목적함수와 대리인인 심사평가원의 목적함 수가 일치하지 않는다는 것을 쉽게 알 수 있다. 그러나, 주인은 보유하지 못하 는 정보를 대리인이 독점할 경우 주인은 대리인의 이러한 일탈을 적발하기 어 렵고 결과적으로 일탈에 대한 응징도 용이하지 않다. 따라서, 대리인은 주인의 효용(혹은 비용)보다는 자신의 효용(혹은 비용)을 극대화(혹은 극소화)되는 도덕 적 해이가 나타난다. 현재 심사평가원의 지배구조는 공급자의 영향으로부터 자유롭지 못한 구조이 다. 심사인력의 전문성 확보 차원에서 심사인력이 전 현직 공급자로 구성되는 것은 일면 타당하나, 심사평가원의 의사결정구조에 있어서 공급자 비중이 높다 는 것은 심사평가원의 지배 구조가 보험자의 목적함수와 상치된다. 보험자는 소비자의 대리인으로 궁극적으로는 소비자의 의료서비스의 질을 일 정수준으로 유지하면서 비용을 최소화하는 것이 목적이다. 즉, 보험자의 대리인 인 심사평 가원이 공급자 위주의 지배구조를 가지고 있다 면 소 비자의 대리인인 - 98 -
보험자의 목적과 상치되는 방향으로 행동할 유인을 갖게 된다. 뿐만 아니라 현재의 구조하에서는 진료비 청구 자료를 심사평가원이 보유하 고 있어 공단은 심사평가원의 도덕적 해이를 견제할 수 있는 수단을 보유하지 못하고 있다. 의료보험 통합과 더불어 심사평가원이 독립하던 당시에는 이러한 보험자와 그 대리인인 심사평가원간의 정보 비대칭성 문제를 다소 완화하기 위 해 공단과 심사평가원간의 전산연계를 추진하기로 계획하였다. 그러나, 심사평가원이 현재 시점까지 전산연계는 이루어지지 않고 있다. 전산 연계가 이루어지지 않고 있는 근본적인 이유는 현재와 같은 구도 하에서는 심 사평가원으로서는 전산연계를 적극적으로 추진할 유인이 없고, 공단으로서는 심 사평가원의 도덕적 해이를 응징할 수 있는 아무런 제재수단이 없기 때문이다. 이는 공단과 심사평가원간의 전산연계를 추진한다는 계획만으로는 보험자로서 의 공단이 진료비를 효율적으로 관리하기 위해 필요한 효과적인 장치들을 마련 하기 어렵다는 것이다. 따라서, 이를 위해서는 공단과 심사평가원간의 관계의 틀을 새로이 정립할 필요가 있다. 정보의 비대칭이 존재할 경우 이로 인한 왜곡을 최소화하는 가장 효과적인 방법은 정보를 내부화(internalize)하는 것이다. 즉, 심사평가원을 공단의 내부 조직 화하여 심사평가 원의 지배구조와 공단의 지배구조를 일 치시킴 으로써 목 적 함수의 괴리를 원천적으로 봉쇄하는 것이다. ( 2 ) 診 療 費 협 상 자 로서 의 保 險 者 진료비 지불제도는 장기적으로 총액 계약제로 전환해 나가는 것이 진료비의 효율적 관리 측면에서 바람직하다. 총액계약제 하에서 보험자는 첫째 계약을 위 한 참고지표로서 신뢰할 만한 국민의료비 결정모형을 구축하고 이에 근거한 진 료비 지출 전망을 수행해 야 한 다. 진료비 결정에 영향 을 미 치는 주요 변 수로는 GDP상승율, 임금 인상율, 물가 상승율, 인구 증가율, 연령별 인구구성비율, 질병 추이, 의료 공급자 의 수와 구조, 의료기 술 등이 있다. 이러 한 요인들을 반 영한 합 리적인 진료비 지출 모형의 구축이 협상자로서의 공단의 발전방향에 해당한다. 둘째, 보험자는 계약의 단위를 결정하여야 한다. 즉, 부문별, 지역별, 진료과목 별, 의료기관 종별 체결 단위를 결정하여야 한다. 일반적으로, 계약단위를 세분 - 99 -
화할수록 비용통제효과는 크지만 진료왜곡 및 계약체결에 수반되는 사회적 비 용이 증가하는 경향이 있다. 예를 들면, 외래 또는 입원부문으로 구분하는 방식 보다는 좀더 세분화하여 일차의료서비스, 검진서비스, 전문의료서비스 등을 구 분하여 계략을 체결하는 방식에 수반되는 사회적 비용이 큰 경향이 있다. 따라 서 대부분의 나라에서는 의원, 병원, 약제비에 대해서 별도의 진료비 목표액을 설정하는 수준으로 운영하고 있다. 지역단위에 대해서는 전국을 단일 조직이 관리하고 있는 우리나라의 경우 전 국을 계약단위로 설정하는 것이 타당한 측면이 있다. 지역별로 계약을 체결할 경우 지역별 상황을 고려할 수 있다는 장점을 있으나 협상비용이 증가할 가능 성이 있다. 그러나, 전국단위의 계약을 체결할 경우는 협상결렬비용이 증가할 가능성이 있다. 예를 들면, 의약분업 추진과정에서 표출된 의료계의 전국적인 집단 반발은 대체공급자가 없는 독점의 폐해를 여실히 입증하고 있다. 따라서, 전국단위로 계약을 체결하는 구도 하에서 협상이 결렬될 경우에는 막대한 사회 적 비용을 치르게 될 가능성이 높다. 셋째, 계약대상진료의 범위를 결정하는 일 이다. 총액을 규제하는 계약이 특정서비스에 국한되어 시행될 경우 공급자는 비 대칭 정보를 활용하여 계약 대상에 포함되지 않는 유형의 진료로 대체할 가능 성이 높다. 이 경우 진료비 효율화 효과가 감소하는 문제점도 있지만, 더욱 중 요한 것은 진료의 왜곡이 발생하여 소비자의 건강증진에 역행할 가능성이 있다 는 것이다. 따라서, 가급적이면 계약대상진료의 범위를 확대하여 이러한 가능성 을 차단하는 것이 필요하다. 넷째, 계약제를 성공적으로 시행하기 위해서는 효 과적인 모니터링 시스템을 구축하는 일이다. 의료비지출 수준에 대한 모니터링, 예산을 초과하는 의료비지출원인의 신속한 파악, 의료이용도, 일인당 의료비용, 의원과 병원의 진료 및 경영실태, 재무성과, 원가구조, 약제비 가격 및 유통구조 등에 대한 모니터링을 통하여 객관적인 의료서비스 공급비용을 산출하고, 이를 토대로 계약 가이드라인을 결정하고, 계약체결 시 반영할 필요가 있다. 이러한 목적을 위해서는 투명하고 합리적인 병 의원 회계기준 마련 역시 반드시 필요 하다. 다섯째, 총액예산제 하에서 우려되는 과소진료의 가능성을 차단하기 위해 서는 진료의 질관리가 공단의 중요한 역할이다. 상기한 모니터링 시스템의 구축 을 통하여 의료서비스의 질을 평가하고 그 결과를 공개함으로써 계도효과를 통 한 의료서비스의 질적 향상을 도모해야 한다. - 100 -
( 3 ) 財 源 調 達 者 로서 의 보 험 자 재원 조달자로서의 역할은 재원을 조달하는 과정에서 형평성을 달성하는 역할과 적정지출을 충당할 수 있는 수입을 확충하는 역할로 나누어 볼 수 있다. 사실상 이 두가지 문제는 자영자의 저조한 소득 포착율부터 발생하는 문제로 자영자의 소 득 포착율이 제도될 경우 해소될 수 있는 문제라는 점에서 공통점을 지닌다. 그럼 에도 불구하고 현실적으로는 자영자의 소득 포착율이 획기적으로 제고되기 어려우 므로 과도기동안에는 이 두 가지 문제를 별도의 시각에서 접근할 필요가 있다. 우 선 보험료부과체계의 형평성을 살펴보면, 2002년 1월부터 시행된 국민건강보험법 에 의하여 지역가입자는 부과표준소득에 의해 보험료를 부과하도록 되어 있는데 동 법 제 64조에 의하면 부과표준소득의 산정에는 소득, 재산, 생활 수준, 직업, 경 제활동참가율 등을 참작하도록 규정하고 있다. 2001년 7월 1일부터 5인 미만 사업장 근로자들이 직장가입자로 전환함에 따라 보험료 부과를 둘러싼 형평성 논란은 더욱 가속화될 전망이며, 건강보험 통합을 계기로 표면화된 근로자와 자영자간의 형평성 논란이 보험재정통합 문제로 다시 가열될 것으로 예상된다. 따라서 보험재정의 안정화를 주요 역할로 설정하고 있는 공단으로서는 현행법의 테두리 안에서 최대한 형평성을 확보하는 보험료 부과체계 를 개발하는 일이 급선무이다. 즉 직장보험과 지역보험을 구분하여 계리하기 때문 에 각각에 대한 지출발생을 정확하게 구분할 수 있으므로, 각각의 필요 예산을 추 정하고 이를 각 보험내부에서 가입자들에게 분담시키는 방안이 형평성을 확보할 수 있는 차선책이다. 이 경우 추정치와 실적치 간의 괴리는 차년도의 보험료 부과 에서 반영하는 방식으로 해결할 수 있을 것으로 기대된다. 다음으로 수입확충을 위한 공단의 역할은 자영자의 소득포착율을 획기적으로 제고하는 것이다. 자영자 의 소득포착율은 단순히 건강보험공단만의 노력보다는 국세청 및 국민연금관리공 단과의 데이터 연계 및 다각적인 공조를 통해 더욱 향상될 수 있다. 사업자 등록 을 하고 과세소득이 있는 자영자의 경우는 국세청과의 자료 연계를 통해 소득포착 율을 제고할 수 있는 반면, 과세특례자, 사업자 등록의무가 없는 영세상인, 비정형 근로자 등은 과세자료가 없는 관계로 국세청과의 자료연계만으로는 해결할 수 없 다. 따라서, 국민연금의 농어촌 및 도시 지역 가입자에 대한 소득포착에 대한 경험 및 자료를 축적하고 있는 국민연금관리공단과의 업무연계가 절실히 필요하다. - 101 -
4 ) 包 括 酬 價 制 ( D RG ) 62) 의 適 用 대부분의 선진국들은 총액계약제나 예산제의 전단계로 포괄수가제를 시행하 고 있다. 우리나라의 DRG(Diagnosis Related Group) 는 1997년 2월부터 2000년 6월까지 시범사업을 시행한 바, 이미 4년 이상의 경험을 가지고 있다. 2000년 6월까지 6개 진료과 17개 질병군, 71개 DRG 에 대해 시행(입원환자 중 37%에 해당) 완료했고 2000년 6월 이후에는 외과계 8개 63) 질병군 41개 DRG에 대해 시범사업을 연장 실시중(입원환자의 24%)에 있다. 2001년 5월 현재 1,446개 기 관이 참여하고 있다. DRG의 전면실시는 현재의 보험재정 상황으로 볼 때에 다소 신중할 필요가 있다. DRG에는 비급여 행위와 재료가 포함되므로 보험재정을 증가시킬 가능성 이 있다. 그리고 비급여행위에 대한 수가보상수준을 어떻게 산정하느냐에 따라 보험재정에 미치는 영향이 달라질 것이다. 그리고 DRG가 전면 실시될 경우 외 래진료부문으로 진료비가 전가(shift)되는 이차적인 영향을 고려하여야 한다. 따 라서 외래부문의 포괄수가인 APC의 적용을 함께 고려하여야 할 것이다. APC 의 시범사업도 시행함으로써 전체 진료비와 보험급여비의 추이를 관찰할 필요 도 대두된다. 결론적으로 DRG의 전면 실시는 행위별수가제에 적용되는 상대가 치 시스템이 안정적으로 이행되는 과정과 연계하여 신중히 결정해야 한다. 62) DRG는 행위별수가제와는 달리 환자에게 제공되는 의료서비스의 양이나 종류, 횟 수에 관계없이 질병군(DRG)별로 미리 정해 놓은 일정액의 진료비를 상환하는 새 로운 진료비 지불제도이다. 1977년 예일대학에서 입원환자 분류체계인 DRG를 개 발한 후 1983년 미국 Medicare에 포괄수가제를 도입하여 DRG가 포괄수가제의 지불단위로 사용되었다. 현재 미국, 대만, 싱가포르, 한국(시범사업중), 일본(시범 사업중) 등에서는 DRG가 포괄수가제의 지불단위로 사용되고 있으며, 호주, 유럽 국가들에서는 공공병원에 대한 예산배정기준으로 DRG가 활용되고 있다. 63) 백내장수술, 편도선수술, 맹장염수술, 치질수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 정상분 만, 제왕절개분만, 자궁수술(악성종양제외) 등 8개 질병군이다. - 102 -
