연구단신, Brief report 1 한국인의이상지질혈증현황및치료전략 창원경상대병원심혈관센터안종화, 정영훈 * 질병관리본부질병예방센터만성질환예방과최수미, 안은미, 강성현, 이강희 * 교신저자 : goodoctor@naver.com, 055-214-3721 Prevalence and management of dyslipidemia in Koreans Ahn Jong-Hwa, Jeong Young-Hoon Cardiovascular Center, Changwon Gyeongsang National University Hospital Choi soo mi, Ahn eun mi, Kang Sung Hyun, Lee Kang Hee Division of Chronic Disease Prevention, Center for Disease Prevention, KCDC Dyslipidemia is the main modifiable risk factor for progressing to atherosclerosis and developing cardiovascular (CVD). In Korea, the prevalence of dyslipidemia is increasing and its contribution to CVD is an emerging issue in Korean healthcare. Screening for dyslipidemia is required in all adult men aged 40 years and in women aged 50 years or postmenopausal, particularly in the presence of other risk factors. There has been no confirmative evidence to support the American Heart Association/American College of Cardiology recommendation for use of a high-dose statin in high-risk individuals, regardless of baseline low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) level. Dietary factors and exercise may influence atherogenesis directly or through effects on traditional risk factors. The degree of LDL-C reduction is dose-dependent and varies among statins. Although the LDL-C goals are attained with monotherapy in many patients, a significant proportion of high-risk subjects or patients with high LDL-C levels need additional treatment. In patients with statin intolerance, combination therapy should be considered. There are important issues concerning the detection and treatment of dyslipidemia in Koreans. We need to develop a Korean practice guideline for management of dyslipidemia that considers cost-effectiveness and risk-benefit profiles of medications. Keywords: Dyslipidemia, Cardiovascular, Diet, Statin, Guideline 들어가는말 회사원 A(45) 씨는얼마전나온건강검진결과를받고 당혹감을감출수없었다. 평소건강에관심이많아꾸준하게 식단과체중관리를해온데다육류나다른고지방음식을즐겨 먹지않는데도불구하고이상지질혈증판정을받았기때문이다. www.cdc.go.kr 1294
