기본간호학회지제 21 권제 4 호, 2014 년 11 월 J Korean Acad Fundam Nurs Vol.21 No.4, 392-402, November, 2014 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.392 국내의료기관의소독과멸균관리실태 * 정선영 1) 최정화 2) 김은경 3) 김수미 4) 손희정 5) 조난형 6) 최지연 7) 박은숙 8) 박진희 9) 이지영 10) 최순임 11) 우진하 12) 김옥선 13) Actual Disinfection and Sterilization Control in Korean Healthcare Facilities * Jeong, Sun Young 1) Choi, Jeong Hwa 2) Kim, Eun Kyoung 3) Kim, Su Mi 4) Son Hee Jung 5) Cho, Nan Hyoung 6) Choi, Ji Youn 7) Park, Eun Suk 8) Park, Jin Hee 9) Lee, Ji Young 10) Choi, Soon Im 11) Woo, Jin Ha 12) Kim, Og Son 13) 1) Assistant Professor, Konyang University, Department of Nursing 2) Infection Control Nurse, Kunkuk University Medical Center, Department of Infection Control 3) Team Leader, CHA Bundang Medical Center, CHA university, Infection Control Team 4) Infection Control Nurse, Inha University Hospital, Department of Infection Control 5) Infection control Nurse, Ewha Womans University Mokdong Hospital, Department of Infection Control 6) Infection Control Nurse, Gangnam Severance Hospital Yonsei University Healthcare System, Infection Control Department 7) Infection Control Nurse, Chung-Ang University Healthcare System, Infection Control Unit 8) Assistant Manager, Severance Hospital, Infection Control Department 9) Assistant Professor, Woosuk University, Wanju, Department of Nursing 10) Infection Control Nurse, The Catholic University of Korea, Seoul St. Mary's Hospital, Dept. of Infection Control 11) Team Leader, Keimyung University Dongsan Medical Center, Infection Control Team 12) Nurse director, Kunkuk University Medical Center, Operating Room 13) Assistant Professor, Sangji University, Department of Nursing Science 주요어 : 소독, 멸균, 소독제 * 본연구는질병관리본부학술연구용역과제로서질병관리본부로부터연구비를지원받았습니다. 1) 건양대학교간호학과조교수 2) 건국대학교병원감염관리실감염관리간호사 3) 차의과학대학교분당차병원감염관리팀장 4) 인하대병원감염관리실감염관리간호사 5) 이화여대목동병원감염관리실감염관리간호사 6) 강남세브란스병원감염관리실감염관리간호사 7) 중앙대병원감염관리실감염관리간호사 8) 세브란스병원감염관리실감염관리팀장 9) 우석대학교간호학과조교수 10) 가톨릭대학교서울성모병원감염관리실감염관리간호사 11) 계명대학교동산병원감염관리팀팀장 12) 건국대학교병원수술실팀장 13) 상지대학교간호학과조교수 ( 교신저자 E-mail: oskim-icp@hanmail.net) 접수일 : 2014 년 9 월 22 일 1 차수정일 : 2014 년 10 월 28 일 2 차수정일 : 2014 년 11 월 7 일게재확정일 : 2014 년 11 월 12 일 Address reprint requests to : Kim, Og Son Sangji University, Department of Nursing Science 83 Sangjidae-gil, Wonju, Gangwon-do, 220-702, South Korea Tel: 82-33-738-7627 FAX: 82-33-738-7652 E-mail: oskim-icp@hanmail.net ISSN 392 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.392 1225-9012 (Print) ISSN 2287-1802 (Online) 기본간호학회지 21(4), 2014년 11월
국내의료기관의소독과멸균관리실태 Purpose: This study was done to investigate the status of disinfection and sterilization in healthcare facilities. Method: A survey of 193 Korean healthcare facilities was conducted from February 8 to March 7, 2013. Data were analyzed using descriptive statistics, χ 2 test, Fisher's exact test, one-way ANOVA, Scheffe with SPSS WIN 18.0. Results: Of the healthcare facilities 93.2% had specific guidelines for disinfection/sterilization, but only 47.9% had a committee on disinfection/sterilization for decision-making, less than half (42.7%) conducted regular monitoring of actual practices, while 83.9% had established procedures for recovery in case