5 ) 診 療 費 目 標 制 導 入 우리나라의 건강보험재정의 자동안정시스템을 구축하기 위한 방안으로 미국 의 진료비 목표제 64) 를 참고할 필요가 있다. 우선 목표진료비를 설정하여야 하는 데 이를 위한 기초작업으로 의약분업 이후 요양기관의 경영분석을 통하여 표준 원가 ( 적 정원가 )를 산정하 고 이를 토 대로 하여 적정 수가 수준( 환산 지수) 을 도출 한다. 도출된 수가수준(환산지수)으로 실제로 발생된 진료비를 계산하여 초기 목표진료비를 설정한다. 그리고 초기 목표진료비를 수립한 다음 연도부터의 목 표진료비는 전년도 목표진료비에 지속 가능한 진료비 증가율(SGR: Sustainable Growth Rate)을 반영하여 설정한다. 목표진료비를 설정한 후에는 목표진료비와 실제 발생한 진료비를 비교하여 환산지수를 조정하면 된다. 환산지수로 발생한 실제진료비가 지속가능한 진료비 증가율을 반영한 목표진료비에 못 미치게 되 면 다음 연도에 환산지수를 인상하고, 환산지수에서 발생한 실제진료비가 목표 진료비를 초과하게 되면 다음 연도에 환산지수를 인하한다. 다만, 목표진료비에 서 허용가능한 상하한 범위 내에서 진료비가 발생하면 환산지수를 물가상승분 정도만 조정한다. 한편 수입(보험료 + 국고)과 지출(수가+급여범위)의 자동균형 을 확보하기 위하여, 보험료수준-국고지원금-수가수준-급여범위를 동시에 결정 하는 시스템을 도입하기 위하여 현재 건강보험공단내의 재정운영위원회와 보건 복지부의 건강보험심의조정위원회를 통합하여 운영할 필요가 있다. 진료비 목표제를 시행할 경우 우리나라 실정에 맞는 시스템을 개발하는 문제 도 있지만 성공적인 운영을 위해서는 진료비 목표제가 단순히 의료비를 억제하 는 제도가 아니고 진료비 지불제도의 효율을 증진시키는 제도라는 것을 보험자 와 의료공급자가 서로 인식해야 하며, 진료비목표제의 바탕이 되는 상대가치상 행위수가제가 제대로 정착되 어야 한다. 64) 미국은 상대가치체계가 기본적으로 行 爲 別 酬 價 制 에 기초하고 있으므로 행위별수 가제의 비용 상승경향을 통제하기 위하여 지속 가능한 목표진료비 增 加 率 (SGR: Sustainable Growth Rate)을 추계하고, 이에 따라 환산지수(conversion factor)를 개정하여 메디케어(Medicare) 예산을 일정한도 내에서 조정하고 있다. - 103 -
6 ) 療 養 機 關 契 約 制 導 入 요양기관 계약제는 대부분의 선진국에서 실시되는 제도로서 의료서비스 제공 자들에게 사회보험으로써의 건강보험을 강제화하지 않고, 보험자와의 계약에 의 하여 서비스를 제공하도록 하는 것이다. 현 제도에서는 의료기관 및 약국 등이 요양기관으로 당연 적용되고 있어 보험 적용기관으로 부적합할 경우에도 요양기관에서 제외되는 경우가 없는 실정이다. 그러므로 현재의 요양기관 강제지정제 65) 는 민간보험도입 및 총액계약제 등을 준 비하는 과정에서도 계약제로 할 필요가 있다. 현 제도는 의료공급에 대한 총량은 물론 지역 또는 직역간의 균형에 대한 조정기능이 없다. 보험자 입장에서 가입자 에게 적정 수준의 의료 제공에 필요한 공급수준을 정하고, 그 범위 내에서 요양 기관단위별로 의료의 공급방법과 보상수준에 대한 계약을 맺을 것을 검토할 필 요가 있다. 보험자는 지역의 인구 등 특성을 감안하여 인력, 시설 및 장비 등 적 절한 공급능력을 가지고 있는지, 그리고 진료비의 청구자료를 분석하여 환자들에 게 적절한 의료서비스를 제공하여 왔는지를 평가하여 요양기관을 선별하여 계약 기관으로 지정할 수 있어야 한다. 보험자는 요양기관의 진료비청구자료를 심사하 여 과잉 부당 청구하거나 서비스에 대한 평가를 통하여 건강보험 지정기관을 해 지할 수 있어야 하고, 요양기관은 건강보험을 취급하기를 원하지 않을 경우 요양 기관 지정에서의 제외할 수 있어야 한다. 다만, 전국적인 요양기관의 분포를 고 려하여 특정 지역내에서 일정한 범위의 요양기관에 대한 강제지정이 필요하다. 그리고 요양기관 계약제는 요양기관에만 한정할 것이 아니라, 병상의 경우에도 적용할 필요가 있다. 보험이 적용되는 병상과 비보험 병상으로 구분하여 계약하 고, 나아가 의사나 약사의 경우에도 건강보험을 취급할 수 있는 자격을 검토하여 보험 의사나 보험 약사 66) 를 지정하여 계약을 맺을 수 있다. 이러한 계약제는 일방 적으로 지정할 경우의 의료시장의 경직성을 완화하고, 의료공급의 과잉 및 불균 형 분포에 따른 의료이용의 오남용과 공급자의 과잉진료 예방으로 국민의 건강 보호 및 보험재정의 건전화를 달성하는 데에 기여할 것이다. 65) 건강보험법 제40조 66) 일본은 보험의료기관 및 약국, 보험의사 및 약사를 지정함에 있어 개인지정방식과 기관지정방식을 병용하고 있으며, 보험의료기관과 보험약국의 유효기간은 6년이다. - 104 -
7 ) 醫 藥 分 業 早 期 定 着 의약분업은 정책집행단계에서 실패한 전형적인 사례이다. 정책집행단계는 정 책집행에 필요한 세부적이고 구체적인 결정을 함으로써 정책의 실제내용을 좌 우하는 중요한 역할을 한다. 그럼에도 불구하고 특정 이익단체의 행동에 밀려 집행이 연기되거나 제도를 수정 보완하는 사태를 만들었다. 정부의 의약분업의 해결방안이 의료계의 집단행동으로 많은 부분이 후퇴하여 수정되었지만 국민의 정당한 진료를 받을 권리를 보호하는 차원에서 다음과 같은 내용을 시행하여 정착시켜야 한다. ( 1) 公 共 醫 療 機 關 의 活 性 化 의료계의 집단행동을 계기로 국가차원에서 일정부분 의료행위를 책임질 수 있는 국립 공립 의료원에 대하여 진료의 수준을 높이고 시설을 현대화하여 국 민의 서비스를 충족시키고 유능한 의료인을 채용하여야 한다. ( 2 ) 國 民 불 편 最 小 化 方 案 積 極 推 進 1 의약분업을 적용하기 곤란한 응급환자 및 입원환자는 의약분업 대 상에서 제외하고, 의료기관 또는 약국이 없는 지역은 전체 서민들의 진료를 받 을 수 있는 권리를 보호하기 위한 차원에서 예외지역으로 지정 고시해야 한다. 2 의료계의 주장을 제고하여 의약분업으로 발생할 수 있는 문제를 자 율적으로 협의해 나가도록 지역별로 의사 약사단체와 의료보험단체 및 지방자 치단체 등으로 의약분업협력위원회를 구성 활성화시키고, 약국에서 처방 조제 할 의약품이 부족할 경우, 이를 신속하게 공급할 수 있도록 의약품 배송센타를 지정해야 한다. - 105 -
3 의료기관과 약국간 전산, FAX 등으로 연락망을 구축하여 처방전이 환자보다 먼저 약국에 전달됨으로써 대기시간을 최소화하도록 해야 한다. 4 의 약계의 저항에 밀려 현행 의약분업에서 제외된 내용들이 다수 있다. 이것은 국민의 건강보다는 이권 다툼으로 희생되어 시민단체들이 반발하 고 있다. 우선 손해보험 처리는 약국에서 의료보험처리가 되지 않고 있으며, 도 서산간지역주민과 노숙자, 극빈층, 외국노동자 등 소외계층을 위한 무료진료인 사회봉사진료를 불법화하고 있다. 그러므로 손해보험의 의료보험적용, 봉사진료 는 의약분 업 예 외조항 으로 인정해 야 한 다. 5 의약분업의 홍보를 강화하여 의약분업의 필요성 및 기대효과, 의료 기관과 약국의 이용절차 변경내용 등을 TV 등 대중방송매체를 활용하도록 하 여 집중 홍보함으로써 의약분업 실시에 대한 국민적 공감대를 형성해야 한다. 6 의약분업 施 行 여건을 구축하기 위해 추진해 온 관련 보건의료개혁 정책도 차질 없이 병행 추진한다. 그러기 위해서는 전근대적인 의약품 유통체계 를 현대화하고 의약품 거래를 투명하게 함으로써 약가 마진을 최소화하고 의약 품의 납품비리를 제거하며, 의 약계의 이해관계를 근본적으로 해결 위한 의약 품 유통체계개혁을 차질 없이 추진해 나가야 한다. 또한 의료전달 체계를 개선하여 의원은 주로 외래환자를, 병원은 주로 입원환 자를 진료토록하여 의료기관의 기능을 전문화함으로써 합리적인 의료이용 관행 을 확립하기 위해 의원 병원 및 종합병원별로 그 기능별 특성에 적합한 진료 를 하는 경우, 인센티브를 부여토록 의료보험수가를 차등 지급하고, 병원으로의 외래환자 집중을 방지하기 위하여 가벼운 질환에 병원을 이용하는 경우에는 일 정금액 이하의 진료비는 환자가 전액 부담토록 하여 의료이용의 왜곡현상을 방 지해 나가야 한다. - 106 -
( 3 ) 醫 藥 分 業 정책 수정 1 代 替 調 劑 허 용 복지부의 발표에 의하면 고가약의 처방 등으로 약 9,000억원이 추가로 지출되 었다고 했는데, 이는 당초 의료계, 약계, 시민단체가 합의한 대로 대체조제를 허 용하였으면 비용을 줄일 수 있는데. 고가약 처방으로 오히려 약제비 비용이 늘고 있다. 의약분업 실시 이후 오히려 고가약 처방비율이 42.9%(2000년 5월)에서 62.2%(2000년 11월)로 오히려 늘었다. 시민단체 등에서는 이런 문제를 사전에 예 방하기 위하여 기준약가제 67) 를 도입함으로써 동일효능의 저가약 처방을 유인하 기 위한 장치를 마련하라고 요구하였으나 의약계의 강력한 반발로 무산되었다. 그러므로 기준약가제를 도입하여 고가약 처방을 줄여 약제비용을 줄여야 한다. 2 健 康 保 險 약가를 인하하고 의약품 유통체계를 개혁 정부는 2001년 3월 건강보험 약가를 평균 13% 인하하였으나 약가의 거품을 완전 히 제거하지는 못했다. 아직도 실제 약가 거품은 30% 정도 될 것으로 추정되기 때 문에 실거래가를 지속적으로 모니터하여 약가를 지속적으로 인하해야 한다. 8 ) 財 政 管 理 시 스 템 强 化 및 其 他 對 策 요양기관별 표준진료비 평가 관리제를 도입해야 한다. 요양기관의 진료비청구 액을 관찰하여 표준적인 진료비규모를 산정하고 표준진료비 규모에 근거하여 진료비를 관리하여야 한다. 즉, 진료비발생에 영향을 미치는 변수들(연간 환자 수, 환자의 인구통계적 구성, 질병의 양태, 기관의 시설 및 인력구성 등)을 고려 67) 효능이 같으면서 가격이 다른 여러 개의 약품이 존재한다. 이러한 약품들의 기준가격을 정해 서 효능이 같은 약품 중 어떤 약을 처방하든 기준가격을 지급하는 제도이다. 고가약을 처방해 도 기준약가만 지급하기 때문에 고가약을 처방할 이유가 없어지는 것이며, 반면에 기준약가보 다 더 싼 약을 처방할 경우, 그 차액만큼의 이익이 의료기관에 추가로 발생하는 것이다. - 107 -
하여 표준진료비크기를 산정하는 formula를 만들고, 이에 근거하여 진료비를 관 리하여야 한다. EDI 청구를 의무화하고 병원회계준칙을 확립하여 외부 공인회 계사의 감사를 정례화 하여야 한다. 시설장비의 허가제 도입 및 의료인력과 병 상수 통제도 병행되어야할 것으로 판단된다. 또한 전문의약품, 일반의약품과 OTC를 재분류하여 일반의약품의 범위를 확대하고, 의약품 참조가격제 (reference pricing)를 도입하여 고가약에 대한 처방을 자제토록 하여야 한다. 9 ) 診 療 費 總 額 豫 算 制 의 導 入 보험재정위기는 우리나라만의 문제가 아니라 의료보장의 역사가 오래된 선 진국일수록 더 심각하다. 일본, 독일, 프랑스, 네덜란드는 우리와 비슷한 사회보 장방식을 채택하고 있는데 이들의 재정점감 대책 중 핵심적인 것은 총액예산제 이다. 이는 행위별수가 제가 비용 조장적이라 통 상적으로 받 아들여 지고 있기 때 문이다. 개별 진료항목마다 수가가 따로 산정 되기 때문에 공급자들은 당연히 필요 이상의 진료를 서비스하고자 하는 유인을 갖고 있다. 이러한 모순을 근원 적으로 해결하고자 하는 시도들이 선진국에서 다각도로 시행되었다. 우리나라도 현실에 맞게 진료비 총액계약제 혹은 총액예산제 68) 를 단계적으로 시행하여 정 착시켜야 한다. 총액예산제에는 예산상한제나 예산목표제를 검토할 수 있다. 1 豫 算 制 度 의 特 性 예산제도는 해당 의료분야에 지출될 수 있는 총예산을 결정하는 것이 일반적 인데 크게 예산상한(Expenditure Cap 또는 Hard cap)과 예산목표(Expenditure Target, Soft cap 또는 Threshold)로 나눌 수 있다. 예산상한은 실제 의료비가 68) 2001년 5월 발표한 국민건강보험재정안정 및 의약분업정착 종합대책 에 따라 2003 년부터 일부 국 공립병원을 대상으로 진료실적에 기초한(Performance-Based) 총액 예산제 시범사업을 실시한다. - 108 -