최근건강검진을받았거나혈액검사를해본사람들은종종지방질음식을많이먹지도않고뚱뚱하지않아도이상지질혈증이라는말을듣게된다. 이에이상지질혈증이어떤병이며, 어떻게관리하고, 약물복용을해야하는지에대한궁금증이많아지고있다. 미국을비롯한서구의여러나라에서는최근몇년간이상지질혈증의유병률이상대적으로감소되고있는것으로나타나고있으나, 우리나라의경우는오히려증가되고있다 [1]. 우리나라에서다른심혈관계질환의위험인자들 ( 예, 고혈압, 당뇨및흡연 ) 은예전에비해감소하거나잘조절되고있으므로, 이러한유병률변화에는식이나운동과같은생활습관의악화와이에따른혈중지질농도의변화가중요한역할을하고있음을추론할수있다. 이번주제에서는이상지질혈증의심혈관계에대한위해성을자세히알아보고, 향후이루어져야할과제에대해서논의하고자한다. 얼마나기여하는가를나타내는인구집단기여위험도 (population attributable risk) 는 Table 1( 남자 ) 과 Table 2( 여자 ) 와같았다 [2]. 심뇌혈관계질환에가장많은영향을미치는위험인자는남자의경우고혈압, 흡연, 이상지질혈증으로확인되었고, 질환의발생에기여하는부문이각각 27.2%, 23.8%, 8.7% 로, 이세가지위험인자를예방하면심뇌혈관질환을약 60% 예방할수있었다. 여자의경우심뇌혈관계질환전체에가장많은영향을미치는위험인자는고혈압이었으며, 질환의발생에기여하는부문이 23.7% 였으며, 이외에중요도순으로이상지질혈증, 당뇨병, 흡연이영향을미치는것으로확인되었다. 한국인의혈청지질농도분포 우리나라국민건강통계보고서에따르면, 2015년만 30세이상성인에서의고콜레스테롤혈증유병률은 17.9% 로, 이는 2014년 14.7% 에비해 3.2%p 가증가되었으며이는 2005 년에비해두배 몸말 한국인의심혈관계질환위험인자와위험도평가 이상증가한수치이다 [1]. 이보고서에서는고콜레스테롤혈증을총콜레스테롤수치가 240 mg/dl 이상이거나지질저하제를복용하고있는환자로정의하였으며, 2015년남성중 16.5%, 여성중 19.1% 가고콜레스테롤혈증에해당하는것으로나타났다. 또한 성별, 연령별유병률을분석한결과, 50 대이상의여성에서가장 1996년부터 2004년까지전국 18개종합건강검진센터를내원하여건강검진을받은남녀 430,920명을대상으로 10년간심뇌혈관질환발생및위험인자에대해추적관찰한 Korean Heart Study(KHS) 에서보고한인구집단에서한위험인자가질병발생에 높게나타났다. 2008년기준수치로, 고콜레스테롤혈증의인지율, 치료율, 조절률을각각 38.4%, 26.4%, 19.9% 로보고하였다. 이인지율, 치료율, 조절률은 30세이상성인고콜레스테롤혈증유병자중임상의로부터고콜레스테롤혈증을진단받은사람의 Table 1. Contribution of risk factors to cardiovascular occurrence in men (%), aged 30-74 Prevalence Coronary artery Stroke Ischemic Hemorrhagic Total Total cardiovascular Smoking 53.0 31.5 24.8 15.4 21.0 23.8 Hypertension * 65.5 25.1 31.7 34.1 27.6 27.2 Dyslipidemia 41.3 24.6 7.0-0.09 3.6 8.7 Diabetes 8.4 5.0 2.5 2.7 4.5 4.4 *Prehypertension + hypertension Total cholesterol 200-239 mg/dl + 240 mg/dl Fasting glucose level 126 mg/dl or history of diabetes www.cdc.go.kr 1295
Table 2. Contribution of risk factors to cardiovascular occurrence in women (%), aged 30-74 Prevalence Coronary artery Stroke Ischemic Hemorrhagic Total Total cardiovascular Smoking 5.1 5.5 2.5 4.0 2.1 2.4 Hypertension * 53.0 31.3 25.1 37.1 22.8 23.7 Dyslipidemia 41.6 14.8 6.1-0.05 2.8 4.1 Diabetes 6.0 5.1 5.0 1.0 3.2 3.4 *Prehypertension + hypertension Total cholesterol 200-239 mg/dl + 240 mg/dl Fasting glucose level 126 mg/dl or history of diabetes 비율 ( 인지율 ), 현재콜레스테롤강하제를한달에 20일이상복용하고있는사람의비율 ( 치료율 ) 및유병자중총콜레스테롤이 200 mg/dl 미만으로조절되고있는사람의비율 ( 조절률 ) 로정의하였다. 