of problems with the disinfection process and 89.0% kept records and archives of disinfection practices. Cleaning process, selection of chemical disinfectants and process of disinfection and sterilization were found to be inadequate in some healthcare facilities. Perception score for adequacy of medical instruments was 8.10, environmental disinfection was 7.20, and sterilizer management was 8.45 out of a possible 10. Conclusion: Compared to larger institutions, smaller healthcare facilities had less effective disinfection and sterilization management systems, while some facilities showed inadequate practices for medical equipment and general sterilization. Better academic and state-level support is recommended for smaller facilities in order to establish a better system-wide management system. Key words : Disinfection, Sterilization, Disinfectants * This study was conducted with financial support from the Korea Centers for Disease Control and Prevention [KCDC]. 서론연구의필요성 의료기관에서사용하는다양한의료기구나환경은감염전파의매개체역할을할수있으므로적절한소독과멸균이중요하다. 부적절한내시경세척이나소독으로인해 1974년부터 2004년까지미국에서 30건의내시경과관련된감염유행이발생하였으며소화기내시경후 251명의환자에서교차감염이발생하였다 [1]. 국내에서도반코마이신내성장알균 (vancomycin resistant enterococci [VRE]) 으로인한감염유행시환자뿐아니라환자주변환경에서도 VRE가검출되어환자치료와더불어환경소독을실시한후감염유행이사라졌다 [2]. 의료기관에서사용하는기구들은인체와접촉부위에따라고위험기구, 준위험기구, 비위험기구로분류하며, 이분류에따라멸균과소독수준을구분한다 [3]. 인체의무균조직에접촉하는시술기구들은고위험기구로분류한다. 고위험기구는아포를포함한세균이나진균, 바이러스등모든형태의미생물을제거하는멸균과정을적용해야한다. 그러나고위험기구를멸균하지않았거나멸균과정을적용했더라도적절한멸균방법과절차를준수하지않아감염이발생한사례들이보고되고있다 [4-6]. 내시경과같이점막에닿는기구는준위험기구로분류한다. 준위험기구는아포를제외한미생물이존재하지않도록높은수준의소독제를이용하여적절한방법으로소독해야한다. 그러나소독하기전세척이충분히이루어지지않았거나소독제 선택과소독과정이부적절하여감염이발생하기도한다 [7]. 이외에도피부와접촉하는기구나일반적인의료환경은직접감염을일으키기보다다제내성균을포함한다양한병원성미생물을전파시키는매개체역할을함으로써간접적으로감염을전파시킬수있다 [2]. 그러므로의료기구뿐아니라의료환경을통한감염을예방하기위해서상황에따른적절한환경청소와소독이필요하다. 전문가단체인대한감염관리간호사회는의료기관에서이루어지는소독과멸균의적절성을확인하기위해 2001년, 2006 년과 2009년에국내의료기관을대상으로소독과멸균실태를조사하였다 [8-10]. 그러나이연구들은감염관리간호사가근무하는 300병상이상규모의의료기관을대상으로시행하였으므로 300병상미만중소병원을포함한다양한규모의의료기관내소독과멸균에대한실태파악이누락되어있다. 또한 2010년병원수술간호사회에서 131개병원을대상으로조사한수술실멸균기관리실태연구 [11] 의경우, 수술실에서수술기구를멸균한사례만포함하고있으므로전체의료기관의멸균실태라고보기는어려운실정이다. 선행연구 [8-11] 를살펴보면 300병상이상비교적규모가큰의료기관의소독제선택과적용과정, 수술실의멸균기관리와같이조사단체의관심에따라부분별로실태조사가이루어졌을뿐, 규모가작은중소의료기관을포함한다양한의료기관에서소독과멸균의관리체계, 기구에따른세척 소독과멸균실태, 환경소독실태, 소독제와멸균기에대한총체적인관리실태와같은전반적인조사는이루어지지않았음을알수있다. 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.392 393
정선영외 이에본연구는국내의료기관의소독과멸균지침개발을위한질병관리본부의연구용역과제를수행하기위한기초자료로서다양한규모와지역을포함한국내의료기관의소독과멸균실태를파악하기위하여시행하였다. 연구목적 포함한총 9인으로구성된외부자문위원의자문을받아수정보완한후최종개발하였다. 개발한설문지는의료기관의일반적특성, 소독과멸균관리체계, 멸균기관리, 의료기구의세척 소독 멸균, 환경소독, 감염관리담당자의소독과멸균과정에대한적절성인식을포함한 6개영역, 총 70문항으로구성하였다. 본연구는국내의료기관의소독과멸균실태를파악하기위함이며, 구체적인연구목적은다음과같다. 국내의료기관의소독과멸균관리체계와멸균기관리실태를파악한다. 국내의료기관의료기구의세척, 소독과멸균실태를파악한다. 국내의료기관의료환경의소독실태를파악한다. 국내의료기관감염관리담당자들의의료기관내소독과멸균과정에대한적절성인식정도를파악한다. 연구방법연구설계 본연구는국내의료기관의소독과멸균실태를파악하기위해시행한서술적조사연구이다. 연구대상국내소재의료기관중 2011년, 2012년대한감염관리간호사회감염관리실무자교육과정이나 2013년학술대회에참여한의료기관과대한간호협회회원주소록에있는의료기관명단을기초로병상수를고려하여선정하였다. 표본수산정은보건복지부와한국보건사회연구원의 2011년국민보건의료실태조사자료 [12] 에서 2011년전국병원의수가 30,086개로보고하여이를모집단으로추정하였다. 신뢰수준 95%, 오차범위 10% 를신뢰구간으로하였을때연구대상표본수는 96개의의료기관이필요하였다 [13]. 이를근거로설문응답률과병상수를고려하여총 277개의료기관을편의추출하여각의료기관의감염관리담당자에게설문지를배부하였다. 최종 193개의료기관에서설문에응답하였다. 연구도구연구도구는자가보고식설문지를개발하여이용하였다. 