예산액을 초과할 때 초과분을 의료공급자가 전적으로 책임짐으로써(예산초과액 만큼 내년도 수가 혹은 지불액을 삭감) 의료비 총액이 미리 결정된 예산을 초 과할 수 없는 제도인데 비해 예산목표는 의료비가 당기 예산을 초과할 때 다음 기의 수가 혹은 예산 일부를 삭감하여 공급자들에게 예산초과에 따른 책임을 부담시킴으로써 예산 초과분을 보험자와 공급자가 분담하는 제도이다. 예산제도를 통하여 미리 결정된 최적수준의 의료비용 총량만큼만 의료부문으 로 재원이 투여되게 조절함으로써 국가 전체 자원 중 의료부문으로 투여될 수 있는 재정(자원)의 양을 조정할 수 있고 따라서 전체 의료비를 효과적으로 조정 할 수 있다. 의료부문의 비용억제를 위해 전통적으로 사용되어 온 가격규제가 의료서비스의 가격만을 규제하고 의료서비스의 양을 통제하지 못하는데 비해 예산제도는 가격과 양을 동시에 통제하므로 의료비용의 증가 속도를 조절하는 데 더 효과적이다. 다만, 예산제도에 의해 비용절감의 압박이 너무 클 때에는 의료공급자의 행태에 왜곡이 발생할 가능성이 있으므로 동시에 의료의 질관리 또한 병행되어야 한다. 2 豫 算 制 度 의 運 營 총액예산제 하에서는 재원조달을 조세방식으로 전환하고, 진료비심사는 의료 계에서 담당하도록 하며 진료적정성 평가는 보험자가 수행하는 것이 효율적이 라고 판단된다. 1단계로 국공립병원과 일산병원에 먼저 시범 적용하여 그 추이 를 검토한 후 점진적 확대를 도모해야 할 것을 검토한다. 특히 예산 분배시, 의 원의료비와 병원의료비의 구분이 아닌 외래의료비와 입원의료비로 구분할 경우, 외래의료비 예산도 의원과 병원간에 배분해야 하고 입원의료비 예산도 의원과 병원간에 배분해야 하는 어려움이 따르므로 의원과 병원 부문으로 나누어 예산 을 확정하는 것이 타당할 것으로 보인다. 예산결정과 배분은 전국을 포괄하는 총예산을 결정하는 것이 효과적일 것이며 만일 인구구성과 같이 중요한 특성이 지역별로 큰 차이를 보인다면 지역 상황을 고려한 예산배분이 필요하다. - 109 -
예산제도를 도입하기 위해서는 GDP를 포함하여 임금인상, 물가상승, 인구 증가 및 연령별 구성비율, 질병추이, 의료공급자들의 수와 구조, 의료기술 등을 포함한 신뢰할 수 있는 예산 결정모형이 개발되어야 한다. 3 豫 算 制 度 의 導 入 을 위한 考 慮 事 項 이를 도입하기 전에 우선 검토하여야할 사항이 있다. 예산제도의 도입을 위하 여 명확하고 표준화된 규칙과 의사결정과정이 확립되어야 하며 보험자와 의료 공급자 간에 신뢰와 파트너십을 구축하고 타협과 절충의 기술(문화)이 정착되어 야 한다. 예산제도가 정착되기까지는 많은 시행착오의 과정을 거칠 수밖에 없을 것이기 때문에 국공립 의료부문부터 도입하는 것이 바람직하다. 예산제도가 도 입되면 의료공급자가 비급여 서비스를 증가시킬 경제적 유인을 갖게 되므로 예 산제도의 導 入 에 앞서 의료보험의 급여를 확충하는 것이 필수적이다. 또한 정보 체계의 중요성이 커질 것이다. 정보체계를 통해 의료비 지출수준을 실시간 모니 터링 하여 예산을 초과할 경우 의료비지출 증가의 원인을 신속하게 파악, 대처 방안을 수립하여야 한다. 진료비지불제도는 급격히 전환하기보다는 일정한 기간(예, 5년)에 걸쳐 관찰 하고 준비할 필요가 있다. 왜냐하면 현재의 심사기구, 특히 심사인력은 행위별 수가제에 근거한 심사절차나 행태에 익숙해져 있고 DRG에 따른 상병별로 의료 의 적정성을 심사 평가할 전문적인 심사환경이 마련되어 있지 않기 때문이다. 따라 서 시 간을 갖 고 현 심사기 구의 기능이 심사 평가할 수 있 는 여 건을 마 련 하고, 인력 또한 새로운 지불제도에 따른 심사의 전문성과 효율성을 갖추기 위 한 교육이 필요할 것이다. 또한 의료비의 효과적 관리와 관련하여 현 재정위기 가 상당기간 지속될 것으로 전망됨에 따라 보험료수입의 확보방안도 강구하여 야 하지만, 진료비청구상의 거품을 최소화하고 심사 및 실사 등 진료비에 대한 사전 사후관리를 강화하여야 한다. 특히 심사평가원과 정보공유체계를 구축하 여 건강보험공단의 진료비 사후관리를 강화하는 시스템을 마련하여야 한다. - 110 -
4. 公 共 醫 療 資 源 의 擴 充 1) 公 共 保 健 體 系 强 化 의 必 要 性 총액예산제가 제대로 정착하고 저소득층의 의료접근성을 확보하기 위해서는 공공의료의 기반이 확충되는 것이 중요하다. 특히 의약분업 시행과 맞물려 의료계 의 3차례에 걸친 집단 파 폐업사태는 우리나라의 공공의료체계의 문제점을 극명하게 보여주었으며, 공공의료체계 강화의 필요성 또한 절실히 대두되었다. 의료계의 집단 폐업 당시 보건소 등 공공의료기관이 상대적으로 많이 설치된 농 어촌에서는 비교적 피해가 적었던 반면, 대도시 지역에서는 환자들의 고통 과 불안이 극심했기 때문이다. 그나마 국민들이 최악의 상황을 모면할 수 있었 던 것은 국립의료원을 비롯한 국 공립병원과 보건소 등 공공의료기관의 역할 이 컸기 때문이다. 우리나라는 현재 민간부문에 크게 의존하는 의료공급체계로 구성돼 있다. 우 리나라 전체 의료기관 중 수적으로는 민간의료기관의 비율이 91.2%, 공공의료 기관의 비율이 8.8%로 민간의료기관이 대부분을 차지하고 있고, 병상수에 있어 서도 민간의료기관의 비율이 84.5%, 공공의료기관의 비율이 15.5%로 민간의료 비중 이 매 우 높 은 실 정이다. 병상수를 토대로 한 OECD 주요회원국들의 공공의료기관의 비중을 살펴보면 영국 95.8%, 이탈리아 78.6%, 프랑스 64.8% 등으로 공공의료기관의 비중이 매 우 높아 우리나라의 15.5%와는 매우 대조적이다. 특히 국민의 건강을 개인책임 으로 간 주하는 미국 의 경우 공공의료기관 의 비중이 3 3. 2 %로 유 럽 여 러 나라들 보다 낮은 편이지만, 대부분의 민간의료기관 또한 종교 자선기관들이 기금을 모아 지원하므로 의료의 공공성이 높으며, 우리처럼 경제적인 이유로 인하여 의 료기관에서 의료서비스 혜택을 받지 못하는 경우는 거의 없다.
우리나라가 앞으로도 현재와 같이 개업의 중심의 자유경쟁방식을 계속 유지 할 경우 저소득 시민에게는 병원문턱이 높을 수밖에 없다. 특히 사회취약계층인 저소득층 주민들의 건강문제는 단순한 질병의 문제라기보다는 경제적인 요인 등 여러 가지 요인들이 복합적으로 구성되어 있으므로 포괄적이고 효율적인 보 건복지서비스 제공체계를 구축하는 일이 매우 절실하다 69). 또한 국가비상사태에 준하는 상황이 발생할 경우 응급의료체계의 미흡으로 인하여 적절한 대처가 어려울 뿐만 아니라, 앞으로도 의료계 등 국민생명을 담 보로 집단적 이익을 획득하고자 하는 시도가 수시로 표출될 가능성도 적지 않 다. 특히 민간부문에 절대적으로 의존하는 보건의료체계 속에서 의료기관에 대한 통제는 의료보험 수가를 통한 간접통제만이 가능하여 이러한 방식으로 의료기 관을 움직이려면 필요이상으로 수가를 인상하여 인센티브를 줘야 하고, 이에 따 라 건강보험재정 부담이 커질 수밖에 없는 실정이다. 우리나라 공공의료기관중 종합병원과 병원을 운영주체별로 구분을 하면 특수 법인 형태, 국립, 시 도립, 지방공사 그리고 공립형태의 병원이 있다. 또한 종 별 구분 을 하 면 종합병 원과 병원으로 구분할 수 있으며, 병원은 일 반병원, 아 동 병원, 요양(산재)병원, 결핵병원, 나병원, 정신병원, 재활, 진폐, 치매(요양) 그리 고 군병원으로 구분된다. < 表 4-15> 公 共 醫 療 機 關 중 綜 合 病 院, 病 院 의 運 營 主 體 別, 種 別 區 分 (단위 : 개소) 종합병원 병원 보건소 보건지소 보건진료소 계 개소 57 73 242 1,271 1,912 3,555 자료: 보건복지부, 제215회 정기국회국정감사 자료. 2000.10 69) 김성순, 공공보건의료 인프라 확충방안, 제215회 정기국회 국정감사 정책제안서, 2000.10-112 -
2 ) 公 共 醫 療 機 關 擴 充 方 案 70) ( 1) 1차 公 共 醫 療 機 關 무엇보다도 민간부문에 크게 의존하고 있는 1차 의료기관을 공공의료기관과 민간의료기관 혼합방식으로 개편하여 이윤추구 중심의 의료행위에서 탈피시키 고, 단계적으로 공공성을 확대하여 저소득층 국민들에 대한 양질의 보건의료서 비스를 제공하고 유사시 발생할 의료공백도 최소화해야 한다. 이를 위해 공공의료기관인 국 공립병원 뿐만 아니라 보건소 보건지소를 양 적으로 대폭 늘려 공공의료 비중을 50%수준으로 확충하는 것이 바람직하다. 1차 의료기관으로서의 공공의료기관은 지역 주민과 밀착하여 민간의료기관이 제공하지 못하는 비영리적 공공보건의료서비스를 제공해야 한다. 즉, 지역 내 의료자원의 관리를 통하여 지역사회 보건의료의 기획 조정자로서의 역할을 담 당해야 한다. 건강보험공단에서는 매년 가입자 및 피부양자의 질병 예방과 조기 발견을 목적으로 보건예방사업 71) 을 시행하고 있다. 이 사업은 질병의 조기발견 및 조기치료로 국민건강 수준을 향상시키며, 질병의 사전예방으로 국민의 의료 비용을 절감하는 것을 목적으로 한다. 현재 논의되고 있는 1차 공공의료기관의 가장 중요한 기능은 담당 지역주민의 건강관리자로서의 기능이다. 이러한 기능 이 제대로 수행되기 위해서는 주민 개개인의 건강상태에 대한 파악이 제대로 이루어져야 한다. 이러한 역할과 기능을 수행해야 하는 1차 공공의료기관은 도 시지역과 농어촌 지역으로 구분하여 각 지역에 맞는 형태로 발전시켜야 한다. 70) 의료법에서는 의료기관의 종별을 종합병원, 병원(일반병원, 치과병원, 한방병원), 의원(일반의 원, 치과의원, 한의원)으로 구분하고 있으나 이 논문에서는 편의상 1차 의료기관, 2차 의료기관 그리고 종합병원으로 구분하여 글을 전개하고자 한다. 71) 건강보험공단은 질병의 조기발견 조기치료로 國 民 건강 수준을 향상시키고 질병의 사전예방 으로 國 民 의료비용을 절감하기 위해서 건강검진사업을 실시하고 있다. 그러나 성인병과 암검 사 등 건강진단사업이 부진한 실정이며, 앞으로 건강진단에 대한 홍보를 더욱 强 化 하고, 건강 진단의 질적인 향상을 도모하고, 國 民 들도 건강진단의 중요성을 인식하고 적극적으로 참여해 야 할 것이다. - 113 -
1 도시 형 保 健 支 所 住 民 健 康 센 터 1차 공공의료기관 이 절대적 으로 부족 한 도시지역의 경우 일 종의 도시 형 보건 지소인 주민건강센터 를 시 구 단위로 인구 5~10만명 당 1개소로 확충하여 싱가폴의 폴리 클리닉(Poly-Clinic) 형태와 유사하게 공공보건사업과 진료 등 지역사회의 평생 건강관리를 담당하도록 해야 한다. 이렇게 되면 대도시 약 200개 등 전국 도시 합계 약 800개소 정도가 필요한 데 이러한 도시지역의 주민건강센터 는 기능전환을 추진하고 있는 동사무소 유 휴공간을 활용하거나 종합사회복지관 등의 일부를 활용한다면 설치비용도 최소 화할 수 있을 것이다. 주민건강센터 는 가정의학, 내과, 소아과, 치과, 한방과진 료 등 일반진료를 담당하고, 임상 및 방사선 검사, 물리치료, 작업치료, Day Care Center(낮 병원) 등을 설치하여 보조적인 진료를 담당하게 하고, 저소득층 이 효과적으로 접근할 수 있도록 야간 진료센터로 활용한다. 2 保 健 所 및 保 健 支 所 의 質 的 水 準 向 上 보건지소는 공공의료기관으로서 시 군 구청이 설치하는 농촌지역 보건소의 지소이다. 보건지소의 경우 농촌지역에 읍 면 단위로 1개소씩 이미 배치되어 있다. 농촌지역에 있는 보건소와 보건지소는 전반적으로 보건사업의 수행에 필 요한 시설 장비가 매우 부족한 실정이다. 또한 보건기관의 주요 직능별 인력을 보면, 전체적으로 보건직 및 관리를 위한 서비스 제공기능이 중심인 조직임에도 불구하고, 전체 보건소 인력 중 행정 사무직의 인력 분포가 전체직원의 40% 수준에 달한다는 것은 상대적으로 보건의료 기능인력의 확보가 낮아서 충분한 대민서비스 제공에 애로가 발생할 수 있는 실정이다. 72) 이와 같은 특수한 상황 을 감안하여 현재 있는 농특사업비 등을 활용, 기존 보건소와 보건지소의 질적 수준을 높여야 한다. 진료업무를 위주로 한 보건지소를 오 벽지 도서지역에 설치하고, 예방 재 72) 장원기 외, 지역단위 공공보건의료기관 기능 및 개평방안, 1998, p175.
