소아과 : 제 40 권제 12 호 1997 1) von Gierke 씨병 1 례 가톨릭대학교의과대학소아과학교실 조영아 송문영 조빈 이순주 성인경 이경수 서 von Gierke 씨병 ( 당원병 Ia 형 ) 은 glucose-6- phosphatase 의활성저하로인하여탄수화물이포도당으 로전환되지못하고글리코겐형태로간, 신장, 장, 적 혈구등에축적되는선천성대사이상질환이다. von Gierke 와 van Creveld 가최초로보고하였으며 1) 국내 론 에서는 4 례의보고 2-4) 뿐인드문질환이다. 이질환은상염색체열성으로유전되며, 드물게신 생아기에증상이나타날수도있으나대부분은영아 기에공복시저혈당증, 간비종대, 빈혈, 출혈성경향 및감염에대한감수성증가등이서서히나타난다. 진단은간조직내의 glucose-6-phosphatase 의활성 저하또는글리코겐의축적을증명함으로써확진할 수있다. 치료는혈당을정상으로유지하기위한옥수 수전분식이요법및기타대증요법이주된것이다. 저자들은간종대를동반한복부팽만, 공복시저혈 당증및대사성산혈증을보였던생후 6 개월된남아 에서간생검을시행하여간조직의광학및전자현미 경검사로 von Gierke 씨병을확진하고옥수수전분 식이요법으로임상증상의호전을보인 1 례를경험하 였기에보고하는바이다. 증 환아 : 신 준, 남아, 6 개월 례 주소 : 빈호흡, 복부팽만, 점액성설사 출생력 : 재태기간 38 주에체중 2.83kg(3-10 백분 위수 ), 신장 48cm(10-25 백분위수 ), 두위 32cm(3- 접수일자 : 1997 년 4 월 21 일승인일자 : 1997 년 6 월 9 일 10 백분위수 ) 로정상질식분만하였다. 과거력 : 신생아기에흡인성폐렴으로 17일간입원가료하였으며이후잦은하부기도감염으로치료하였다. 가족력 : 건강한양친과 8세된형이있으며부모와조부모대에까지조사한가족력상특이사항은발견할수없었다. 현병력 : 내원 20일전복부팽만과간종대가발견되어외래에서시행한복부 X-선상종괴가의심되어정밀검사예정중내원 2일전부터고열이있고내원당일에는끙끙대고힘들어하며빠른호흡을보이고점액성설사와심하게보채는증상이있어응급실로내원하였다. 이학적소견 : 내원당시환아의발육상태는체중 6.5kg(3-10 백분위수 ), 신장 65cm(10-25 백분위수 ), 두위 42cm(25-50 백분위수 ), 흉위 42cm(25-50 백분위수 ), 활력징후는호흡수 45회 / 분, 맥박수 150 회 / 분, 체온 37 였다. 환아는힘이없고매우아파보였으며숨을가쁘게몰아쉬고있었다. 외관상인형모양의얼굴을띠었고흉부진찰상증등도의흉벽함몰이있었으나호흡음은정상이었으며심박동은빨랐으나심잡음은청취되지않았다. 복부는중등도이상으로팽만되어있었고간은우측늑골하연에서 4횡지촉지되었으며표면은평활하고경도는비교적굳은편이었고비장은만져지지않았다. 사지는가늘었고신경학적검사상특이소견은보이지않았다. 검사소견 : 내원당시시행한동맥혈가스검사상 ph 7.197, pco 2 20.0mmHg, po 2 164.5mmHg, HCO 3 7.8mmol/L, BE -17.7mmol/L, SaO 2 97% 였으며, 말초혈액검사상헤모글로빈 10.6g/dL, 백혈구 15,100/mm 3 ( 호중구 45%, 림프구 48%, 단구 7%), 혈소판 569,000/mm 3, 적혈구침강속도는 48mm/hr, C- - 1756 -
von Gierke 씨병의 1 례 Fig. 1. Abdominal CT scan showing markedly enlarged liver with diffuse hypodensity. Fig. 3. Liver cells filled with dense pools of particles and lipid droplets(l) in juxta mitochondria(m) region (Electron microscopy, 12,500). Fig. 2. Liver biopsy shows intracytoplasmic PASpositive inclusions in most of the hepatocytes(light microscopy, 100, PAS stain). 반응단백은음성이었다. 혈액화학검사에서공복시혈 당 44mg/dL, BUN 20.3mg/dL, Na 140mEq/L, K 2.9mEq/L, SGOT/SGPT 563/269IU/L, triglyceride 408mg/dL, LDH 1,218IU/L, 요산 16.4mg/ dl, 암모 니아 55μg/dl, total cholesterol 108mg/dL 이었으며 PT/PTT 는정상범위이었다. 소변검사에서 ph 6.0, 요 비중 1.030, 아세톤 3+ 이었다. 방사선학적소견 : 흉부단순촬영상양쪽폐의과팽 창소견과우측폐야에경도의침윤이관찰되었다. 