설문지는문헌고찰을기초로내용을구성한후감염내과의사 1인, 진단검사의학과의사 1인, 병원수술간호사회와병원중앙공급간호사회, 대한소화기내시경간호학회에서추천받은전문가 7인을 소독과멸균관리체계소독과멸균관리체계는지침유무, 소독과멸균과정을관리하기위한회의체유무, 소독과멸균담당직원유무, 소독과멸균절차에대한정기적모니터링시행여부를포함한 4문항으로구성하였으며, 지침종류에대한문항은 5가지답가지중해당항목을선택하도록하였다. 멸균기관리멸균기관리는멸균기의종류, 부서별보유멸균기의멸균지표지표확인과확인주기, 멸균과정문제발생시회수절차, 멸균물품보관, 임플란트멸균시생물학적지표확인, 생물학적지표확인후불출여부, 멸균기록일지작성여부를포함한 7문항으로구성하였으며, 예, 아니오 중선택하거나, 3가지에서 5가지답가지중선택혹은단답형으로기술하도록하였다. 의료기구의세척 소독 멸균 의료기구의세척, 소독과멸균 은응답자의답변을쉽고정확하게이끌기위하여고위험, 준위험, 비위험기구중의료기관에서대표적으로사용하는기구를선택하여세척, 소독, 멸균과보관까지과정을추적하는방법 (tracing) 을적용한질문으로구성하였다. 대표적인의료기구로는병동의기구세트류, 수술실의기구세트류, 치과의버 (bur), 가장흔히사용하는내시경등을포함하였다. 각각의대표적인의료기구에대해세척부서, 세척시점, 세척방법, 세제종류, 소독혹은멸균방법에대해 47개문항으로구성하였으며, 각문항은문항의특성에따라 2개에서 6개의답가지를제시하고선택하도록하였으며, 소독방법은단답형으로기술하도록하였다. 환경소독 환경소독 실태는의료기관내대표적인환경을선택하여환경청소및소독과정을추적하는방법 (tracing) 을적용한질문으로구성하였다. 대표적인환경으로일반병실, 결핵과다제내성균격리병실, 수술실을포함한 4개의문항으로구성하였다. 각각의환경소독시사용하는소독제종류와희석농도, 접촉시간은단답형으로기술하도록하였다. 감염관리담당자의소독과멸균과정에대한적절성인식 394 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.392 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월
국내의료기관의소독과멸균관리실태 감염관리담당자의소독과멸균과정에대한적절성인식은의료기구의소독과멸균과정, 환경소독과정, 멸균기관리에대한 3문항으로구성하였으며, 각문항은얼마나적절하다고생각하는지를 적절하지않다 1점에서 적절하다 10점까지의점수중선택하도록하였으며, 각각문항의부적절한이유를 8 가지답가지중선택하거나기타에서술하도록하였다. 소독과멸균과정에대한적절성도구의신뢰도는 Cronbach's α =.861이었다. 자료수집 K대학교연구윤리위원회승인 (IRB No. 13-05) 을받은후자료수집을시작하였다. 선정한의료기관의설문회수율과정확도를높이기위하여감염관리실무경력 5년이상자중조사위원별로근접지역에서 10~11개의료기관을담당할수있도록서울특별시, 경기도, 경상도, 전라도, 충청도, 강원도와제주도지역이사를포함하여 26명의조사위원을선정하였다. 2013년 2월 1일조사위원을대상으로교육하였다. 조사위원은조사대상의료기관에연구목적과조사참여방법, 설문지작성방법과조사에응하지않아도불이익이없고언제든지철회할수있음을설명하게한후설문조사에자유로이참여가능하며, 설문지내용에대한질문이있으면언제든지문의하도록안내하였다. 2013년 2월 8일조사대상의료기관의감염관리담당자에게설문지를이메일과우편으로발송하였다. 설문지의첫페이지에연구윤리에대한안내문을제시하여설문에응답하기전에안내문을읽을수있도록하였으며, 자료수집은 2013 년 2월 8일자료발송이후부터 3월 7일까지한달간이루어 졌다. 193개의료기관이설문에응답 ( 회신율 : 69.7%) 하였으며, 이를분석에이용하였다. 자료분석수집한자료는 SPSS WIN 18.0 프로그램을이용하여분석하였다. 참여의료기관의일반적특성은빈도, 백분율, 평균과표준편차를이용하였으며, 소독과멸균관리체계와멸균기관리실태는빈도, 백분율, 평균, 표준편차, Fisher's exact test, χ 2 검증, ANOVA 및 Scheffe 사후검정을실시하였다. 의료기구의세척, 소독, 멸균실태와환경소독실태는빈도와백분율로분석하였고소독과멸균과정에대한적절성인식정도는빈도, 백분율, 평균과표준편차를이용하여분석하였다. 연구결과조사대상의료기관의특성 193개의료기관이연구에참여하였으며, 서울 경기지역이 45.1% 로가장많았고, 경상도 32.1%, 전라도 12.4%, 충청도 4.7%, 강원도 3.6%, 제주도 2.1% 순이었다. 유형별로는종합병원이 53.9% 로과반수이상을차지하였다. 참여의료기관의평균병상수는 470.1이었고, 300병상미만 43.0%, 300-999병상 50.8%, 1,000병상이상이 6.2% 였다. 참여대상의료기관중 77.7% 는감염관리실이있었고, 47.2% 는의료기관인증평가를받았다 (Table 1). Table 1. General Characteristics of Healthcare Facilities Characteristics Categories n(%) Mean±SD Location of healthcare facilities Seoul 45 (23.3) Gyeonggi 42 (21.8) Gyeongsang 62 (32.1) Jeolla 24 (12.4) Chungcheong 9 ( 4.7) Gangwon 7 ( 3.6) Jeju 4 ( 2.1) Type of healthcare facilities Advanced general hospital 37 (19.2) General hospital 104 (53.9) Other hospitals 52 (26.9) Number of beds <300 83 (43.0) 470.12±383.52 300~999 98 (50.8) 1,000 12 ( 6.2) Experience of healthcare accreditation Yes 91 (47.2) evaluation No 102 (52.8) Infection control office Yes 150 (77.7) No 43 (22.3) (N=193) 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.392 395