활 건강증진 보건사업을 담당하는 보건지소를 도시지역과 민간의료기관이 확 보된 지역에 설치하고 진료업무뿐만 아니라 예방 재활 건강증진을 담당하는 통합형 보건지소를 각 기초자치단체 당 1개소씩을 설치해야 한다. < 表 4-16 > 地 域 特 性 을 반 영한 保 健 支 所 유 형 유 형 업 무 내 용 지 역 특 성 일반형 - 진료업무를 위주로 한 보건지소 오 벽지 도서 지역 - 예방 재활 건강증진 보건사업 도시지역 민간의료기관 건강증진형 (예: 데이케어 프로그램, 방문보건사업 등) 확보지역 통합형 - 진료업무를 위주로 한 보건지소 - 예방 재활 건강증진 보건사업 (예: 데이케어 프로그램, 방문보건사업 등) 현재의 통합보건지소 기초자치단체 당 1개소 ( 2 ) 2 차 公 共 醫 療 機 關 2차 공공의료기관의 경우는 각 지역에 종합 의료기관으로 발전할 수 있는 공공 민간 병원을 인구에 따라 몇 개를 선정하여 중앙정부 및 지자체가 중점 지원하여 육성할 필요가 있다. 또 기존 지방공사의료원은 지역여건에 따라 지역거점병원, 특 수질환전문병원, 요양병원으로 기능을 전환시키는 방안도 검토해야 할 것이다. 아울 러 지방공사의료원의 경우 민간위탁 경향이 적지 않은데, 경영중심을 수익성보다도 공공성에 두기 위해서는 민간위탁을 전면 재검토해야 한다. 1 地 域 中 心 병 원( D i s t r i c t G e n e r a l H o s p i t a l ) 지역중심병원이란 각 지역의 중심적인 2차 의료기관의 역할을 하는 병원을 말한다. 각 지역에서 종합적 의료기관으로 발전의 가능성이 있는 병원을 1개 내 지 수 개를 선 정하여 중 앙정부 및 지자체가 중 점적으로 지역중 심병원으로 지원 하고 육성하는 것이다. 농촌은 지방공사 의료원, 보건의료원 또는 민간병원, 특 히 정부지원 민간병원을 1개소 지정한다. 농촌형 병원의 규모는 인구의 비례로
정하 되 가급 적이면 10 0 병 상 이상 으로 한다. 도시지역 의 경우는 인구 규모 에 따 라 수 개의 공공 또는 민간병원을 선정한다. 가급적이면 300~600병상 정도로 하여 병원으로서의 전반적인 기능을 모두 가질 수 있도록 하며, 민간병원에 대 한 정부 지원이 가능할 수 있도록 실질적으로 공공적 성격을 强 化 하고, 민간병 원은 의료 법인으로 전환시켜 야 한 다. 2 地 方 公 社 의료 원의 기 능 轉 換 지방공사의료 원의 경우는 지역의 여건 에 따라 광역 거점병 원, 특 수질환 전문병 원, 요양병원 그리고 지역거점병원으로 기능을 전환시킨다. 지역거점병원형 의 료원은 기초자치단체로 관할권을 이양하여 보건소와 유기적인 관계를 맺으며 사업을 進 行 할 수 있도록 한다. 광역거점병원은 2차 병원기능의 수행이 가능한 의료 원으로 광역 자치단 체와 인접지역인 대 중 소도시 에 설 치한다. 특수질환 전문병원은 민간의료자원이 일정정도 확보된 지역이나 특수질환자 관리가 容 易 한 지역 또는 특수질환자 밀집지역에 설치한다. 지역거점병원은 지역자립도가 낮고, 주민의 경제적 수준이 낮은 지역과 의료 소외지역, 민간의료기관이 부족한 지역과 소규모 시 군지역에 설치한다. 현재 의료계의 폐 파업으로 인한 의료공백을 대비하여 정부는 비상진료체계 구축의 일환으로 지역거점병원을 지정하였다. 국민에게 의료서비스 공급에 있어 심각한 손실이 발생하는 경우 응급 및 중증환자 진료의 안정적 확보를 위함이다. 대상 의료기관으로 종합병원이나 국 공립병원, 응급의료기관 중에서 16개 시 도에 29개소를 지정하였다. 국립병원이 2개, 공립병원이 22개 그리고 기타 5개의 병 원이 지정된 상태이다. 그러나 이러한 지역거점병원은 현재 의료공백을 대비하 여 비상진료체계의 일환으로 한시적 운영은 바람직하지 않으며, 국가 보건의료 서비스를 담당하는 공공의료기관으로서의 저소득층을 위한 공공의료서비스 지 원 역할을 해야한다.
< 表 4-17 > 地 域 據 點 病 院 指 定 現 況 시 도 병 원 명 병상수 시 도 병 원 명 병상수 서울 국립의료원 613 지방공사 청주의료원 217 충북 국립경찰병원 5 0 0 지방공사 충주의료원 16 0 시립 보라매병원 515 지방공사 천안의료원 17 4 충남 지방공사 강남병원 500 지방공사 홍성의료원 357 부산 지방공사 부산의료원 400 지방공사 군산의료원 2 9 8 전북 대구 지방공사 대구의료원 3 5 8 지방공사 남원의료원 2 8 2 인천 인천적십자병원 117 지방공사 목포의료원 12 0 전남 지방공사 인천의료원 4 0 0 지방공사 순천의료원 16 0 광주 광주 보훈병원 300 지방공사 포항의료원 3 5 9 대전 산재의료관리원 경북 3 5 0 대전중앙병원 지방공사 안동의료원 15 0 울산 울산병원 212 지방공사 마산의료원 2 0 1 경기 지방공사 수원의료원 13 2 경남 지방공사 진주의료원 2 0 0 지방공사의정부의료원 2 18 산재의료관리원 창원병원 400 강원 지방공사 원주의료원 2 5 0 제주 지방공사 제주의료원 2 5 6 지방공사 강릉의료원 13 2 합계 29개소 ( 3 ) 療 養 病 院 노인성 치매와 장기 기능장애인 등을 위한 요양기관을 설립해야 한다. 현재 우리나라는 요양병원을 이용해야 하는 만성질환자가 일반병원에 장기 입원하여 본인 및 의료보험의 재정 부담이 매우 큰 상태이다. 이러한 요양환자를 위한 요양병원을 특성화하여 설립하면 요양환자에 대한 의료서비스의 질이 향상될 뿐만 아니라 입원비용을 대폭 줄일 수 있어 그 만큼 본인 및 건강보험의 재정부담을 줄일 수 있다. 요양기관은 필요한 서비스를 바탕으로 거주 겸 의료, 입원형 호스피스, 입원 형 재활서비스, 거주 겸 정신과서비스의 유형 등 4가지로 나누어 볼 수 있다. 거주 겸 의료는 간호위주로 하고, 입원형 호스피스는 내과위주, 입원형 재활서 비스 는 외 과위주 그리 고 거 주 겸 정신 과서비 스는 정신과 위주로 한 다.
< 表 4-18> 療 養 機 關 의 유형 유형 필요한 서비스 제1형 Nursing Home 거주 겸 의료 간호 위주 제2형 말기 암환자 등 입원형 호스피스 내과 위주 제3형 산재/교통사고/뇌졸증 등 입원형 재활서비스 외과 위주 제4형 치매/만성정신장애 등 거주 겸 정신과서비스 정신과 위주 3 ) 公 共 醫 療 機 關 중 綜 合 病 院 73)의 기 능 과 역 할 재 정립 우리나라 공공의료기관으로의 종합병원 74) 은 현재까지 각각의 공공의료기관이 그 나름대로의 기능과 역할 즉, 공공의료기관 본연의 임무인 저소득층 등 취약 계층에 대한 의료제공 뿐만 아니라 질병예방, 의료기술의 개발 및 확산, 의료인 력의 교육, 국민의료정책수립을 위한 자료제공 등을 제대로 수행하지 못했다. 그 이유로 지적할 수 있는 것은 첫째, 목적의 변화에도 불구하고 변화에 대한 적응력의 한계 둘째, 국가의료체계 내에서의 위상 부재 셋째, 기능의 불명확성(민 간의료기관과 기능 및 역할의 차별성 문제) 넷째, 공공성과 경제성과의 개념 미 정립 그리고 관리운영상의 융통성 및 자율성의 결여로 인한 변화에 대처능력의 저 하를 들 수 있다. 상황이 이러하듯이 앞으로 공공의료기관으로서의 종합병원은 국가 공공보건의료 체계에 있어서 그 역할과 기능을 재정립하는 과제를 안고 있다고 할 수 있다. 73) 의료법상 종합병원이라 함은 입원환자 100인 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고, 내과, 일 반외과, 소아과, 산부인과, 진단방사선과, 마취과, 임상병리과 또는 해부병리과, 정신과(대통령 령이 정하는 규모이상의 병상을 가진 경우에 한한다) 및 치과를 포함한 9개이상의 진료과목과 이러한 규정에 의한 각 진료과목마다 필요한 전문의를 갖춘 병원을 말한다. 특히 국민건강보 험법에서는 의료기관이라는 용어 대신에 요양기관이라는 용어를 사용하고 있으며, 동법 제40 조2항에서는 요양기관을 종합전문요양기관과 전문요양기관으로 2분류하고 있다. 74) 우리나라의 공공의료기관으로서의 종합병원은 2001년 말 현재 57개 병원이 있다. 건강보험법 은 현재 요양기관이라는 명칭을 사용하고 있으며, 요양기관을 종합전문요양기관과 전문요양기 관으로 2분류하고 있다. 현재 종합전문요양기관은 43개소가 있다.
( 1) 國 立 醫 療 院 국립의료원은 한국 전쟁 이후 우리나라에 의료기관이 태부족이었을 때 1958 년 11월 스칸디나비안 3국의 후원으로 개원하여 1968년에 우리 정부가 인수하 여 지금까지 국립으로 운영되어온 우리나라 대표적인 3차 공공의료기관이다. 국립의료원은 처음에는 우리나라의 의료기관이 매우 부족한 현실을 감안하여 진료를 목적으로 하였지만, 그 이후 민간의료기관의 수가 급속도로 증가함에 따 라 국민건강 및 의료수준의 향상을 위한 조사 및 연구, 의료수가 및 환자치료 기준책정을 위한 시범기관, 특수질환에 대한 전문진료 및 연구기관과 국가행사 및 사회복지시설 등에 대한 의료지원기관으로 목적이 변화되었다. 그에 따라 간호대학의 개설, 국가 암 등록 사업의 추진, 의료보호환자 및 무 료환자 진료, 재난구조사업 등 많은 공익사업을 수행하였다. 그러나 국민건강보 험공단 일산병원의 설립과 국립암센터의 설립으로 인하여 의료수가 및 환자치 료 기준책정을 위한 기능과 역할은 일산병원으로 이행된 상태이고, 특수 질환에 대한 전문치료 및 연구기관의 기능 중 암치료 및 연구기관으로써의 기능과 역 할은 국립암센터로 기능과 역할이 이행된 상태이다. 따라서 국민건강 및 의료수준의 향상을 위한 조사 및 연구와 국가행사 및 사 회복지시설 등에 대한 의료지원기관 그리고 의료보호환자 중심의 치료전문기관 으로 기능과 역할이 재정립되어야 할 것이다. 국립의료원은 그 동안 우리나라를 대표하는 3차 공공의료기관으로 운영되어 오면서 공공성과 경제성이라는 이중 잣대로 평가를 받아왔으며, 재정 적자라는 이유로 민영화 방안, 응급의료센터로 전환 등 몇 가지 대안이 제시된 결과 2000 년부 터는 책임운 영기관 으로 지정된 상태 이다. 국립의료원은 공공성 측면에서 국민보건을 위하여 꼭 필요한 것으로 民 間 의 료기관이 하기 어려운 공공의료기능을 수행해야 한다. 따라서 중요한 것은 국립 의료원이 재정적자를 이유로 타 기관과 합병이나 민영화 논의보다는 국민보건 을 위하여 국가가 해야할 기능을 재조명하고 이에 따른 국립의료원의 기능을 재정립하는 것이 바람직하다.