우리나라는국민건강증진법제4조에따라 2015년 12월제4차국민건강증진종합계획 (2016-2020년) 을수립하였다. 이를통해정부는심뇌혈관질환의예방, 관리를국민건강증진을위한중점과제로선정, 심뇌혈관질환위험인자중하나인이상지질혈증관리목표를설정하였는데, 2008년수치를기준으로 2020년까지고콜레스테롤혈증의인지율, 치료율, 조절률을각각 55%, 38%, 28% 로끌어올리는것을목표로삼고있다. 고콜레스테롤혈증을치료받고있는경우를기준으로한고콜레스테롤혈증조절률은 84.3% 로나타나고있으며 (2013~2015년통합분석 ), 이는적절한진단및치료의병행으로이상지질혈증의조절률을더욱높일수있음을보여준다 [3]. 이상지질혈증의진단및치료기준 [4] 국내 2018년이상지질혈증치료지침에서는심혈관질환에대한주요위험인자의개수또는심혈관질환의과거력등을기준으로환자군을저위험군, 중등도위험군, 고위험군, 초고위험군으로나누고, 각군의치료목표로써 LDL- 콜레스테롤, HDL- 콜레스테롤수치를일정수준으로낮추는방법을제시하고있다. 국민건강영양조사의결과에서나타난지질농도의분포등을고려한이상지질혈증진단기준은 Figure 1과같고, 치료지침은 Figure 2에서보여주고있다. 생활습관교정 치료대상인모든이상지질혈증환자는생활습관교정을병행해야한다. 핵심적인내용은첫번째로포화지방 ( 총열량의 7% 미만 ) 과콜레스테롤 ( 하루 200 mg 미만 ) 을제한하는것, 두번째로식물 stanol/sterol과섬유질섭취, 세번째로체중감량, 네번째로활동량증량이다. 효과적인식이조절 (Figure 3) 을 위해서는영양사의도움을받는것이좋다. 총지방량은총열량의 이상지질혈증진단을위한선별검사는 20세이상의성인의경우에매 4~6년마다공복후지질검사 [ 총콜레스테롤, 중성지방 (TG), HDL-콜레스테롤 (HDL-C), LDL-콜레스테롤 (LDL- C)] 를시행하도록권장한다. 이상지질혈증의치료방침을결정하기위해서는서로다른시점에최소 2회이상의지질검사가필요하며, 만약두번째지질검사결과와첫번째검사결과간에현저한차이가있을경우에는세번째지질검사를시행하여최종확인한지질검사결과값에따라치료방침을정해야한다. 25~35% 정도로하며, 트랜스지방섭취를낮게하는것이좋다. 고중성지방혈증이있으면당류섭취를제한하는것이좋고, 심한고중성지방혈증환자 (> 1000 mg/dl) 에서는총지방섭취제한도매우중요하다. 대사증후군이있으면불포화지방으로이루어진총지방섭취를높이는것도중성지방과 HDL- 콜레스테롤농도를개선하는데도움이될수있다. 비만이있는환자에서체중을조절할경우혈중지질농도를개선할수있어, LDL- 콜레스테롤과중성지방은낮아지고 HDL- 콜레스테롤은높아진다. 유산소운동은 www.cdc.go.kr 1296
*Dyslipidemia is defined as total cholesterol > 240 mg/dl or one or more of the followings: LDL cholesterol 160 mg/dl, triglyceride 200 mg/dl, or HDL cholesterol < 40 mg/dl LDL, low-density lipoprotein ; HDL, high-density lipoprotein Figure 1. Criteria for the diagnosis of dyslipidemia in Korea Figure 2. Treatment strategies according to risk categories and LDL cholesterol www.cdc.go.kr 1297