정선영외 Table 2. Management System of Disinfection, Sterilization and Sterilizer (N=193) * Characteristics Total Number of beds <300 300-999 >1,000 χ 2 or F p Management of disinfection / sterilization Guidelines on disinfection / sterilization Yes 178(93.2) 71(86.6) 95(97.9) 12(100.0) 8.81.010 No 13(6.8) 11(13.4) 2(2.1) 0(0.0) Type of guidelines Published by specialized institutions in Korea 66(37.1) 26(36.6) 38(40.0) 2(16.7) 7.30.444 Published by the Centers for Disease Control and Prevention in the US 14(7.9) 3(4.2) 9(9.5) 2(16.7) Self-published guidelines based on actual practices 86(48.3) 35(49.3) 43(45.3) 8(66.7) Notifications published by the Ministry of Health and Welfare 6(3.4) 4(5.6) 2(2.1) 0(0.0) Others 6(3.4) 3(4.2) 3(3.1) 0(0.0) Suitability of current disinfection/sterilization guidelines Mean±SD 7.30±1.60 7.00±1.67 7.42±1.58 8.08±0.90 3.01.052 Committee for disinfection/sterilization Yes 92(47.9) 31(37.8) 55(56.1) 6(50.0) 6.03.048 No 100(52.1) 51(62.2) 43(43.9) 6(50.0) Staff education in disinfection and sterilization Yes 124(64.6) 39(47.6) 74(75.5) 11(91.7) 19.35 <.001 No 68(35.4) 43(52.4) 24(24.5) 1(8.3) Regular monitoring of disinfection and sterilization practices Yes 82(42.7) 21(25.6) 50(51.0) 11(91.7) 24.32 <.001 No 110(57.3) 61(74.4) 48(49.0) 1(8.3) Management system of sterilization Indicators used to assess sterilization status Assessment using physical indicator Yes 158(82.3) 55(67.1) 92(93.9) 11(91.7) 22.78 <.001 No 34(17.7) 27(32.9) 6(6.1) 1(8.3) Assessment using chemical indicator Yes 161(83.9) 58(70.7) 91(92.9) 12(100.0) 18.61 <.001 No 31(16.1) 24(29.3) 7(7.1) 0(0.0) Assessment using biological indicator Yes 164(85.9) 56(69.1) 91(99.0) 11(91.7) 35.42 <.001 No 27(14.1) 25(30.9) 1(1.0) 1(8.3) Assessment cycles using biological indicator Steam sterilization per 1 cycle or 1 day 94(65.3) 19(43.2) 65(73.0) 10(90.9) 15.03.001 2 days 50(34.7) 25(56.8) 24(27.0) 1(9.1) E.O. gas sterilization per 1 cycle or 1 day 93(69.4) 20(50.0) 64(76.2) 9(90.0) 10.91.004 2 days 41(30.6) 20(50.0) 20(23.8) 1(10.0) Plasma sterilization per 1 cycle or 1 day 38(61.3) 3(27.3) 28(65.1) 7(87.5) 7.46.022 2 days 24(38.7) 8(72.7) 15(34.9) 1(12.5) Collection process for insufficient disinfection/sterilization Yes 161(83.9) 54(65.9) 96(98.0) 11(91.7) 36.33 <.001 No 31(16.1) 28(34.1) 2(2.0) 1(8.3) Record and archive of sterilization practices Yes 172(89.6) 65(79.3) 96(98.0) 11(91.7) 17.27 <.001 No 20(10.4) 17(20.7) 2(2.0) 1(8.3) * Excluded non-respondents The results showed use of at least one or more of the following: graph, leak test, Bowie-Dick test The results showed use of at least one or more of the following: external indicator, internal indicator 396 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.392 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월
국내의료기관의소독과멸균관리실태 소독과멸균관리체계와멸균기관리실태소독과멸균지침서를 93.2% 의의료기관이구비하고있었으며, 병상수에따른지침서구비여부의차이는통계적으로유의하였다 (p=.010). 지침종류로는실무를반영한자체제작지침이 48.3% 로가장많았고, 국내전문기관에서발간한지침이 37.1% 를차지하였다. 소독과멸균과정을관리하는회의체는 47.9% 의의료기관이있었으며, 병상수별로유의한차이가있었다 (p=.048). 300병상미만의의료기관에서는 37.8% 만이회의체가있는반면 1,000병상이상의의료기관에서는 50.0% 가있었다. 소독과멸균을담당하는직원교육은 64.6% 의의료기관에서교육을시행하고있었으며, 300병상미만의병원에서는 47.6% 만이직원교육을실시하고있었으나 1,000병상이상에서는 91.7% 가교육을시행하고있었다 (p<.001). 소독과멸균에 대한정기적모니터링은 42.7% 의의료기관이실시하고있었으며, 300병상미만의의료기관은 25.6% 만이시행하는반면 1,000병상이상의의료기관은 91.7% 에서시행하고있었다 (p<.001). 멸균상태를파악하기위한물리적지표의사용은 82.3%, 화학적지표의사용은 83.9%, 생물학적지표의사용은 85.9% 에서사용하고있었으며, 세가지지표사용모두병상수에따라통계적으로유의한사용률의차이를보였다 (p<.001, p<.001, p<.001). 