( 2 ) 國 民 健 康 保 險 公 團 일 산 병 원 국민건강보험공단 일산병원은 공 교 피보험자의 의료복지 증진 및 의료보험 제도 발전에 기여한다는 목적과 의료서비스의 제공과 연구 및 교육 그리고 의 료보험 시범병원의 역할을 위해 의료계의 반대에도 불구하고 설립된 공공의료 기관이다. 그 동 안 우리 나라 의료체 계의 가 장 큰 문제점 으로 지적되 어온 의료보험 수가 체계와 관련하여 우리나라 의료체계에 맞는 적정수가를 산정하기 위하여 자료 를 구하려고 해도 믿을 만한 자료를 구하기 어려운 실정이었다. 뿐만 아니라 병 원경영 적정화 를 위한 방안 을 제시하 려 해도 마땅 한 모델병 원이 없는 실 정이었 다. 이에 건강보험공단이 직접 병원을 운영하여 이러한 자료를 얻어 제도개선을 하고자 설립한 병원이다. 이러한 목적을 달성하기 위하여 국민건강보험공단 일산병원은 적정한 건강보 험수가와 병원경영과 관련한 자료를 얻어 이를 바탕으로 제도개선을 하도록 노 력해야 할 것이다. 그것이 우리나라 보건의료체계의 발전을 위해 설립된 일산병 원의 존재의의를 증명하는 것이고 나아가 3차 공공의료기관으로서의 역할을 하 는 것이 될 것이다. ( 3 ) 國 立 大 學 病 院 현재 국립대학병원은 서울대학교병원설치법에 근거한 서울대학병원과 국립대학 병원설치법에 근거를 둔 7개의 국립대학병원이 있다. 국립대학병원은 3차 의료기관으로의 역할과 기능이 강하다. 따라서 광역거점병 원으로서 광역자치단체의 3차 의료기관의 역할을 수행하도록 위상을 정립해야 할 것이다. 또한 정기적인 역학조사, 위험요인조사, 새로운 치료법 개발 등의 硏 究 사 업을 수행해야 하고, 관련 보건사업의 기획 시행 및 평가업무를 담당해야 한다. 그리고 병원에 따른 업무량 과중을 덜어주어 硏 究 와 실습기능을 더욱 强 化 해야 한 다. 또한 국립대학병원에 대한 지도 감독권을 교육부에서 보건복지부로 이관하고,
교육부는 의과대학 관련 사무만 관장하도록 하여 관할 부서가 교육부와 보건복지 부로 이원화되어 있는 체계를 일원화하여 관리상의 어려움을 해결해야한다. ( 4 ) 그 밖 의 病 院 그 밖 에도 지방공기 업법과 시 도조례 에 근거 를 둔 행정자 치부 산하에 3 0 개 병원과 2개의 병원, 산업재해보상법에 근거를 둔 노동부 산하에 6개의 병원, 한 국보훈복지공단법에 근거를 둔 국가보훈처 산하에 5개의 병원, 원자력연구소법 에 근거를 둔 과학기술처 산하에 1개 병원 등이 있다. 이러한 병원들은 국가보건의료에 있어서 공공의료기관의 역할을 담당하고 있 지만, 소관부처가 다양하기 때문에 서로 유기적인 협조체제가 이루어지지 못하 는 실정이다. 따라서 공공의료기관으로서의 제 기능을 수행하기 위해서는 합리적이고 효율 적인 기획 조정 평가를 위한 제도적 장치가 마련되어 국가 공공의료체계에서 그 기능과 역할을 제대로 수행해야 한다. ( 5 ) 特 殊 病 院 75) 우리나라 공공의료기관 중 특수병원으로 국립암센터, 국립결핵병원, 국립정신 병원, 국립재활원, 국립나병원, 국립소록도병원 등이 있다. 우선 국립암센터는 일본의 국립암센터를 모델로 하여 우리나라 국민의 사망 원인 중 제1위인 암의 예방, 발생원인 규명, 진단, 치료 등에 대한 의료기술의 체계적인 硏 究, 개발, 암 전문인력의 양성 등 암에 대해 효율적으로 대처하기 위하여 국립암센터법에 근거를 두고 설립되었다. 우리 국민의 전체 사망자의 사망원인 중 약 22%가 암으로 죽고 있는 현실이 며, 암의 원인이 각국의 고유한 식습관을 비롯한 사회 문화적 요인, 환경적 요 75) 공공의료기관인 특수병원은 종합병원은 아니지만, 해당 특수 질병에 대한 국가적인 책임이 강한 만큼 이 장에서 같이 다루기로 한다.
인, 유전적 요인 등 다양하게 나타나고 있는 실정을 감안하여 국립암센터는 우 리나라에 맞는 역학적 연구를 해야한다. 그러나 한가지 경계해야 할 것은 암센터가 단순한 암치료병원이 되어서는 안 된다는 것이고, 암 연구 능력을 갖춘 세계적인 암연구기관, 국가의 암관리, 예방 및 치료의 중심기관, 국립기관으로서 공익성을 유지할 수 있도록 운영방침을 확 실하게 정하고 설립목적에 맞게 운영 되도록 감독을 철저히 해야한다. 또한 국립암센터 뿐만 아니라 국립결핵병원, 국립정신병원, 국립재활원, 국립 나병원, 국립소록도병원 등은 해당 질병에 대한 치료의 3차 기관의 역할을 수행 하고, 해당 질병에 대한 조사연구사업을 실시하고, 보건사업을 기획 시행 및 평가를 하며, 해당 질병에 대한 보건인력의 교육훈련의 역할을 수행해야 한다. 4 ) 醫 療 機 關 의 公 共 性 强 化 의료가 공공성을 담보하고 재원 조달을 사회적 방식으로 할 때, 국민 부담이 적을 뿐 아니라 국민 건강도 잘 보호받을 수 있다. 이런 결론은 개인의 책임을 강조하고 사적 이윤 추구 논리에 따라 의료제도를 운영하고 있는 미국과 건강 에 대한 사회적 책임을 강조하고 대부분의 의료기관들이 공적으로 운영되고 있 는 스웨덴을 비교할 때, 쉽게 도출될 수 있다. 76) 두 국가에서 1년 동안의 국민 1인당 의료비 지출을 비교하면, 스웨덴은 1,317 달러인 반면 미국은 3,094달러로 미국이 의료비 지출 수준이 2.3배나 높았음에 도 불구하고 모든 건강관련 지표에서 스웨덴이 미국에 비해 더 우월하였으며, 의료보장제도에 대한 국민들의 만족도도 훨씬 높았다. 이 같은 양상은 다른 나 라들의 경우에도 동일하게 나타나고 있다. 즉 보건의료분야 재원 조달이 공적으 로 이루어지고 있는 국가들이 사적 형태로 재원 조달이 이루어지고 있는 국가 들에 비해 경제적 비용 부담의 총계가 적을 뿐 아니라 국민들의 건강수준도 더 높게 나타나고 있다. 76 ) 이진석, 우리나라 의료보험제도의 문제점과 발전방향, 2000. 11. p13
< 表 4-19> 美 國 과 스웨덴의 保 健 醫 療 費 支 出 및 健 康 水 準 比 較 (1990년) 내 용 스웨덴 미국 국내총생산 중 보건의료에 대한 지출(1991년, 단위 : %) 8.8 13. 3 국민 1인당 보건의료비 지출(1992년, 단위 : U.S. $) 1,317 3, 094 영아사망률(단위 : %) 0. 60 0.91 출산시 2.5kg 이하 저체중아 출산비율(단위 : %) 4. 5 7. 1 남성과 여성의 출생시 기대 수명(단위 : 세) 남성 74.8 72.0 여성 80.4 78.8 Potential Years of Data Life Lost 1) (단위 : 명) 남성 3,975 6,961 여성 2,388 3,877 주: 1) 각종 질병으로 인해 사망할 가능성이 있는 생명 보건의료인이 국민들에게 어떤 보건의료서비스를 어떻게 제공할 것인가는 제 도적 으로 결정이 된다. 그 리고 한 국사회 에서 이러한 제도는 건강 보험제도이다. 선한 제도 하에서는 일상적으로 행하는 일들이 선한 것으로 인정받는 반면, 왜 곡된 제도 하에서는 악의 없이 행한 일상적 일들이 악한 것으로 받아들여지고 있다. 보건의료인들이 국민의 건강을 최대한 대변할 수 있도록 만들어 주는 건 강보험제도는 어떤 특성을 가져야 할 지에 대한 진지한 고민이 필요하다. 분명 한 점은 보건의료인들이 상품 판매자로서 자리 매김 된다면 국민의 건강을 최 대한 대변하는 것은 불가능해질 것이라는 점이다. 보건의료인들이 이윤에 연연 하지 않고, 오로지 전문가적 양심에 따라 보건의료서비스를 제공할 수 있도록 제도를 개편시키는 것은 보건의료인들의 직업적 자긍심을 높이는 길일 뿐 아니 라 국민 건강을 보호하는 길이 될 것이다. - 123 -
5. 老 人 療 養 保 險 導 入 1) 老 人 療 養 保 險 槪 念 77) 노인요양보험이란 노인이 만성질환 및 치매로부터 스스로 자립할 수 있도록 사회보험 방식 하에서 간호 간병 등의 의료서비스를 실시하는 제도이고, 중풍, 백내장, 대퇴골골절, 당뇨병, 협심증 등 노인성 만성질환자가 발생하면 병원에서 일정기간 치료받을 때까지는 현재의 건강보험이 담당하고, 입원 중인 환자가 회 복 또는 안정기에 접어들면 요양병원이나 요양시설, 가정으로 옮겨 간병 등의 서비스를 제공하며 여기에 필요한 비용은 장기요양보험에서 지급한다. 2 ) 老 人 醫 療 費 의 深 刻 性 최근에 발생한 건강보험 재정위기로 노인의료비에 대하여 심각한 문제가 제 기되고 있다. 노인인구는 65세 이상인 자를 지칭하고 전기고령자와 후기고령자 로 구분 후기고령자 80세 이상 지칭하며, 전체인구가 늘어나는 것은 후기고령자 의 증가 때문이다. 2002년 상반기 65세 이상 노인의료비는 총요양급여비용의 19%인 1조7천442억원으로 전년 동기간 1조4천517억원보다 17.3% 증가하였고, 내원일당진료비는 23,562원으로 전년 동기간 대비 0.2% 증가했다 78). 이미 노령 화 사회로 진입한 우리나라는 노인의료비 비중이 갈수록 빨리 증가할 것이므로 이처럼 심각한 노령화로 인한 노인 의료비의 증가가 최근의 건강보험재정의 위 기를 초래한 주요 요인으로 작용하였다. 특히 노인이 대부분을 차지하는 의료보 호제도에 있어서도 진료비를 증가시키는 심각한 요인이다. 이러한 경향은 향후 77) OECD의 개념: OECD에서는 회원국가들의 전문가 의견을 수렴한 후, ꡒ노인 또는 이미 의존적인 상태에 빠져 있거나, 생활상의 장애를 지닌 노인에게 (사전적으로 정해져 있는 종료시점이 없이) 장시간에 걸쳐서 일상생활수행능력을 도와주기 위하여 제공되는 모든 형태의 보호서비스ꡓ로 정의하고 있다. 78) 심사평가원, 2002년 상반기 건강보험 심사통계표, 2002.9.2-124 -
더욱 심화될 전망이다. 그런데 건강보험이나 의료보호와 같은 제도권내의 노인 의료비뿐 아니라 제도권 밖에서 부담하는 노인의료비 또한 큰 부담이 아닐 수 없다. 인구의 고령화에 따라 노인들은 자연적 노화 이외에 관절염, 중풍(뇌졸 중), 당뇨병 등 각종 만성질환과 치매 정신질환에 의한 생활장애를 겪고 있으며, 또한 핵가족화로 가족간병 기능 약화 등으로 노인 간병 문제는 노후 최대 불안 요인으로 대두되고, 간병노인의 증가에 따라 고령자 가족의 가족간병으로 기업 및 사회전체에 큰 손실이 되므로 장기요양보호를 필요로 하는 노인보건의 문제 는 노인뿐 아니라 가족과 사회구성원 모두의 복지수준에 중요한 결정요인이 되 고 있다. 노인인구비중이 선진국에 비하여 비교적 낮은 현재의 시점에서 노인 장기요양에 필요한 재정확보방법 등을 구체적으로 검토하여 앞으로 다가올 고 령화 사회에 적극적으로 대처해야 한다. 장기요양비용을 제도권으로 끌어들여 요양보험으로 발전시킨 독일이나 일본의 경우, 의료보장제도에서의 증대하는 노 인의료비 가운데에 장기요양을 요하는 대상을 따로 분리하여 보다 비용절약적 인 케어를 통하여 의료비부담의 압력을 완화시키려는 시도에서 비롯되었다. 물 론 의료와 복지 서비스 양자를 결합한 장기요양보호의 사회적 요구를 수용하기 위한 측면도 고려되었다. 3 ) 老 人 醫 療 費 의 範 圍 노인의료비는 그 범위를 어떻게 정의하느냐에 따라 그 규모나 대처하는 방법 상에 많은 차이가 나타날 것이다. 노인의료비는 건강보험이나 의료보호에서 포 괄하는 의료비와 의료보장제도에서 제외되는 비보험 비보호 진료비를 포함할 것이다. 그리고 간병이나 수발 등 장기요양 부분에 있어서 일부는 건강보험이나 의료보호의 입원진료에서 실질적으로 제공되고 있는 부분이 있다. 그외에 장기 요양과 관련한 의료서비스 비용이나 복지서비스 비용은 대부분 민간부문에서 부담하고 있다고 보아야 할 것이다. 물론 그 중에는 공공복지시설에서 제공하는 장기요양서비스 비용이 일부 포함되기도 한다. 장기요양비용은 가정에서 부담하 는 재택보호비용과 시설에서 부담하는 시설보호비용으로 구분할 수 있다. 이러한 장기요양비용의 많은 부분이 국민의료비 추계에서 제외되고 있다. 그 이유는 간병이나 수발이 가족에 의해 제공되는 경우가 대부분이기 때문에 실질 - 125 -
적으로는 의료비용이더라도 의료비로 인식하지 않기 때문이다. 그러나 향후 간 병이나 수발이 요양병원이나 요양시설에서 행해지는 경우 의료비로 인식될 것 이고, 특히 제도적으로 장기요양보험이 도입되면 공식적인 공공비용으로 계상될 것이다. 따라서 노인의료비에 대한 정의를 내리기가 까다롭고, 그 규모를 산출 하는 것 또한 힘든 일이다. 분명하게 예측되는 사실은 노인 질병이나 요양과 관 련한 간접적이고 잠재적인 비용이 시간이 갈수록 직접적이고 공식적인 비용으 로 계상될 것이라는 점이다. 그렇다면 넓은 의미의 노인의료비가 전체 국민의료 비의 증가를 주도할 것이고, 그 비중도 갈수록 증대할 것이므로 향후 누가 어떻 게 비용을 부담하여야 할지 사회적으로 큰 논란거리가 될 수밖에 없다. 노인의료비의 부담은, 건강보험의 적용대상은 보험료로 부담하거나 법정본인 부담에 의해 재원이 조달되고 보험적용이 되지 않은 비보험진료는 전액 본인이 부담한다. 의료보호의 재원은 대부분 조세에 의해 조달되고 일부 법정본인부담 이 있다. 의료보호 역시 보호대상 밖의 비보호 진료비는 전액 본인이 부담하고 있다. 장기요 양관련 비용은 저소득 노인에 대한 공공시설수용비용은 정부가 부 담하지만 대부분 민간부문에서 직접 현금형태의 비용을 부담하거나 가족의 간 병이나 수발의 형태로 메꾸고 있다. 4 ) 老 人 醫 療 費 의 推 移 및 介 護 對 象 者 推 計 ( 1) 介 護 對 象 者 推 計 일본의 개호대상자 출현율을 이용하여 2000년도 우리나라 65세 이상 요개호 대상자 중 와상노인 및 치매환자출현율 및 대상자는 171,202명(5.1%)로 추정된 다. 그리고 ADL 79) 의 기능장애를 가지고 있지는 않으나 IADL의 장애를 가지고 79) OECD에서는 장기적 요양보호 대상노인을 설정하는데 일상생활동작(ADL과 IADL) 지표를 활용, 다만, ADL과 IADL 지표항목에 대해서는 국가간, 연구자간 차이가 발생하고, 동일한 지표항 목이라도 그 국가의 문화적 습관 등에 따라서 장애정도에 차이가 발생한다. 2001년 장기요양보호 대상노인의 욕구실태조사 의 기준으로 ADL은 1옷 챙겨입기 (갈아입기), 2세수, 양치질 및 머리 감기, 3목욕하기, 4식사하기, 5누웠다가 일어나 방문 밖으로 나오기, 6화장실이용하기, 7대소 변 조절하기 (실금)로 설정, I ADL은 1머리빗질, 손발톱 깍기, 화장 또는 면도하기, 2집안일 청 소하기, 3식사준비하기 (음식재료를 준비하고 요리하고 밥상을 차리는 일), 4빨래하기, 5걸어 - 126 -