복부 단순촬영상장관의확장소견이보여장중첩증을확인하 기위해시행한바륨관장을시행하였으나특이소견없었 다. 복부초음파검사상반향성 (echogenicity) 의간비대 소견이관찰되었으며복부 CT 상간비대및전반적인 간음영감소를보였고조영제투여후에는간내혈관의 강조된음영과전반적인경도의증강 (enhancement) 을나타내었다 (Fig. 1). 간생검소견 : 내원 9병일째간침생검을시행하였으며광학현미경소견상간세포에경도의섬유화가관찰되었고 reticulin framework 는비교적잘보존되어있었다. PAS와 trichrome 특수염색결과간세포내에다량의당원이포함된것을확인하였다 (Fig. 2). 전자현미경검사상간세포가미토콘드리아주위에지방비말과당원입자들로가득찬소견을보였다 (Fig. 3). 치료및경과 : 내원당일환아의대사성산혈증과전해질불균형은수액요법등으로정상화되었다. 3병일째부터점액성설사가호전되었으며, 9병일에야간 8시간금식후시행한공복시혈당치는 10mg/dl 이었으며이는정맥내포도당투여후 120mg/dl 로즉시회복되었다. 11 병일째부터옥수수전분식이요법을시행하였으며, 이후포도당정맥내투여없이도혈당이정상으로유지되었고간의크기가점차감소됨을확인할수있었다. 12병일에시행한혈액검사상증가되었던혈청 SGOT, SGPT, 요산은각각 114, 151IU/L, 5.5mg/dL 로감소되었으나혈청 triglyceride 는 411 mg/dl로계속증가되어있었다. 환아의식이는옥수수전분을하루 4회이상소량씩분할하여먹이도록하였고 26병일째간종대이외의증상은소실되어비교적안정된상태로퇴원하였으며현재외래에서추적관찰중이다. - 1757 -
저자 : 조영아 손문영 조빈 성인경 이경수 고찰 von Gierke 씨병즉, 제 Ia형당원병은 glucose- 6-phosphatase 의활성결함으로간, 신장및장등에서글리코겐의농도가증가되는질환으로, 그발생빈도는매우낮으나글리코겐축적질환중에서는가장흔한형으로상염색체열성으로유전된다 5). 본질환에서는 glucose-6-phosphatase 의부족또는결핍으로인하여음식물로섭취한글리코겐이포도당으로전환되지못하여심한저혈당이발생되며혈중지방및케톤체가증가하고간에지방이침윤된다 6). 저혈당에의해인슐린분비가억제되어단백질합성이저하되어성장과발육에심각한장애가유발된다. 임상적으로는출생시에는대부분정상이나생후 1 년이내에서서히증상이나타나기시작하는데저혈당증, 간비종대및출혈성경향등이발생하고감염에대한감수성이증가하여빈번한상기도감염이유발된다. 근육이잘발달하지않는반면에지방은증가하여특징적으로인형모양의얼굴을나타내기도한다. 본증례에서도공복시심한저혈당증이있었고간종대및신생아기부터빈번한호흡기감염의병력이있었고인형모양의얼굴을보였다. 저혈당증은 von Gierke 씨병에서특징적소견으로서공복시에더욱심해진다. 공복시의저혈당증은포도당을투여해야만정상으로회복되며갈락토스나과당투여에는반응을보이지않고, 글루카곤정맥내주입도효과가없다. 본증례에서도 8시간공복후측정한혈당치가 10mg/dl 로떨어져심한공복시저혈당증이확인되었으며이는정맥내포도당투여로곧정상으로회복되었다. 또한경구당부하검사상정상에서는혈당치가 1시간후에최고치에도달하여 2-3 시간후에는공복시농도로떨어지나이질환에서는최고치에도달한다음공복시혈당치로감소될때까지걸리는시간이상당히지연된다. 저혈당은구토, 혼수, 경련등의증상을일으키지만혈당치가 10mg/dL 이하로떨어져도자각증상이전혀없을수가있으며특히수유횟수가빈번한영아기에는증세가나타나지않는경우가많다. 저혈당으로인하여 뇌손상을받은경우외에는환아의지능은대개정상이다. 또한환아의대부분에서신체지수가 3백분위수미만인성장장애를보이며사춘기발현도지연된다 7). 저혈당증으로인하여에피네프린분비가촉진되어근육내의글리코겐이유산으로분해되어고유산혈증이초래될수있는데급성유산혈증은재발이잘되고치명적일수있다. 산혈증이나케톤혈증은감염에의해잘발생되는것으로알려져있으며환아의소변에서다량의아세톤이검출된다. 기타대사이상으로요산염및콜레스테롤, 중성지방등의혈중농도가증가된다. 고지혈증으로인하여맹출성황색종 (eruptive xanthoma) 과망막지혈증 (lipidemia retinalis) 이생길수도있다. 본증례에서는지방종이나망막의이상은없었으며혈중총콜레스테롤치는증가되지않았으나중성지방농도가상당히증가되어있었고소변에서도다량의아세톤이검출되었다. 이질환에서는흔히혈소판기능의 2차적인장애로인한출혈성경향을보이며 8) 이는총정맥영양법이나지속적인경비위영양공급후곧정상화된다. 출혈성경향으로인하여생검시출혈의위험이높아지며반복되는비출혈로인한중등도의빈혈이올수도있다. 저자들의증례에서는출혈성경향은확인되지않았으나중등도의빈혈이있었다. von Gierke 씨병에서는유산염, 케톤체의신배설증가로인하여요산의배설이억제되기때문에고요산혈증이초래되어통풍의발생위험이높아지나사춘기이전에는나타나지않는다 9). 본증례에서도혈중요산농도가증가하였으나통풍의소견은보이지않았다. von Gierke 씨병의확진은간생검을시행하여간조직의 glucose-6-phosphatase 결핍또는기능저하를보이는것과현미경소견상다량의글리코겐축적을증명함으로써가능하다. 전형적인환자에서는 glucose-6-phosphatase 의활성도가없거나정상인의 5-10% 정도로감소되어있다. 또간조직소견은간세포내에크기가다양한지방비말과핵의공포화및섬유화등을볼수있고심한경우에는간경변성변화도나타난다 5). 본증례에서는 glucose-6- phosphatase 의활성도는측정할수없었으나간생 - 1758 -