생물학적지표사용주기는스팀멸균시 65.3%, 가스멸균시 69.4%, 플라즈마멸균시 61.3% 의의료기관에서매회혹은매일사용하여멸균여부를확인하고있었고, 세가지멸균방법모두에서병상수에따른차이를보였다 (p<.001, p=.004, p=.022). 멸균과정문제발생시적용할회수절차는 83.9% 의의료기관에서있었고, 멸균기록일지는 89.6% 의의료 Table 3. Cleaning, Disinfection and Sterilization of Medical Instruments (N=193) * n(%) Characteristics Ward (instrument: sets) Operation room (instrument: sets) Endoscopy room (endoscope) Dental (bur) Department in charge of cleansing Department using equipment 112(58.3) 153(86.9) 170(97.3) 111(88.8) CSR 64(33.3) 21(11.9) 1(0.6) 11(8.8) Both department using equipment and CSR 9(4.7) 0(0.0) 0(0.0) 1(0.8) Others 7(3.6) 2(1.1) 2(1.2) 2(1.6) Time of cleansing Immediately after use 91(47.6) 164(92.7) 172(99.4) 38(30.6) After all pieces of equipment are used 91(47.6) 11(6.2) 1(0.6) 83(66.9) Both immediately and after all used 3(1.6) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) Others 6(3.1) 2(1.1) 0(0.0) 3(2.4) Cleansing method Hand cleansing only 129(67.2) 89(50.0) 12(6.9) 74(59.2) Cleansing using machines 8(4.2) 5(2.8) 22(12.7) 3(2.4) Combined use of hand cleansing and machines 55(28.6) 84(47.2) 139(80.3) 48(38.4) Detergents used+ General detergents 93(48.4) 43(24.2) 9(6.6) 59(47.2) Enzyme cleaner for medical instruments 74(38.5) 122(68.5) 109(79.6) 58(46.4) Both types of cleaners 6(3.1) 12(6.7) 0(0.0) 0(0.0) Others 5(2.6) 0(0.0) 19(13.9) 4(3.2) None 14(7.3) 1(0.6) 0(0.0) 4(3.2) Disinfection/sterilization after cleansing Soak in chemical disinfectants 5(2.6) 5(2.8) 162(94.2) 4(3.2) Ethylene oxide gas sterilization 11(5.7) 11(6.2) 3(1.7) 29(23.2) Steam sterilization 99(51.6) 81(45.5) 0(0.0) 72(57.6) Others 2(1.0) # 0(0.0) 0(0.0) 2(1.6) ** More than two methods 75(39.1) 81(45.5) 7(4.1) 18(14.4) * excluded non-respondents central supply department use of amphoteric compounds, quaternary ammonium compounds, chlorine and chlorine compounds use of peracetic acid, chlorine and chlorine compounds, superoxidized water, quaternary ammonium compounds use of ortho-phthalaldehyde, peracetic acid, superoxidized water, glutaraldehyde, hydrogen peroxide, chlorine and chlorine compounds use of chlorine and chlorine compounds, peracetic acid, quaternary ammonium compounds # dry-heat sterilization ** use of ozone, oil 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.392 397
정선영외 기관에서작성하여보관하고있었으며, 멸균과정문제발생시회수절차구비 (p<.001) 와멸균기록일지를작성및보관 (p<.001) 모두병상수에따라차이가있었다 (Table 2). 의료기구의세척, 소독과멸균실태부서별대표의료기구로일반병동과수술실에서사용하는세트류, 내시경실의내시경, 치과의버 (bur) 를선정하였다. 위기구들의세척과정을살펴보면, 일반병동세트류의 58.3%, 수술실세트류의 86.9%, 내시경의 97.3%, 치과버 (bur) 의 88.8% 를해당부서에서세척하는것으로나타났다. 세척하는시점은수술실의 92.7% 와내시경실의 99.4% 에서대부분사용직후에하였으나병동은사용후즉시세척 (47.6%) 하거나모았다가한꺼번에세척 (47.6%) 하였고, 치과에서는모았다가한꺼번에세척 (66.9%) 하는경우가많았다. 세척방법으로병동, 수술실, 치과모두손세척만시행 (67.2%, 50.0%, 59.2%) 하는의료기관이가장많은반면, 내시경실의경우대부분 (80.3%) 의의료기관에서손세척과기계세척을병행하고손세척만시행하는경우는 6.9% 에불과했다. 세척세제는수술실의 68.5%, 내시경실의 79.6% 에서효소분해제가포함된기구세정제를사용하고있었으나일반병동과치과에서는효소세정제 (38.5%, 46.4%) 보다일반세제 (48.4%, 47.2%) 를사용하는의료기관이더많았다. 세척후소독혹은멸균하는방법으로일반병동세트류는스팀멸균하는의료기관이 51.6% 로가장많았고에틸렌옥사이드 (Ethylene oxide [E.O.]) 가스멸균 5.7%, 두가지이상방법 39.1% 로나타났다. 수술실세트류는스팀멸균 (45.5%) 하거나두가지이상방법 (45.5%) 으로멸균하였다. 대부분 (94.2%) 의의료기관내시경실에서화학소독제에침적하여내시경을소독하고있었으며치과의버 (bur) 는스팀멸균 (57.6%), E.O. 가스멸균 (23.2%) 순으로멸균하였고화학소독제에침적하는경우는 3.2% 이었다 (Table 3). 