있는 허약노인의 비율도 일본의 경우 요개호대상자와 같은 비율로 나타나고 있 어 우리나라도 요개호대상자와 같은 비율인 5%정도로 나타날 것으로 추정된다. 와상노인과 치매환자와 허약노인을 합산한 요개호자는 2000년도 10%, 2010년 에는 12%, 2020년에는 13%에 도달할 것으로 추정된다. 10%를 기준으로 우리나 라의 65세 이상 노인에 대한 요개호대상 인구를 추정해 보면, 2000년도 우리나 라 65세 노인추계인구 337만명을 기준으로 계산하면 대략 34만명의 개호대상자 가 발생하는 것으로 추정된다. 요개호자는 2000년 337천명, 2005년 447천명, 2010년 554천명, 2020년 827천 명, 2030년 1,321천명으로 추정된다. 연도별 시설입소서비스대상자 수는 2005년 145천명, 2010년 171천명, 2020년 235천명, 2030년 346천명이고, 재택서비스대상 자 수는 2005년 302천명, 2010년 382천명, 2020년 593천명, 2030년 976천명으로 나타난다. 80) ( 2 ) 老 人 醫 療 費 의 推 移 노인의료비의 범위를 가용한 자료의 범위 내에서 그 동안의 추이는 건강보험 과 의료보호를 합산한 의료보장제도상의 1995~99년간 65세 이상 노인인구는 15%가 증가하였으나 진료비는 178% 증가함으로써 진료비의 급증을 주도하는 주요한 요인이 되고 있다. 이에 따라 노인진료비 비중은 1995년 13.1%에서 1999년 18.6%로 증가하였다. 그 외 노인의료비에는 건강보험이나 의료보호에 포함되지 않은 본인부담비용과 장기요양비용이 큰 비중을 차지하고 있다. 전체 국민의료비 가운데에 노인의료비 비중도 의료보장제도상의 경향을 따른다고 볼 때에 전체노인의료비는 1995년 2조 3천억원에서 1999년 4조 6천억원 정도로 추 산된다. 서 외출하기 (가까운 거리 외출하기), 6교통수단이용하기 (원거리 외출하기), 7물건사기, 8금전 관리하기 (용돈, 통장, 및 재산관리), 9전화받고걸기, 10약 복용하기로 설정하였다. 80) 김재연, 노인장기요양보험 도입방안, 국민건강보험공단, 2001.12-127 -
表 4-20 醫 療 保 障 ( 健 康 保 險 + 醫 療 保 護 )의 65 歲 以 上 人 口 와 老 人 診 療 費 比 重 적용인구( 천명) 진료비(억원) 전체적용인구 대비 비율( %) 총진료비 대비 비중(%) 구 분 1995 1999 증가율(%) 2,756 8,433 6.07 13.11 3,172 23,465 6.78 18.60 15.1 178. 3 전체 노인의료비 ( 추정) 23, 099 46, 36 2 10 0. 7 자료: 건강보험공단, ꡔ건강보험통계연보ꡕ, 각 연도. 건강보험공단, ꡔ의료보호통계연보ꡕ, 각 연도. 이에 따라 우리나라의 노인의료비를 전망하면 노인인구비중은 2000년 7.1%에 서 2030년까지 19.3%로 증가할 것으로 전망되나, 노인의료비가 전체 국민의료 비에서 차지하는 비중은 2000년 20.3%에서 2030년 48% 수준까지 증가할 것으 로 예측된다. - 5 ) 運 營 의 基 本 틀 노인요양보험제도는 다음과 같은 기본원칙에 입각하여 운영되어야 할 것이다. 첫째, 노 인의료 요양비의 비용효과성을 제고한다. 다시 말하면 급성병상에서의 의료비 낭비를 줄이도록 한다. 둘째, 수요자(대상자와 가족)의 서비스 선택을 존 중한다. 셋째, 공공은 기초적 요양서비스 보장에 한정하되, 보충적 요양서비스는 민간의 선택에 맡기도록 한다. 넷째, 민간의 인프라를 최대한 활용하되, 정부는 무료요양시설 확충과 서비스 질을 감독하는 기능을 한다. 다섯째, 요양서비스 비용의 총 액을 규제함으로써 과도한 비 용증가 를 제어하도록 한 다. 그리고 요양서비스 분야에서 공공과 민간의 역할을 구분하여야 할 것이다. 즉, 공적 장기요양보호와 사적 장기요양으로 접근한다. 공적보호란 기본적으로 필수적인 서비스에 대한 보호를 의미하며, 부담가능한 재원을 감안하여야 한다. 사적 보호란 필수적인 서비스를 넘어서는 부가적인 서비스를 의미한다. 재원조달의 측면에서 공적 보호는 초기에는 조세재원을 중심으로 운영하다가 장기요양보호의 보편적인 보장이 필요한 시점에서 사회보험방식으로 운영하는 - 128 -
방안을 검토하여야 할 것이다. 사적 보호는 장기요양저축제도와 민간보험의 참여를 활용할 것을 검토하여야 할 것이다. 공적 요양보험에서도 공적 보호범위를 벗어난 요양서비스 비용을 충 당하기 위하여 임의가입의 장기요양저축제도를 운영하되, 40세 이상으로 제한하 고 본인 명의로 가입하거나, 수혜대상자를 지정하여 가족이 가입 가능하도록 할 수 있다. 장기요양저축계정에 불입하는 보험료에 대해 소득공제를 허용하되 소 득공제금액의 상한선(직장가입자는 소득대비 정율, 지역가입자은 정액)을 두어 야 할 것이다. 저소득층이 장기요양저축계정에 가입하는 경우, 정부가 일정액을 지원하여야 할 것이다. 지원 기준은 직장가 입자는 일 정소득 (예, 월15 0 만 원) 미 만 자에 대해 소득금액 구간별로 일정액을 차등지원하고, 지역가입자는 일정 소득 점수 미만자에 대해 구간별로 차등지원 하여야 한다. 장기요양저축제도의 운영 주체는 건강보험공단이 되고, 독립계정으로 운영할 것을 검토한다. 장기요양저 축으로 충당하지 못하는 고급서비스에 대해 민간보험의 참여를 유인하고, 세제 상 혜택을 부여하되, 장기요양저축 보다는 적은 혜택을 주어야 한다. 6 ) 老 人 療 養 保 險 制 度 의 設 計 ( 1) 加 入 者 와 受 惠 者 가입자는 건강보험 가입자는 자동적으로 의무가입하도록 하고, 수혜자는 수혜 대상을 단계적으로 확대한다. 도입의 적용대상자의 중증도, 장애종류, 시설수용 서비스 또는 재가서비스, 독거, 자녀유무, 본인의 경제능력, 가족의 부양능력에 따라 기준을 정하여 단계적으로 확대하는 것이 바람직하다. ( 2 ) 財 源 재원조달 문제는 국가마다 각기 상이한 조각잇기식(patchwork quit)방법에 의 존하고 있다. 따라서 노인개호에 대한 재정조달방식은 노인개호에 대한 개인, 국가, 사회가 수행해야 할 책임 중 어느 쪽을 강조하느냐에 따라 달라질 것이 - 129 -
다. 장기요양보험이 현행 건강보험가입자중 65세 이상된 고령자에 대한 별도의 관리체계라고 한다면 장기요양보험의 도입은 기존 건강보험 관리 체계와의 긴 밀한 연결체계를 구축하면서 도입되어야만 한다. 현재 검토될 수 있는 방식은 사회보험 방식(독일과 일본; 장기요양보호 재원 조달을 사회보험 방식 도입)과 조세방식(스웨덴, 덴마아크, 영국; 조세에 기반을 둔 통합기금으로 만들어 조달하는 방식)이다. 그러나 이 둘 중에서 현재의 사회 보험방식을 개편하지 않으면서 정부의 재정적 부담을 최소화 할 수 있는 사회 보험 방식이다. 사회보험 방식이 적절하다는 주 이유는 첫째로, 독일, 일본 등 건강보험을 사회보험 방식으로 운영하고 있는 선진국들은 기존 보건의료체계의 틀을 유지하면서 사회보험 방식으로 장기요양보험서비스를 제공하고 있고, 이러 한 관점에서 현재 우리나라 의료보장의 축인 건강보험이 사회보험방식으로 이 루어지고 있다는 점이다. 둘째, 의료자원이 주로 민간중심으로 제공되고 있기 때문에 공공의료의 비중이 큰 조세방식의 선진국들과는 의료환경의 차이가 있 다. 마지막으로 우리 사회의 정서로 볼 때 장기요양의 일차적인 책임을 국가보 다는 개인 혹은 가족이 안고 있으며, 정부는 보완적 역할로 간주되고 있음을 감 안하여야 한다. ( 3 ) 國 庫 負 擔 과 本 人 負 擔 水 準 국가가 장기요양보험에 대하여 국고보조를 하는 이유는 첫째, 소득능력이 없 는 노인에게 많은 보험료 부담의무를 지울 수 없다는 점이다. 둘째, 경제활동을 수행하고 있던 시기에 거의 대부분의 소득을 자녀양육비로 지출한 노인층이 사 회환경의 변화로 인하여 자녀의 보호를 받을 수 있는 여건이 점점 악화되어간 다는 점에서 국가는 어떤 형식으로든지 노인 개호문제에 관여하지 않을 수 없 다. 장기요양보험 실시 초기에는 국가, 지방자치단체, 건강보험 가입자의 부담을 최소화하는 선에서 설계할 필요가 있다. 본임부담율의 결정에는 다음과 같은 고 려할 점이 있다. 첫째, 65세 이상 노인 세대 중 보험료 부담능력이 현저히 떨어 지는 저소득층의 노인에게는 보험료를 면제하되, 노령세대에 대한 본인부담률 면제나 부담최소화정책은 양출제입을 중요시하는 사회보험방식에서 벗어나므로 - 130 -
이를 회피하도록 한다. 둘째, 비용의 세대간ㆍ주체간 배분방안을 모색함과 동시 에 비용의 절감방안을 동시에 고려해야 한다. 셋째, 장차 노령화에 따른 비용증 가를 감당할 수 있는가를 고려해야 한다. 우리나라에서 장기요양보험제도를 도입하기 위해서는 장기요양보험 도입 초 기부터 장기요양보험납부자의 부담을 고려해서 보험가입자의 부담비율을 50% 수준으로 결정하고, 정부 및 지방자치단체는 나머지 50%를 부담하는 방안을 검 토할 필요가 있다. 연령계층별로 가입자 비율에 따라서 보험료 분담율을 결정한 다고 전제할 경우 가입자 상대비율 및 분담비율은 2005년도에는 39.1%, 10.9%, 2010년엔 38.7%, 11.3%, 2030년엔 각각 32%, 18%으로 추정된다. 무분별한 장기요양보험 이용을 억제하여 보험재정악화를 방지하기 위하여 보 험가입자의 장기요양보험서비스 이용료 수준을 시설기관 입원시 식비를 포함하 여 총보험급여비의 15%정도 수준이 적당할 것으로 판단된다. ( 4 ) 管 理 機 構 개호서비스의 공급주체는 재정조달과 밀접한 관련이 있다. 공비부담 비율이 높은 국가는 공급주체가 공적기관과 행정직원이 되는 경우가 많고 민간단체 참 여는 적은 편이다. 사회보험의 비중이 높은 국가는 다양한 공급주체가 개호영역 에 참여하고 있다. 서비스가 보험급여의 대상이 됨으로써 민간단체나 기업에 의 한 개호서비스 시장이 成 立 되고 서비스간 경쟁도 일어난다. 자원봉사자나 가족, 지역사회 등의 역할도 무시할 수 없다. 장기요양보험의 운영은 현재 건강보험의 보험자인 국민건강보험공단 이 수행하는 것이 보다 적합할 것이라고 보여진다. 물론 이 경우 건강보험재정과 장기요양보험재정은 독립적인 회계로 운영해야 할 것은 물론이다. ( 5 ) 診 療 費 支 拂 方 式 노인은 의학적인 치료나 처치보다는 간병 및 돌봄에 대한 요구도가 높고, 노 인질병의 특성상 질병관리에 오랜 기간을 요하고, 완치가 불가능한 경우가 많 - 131 -
다. 그러므로 장기요양보험수가산정의 원칙은 과잉 또는 과소서비스를 억제하는 방향으로 보수체계가 마련되어야 한다. 시설서비스에 대한 지불방식과 재택서비스에 대한 지불방식으로 이원화하여 접근한다. 시설서비스는 일당제로 하되, 환자군별 서비스유형별로 차등화하는 방안을 강구한다. 최근에 요양대상자의 군별로 소요되는 자원량에 근거하여 일 당보상수가를 정하는 RUG-Ⅲ (Resource Utilization Group) 기준에 대한 연구 가 진행된 바 있다. 재택서비스는 일회당 정액으로 하되, 환자군별 서비스유형 별로 차등화할 수 있을 것이다. 전체적인 비용의 적정규모를 통제하기 위하여 지역별 총액예산제의 도입을 검토하여야 한다. 정부예산이나 보험재정의 총액제약을 감안한 지역별 총액진료 비의 할당제를 도입하여, 지역별, 지역내 시설유형별로 환자수를 감안한 표준비 용을 산 정 하되 일당 제를 계산 의 기초로 활 용할 수 있다. 또한 포 괄수가 제로써 장기요양서비스에 대한 DRG를 개발하여, 동일 진단명 이더라도 서비스 및 시 설유형에 따라 수가를 달리 산정 할 수 있다. 6. 民 間 保 險 의 活 性 化 의료시 장 개 방 81) 에 대비하여 민간보험의 개발의 필요성과 공보험의 보충적인 역할을 위해 민간보험의 활성화가 요구된다. 그러나 현재의 의료시스템이 개인 화, 자본화, 상업적이고 비용 팽창적인 의료체계를 시급히 개선할 필요가 있다. 또한 민간보험을 보충적인 보험이 아니라 경쟁적이고 대체적으로 발전시키기 위해서는 공보험의 실효급여율이 90%, 공공의료기관이 50%이상으로 의료체계 를 개선해야 한다. 하지만 민간보험의 활성화를 위해 가장 중요한 것은 공보험의 강화를 통해 부작용 82) 을 최소화해야 한다는 것이다. 81) WTO의 도하개발아젠다(DDA) 협상 82) 공보험의 위축, 저소득층의 위화감, 의료의 상업화, 의료화로 인한 의료의 상품화, 의료비 증가, 높은 거래비용, 의사집단의 분화 등 - 132 -