Figure 3. Dietary recommendation 지질농도를대폭개선하지는못한다해도심혈관계질환위험도개선에는중요하다. 약물치료 [4] 콜레스테롤의대부분 ( 약 80% 까지 ) 은간에서합성하기때문에생활습관개선만으로효과가충분하지않을경우에는약물치료를병행해야한다. 1 LDL- 콜레스테롤치료 : 스타틴, 에제티미브, PCSK9 억제제 (Figure 4) LDL-콜레스테롤을낮추는것이이상지질혈증치료의일차적인목적이므로, 일차적으로선택하는약물은 HMG-CoA reductase 억제제 ( 스타틴 ) 로, 여러대규모임상시험에서심혈관계위험도경감효과가증명된약물이다. 스타틴은중성지방농도도용량의존적으로떨어뜨린다. 안전성면에서스타틴은매우 우수하다고알려져있으나, 고령자, 다기관질환이있는사람에서약물상호작용에의한부작용이드물게발생한다. 대표적으로근력약화나근육통증과 creatine kinase 상승이함께있는근육병증, 간효소수치상승등이있으며, 임신이나수유중인경우금기이다. 스타틴의약효에한계가있거나사용과관련된부작용이많을시에제티미브또는 PCSK9 억제제사용을고려해볼수있다. 2 중성지방치료 : 스타틴, 피브린산유도체, 오메가 3 지방산중성지방수치를경계선 (150~199 mg/dl), 고중성지방혈증 (200~499 mg/dl), 심한고중성지방혈증 ( 500 mg/dl) 으로구분한다. 이의치료역시생활습관교정이꼭병행되어야하며, 지방과당류섭취제한을통해총열량을줄이는것이좋다. 중성지방수치가 500 또는 1,000 mg/dl 이상일때는이때문에생길수있는급성췌장염을예방할목적으로중성지방을초기치료목표로하여치료한다. 그러나중성지방이 www.cdc.go.kr 1298
Figure 4. Evidence-guided approach algorithm of dyslipidemia treatment 이보다낮고저밀도지단백이높을때는 LDL- 콜레스테롤을낮추는것이치료의일차적인목표이다. 중성지방이 150~199 mg/dl인경우체중조절과활동량증량이주가되며, 200~499 mg/dl인경우에는생활습관교정과함께약물치료를시작할수있다. 이때치료목표는 non-hdl- 콜레스테롤수치 (LDL- 콜레스테롤 + VLDL- 콜레스테롤 = 총콜레스테롤 HDL- 콜레스테롤로계산 ) 로써 LDL- 콜레스테롤치료목표 + 30 mg/dl 로계산할수있다. 두가지전략이가능한데첫번째는 LDL- 콜레스테롤을주로낮추는스타틴치료를강화하거나두번째는피브린산유도체나오메가3 지방산을추가하는것이다. 진단, 조절및치료는삶의질뿐아니라심뇌혈관질환에의한사망률감소를위해서도중요한보건적문제가되고있다. 이상지질혈증치료의목적은지질대사와그에따른혈중농도를개선함으로써심혈관계사건이생길수있는위험도를낮추는데있다. 따라서이상지질혈증외의다른위험요인도기본적으로함께치료해야한다. 즉, 흡연, 고혈압, 당뇨병을동시에치료하며, 규칙적인운동을하고, 식이치료를병행하여야한다. 스타틴을이용하여 LDL- 콜레스테롤을낮추는것이이상지질혈증치료의일차목표이며, 환자에따라고중성지방혈증과낮은 HDL- 콜레스테롤의치료도고려해야한다. 약물치료를할때는정기적인감시및의사와의 면담을통해약제효과의유지및부작용발생에대해서지속적인 맺는말 관심을가지는것이필요하다. 생활습관의서구화에따라한국인에서이상지질혈증이 심뇌혈관질환발생에중요한원인이되고있다. 그러므로이의조기 www.cdc.go.kr 1299
참고문헌 1. Ministry of Health and Welfare, Korea Centers for Disease Control and Prevention. Korea Health Statistics 2015. Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES VI-3). Available from https://knhanes.cdc.go.kr. Accessed August 1, 2018. 2. Jee SH, Jang Y, Oh DJ, et al. A coronary heart prediction model: the Korean Heart Study. BMJ Open. 2014;4:e005025. 3. Ministry of Health and Welfare of Korea. The National Health Plan 2020. Seoul: Ministry of Health and Welfare of Korea: 2011. Available from http://www.khealth.or.kr/hp2020. Accessed August 1, 2018. 4. 한국지질동맥경화학회진료지침위원회. 이상지질혈증치료지침 4판. http://www.lipid.or.kr/bbs /index.html?code=care&category=&gubu n=&page=1&number=895&mode=view&keyfield=&key=. Accessed August 1, 2018. www.cdc.go.kr 1300