의료환경의소독실태환자침대와주변환경소독은일반병동의 97.3%, 결핵병실의 98.2%, 다제내성균격리병실의 98.8%, 수술실의 97.7% 에서소독제를사용하였다. 사용한환경소독제종류를중복분석한결과, 조사장소별로 50.7% 의일반병동, 57.3% 의결핵병실, 51.0% 의다제내성균격리병실, 47.6% 의수술실에서염소혹은염소화합물제품을사용하였고, 그다음순으로 4급암모늄염제품을사용하였다. 그러나글루탈알데하이드와같은높은수준의소독제를환경에잘못사용하고있는의료기관도일부있었다. 또한소독성분이없는세척제를 2.3% 의일반병동, 1.6% 의결핵병실, 1.0% 의다제내성균격리병실, 1.9% 의수술실에서사용하고있었다 (Table 4). 감염관리대상자의소독과멸균과정에대한적절성인식조사대상의료기관의감염관리담당자들이인식하는 의료기구소독과멸균과정, 환경소독과정, 멸균기관리 의적절성 Table 4. Disinfection of Patient s Environments (N=193) * Characteristics General ward TB room MDRO room Operation room n(%) n(%) n(%) n(%) χ 2 p Disinfection of bed and environment Use of disinfectants 181(97.3) 167(98.2) 169(98.8) 168(97.7) 5.58.443 Use of disinfectants and detergents 4(2.2) 0(0.0) 1(0.6) 2(1.2) Detergents 1(0.5) 3(1.8) 1(0.6) 2(1.2) Disinfectants used for environments Chlorine and chlorine compounds 108(50.7) 110(57.3) 101(51.0) 98(47.6) Quaternary ammonium compounds 71(33.3) 52(27.1) 68(34.3) 65(31.5) Amphoteric compounds 4(1.9) 7(3.6) 6(3.0) 6(2.9) Alcohol 18(8.5) 9(4.7) 7(3.5) 21(10.2) Chlorhexidine gluconate 0(0.0) 0(0.0) 2(1.0) 1(0.5) Glutaraldehyde 0(0.0) 1(0.5) 1(0.5) 0(0.0) Superoxidized water 7(3.3) 10(5.2) 11(5.6) 8(3.9) Peracetic acid 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 2(1.0) H 2O 2 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 1(0.5) Others 5(2.3) 3(1.6) 2(1.0) 4(1.9) Total 213(100.0) 192(100.0) 198(100.0) 206(100.0) * non-respondents excluded multiple response questions detergents TB=tuberculosis; MDRO=multi-drug resistant organisms 398 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.392 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월
국내의료기관의소독과멸균관리실태 정도는 10점만점중 의료기구의소독과멸균과정 8.10±1.72 점, 환경소독과정 7.20±1.83점, 멸균기관리 8.45±1.78점이었다 (p<.001). 의료기구소독과멸균과정 과 멸균기관리 가부적절하다고인식하는주된이유는의료기관내물품이나자원부족 (32.9%, 35.8%) 이었으며, 환경소독과정 이부적절하다고인식하는주된이유는인력부족 (32.1%) 이었다. 이외에도일부는공간부족, 통합관리부서부재, 관리모니터링부족, 지침부재, 교육부족이라고응답하였다 (Table 5). 논의 의료기관내모든부서에서적절한소독과멸균이이루어지기위하여표준화된지침, 소독과멸균담당직원교육, 의사결정을위한회의체, 지속적인모니터링을포함하는관리체계가구축되어야한다 [14-16]. 본연구에참여한의료기관의지침구비수준은 2006년국내소독제사용실태조사 [10] 에서 92.3% 의의료기관이소독지침을구비하고있었던결과와유사하나여전히 300병상미만의료기관의지침보유율이낮음을알수있었다. 지침은직원들이표준화된방법으로소독과멸균을수행하여질관리를가능하게하므로모든의료기관에서구비해야하고국가나학회차원에서중소규모의료기관의실정에맞는지침을개발하여보급할필요가있다. 표준화된지침을개발하고적용하기위하여소독과멸균에대한의사결정을담당할회의체가필요하다. 본연구에참여한의료기관이회의체를구비한수준은 1999년 300병상이상병원을대상으로한연구 [9] 의 46.7% 와유사하였으나 2005년 84.6% [10], 2009년 74.0% [8] 보다는낮은수준이었다. 선행연구 [8,10] 가 300병상이상비교적규모가큰의료기관을대상으로했다는점이영향을미쳤을수있으나이를감안하더라도본연구결과에서회의체보유율이낮게나타났다. 의료기관인증평가가주기적으로시행되고, 감염관리실을운영하는의료기관의수가과거에비해많이증가하였으나여전히 300병상미만의료기관의과반수가넘는곳에서소독과멸균의사결정을담당할회의체가없으므로표준화된지침개발과소독제선정, 소독과멸균의적절성감시를위한회의체구축이선행되어야할것이다. 적절한절차에따라소독과멸균이이루어지기위해서는소독과멸균을담당하는직원들에대한교육이필요하다. 그러나본연구를통해일부의료기관에서직원교육이이루어지지않았고특히규모가작은의료기관에서교육을시행하지않은빈도가높음을확인할수있다. 또한과반수이상의의료기관에서는소독과멸균과정에대한주기적인모니터링이이루어지지않고있었다. 감염의위험으로부터의료기구와환경을보호하기위하여의료기관은소독과멸균을관리하는책임인력을선정하고, 소독과멸균담당직원에대한교육을의무적으로실시하게하는법적, 제도적장치가필요하다고판단된다. 또한소독과멸균과정에대한주기적인모니터링이이루어지지않는다면다양한부서의환자들에게사용하는의료기구나환경에대한소독과멸균이적절한지파악되지않아질관리가어렵다. 