1) 保 障 의 範 圍 및 役 割 공보험의 급여범위는 소득수준의 향상, 공공의료의 중요성에 대한 사회적 공 감대, 의료기술 의약품개발 등 의료환경변화에 따라 가변적이기 때문에 기본적 인 의료보 장 범 위는 공공보 험이 일차적 인 결 정권을 가질 수 있어야 한다. 건강보험제도는 전국민을 당연적용으로 하고 있으므로 민간보험 83) 은 보충적 인 역할로 분담은 다음과 같이 할 수 있다. 첫째, 공보험은 중증질환(Major Risk)에 대한 보장성을 강화하는 방향으로 급여범위를 조정하며, 예방적 급여를 보장한다. 둘째, 경중증질환(Minor Risk)과 공공보험의 비급여 항목 및 본인부 담은 민간보험이 보충보험의 형태로 하되, 공보험과 민간보험이 공동으로 보험 사업을 할 수 있도록 한다. 셋째, 경질환과 공보험의 비급여항목과 본인부담에 대한 보충보험에 있어서는 의료저축계정(MSA) 84) 의 도입한 다. 넷 째, 진료 정보와 심사정보는 공보험과 민간보험이 필요한 범위 공유하도록 한다. 2 ) 疾 病 情 報 의 共 有 및 診 療 費 審 査 와 評 價 공보험이 질병정보를 민간보험에 제공하는 경우 민간보험이 활성화되고, 민간 보험이 비보험 관련 질병정보를 공보험에 제공하는 경우 의료시장이 보다 투명 83) 민간보험도입에 대한 입장은 기존 국내연구의 동향과 주장을 살펴보면 민간보험의 도입은 시기상조이며 공보험제도의 정착과 발전에 더욱 노력해야 한다는 입장으로는 시민단체와 양 봉민(1997), 김창엽(2000), 조홍준, 이진석(2000) 등 학자들이 주류를 이루고 있으며, 이에 반 해 긍정적으로 검토하고 있는 측은 재계와 권순원, 정기택, 장동민, 오영수 등이 있다. 84) 의료 저 축 제도( Med i c al S a v i ng A cc ou nt )란 전통적인 의미의 의료보험제도가 해결하지 못하던 도덕적 해이(Moral Hazard)의 방지를 위해 도입된 제도이다. 전통적인 의미의 의료보험제도는 의 료비용을 주어진 기간 동안 보험가입자 간에 횡단면(Cross-Sectional)으로 분산시켰다. 이러한 제 도하에서는 큰비용이 발생하는 경우에는 대비할 수 있지만 가입자들의 도덕적 해이에 대처할 수 없다. 이러한 문제의식을 바탕으로 비용을 개인 또는 가족별로 다년간 시점간(Inter Temporal)로 분산시키는 방법을 고안해 낸 것이 의료저축제도이다. 즉, 노령화에 대비해 노후의 의료비를 각자 의 저축으로 해결하도록 유도하는 것이다. 그러나 시점간 위험분산은 현금흐름의 불확실성 이라 는 단점이 있다. 적립금이 부족한 상태에서 고비용이 소요되는 질병에 걸린다면 비용분산을 제대 로 할 수 없게 된다. - 133 -
해질 수 있지만 정보의 공유에 따른 개인정보 누출 우려 등 부정적 효과 또한 논란의 대상이 된다. 또한 민간보험이 도입되면 심사 및 평가가 동반되어야 한 다. 이를 위하여 민간보험사 공동의 심사기구 설립, 민간보험사와 의료공급자 공동 의 심사기구 설립, 공보험 심사기 구를 활용하 는 방 안 등 이 검 토될 수 있 다. 3 ) 公 保 險 과 民 間 保 險 間 協 力 과 競 爭 양자간의 역할을 명확히 분리하여 경쟁을 배제하는 방안, 양자간 협조와 연계 시스템을 구축하는 방안, 양자간 경쟁시스템을 조성하는 방안이 검토될 수 있다. 양자간 바람직한 역할 정립을 위해서 첫째 의료위험에 대한 보장성, 둘째 의료자 원 배분의 효율성, 셋째 의료접근성의 형평성 등의 측면에서 접근되어야 한다. 4 ) 保 險 市 場 에 대한 誘 因 과 規 制 보험료 세제혜택, 질병정보의 제공을 통한 시장진입의 위험감소, 진료비심사 와 의료의 질 평가 지원 등을 통하여 민간보험의 활성화를 도모할 수 있다. 동 시에 보험료 산정(rate setting)의 담합, 질병위험에 따른 선별 가입, 질병발생 위험의 책임 전가, 불공정 계약체결(난해한 보험약관) 등 민간보험의 도입에 따 른 우려사항을 규제할 지침이 명확해야 한다. 보험상품의 손해율에 대한 기준설 정, 상품간 비교가 용이한 표준화 지침 개발 등에 관한 내용도 정부의 몫이다. 즉, 민간보험의 참여유인 정책과 소비자 보호를 위한 규제정책간 균형을 맞추어 야 하며, 유인과 규제가 적절히 균형을 이룰 때 민간보험시장의 도덕적 해이와 정보 의 비 대칭 문제를 완화 시킬 수 있 다. 5 ) 保 險 서 비 스 와 醫 療 서 비 스 의 統 合 提 供 민간보험이 도입되면 보험서비스뿐 아니라 의료서비스까지 통합적으로 제 - 134 -
공하는 미국의 HMO 형태와 같은 관리의료(managed care)에 관한 관심이 증대 될 것이고 재벌 중심의 대형보험사들의 과점체제 형성 가능성과 소규모 민간보 험사들의 시장 진입 제한성 문제도 대두될 것으로 예상된다. 좋은 보험사와 계 약을 맺기 위한 의료공급자들간의 경쟁과, 좋은 의료기관 선택을 위한 보험사간 경쟁 또한 심화 될 것 이기 때문에 보험 사- 공급자 (병 원, 의원) 간 공정 경쟁과 담 합 방지를 위한 규제장치의 마련이 필수적이다. 6 ) 財 源 調 達 側 面 전통적인 보험료 납입에 의한 방안 중에 저축성 및 순수보장성 중 어느 쪽을 강화할 것인지에 대한 선택문제가 대두되고 대안으로 의료저축계정(MSA)의 도 입(보험료 납입에 의하여 적립된 금액으로 의료비지출에 대처)이 검토될 수 있 다. MSA의 도입은 보험료납입과 의료비지출이 투명하게 연계되어 손해율 제고 에 합리적이다. 공보험에도 MSA를 도입하는 경우 양자간 기금수익률과 손해율 을 비교하는 경쟁이 일어날 수도 있다. 7 ) 公 保 險 과 民 間 保 險 間 分 立 과 협 조 모 형 공사보 험간 역할분 담 모 형에는 대부 분의 의료적 위험 을 완 전히 공보험 으로 적용하는 형태로부터 공보험 가입을 임의화하고, 민간보험이 대체적인 역할을 하는 형태에 이르기까지 다양한 모형이 존재할 수 있다. 여기서는 공보험과 민 간보험간 분립과 협조모형을 살펴보기로 한다. 건강보험과 민간보험이 별도로 발전하되, 민간보험이 보충적 역할하며, 건강 보험이 공보험 진료정보를 제공하고, 민간보험은 비급여 진료정보를 제공한다. 민간보험사 공동의 심사기구 설립하여 공 사보험간 심사정보 교류하고, 민간보 험사와 요양기관간 계약은 원칙적으로 자율에 맡긴다. - 135 -
表 4-21 公 保 險 과 民 間 保 險 間 分 立 과 협조모형 도입시 期 待 效 果 긍정적 효과 부정적 효과 부정효과 완화를 위한 대책 비급여/본인부담에 대한 보장성 강화 의료보장의 계층간 격차 공보험 급여의 기본보장 강화 소비자 비보험 부문의 보험사 공급자간 경쟁 발생 저소득층에 대한 본인부담보상제 강화 으로 서비스 질 향상 및 가격인하 의료비 증가 가능성 진료비지불제도 개선 좋은 의료기관 선택정보의 접근 불필요한 서비스의 증가 의료서비스의 적정성 평가 강화 비급여진료 활성화로 의료기술 공급자간 경쟁으로 수입 중소병원 특화를 위한 지원 발전유인 격차 발생 동네의원보호를 위한 의료전달 공급자 서비스 질 제고 유인제공 대형병원과 중소병원 체계 강화 의료기관 경영합리화를 촉진 동네의원간 격차 심화 의료공급자단체의 결속으로 협 상력 강화 비급여 진료정보파악 진료정보의 유출 공적 진료정보 제공의 구체성 제한 공보험자 보험/비보험 진료정보의 투명성 제고 공보험의 위축 우려 (정부) 공보험 확대를 위한 정책판단의 용이 시장진입 위험 감소 경쟁으로 보험사간 격차 공정거래 규제 강화 민간 보험료 산정 용이, 보험시장의 확장 발생 보험자 진료비심사 문제의 공동 해결 8 ) M S A ( 醫 療 貯 蓄 制 度 ) 導 入 민간보험의 재정조달 방법으로 MSA를 도입을 검토할 수 있다. 의료저축계정 을 통하여 경질환과 공보험의 비급여 항목 및 본인부담액에 대해 지출할 수 있 다. 의료저축계정(MSA)의 도입은 의료이용상 도덕적 해이와 불필요한 의료수 요를 억제함으로써 자원이용을 효율화을 통한 비용을 절감하게 된다. 의료저축제도는 의료보험료를 가족이나 본인 명의의 의료저축계좌에 적립하 고, 저축계좌의 적립금에서 의료비를 충당하는 제도이다. 장래에 발생할지도 모 르는 의료비에 대비하여 미리 저축하여 노후의 의료비 발생에 대비하는 측면이 강하다. 적립금액은 노후 의료비에 대비하기 위하여 70세까지 인출을 제한해야 한다. 또한 의료저축제도 운영시 건강에 대한 개인의 책임 전가로 의료이용의 빈도가 많은 저소득층과 노인 및 영유아 보유 가계 등 한계 계층의 의료보장을 위한 제도 보완이 필요하다. 의료저축 적립액 중 일부를 공동기금으로 활용하거 나 사회보험료 또는 조세재원에서 일부를 공동기금으로 조성하여 보전하는 방 법을 고려할 수 있다. 대상자는 신청자 가계의 재산 소득 등 객관적 자료에 근 거한 부담능력을 심사하여 선별할 수 있을 것이다. - 136 -
제7 장 結 論 제1절 硏 究 結 果 의 要 約 우리나라의 국민건강보험(National Health Insurance)은 국가의 개입으로 국민 의 기본적인 의료문제를 해결하려는 사회보장제도로 1989년 7월 1일 전국민의 료보험시대를 열었다. 그러나 2000년 7월 1일 동시에 실시한 의약분업과 의료보 험통합에 따른 제도변경은 보험재정에 대한 급격한 적자를 발생시켜 건강보험 제도에 대한 위기를 맞게 되었다. 이러한 재정위기 발생원인에 대하여 이익집단 간과 전문가들간에도 상당한 이견이 발생하고 있다. 정부는 재정적자를 조기에 해소하고 2006년까지 재정수지 균형을 이루기 위하여, 2001년 5월부터 3차에 걸 쳐 재정안정화 대책 발표와 국민건강보험건전화특별법 을 제정하여 2002년부터 시행하고 있으나 그 효과는 아직 미지수이다. 본 연구는 건강보험재정위기 원인을 근본적으로 파악하고 향후 건강보험제도 의 재정이 안정적으로 운영될 수 있는 방안을 모색 해 보았다. 건강보험의 재정악화요인은 보험급여비의 급증이다. 보험급여비가 증가하는 요인으로서 1995년부터 1999년을 대상으로 의료이용 (수진율) 증가가 35.89%, 수가인상이 22.68%, 대상수의 증가가 2.68%, 급여범위 의 확대가 37.75% 정도를 차지하고 있다. 이러한 증가요인을 구조적 원인과 제도변경에 따른 원인으로 최근에 실시한 의약분업과 의료보험통합으로 발생한 원인으로 나누어 살펴보았다. 우선 구조적인 원인은 과거부터 진행되어 왔던 행위별수가제에 따른 진료비 의 증가, 수진율 상승(의료이용량의 증가), 고령화에 따른 노인의료비 비중의 증 - 137 -
가, 의료인력과 의료시설의 증가, 보험급여의 확대 등을 꼽을 수 있다. 첫째, 진료비 지불방식인 행위별 수가제는 비용 조장적인 측면이 강하여 공급 자들의 유인수요를 조장하여, 의사에 의한 수요 유발에 의한 과잉진료 및 부정 청구가 심각한 문제로 대두되고 있다. 둘째, 의료이용량의 증가로 수진율이 과거 1991년 3.35건에서 2001년에 7.1건 으로 2배로 증가하였다. 그리고 수진율이 동기간에 연평균 7.85%씩 증가함으로 써 보험진료비 상승의 상당 부분을 주도하여 왔다. 셋째, 노인의료비의 증가이다. 2000년 65세 노인에게 지출된 급여비는 전체의 17.4%인 2조2892억원으로 99년보다 17% 증가했고 65세 미만의 경우 11.3% 늘 어났다. 2001년에는 7.4%로 고령화사회로 진입하였고, 2010년 9.9%, 2020년에는 전체 인구의 13. 2 %에 이를 것으로 전망된다. 넷째, 의료공급량의 증가로 의료시장은 수요자와 공급자간의 정보의 비대칭 (asymmetric information) 속성으로 인하여 공급자 유발수요(supplier induced demand)를 가능하게 함으로써 환자와 의사간 거래에 있어서 공급자의 행동양 식이 목표소득(target income)을 달성하려는 경향이 강하다. 다섯째, 급여범위의 확대는 곧바로 급여비의 증가로 나타난다. 95년 이후 연 간요양급여일수를 30일씩 증가하여 2000년에는 급여제한기간을 폐지하였다. 또 한 고가의료장비인 CT의 보험급여 적용과, 신기술 및 한방급여확대와 장애인을 위한 보험급여 확대이다. 정책변경에 따른 최근원인은 2000년 7월 동시에 시행한 의약분업 및 건강보 험 통합 등에 따른 영향으로 다음 두 가지 원인에 기인한다. 첫째, 지출의 급격 한 증가에 있다. 의약분업 시행과 더불어 이루어진 급격한 수가 인상, 의약분업 에 따른 고가약 처방, 처방일수의 증가 및 약제비 증가, 소비자부담 감소가 보 험재정 증가로 전가된 부분이다. 둘째, 적립금의 감소와 소요되는 재원을 적기 에 확보하지 못하는 구조 문제이다. - 138 -
의약분업에 따른 재정증가원인에 대하여 시민단체, 의료계, 약업계, 경제단체 및 노동단체 등 이익집단과 전문가간에도 상당한 이견이 발생하고 있다. 시민 사회단체는 의약분업에는 찬성하지만 시행과정에서 재정계획 없는 과 도한 수가인상 등 정부의 정책적인 오류를 비판하고 있으며, 의료계는 재정증가 요인으로 의약분업실시 자체에 대한 비용으로 한정하고 있으며, 수가인상은 자 연적 인 증 가분을 반영한 것 으로 재정위기의 원인이 아니 라고 주장하 고 있 다. 한국경영자총협의회 등 경제단체와 한국노총은 의약분업보다 의료보험통합이 적립금을 고갈시켰기 때문에 재정위기의 원인으로 크게 들고 있다. 이와 더 불어 학계도 양 분되어 문옥륜 교수 등 주로 보 건의료 학자들 은 기존 조합주의 방식을, 김영모 교수 등 사회보장학자들은 완전통합을 주장했고, 언론 의 경우 한겨레신문을 제외한 신문들은 대체로 부정적인 입장을 취하고 있다 그러나 현재의 재정위기를 단기적으로 해결한다고 보험재정이 안정될 수는 없는 구조적 문제가 상존 있다. 노인의료비의 증가와 현재의 낮은 보험급여 및 높은 본인부담 구조에 대해 보험급여 확대를 계속 요구하고 있기 때문이다. 따 라서 현 제도의 틀을 장기적 차원에서 제도적 구조적으로 변경시켜야 한다. 이에 따라 진료비 억제방안인 진료비목표제 및 진료비총액예산제를 알아보고 공공의료시설의 확충방안과 노인요양보험도입 및 민간보험의 활성화 방안을 검 토하였다. 새로운 건강보험제도의 틀은 공공의료의 확충과 진료비 총액예산제 및 노인 요양보험실시를 바탕으로 구성되어야 하는데 현재의 여건상 한계가 있다. 특히 총액예산제를 제대로 정착시키고, 2000년과 같은 의료대란을 피하고, 저 소득층의 의료접근성을 확보하기 위해서는 공공의료의 기반을 갖추어야 한다. 그런데, 우리나라는 공공의료시설이 8.8%로 민간의료시설이 91.2%를 차지하 고 있어 공공부문이 주도적인 역할을 하고 있는 선진국과 달리 대부분 민간의 료에 의지하고 있으므로 공공의료시설을 50% 이상으로 확충하는 것이 시급한 - 139 -