von Gierke 씨병의 1 례 검의 PAS 및 trichrome 등의염색과전자현미경소견에서다량의글리코겐이간에축적되어있었고각각의간세포들은경도의섬유화를보여 von Gierke씨병으로진단할수있었다. von Gierke 씨병의식이요법은저혈당증과이차적인대사이상을예방하기위한방법으로끓이지않은옥수수전분액을마시게하거나경비위또는위루삽관을통한지속적야간포도당식이요법이사용되고있다 10, 11). 옥수수전분요법은간종대및신질환의호전, 성장속도의정상화에효과적인데식사는하루 4회이상자주먹이도록하되마지막식사는자기전한밤중에주며, 전체칼로리가보통식사보다많지않도록한다. 옥수수전분요법의부작용은거의없으며일시적으로설사, 복부팽만등이올수있으나대개 2주이내에호전된다. 본증례에서도옥수수전분액을하루 4회이상섭취토록한후저혈당증이소실되었고식이요법시어떠한부작용도발생하지않았다. 기타치료방법으로연속적인비경구적영양법, 문맥대정맥문합술, 간이식등이있으나부작용이크고효과도의심스러워잘사용되지않고있다 12, 13). von Gierke씨병을골수이식으로치료한보고는없으나최근 Gaucher 병과 Wiskott-Aldrich 증후군등과같은대사이상질환과면역결핍질환및유전성질환의경우골수이식을시행하여성공한사례들이있어 14) 향후골수이식이 von Gierke 씨병의효과적인치료방법이될것으로기대된다. von Gierke 씨병의예후는매우다양하다. 연령이증가하면서대사장애는경미해지거나치료가용이해진다. 그러나저혈당증, 산혈증또는감염으로인해 2 세이전에사망할수도있다. 성인이되면서간선종이악성화할위험이있고요산성신염과사구체경화증으로인하여신부전이초래되기도한다 7). 결론저자들은최근빈호흡, 복부팽만과설사를주소로내원한생후 6개월된남아에서인형모양의얼굴, 심한간종대를보이고저혈당증, 대사성산혈증, 빈혈, 고지혈증, 고요산혈증및아세톤뇨증이있어시행한간생검조직검사상간세포내에다량의글리코겐이축적 된것을확인하여 von Gierke 씨병으로진단하고옥수 수전분식이요법으로저혈당증과임상증상이호전된 1 례를경험하였기에보고하는바이다. 참고문헌 1) Tripathi AM, Dubey SM, Katiyar GP : Glycogen storage disease(von Gierke' s type). Indian Pediatr 10:559-561, 1978 2) 서동진, 신무현, 고창순, 이문호, 정홍근, 김용일 : von Gierke 씨병 1 례. 대한내과학잡지 15:45-50, 1972 3) 김영전, 전봉정, 신명희, 이종영 : 남매에서발생한 von Gierke 씨병 2 례. 소아과 19:947-954, 1976 4) 류지영, 박은애, 김경희, 조수연, 구혜수 : 당원병 I 형 1 례. 소아과 38:545-551, 1995 5) Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM : Glycogen Storage Diseases; In Nelson WE : Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed, Philadelphia, WB Saunders Co, 1996, p391-396 6) Fernandes J, Pikar NA : Hyperlipidemia in glycogen storoge disease type I. J Clin Invest 75: 251-257, 1985 7) Smit GP : Longterm outcome of patients with glycogen storage disease type Ia. Eur J Pediatr 152(suppl 1):S52-55, 1993 8) Corby DG, Putnam CW, Green HL : Impaired platelet function in glucose-6-phosohatase deficiency. J Pediatr 85:71-76, 1974 9) Allepa FP, Howell RR, Klinenberg JR, Seegmiller JE : Relationship between glycogen storage disease & tophaceous gout. Am J Med 42:58-66, 1967 10) Chen YT, Bazzarre CM, Lee MM : Type I glycogen storage disease; nine years of management of cornstarch. Eur J Pediatr 152(suppl): S52-55, 1993 11) Green HL, Slonim AE, O' Neill JA Jr, Burr IM : Continuous nocturnal intragastric feeding for management of type I glycogen storage disease. N Engl J Med 294:423-425, 1976 12) Burr IM, James AO, Karzon DT, Howard LJ, Hary LG : Comparision of the effects of total parental nutrition, continuous intragastric feeding, and portacaval shunt on a patient with type I glycogen storage disease. J Pediatr 85:792-795, 1974 13) Malatack JJ, Iwatsuki S, Gartner JC : Liver transplantation for type I glycogen storage disease. Lancet 1:1073-1074, 1983 14) Parkman R : Bone marrow transplantation for immunotherapy and metabolic diseases. Leukemia 7:1100-1102, 1993-1759 -
저자 : 조영아 손문영 조빈 성인경 이경수 = Abstract = A Case of von Gierke Disease Young A Joe, M.D., Moon Young Song, M.D., Bin Cho, M.D. Soon Ju Lee, M.D., In Kyung Sung, M.D. and Kyong Su Lee, M.D. Department of Pediatrics, Catholic University M edical College, Seoul, Korea von Gierke disease(type Ia glycogen storage disease) is an inherited disease associated with accumulation of glycogen in the liver, kidney, intestine and erythrocytes due to the defect of glucose-6-phosphatase activity. Hepatomegaly, doll face, anemia, bleeding tendency and increased susceptability to infection are common features observed during infancy. Hypoglycemia especially fasting hypoglycemia is typical metabolic derangement in this disease, followed by metabolic acidosis, lactic acidemia, hyperlipidemia, hyperuricemia, and platelets dysfunction. We experienced a case of von Gierke disease in 6 month-old boy with doll face, hepatomegaly, fasting hypoglycemia, acidosis, anemia, hyperlipidemia, hyperuricemia, and acetonuria. Diagnosis was confirmed by light- and electron microscopic examination of liver biopsy specimen, which revealed hepatocytes filled with dense pools of glycogen and many lipid droplets. Cornstarch dietary therapy for him had favorable responses showing improvement of hypoglycemia, other metabolic derangements, and regression of hepatomegaly. Key Words : von Gierke disease, Glucose-6-phosphatase - 1760 -