의사결정을위한회의체, 직원교육, 정기적인모니터링등을포함한소독과멸균관리체계가 300병상이상에서는최소한과반수이상의병원에서구축된반면, 300병상미 Table 5. Perceived Suitability of Disinfection and Sterilization Processes (N=193) * Characteristics Disinfection and sterilization processes for medical instruments Disinfection processes for the general environment Management of sterilizer n(%)/m±sd+ n(%)/m±sd+ n(%)/m±sd Perceived suitability Mean±SD 8.10±1.72 a 7.20±1.83 b 8.45±1.78 c 25.39 <.001 a,c>b Perceived reasons for unsuitability Inadequate resources 46(32.9) 34(20.6) 39(35.8) Lack of human resources 25(17.9) 53(32.1) 20(18.3) Lack of space 20(14.3) 10(6.1) 9(8.3) Absence of a unified management department 14(10.0) 10(6.1) 13(11.9) Inadequate practices by employees 11(7.9) 29(17.6) 5(4.6) Lack of monitoring system 11(7.9) 8(4.8) 11(10.1) Absence of guidelines 7(5) 13(7.9) 7(6.4) Insufficient education 6(4.3) 7(4.2) 2(1.8) Others 0(0.0) 1(0.6) 3(2.8) * non-respondents excluded analysed only for negative responses to the perceived suitability of disinfection and sterilization processes, multiple response question F p 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.392 399
정선영외 만의의료기관에서는과반수이상이구축되지않은경향이있으므로이들기관에서소독과멸균관리체계를구축하고효율적으로운영할수있는방안을모색해야할것이다. 멸균기가적절히작동하여멸균이제대로이루어졌는지는기계적지표, 화학적지표, 생물학적지표를이용하여멸균적절성을평가한다 [16]. 기계적지표는멸균기를작동할때마다확인할필요가있으나일부병원에서이루어지지않았다. 생물학적지표를이용한멸균확인은멸균기의멸균능력을확인하는데가장정확한방법으로알려져있으며확인주기는스팀멸균과 E.O. 가스멸균은매회혹은매일확인이필요하고, 플라즈마멸균의경우에는매일실시하도록권고하고있으나 [17] 일부병원에서생물학적지표를이용한멸균확인을누락하거나멸균확인을하더라도확인주기를권고안대로준수하지않았다. 또한멸균후에는멸균기록일지를작성하여보관하고, 멸균과정에서문제가발생한경우멸균물품의회수가필요하나본연구에참여한일부병원에서멸균기록일지를보관하지않았고멸균과정에서문제발생시각부서로이미불출된물품에대한회수절차가없는것으로나타났다. 의료기구의안전한멸균을위하여적합한멸균법을선택하는것도중요하지만멸균기가제대로작용하여멸균이이루어지는지에대한확인, 멸균기록일지작성, 멸균과정에문제발생시회수절차와직원교육이필요하다. 의료기관에서기계적, 화학적, 생물학적지표를이용한멸균확인과정과멸균기록일지작성과보관이적절히이루어질수있도록교육과홍보를강화하고, 의료기관평가항목 [18] 에포함된멸균기관리와멸균확인부분평가를보다더강화할필요가있다. 사용한의료기구는소독과멸균전에반드시세척이이루어져야한다. 의료기구에남아있는유기물은소독과멸균과정을방해하여이로인한의료관련감염이발생할수있다 [7,19]. 본연구에서대부분의의료기관은일반병동세트류와수술실세트류, 내시경과치과기구등을해당부서에서세척하고있었다. 기구세척시오염물질이튀어세척직원과주변환경을오염시킬우려가높으므로세척실은청결공간과분리된곳에따로공간을마련하고세척직원은보호구를착용해야한다. 그러나의료기관에따라일반병동, 수술실과치과진료실에충분한세척공간과교육받은숙달된세척직원을확보하기어려운현실을감안하여세척과정은의료기관의중앙부서에서이루어지도록시스템을정비할필요가있다고판단한다. 만약중앙부서에서세척할수없다면해당부서내세척공간과세척직원확보, 직원교육, 직원의보호구착용을의료기관에서철저히관리해야한다. 대부분의의료기관들이내시경을제외한의료기구들에서손세척만시행하였다. 특히치과기구는날카로운부분이많아세척직원을손상시킬위험이높고기구특성상미세한틈이 있어잔여유기물을세심하게닦아내는과정이필요하다. 따라서직원안전과유기물의완벽한제거를위해손세척과함께기계세척을병행할필요가있다. 또한혈액이나체액과같이단백질이주성분인유기물에오염된기구일경우효소세척제가적절하다 [17]. 대한소화기내시경간호학회 [22] 에의하면사용한내시경과부속물들은효소세척제에완전히침적한상태에서부드러운스폰지로표면을세척하도록권고하고있다. 비용문제로효소세척제를모든부서에서사용하지못할경우혈액과체액오염이심한기구, 특히수술기구나내시경류세척시효소세척제의사용을우선적으로고려해야한다. 그러나본조사에서수술실세트류와내시경세척에일부일반세제를사용하고있어세척제의올바른사용에대한홍보와교육이필요하다. 의료기구는감염위험성에따라고위험, 준위험, 비위험기구수준으로분류하며 [14-16], 분류한기준에따라적합한소독이나멸균법을선택해서적용해야한다. 내시경의경우높은수준의소독제를이용한소독이나멸균과정이필요한준위험기구이며, 일반병동세트류, 수술실세트류, 치과버 (bur) 의경우고위험기구로분류되어세척후멸균과정이반드시필요하다. 본조사에서도이들기구들에서대부분세척후 E.O. 가스멸균이나스팀멸균을하고있었으나일부의료기관에서는양성계면활성제나 4급암모늄염, 염소및염소화합물등의화학소독제를사용하고있었고오존소독을하는경우도있었다. 양성계면활성제나 4급암모늄염, 염소및염소화합물등의화학소독제는중간혹은낮은수준의소독제로분류되어멸균과정이필요한의료기구소독에사용하는것은적절하지않다. 일부의료기관의부적절한소독과멸균에대해서는지속적인관리와교육이필요할것으로여겨진다. 환자침대및주변환경은환자의체액, 피부나점막의미생물에의한오염이예상되어감염의위험성이높은부서는화학소독제를이용한환경관리가필요하다 [14,15,23-25]. 연구대상의료기관의일반병실에서사용하는환경소독제성분을확인한결과염소및염소화합물과 4급암모늄염은낮은수준의소독제로서환경소독제로적절한반면알코올은피부소독제로서피부뿐아니라피부와직접접촉하는환경표면에안전하게사용할수는있으나빨리증발하고비용이비싸므로면적이넓은환경표면에적용하는것은적합하지않은것으로나타났다 [14]. 결핵균은대표적인공기매개감염균 [15] 으로병실환경표면을통한전파보다공기를통한감염전파가능성이높다. 따라서결핵병실의환경소독은일반병실환경소독수준에서실시하도록권장한다 [14,23]. 본조사에서염소및염소화합물, 4 급암모늄염등적절한환경소독제를사용하고있었으나일부의료기관에서는높은수준의소독제인글루탈알데하이드를사 400 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.392 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월