실정이다. 보험재정위기는 우리나라뿐만 아니라 의료보장의 역사가 오래된 선진국일수 록 더 심각하다. 특히 일본, 독일, 프랑스, 네덜란드는 우리와 비슷한 사회보장 방식을 채택하고 있는데 이들의 재정대책 중 核 心 的 인 것은 총액예산제이다. 우 리나라도 진료비 총액예산제 또는 총액계약제를 단계적으로 시행하여 정착시켜 야하며, 노인의료비의 증가에 대비하여 노인요양보험제도의 도입을 검토해 볼 필요가 있다. 그리고 마지막으로 공보험의 보장성을 강화시키고 민간보험을 활성화시켜 공 보험과 민간보험의 적정한 역할분담 시스템을 구축하는 방안을 제시하는 의료 보장을 제안하였다. 그러나 제도의 개편과 건강보험의 재정위기는 정부, 보험자, 의약계 및 가입 자의 4자간 공동노력에 따라 해결하는 것이다. 그러므로 정부는 지역보험료에 대한 50%지원과 제도개선을, 보험자는 보험재정과 급여의 적정관리를 이루고, 의약계는 급여기준합리화와 적정진료에 협조하며, 가입자는 급여에 상응하는 적 정부담을 하는 것이다. 따라서 현재의 구조적인 문제를 근본적으로 해결하고 건강보험의 재정수지를 정상화하기 위해서 4자가 상당한 부담과 인내를 각오해야 해야 한다. 보험재정 정상화를 위해 고통은 가능한 짧은 시간 내에 겪는 것이 올바른 선택이 될 수 있다. 고통을 연기하다보면 새로운 어려움이 발생하여 고통이 더욱 커질 수 있 기 때문이다. - 140 -
제2 절 硏 究 의 限 界 본 연구는 보험재정위기로 발생한 원인을 진단하고 재정안정화 방안에 대하 여 제시하고자 하였다. 그러나 이익단체간과 학계간의 첨예한 대립으로 공정하 고 정확한 진단을 제시한 선행연구자료를 참고할 수가 없었다. 대부분 첨예한 문제에 대해서는 회피하거나 생략하는 경우가 많았다. 진료비산정의 기초가 되는 상대가치점수에 대한 연구결과도 이익을 대변하는 입장에 따라 상당한 차이를 보이고 있다. 따라서 2001년 도입하여 시행하도록 하였으나, 점당 단가인 환산지수는 보험자대표(공단이사장)와 의료계대표(요양 급여비용협의회 회장)가 계약에 의해 결정이 이루어지지 못했다. 특히 과다 진료 및 부정청구에 대한 자료는 거의 없고 공단 내부자료를 기초 로 하였으나, 최근에 총진료비의 10% 이상이 부정청구 금액이라는 주장이 학계 에서 나오자 의료계는 모든 방법을 동원하여 부정청구에 대한 논의 확산을 막 으려 노력하고 있다. 따라서 본 연구는 중립적인 위치에서 노력하였으나 상대가치 행위수가제 및 부정청구에 대한 연구내용이 미흡하므로 앞으로 좀더 깊은 연구가 필요하다. - 141 -
參 考 文 獻 1. 단 행본 국민건강보험공단, 건강보험연구자료집 2001.2 -------------, 2000년 건강보험통계연보, 제22호, 2001.12. 건 강연대, 200 1년 건 강연대 보 건의료 정책자 료 집, 2 002.2 김재연, 노인장기 요양보험 도입방안, 국민건강보험공단, 2001.12 박홍민외 공저, 건강보험에서의 보험회사 역할 확대방안 보험개발원, 2001.10. 배은영외 공저 보험약가 관리제도의 개선방안 한국보건사회연구원, 2001.12 의료보험통합 추진기획단, 의료보험통합추진백서, 1998.12 이의경외 공저, 의약분업 이후 약제비 변동 요인분석 및 정책과제, 한국보건사회연구원, 2001.12 이재용외 5인공저, 공공보건 의료체 계 개 편방 안 연구, 한국 보 건사회 연구원, 20 01. 12 이태수외 4인 공저, 건강보험공단의 보험자로서의 역할 재정립, 건강연대, 2002.7. 조재국외 공저, 의약분업조기정착을 위한 제도개선 방안, 한국보건사회연구원, 2001.12 조창배외 공저 주요국의 총액예산제 운영실태와 쟁점 국민건강보험공단, 2001. 최병호, 의료보험통합에 따른 진료비 지불체계 개편연구, 한국보건사회연구원, 1998.12 2. 학위논문 김 재옥, 노 인복 지정책 의 문제와 발 전방향, 단 국대학교행정대학원 석사학위논문, 20 00. 안병철, 정책형성과정에서의 역동성분석: 의약분업의 참여자간 상호작용을 중심으로, 고려 대학교대학원 박 사학위논문, 200 0. 이명숙, 21세기 노 인복지정책의 방 향, 인천 대학교행정대학원 석사학위논문, 200 0.
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5. 인터 넷 주소 http://www.konkang.or.kr (건강연대) http://www.nhic.or.kr (국민건강보험공단) http://www.ccej.or.kr (경제정의실천연합) http://www.drminju.or.kr (민주의사협회) http://bunp.mohw.go.kr (보건복지부) http://www.kha.or.kr (대한병원협회) http://www.kpanet.or.kr (대한약사회) http://www.kma.org (대한의사협회) h tt p : //a p p.d rea nw i z. c om ( 대한전공의협 의회) http://peoplepower21.org (참여연대) http://www.kihasa.re.kr (한국보건사회연구원) - 146 -
A BS TRA CT A S c h e m e f o r F i n a n c i a l S e c u r i t y o f N a t i o n a l H e a l t h I n s u r a n c e S u n - U p L e e Department of Public Administration Graduate School of Business and Public Administration Kong Ju National University The purpose of this research was to contribute to increase national health and to develop the National Health Insurance (hereinafter, 'NHI') system by stably operating NHI finances in the future and by suggesting some measures for stabilized health finances, after grasping and analyzing the basic reasons of the NHI financial deficits happened coincidently with the integration between Separation of Prescription and Dispensing (hereinafter, 'SPD') and NHI. The reasons of the NHI deficits can be classified into accumulated structural factors and factors from recent political changes. The structural factors surveyed in this research were the increase of medical expenses, the increase of hospital visitors (using hospitals), the increase of medical expenses for the old, the increase of medical personnel and facilities, and the expansion of insurance expenses. Factors from recent political changes were the abrupt increase of medical charges due to SPD, the prescription of expensive medicines, the increase of prescription days, the increase of drug charges, decreased finances during the NHI integration, and incapability to secure necessary finances. Foreign cases experienced financial crisis before the Korean case were referred to find out solutions. Because the effects of - 147 -
current micro policies for stable finances are limited, the NHI system should be reexamined completely according to the suggestions outlined below. Firstly, the system of integrated medical charges and the system of budgeting total amounts should be introduced as improvements for current medical charge payments. Secondly, the percentage of public medical centers should be more than 50% to improve medical qualities and to restrict medical prices by the balanced developments of public and private medical facilities. Thirdly, additional finances other than insurance premiums may be made by establishing object taxes against harmful foods or direct taxes. Fourthly, the price of medicines or drugs should be strongly controlled by enacting the reference price system and the total amount contract system. Lastly, it is necessary to reduce the expenses of public insurances by introducing the insurance for the old and private insurances. In conclusion, the new frame of NHI should be quipped with structural conditions in which private insurances are activated based on the expansion of public medical facilities, the system of budgeting medical expenses, and insurances for the old. This research is composed of five chapters. In chapter 1, issues to be studies, and the purpose and scope of the research were described. In chapter 2, the meaning of the NHI system and its form and history, and some foreign cases were introduced to find out improving measures for stable insurance finances and methods to secure finances, and some suggestions were made after analyzing the merits and demerits of foreign systems. In chapter 3, the structural factors of the financial crisis, and factors from changed political measures were analyzed and evaluated, and some potential financial statuses in the future were estimated. In chapter 4, long or middle term medical policies were focused by seeking methods to stabilize the NHI finance, by referring to foreign cases and OECD recommendations for insurance policies. In chapter 5, as conclusion, all the discussions above were abstracted to suggest measures to stabilize the NHI finance. - 148 -