국내의료기관의소독과멸균관리실태 용하거나소독성분이없는세척제를환경소독제로부적절하게사용하고있었다. 여러항균제에내성을지닌다제내성균격리병실소독을위하여특별히지정된환경소독제는없으며아직내성을보이는소독제가없으므로일반병실에서사용하는낮은수준소독제를다제내성균격리병실의환경소독제로사용한다 [16]. 대부분의의료기관에서다제내성균병실환자침대와주변환경소독에낮은수준의소독제를적절하게사용하고있었으나일부의료기관에서높은수준소독제인과초산, 글루탈알데하이드나피부소독제인클로르헥시딘글루코네이트를사용하거나소독성분이없는세척제를사용하는등부적절하게사용하는경우가있어다제내성균격리병실의환경소독을위한적절한화학소독제선택을강조할필요가있다. 수술실은혈액이나체액에의해주변환경이오염될가능성이높은장소이다. 따라서혈액이나체액에포함된미생물과환자의피부나점막에집락된미생물을제거할수있는낮은수준의소독제를이용한환경소독이필요하다 [14,15]. 조사대상병원의수술실환경소독에사용하는화학소독제로는염소및염소화합물, 4급암모늄염순으로대부분은낮은수준의소독제를적절하게사용하고있었으나일부병원에서는소독효과가없는세척제를사용하고있어이에대한시정도필요하다. 본연구에서소독과멸균담당자들은환경소독과정이부적절하다고생각하는경우가많았고환경소독이부적절한이유로인력, 물품, 자원, 지침, 교육과직원의수행도부족을원인으로인식하였다. 그러므로적절한소독과멸균과정이이루어지기위해서는의료기관이인력과물품등을투입하고, 이와아울러지침개발, 직원교육, 이행수준에대한지속적인모니터링등을통한질관리도병행해야할것이다. 이러한노력은대규모의료기관보다소독과멸균관리체계가제대로갖추어지지않은중소규모의료기관에서우선적용이필요하다. 의료관련감염을예방하기위하여소독과멸균을담당하는현장직원들의역할이가장중요하다. 각의료기관은담당직원들이역할을잘수행하도록소독과멸균방법과절차를기술한실무지침을마련하고담당직원을대상으로소독과멸균의중요성과업무를제대로수행하기위한절차와방법을교육하고, 올바르게수행하는지모니터링을해야한다. 또한소독과멸균관련책임자와위원회를구성하고지원해야한다. 국가는각의료기관들이이를잘수행하도록소독과멸균에대한국가지침마련, 화학소독제제품에대한국가적관리기준강화, 충분한소독과멸균을위해필요한의료기구수량을확보할수있도록의료수가를현실화하고, 의료기관인증제에서소독과멸균관리에대한평가항목을강화하며, 소독과멸균을담당하고관리하는인력의자격이나훈련과정과같은정책을고려해야한다. 결론및제언 본연구는국내다양한규모의의료기관을대상으로소독과멸균실태를파악하기위해시행하였다. 소독과멸균관리체계는 300병상미만규모에서지침구비, 직원교육, 의사결정을위한회의체구축, 멸균적절성관리를위한모니터링시스템과멸균과정에문제발생시회수절차등과같은관리체계를구축하지않은의료기관이많았다. 이에 300병상미만의중소의료기관을대상으로관리체계구축에필요한교육과지원체계마련이필요하다. 또한의료기구소독과멸균, 환경소독에대한조사에서도일부의료기관에서는부적절한방법으로소독과멸균이이루어지고있어이에대한관리가필요하다. 본연구는국내의료기관의소독과멸균에대한전반적인실태를파악한연구이므로다양한의료환경에서이루어지는구체적인소독과멸균방법에대한파악은어려웠다. 그러므로추후연구로서내시경, 수술기구, 치과기구와같은의료기구나다제내성균, 결핵균등의다양한의료환경각각에대한구체적인조사를통해소독과멸균실태를파악하고, 문제점을분석하여이를해결하기위한구체적인방안제시연구가필요하다. References 1. Seoane-Vazquez E, Rodriguez-Monguio R, Visaria J, Carlson A. Exogenous endoscopy-related infections, pseudo-infections, and toxic reactions: Clinical and economic burden. Current Medical Research and Opinion. 2006;22(10):2007 2021. http://dx.doi.org/10.1185/030079906x121048 2. Yoon YK, Sim HS, Kim JY, Park DW, Sohn JW, Roh KH, et al. Epidemiology and control of an outbreak of vancomycin -resistant enterococci in the intensive care units. Yonsei Medical Journal. 2009;50(5):637-643. http://dx.doi.org/10.3349/ ymj.2009.50.5.637 3. Rutala WA, Weber DJ. Disinfection and sterilization: An overview. American Journal of Infection Control. 2013; 41(5):S2-S5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2012.11.005 4. Baxter RL, Baxter HC, Campbell GA, Grant K, Jones A, Richardson P, et al. Quantitative analysis of residual protein contamination on reprocessed surgical instruments. Journal of Hospital Infection. 2006;63(4):439-444. 5. Dancer SJ, Stewart M, Coulombe C, Gregori A, Virdi M. Surgical site infections linked to contaminated surgical instruments. Journal of Hospital Infection. 2012;81(4): 231-238. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhin.2012.04.023 6. Tosh PK, Disbot M, Duffy JM, Boom ML, Heseltine G, Srinivasan A, et al. Outbreak of Pseudomonas aeruginosa surgical site infections after arthroscopic procedures: Texas, 2009. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011; 32(12):1179-1186. 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.392 401
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